Реферат: Учебно-методическое пособие и ситуационные задачи по урологии для студентов волгоград, 2008

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ


Волгоградский государственный медицинский университет


Кафедра общей хирургии с курсом урологии им. А.А. Полянцева


А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов


УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ


И СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО УРОЛОГИИ


ДЛЯ СТУДЕНТОВ


Волгоград, 2008


А.А. Полянцев, Д.Н. Сидоров, И.В. Деревянко, А.А. Кузнецов

Обследование урологического больного (учебно-методическое пособие

для студентов, интернов и клинических ординаторов). – Волгоград, 2008.


Учебно-методическое пособие посвящено основным симптомам урологических заболеваний и методам обследования урологического больного.

Пособие предназначено для студентов IV курса лечебного факультета, а также будет полезно студентам других факультетов, студентам старших курсов, интернам и клиническим ординаторам.


Печатается по решению Центральной методической комиссии

Волгоградского государственного медицинского университета


УДК 616.6 – 073 (07)


ББК 56.9

ТЕМА № 1


^ СИМПТОМАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.


ЦЕЛЬ. Ознакомить студентов с детальной характеристикой основной триады признаков урологических заболеваний - болью, дизурией и изменениями характера мочи.


Студенты должны знать:

Характер болей при различных заболеваниях.

Виды расстройства мочеиспускания.

Изменения количественного и качественного состава мочи.

Недержание мочи.

Неудержание мочи.

Виды гематурии.

Основные причины помутнения мочи.

Причины гемоглобинурии.

Причины миоглобинурии.
10.Уретроррагия.


Содержание занятия.

Боль.

1.Основными жалобами урологических больных являются боль, расстройства мочеиспускания, изменения мочи.

Причиной болей является повышение давления в верхних мочевых путях, ответное спастическое сокращение мочевых путей и сопутствующие ему ишемические изменения в почке.

Боль бывает острой и тупой, кратковременной и постоянной. Необходимо учитывать локализацию боли в области того или иного пораженного органа, а также иррадиацию ее.

Некоторые заболевания почек проявляются постоянными или перемещающимися тупыми болями в поясничной области, вызванными перерастяжением капсулы почки.

При заболеваниях мочевого пузыря боли локализуются в надлобковой области.

5. Боли усиливаются при ходьбе, особенно при локализации камней в мочевом пузыре.

Локализация и характер болей при заболеваниях предстательной железы зависят от выраженности воспалительного процесса. При хроническом процессе появляются ноющие боли в промежности, ощущение онемения и покалывания в анальной области.

При остром воспалении простаты, при ее абсцессе боли интенсивные, резко усиливаются при дефекации и ректальном исследовании.

Боли в области мошонки бывают весьма интенсивными, сопровождая острый воспалительный процесс в яичке и его придатке. При отсутствии изменений в органах мошонки необходимо обследовать верхние мочевые пути, т.к. боли в мошонке могут исходить из них и являться отраженными.

^ Расстройства мочеиспускания (дизурия)

Поллакиурия - при каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи. При никтурии больной отмечает учащение актов мочеиспускания ночью. Когда же больной не способен удержать мочу в мочевом пузыре при императивном позыве, говорят о неудержании мочи. В отличие от неудержания, при недержании происходит непроизвольное выделение мочи без позывов к мочеиспусканию. Недержание мочи может быть истинным или ложным.

Некоторые урологические заболевания вызывают острую задержку мочи (ОЗМ)- ишурию. Ишурия может быть острой и хронической.


Ночное недержание мочи - энурез - наблюдается главным образом у детей вследствие невротических состояний, после перенесенных инфекционных заболеваний. При этом во время сна мочеиспускания осуществляются автоматически при переполнении мочевого пузыря.

^ Изменения количества мочи

В нормальных условиях здоровый взрослый человек выделяет в сутки в среднем 1500 мл мочи. С мочой выделяется приблизительно 75% принятой воды. Потребление большого количества воды вызывает полиурию - выделение свыше 1,5 л мочи, как правило, с низким удельным весом. В патологических условиях полиурия имеет место при сахарном диабете и несахарном диабете. Олигурия характеризуется уменьшением объема выделяемой мочи до 100-600 мл. При анурии почки не выделяют мочу и мочевой пузырь пуст.

^ Качественные изменения мочи.

Соли, находящиеся в моче в растворенном виде, определяют ее удельный вес, который колеблется в различные периоды суток от 1010 до 1025. Нарушение концентрационной способности почек приводит к понижению удельного веса мочи (гипостенурия). Постоянное понижение удельного веса носит название гипоизостенурии и указывает на хроническую почечную недостаточность.

Помутнение мочи происходит при наличии в ней в большом количестве солей или лейкоцитов, а так же от присутствия белка, лимфы, жира, крови.

Серьезным симптомом является гематурия - кровь в моче. Гематурия, определяемая только при микроскопии мочи, называется микрогематурией или эритроцитурией. Наличие крови в первой порции (инициальная гематурия) - свидетельство патологического процесса в уретре. Кровь в третьей порции (терминальная гематурия) свидетельствует о процессе в шейке пузыря или предстательной железе. При тотальной гематурии (кровь на всем протяжении мочеиспускания) патологический процесс локализуется в почках или в мочевом пузыре.

Различные отравления, заболевания крови, обширные ожоги, переливание несовместимой группы крови сопровождаются выделением с мочой гемоглобина - гемоглобинурия. При обширных размозжениях мягких тканей в кровь, а затем в мочу поступает в большом количестве пигмент миоглобин - миоглобинурия.

Уретроррагия - истечение крови из уретры без акта мочеиспускания. Возникает этот симптом чаще всего при опухолях и разрывах уретры.


Ситуационные задачи.

1.У больного учащенное мочеиспускание с резью и примесью крови в начале акта

мочеиспускания.

Какой вид гематурии? Причины?

Больной жалуется на болезненное и затрудненное мочеиспускание.
Виды дизурии? Причины?

У пожилой женщины отмечается непроизвольное выделение мочи при физической
нагрузке. Вид недержания?

В отделение доставлен пациент, пролежавший под завалом около суток, с
диагнозом перелом правого бедра. Появление какого симптома можно ожидать?


Ответы:


Инициальная макрогематурия. Воспаление, рак, полип, уретры.




Странгурия. Стриктура уретры.




Недержание мочи.




Миоглобинурия.

ТЕМА № 2


^ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.


Цель. Обучение лабораторным, инструментальным и эндоскопическим методам исследованиям.


Студент должен знать:


Методы лабораторной диагностики.

Методы исследования функции почек.

Цель стаканной пробы.

Виды катетеров, бужей, цистоскопов, уретроскопа.

Цель хромоцистоскопии.

Цель смотровой и катетеризационной цистоскопии.


Студенты должны уметь:

1.В правильной последовательности назначить анализ мочи на выявление

скрытой пиурии.

Читать и правильно интерпретировать лабораторные тесты урологического
больного.

Собрать мочу на стаканные пробы.

Провести катетеризацию мочевого пузыря.

Правильно интерпретировать данные хромоцистоскопии.

Провести цистоскопию на фантоме.

7.Распознать на фантоме цистоскопическую картину распространенных урологических заболеваний.


^ Содержание занятия.


При урологическом обследовании назначают общий анализ мочи, общий анализ крови, пробу мочи по Зимницкому, определение остаточного азота, мочевины, креатинина, мочи по Нечипоренко, провокационные пробы мочи, анализ мочи на присутствие бактерий и наличие микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам, проба Реберга.

Важно определить истинность лейкоцитурии. Анализ мочи проводится 3-х кратно. Если в двух анализах имеется лейкоцитурия, то следует искать воспалительный процесс в мочевыводящих путях. При скрытой пиурии вначале назначают общий анализ мочи. Если лейкоциты не были обнаружены, назначают анализ мочи по Нечипоренко, а если и при этом анализе патологии не выявлено, надо назначить провокационную пробу с преднизолоном.

Для определения источника лейкоцитурии или эритроцитурии прибегают к трехстаканной пробе. Важно запомнить, что это исследование предполагает забор мочи в три баночки, не прекращая акта мочеиспускания. В практической урологии чаще используют два стакана - в первый сосуд около 50-60 мл мочи, во второй - приблизительно то же количество мочи. Третью порцию не собирают. Если патология обнаружена только в первой порции, то патологический процесс либо в уретре, либо, у женщин, в половой сфере. Если патология обнаружена и в первой порции, и во второй, то изменения есть в почках и в мочевом пузыре (выше сфинктера мочевого пузыря).

Виды цистоскопов и их конструкция. Техника цистоскопии, показания и противопоказания к ней. Цистоскопические картины при наиболее распространенных урологических заболеваниях и исследованиях (выделение крови или гноя из устья мочеточника, воспалительный отек слизистой, структура устья в норме, туберкулезный цистит, туберкулезная язва мочевого пузыря, папиллома слизистой, папиллярный рак пузыря).

Катетеризация мочеточников, ее диагностическое и лечебное значение.

Опасности и осложнения катетеризации мочеточников.

Биопсия слизистой мочевого пузыря и ее диагностическое значение.

Уретроскопия. Уретроскопические картины.

Катетеры, бужи, техника применения. Опасности и осложнения

трансуретральных манипуляций.

Уретеропиелоскопия, нефроскопия.

Хромоцистоскопия, ее диагностическое значение.

Эндовезикальные операции. Электрогидравлическая цистолитотрипсия, цистолитолапаксия, трансуретральная аденомэктомия, трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря и шейки мочевого пузыря, оптическая уретротомия.

Осложнения эндовезикальных операций: кровотечение, перфорация стенки мочевого пузыря, ТУР-синдром. Профилактика осложнений.

Удаление камней мочеточника петлями (Дормиа, электромагнитной петлей с памятью), контактная уретеролитотрипсия с помощью ультразвука и литокласта. Пункционная нефростомия, нефролитолапаксия, контактная нефролитотрипсия. Показания к применению, возможные осложнения.


^ Ситуационные задачи:


1.У больного с клиникой хронического пиелонефрита не выявлена лейкоцитоурия. Какие методы исследования мочи примените для выявления скрытой пиурии?


У пациента при 2-х стаканной пробе выявили лейкоцитурию в 1-м стакане. Укажите локализацию воспаления?




У больного при 2-х стаканной пробе выявили лейкоцитурию в обоих стаканах. Укажите локализацию процесса?




При производстве хромоцистоскопии обнаружено, что из левого устья мочеточника краситель появился через 3-5 минут, а справа через 10-11 минут. Диагноз? Дополнительные методы обследования?


Ответы:


Проба по Нечипоренко, преднизолоновый тест, посев мочи.




Уретрит, простатит, вульвит.




В мочевом пузыре, в почках.




Острый правосторонний пиелонефрит. Радиоизотопная ренография. УЗИ
почек, выделительная урография.



ТЕМА № 3


^ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, РАДИОИЗОТОПНЫЕ, УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.


Цель. Научить студентов определять показания и противопоказания к рентгенологическим, ультразвуковым методам обследованиям и технике их выполнения.

Студент должен знать:


Технику выполнения экскреторной урографии.

Технику выполнения инфузионной урографии.

Технику выполнения ретроградной пиелографии, уротомографии.

Технику выполнения радиоизотопных методов исследования.

Технику выполнения уродинамических методов исследования.

Показания и противопоказания для каждого метода исследования.


Студент должен уметь:


Определить показания и противопоказания к рентгенологическим
исследованиям.

Провести подготовку больного к рентгенологическим исследованиям.

Правильно выбрать необходимую последовательность назначения специальных методов исследования.

«Читать» рентгенограммы при различных урологических заболеваниях.

Анализировать данные ренограмм и данные УЗИ.


^ Содержание занятия.


Обзорный рентгеновский снимок мочеполовой системы. Техника выполнения экскреторной и инфузионной урографии, ретроградной пиелографии, уротомографии, телевизионной компьютерной и магнитно-резонансной томографии», уроскопии, почечной ангиографии, абдоминальной аортографии, венокаваграфии, тазовой венографии и артериографии, цистографии в различной модификациях, простатографии, уретрографии, везикулографии, эпидидимографии, лимфографии. Показания и противопоказания для применения каждого метода исследования, опасности и возможные осложнения, меры борьбы с ними.

Рентгеноконтрастные вещества.

Чтение типичных рентгенограмм при урологических заболеваниях. Подготовка больного к рентгенологическому обследованию. Обзорная рентгенография и прицельный снимок. Знакомство с техникой выполнения выделительной урографии. Показания к инфузионной, компрессионной и ортостатической урографии. Показания к проведению ретроградной, антеградной пиелографии, пневморена, ретропневмоперитонеума, почечной ангиографии, венокаваграфии. Нисходящая и восходящая цистографии. Виды цистографии в зависимости от применения вида контрастного вещества и их комбинаций. Положение больного и техника уретрографии. Демонстрация обзорных рентгенограмм, урограмм, ангиограмми, цистоуретерограмм.

Ультразвуковая диагностика при заболеваниях почек, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки. Компьютерная томографя, разрешающая способность, показания. Магнитно-резонансная томография, показания, техника выполнения.

Термодиагностика, показания, техника выполнения.

Функциональная диагностика урологических заболеваний.


Радиоизотопные методы диагностики. Техника и принципы ренографии, сканирования почек и УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы. Изучение УЗИ, ренограмм и сканограмм при норме и патологии. Сопоставление рентгенологических, радиоизотопных и ультразвуковых методов исследования. Показания к применению и преимущества каждого метода при различных заболеваниях почек.


^ Ситуационные задачи:


Вы собираетесь назначить 2-м больным урографию. У первого больного проба Зимницкого без особенностей, у второго цифры удельного веса в пределах 1006-1018. Какие виды урографии назначите в первом и во втором случае?




У больного после приступа почечной колики на обзорном снимке обнаружили в проекции правой почки тень, подозрительную на конкремент. Какими методами собираетесь подтвердить предположения?




У больной на выделительной урографии отсутствует функция левой почки. Какие методы исследования и в какой последовательности вы примените для уточнения морфологических изменений и функциональных способностей почки?




У больной с нефропиелостомией наступил срок удаления трубки после ранее проведенной операции. Какой рентгенологический метод надо применить, чтобы удостовериться в проходимости мочеточника?


Ответы:


В первом - выделительную урографию, во втором – инфузионную урографию.




Выделительная урография, УЗИ почек, ренография.




Ренография, УЗИ почек, ретроградная пиелография слева, ангиография почек.




Антеградную пиелографию.

ТЕМА № 4


НЕФРОЛИТИАЗ.


ЦЕЛЬ. Знать этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и виды лечения нефролитиаза.


Студенты должны знать:


Факторы, способствующие камнеобразованию.

Классификацию и виды камней мочевой системы.

Характер изменений в общем анализе мочи.

Основные симптомы мочекаменной болезни (МКБ).

Осложнения МКБ.

Методы диагностики МКБ.

Методы диагностики уратного камня.

. Показания и методика консервативного лечения.

. Принципы лечения уратного нефроуролитиаза.

10 . Показания к дистанционной литотрипсии.
11. Показания к удалению камня петлей.

. Показания к операции при МКБ.

. Показания к срочной операции при МКБ.

. Виды операций при МКБ.


Студенты должны уметь:


Собирать анамнез у больных МКБ.

Обнаруживать камни на обзорном снимке мочевой системы.

Обнаруживать рентгенологические симптомы МКБ на выделительных урограммах, ретроградной пиелограмме, цистограмме.

Сопоставлять данные обзорной урографии, выделительной урографии, ренографии и УЗИ.

Определить показания к консервативному лечению или дистанционной литотрипсии.

Определить показания к плановой или срочной операции.


^ Содержание занятия.


Камнеобразованию способствует затрудненный отток мочи и хронический воспалительный процесс. Роль рН мочи и инфекции в камнеобразовании. Камни образуются первично в почке, вторично - в мочеточнике. В мочевом пузыре они могут быть как первичные, так и вторичные. По составу камни подразделяются на оксалатные, уратные, фосфатные. Все камни рентгенопозитивные, кроме уратных. Последние на рентгенограммах не видны. Для их выявления требуется УЗИ (если предполагается камень в почке) или ретроградная пиелография (лучше с кислородом).

Основные симптомы МКБ: ноющая боль в пояснице или почечная колика, гематурия, пиурия, отхождение камней, почечная недостаточность.

Рентгенологическое обследование больного МКБ начинают с обзорного рентгеновского снимка. Локализацию камня выявляют выделительной урографией: в почке - расширение чашечек, в мочеточнике расширение чашечек, лоханки и части мочеточника выше камня, симптом указательного пальца.

Консервативная терапия проводится у больных с хорошей функцией соответствующей почки, размером камня до 5-6 мм, отсутствием уретерогидронефроза или атаки острого пиелонефрита.

Уратные камни излечиваются назначением специальных лекарственных средств - уролитиков (магурлит, блемарен, уралит и др.).Уролитики изменяют pН мочи в пределах 6,2-6,8, при которых происходит растворение камней.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) показана при камнях размером до 2,5см, рентгенопозитивных, располагающихся в почке, когда нет гидронефроза, нет выраженной лейкоцитурии и бактериурии, нет сужений в мочеточнике.

При локализации камня в тазовом отделе мочеточника, его величине не более 5-6 мм, хорошей функции почки возможно низведение его с помощью петли через цистоскоп.

Оперативное лечение МКБ показано при крупных камнях (более 3-4 см), при наличии гидронефроза, при длительном стоянии камня в одном месте ,при частых почечных коликах.

При любой локализации камня и при любой его величине, но при наличии острой блокады функции почки или развитии острого гнойного обструктивного пиелонефрита показана срочная операция.

Виды операций при МКБ - пиелолитотомия, нефролитотомия, нефрэктомия, уретеролитотомия, цистолитотомия.


^ Ситуационные задачи:


У больного после очередной почечной колики отошел камень размером 0,5х0,6см с шероховатой поверхностью, темно-оранжевого цвета, который на следующий день распался в песок. Вид камня?

Больная в течении 3-х месяцев принимала камнеизгоняющую терапию. Камень располагается в интрамуральном отделе мочеточника, размером 0,7хО,8см округлой формы. На выделительной урографии и УЗИ отмечается небольшая эктазия чашечно-лоханочной системы с сохранением функции почки. Атак пиелонефрита не было. При цистоскопии - устья мочеточников на обычном месте, не изменены. Какое лечение назначить? В какие сроки?

У больного впервые обнаружен камень размером 1,2х2,9см в правой почке. Болеет около месяца. За это время три приступа почечной колики с повышением температуры. При исследовании нарушения функции почки нет. Какое лечение назначить.

Больной поступил в стационар на третьи сутки после приступа почечной колики справа. Температура поднималась до 38,5С, с ознобом. МКБ страдает несколько лет. Камень размером 1,5x0,9 см находится в пиелоуретральном сегменте, «немая» почка на выделительной урограмме. В анализе крови — лейкоцитоз. Какую операцию назначите? В какие сроки?


Ответы:


Уратный камень.




Показана экстракция камня петлей.




Показана операция — пиелолитотомия, в плановом порядке.




Срочная пиелолитотомия, пиелостомия, декапсуляция почки.



ТЕМА № 5


^ ПИЕЛОНЕФРИТ И НЕФРОГЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.


ЦЕЛЬ. Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и виды лечения пиелонефрита и нефрогенной гипертензии.


Студенты должны знать:


Основные симптомы острого пиелонефрита.

Классификацию острого пиелонефрита по клиническому течению.

Отличительные клинические признаки острого первичного и острого вторичного пиелонефрита.

Методы диагностики острого пиелонефрита.

Осложнения острого пиелонефрита.

Показания к операции при остром пиелонефрите.

Причина бактериотоксического шока при консервативном лечении острого гнойного вторичного пиелонефрита.

Симптомы острого апостематозного нефрита.

Самый достоверный рентгенологический симптом острого апостематозного нефрита.

10. Виды операций при апостематозном нефрите.

Симптомы нефрогенной гипертензии.

Классификацию, этиологию, лечение нефрогенной гипертензии.


Студенты должны уметь:


По клиническим симптомам начала заболевания распознать острый первичный от острого вторичного пиелонефрита.

Использовать специальные и дополнительные методы диагностики и лечения первичного и вторичного пиелонефрита (УЗИ, ренография, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника).

Использовать рентгенологические методы для диагностики острого пиелонефрита (урография на вдохе и выдохе, выявление «немой» почки).

Проводить дифференциальную диагностику острого пиелонефрита с другими острыми гнойными заболеваниями.

Выбрать правильную тактику лечения острого вторичного («обструктивного») пиелонефрита (ликвидация препятствия оттоку мочи).

Правильно диагностировать и выбрать правильную тактику лечения нефрогенной гипертензии.


^ Содержание занятия.


Пиелонефрит - это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему почки. Подразделение пиелонефрита на острый первичный и острый вторичный. Предрасполагающие факторы: наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, перенесенные инфекционные заболевания, грипп, ангина, воспалительные процессы половых органов, нарушение уродинамики). Течение острого первичного пиелонефрита начинается с симптомов интоксикации, болевой симптом несколько запаздывает, т.к. он обусловлен воспалительным отеком в паренхиме почки и растяжением почечной капсулы (формула - температура + боль).


Течение острого вторичного пиелонефрита начинается с болевого синдрома, а симптомы интоксикации запаздывают. Болевой симптом обусловлен резким нарушением оттока мочи из лоханки (формула - боль + температура). При полной обтурации мочеточника моча может быть без изменений. Роль ренографии, хромоцистоскопиии в дифференциации острого первичного и вторичного пиелонефрита. Роль УЗИ и выделительной урографии в установлении диагноза апостематозного нефрита. Увеличенная тень почки, застойные явления, ограничение физиологической подвижности почки на вдохе и выдохе.

Роль катетеризации мочеточника и ретроградной пиелографии. Препятствие для прохождения мочеточникового катетера, после прохождения препятствия поступление мутной, гнойной мочи. Неэффективность лечения в течение 1 -2 суток на оставленном в лоханке мочеточниковом катетере. Лечение острого вторичного пиелонефрита направлено, прежде всего, на быстрейшее восстановление хорошего оттока мочи из лоханки и проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии. Назначение интенсивной антибиотикотерапии при наличии обструкции чревато переходом в бактериотоксический шок.

Лечение острого первичного пиелонефрита проводится по общим принципам лечения воспалительных процессов.

Показания и виды оперативного лечения гнойного пиелонефрита. Декапсуляция почки, дренирование полостной системы почки, наружное дренирование паранефрального пространства, нефрэктомия. Лабораторные показатели: Анемия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, гипоизостенурия, бактериурия. Определение мочевины, креатинина сыворотки крови.

Оценка специальных методов исследования:

На обзорной рентгенограмме обратить внимание на состояние костей (спондилез, защитный сколиоз), отсутствие контура поясничной мышцы соответствующей стороны, наличие тканей, подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей.

На выделительных урограммах - отсутствие выделения контрастного вещества, гидронефроз, «симптом указательного пальца», «псоас симптом», резкое ограничение или отсутствие подвижности почки на вдохе и выдохе.

Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости - ретроградная пиелография.

Замедление или отсутствие выделения индигокармина с соответствующей стороны при хромоцистоскопии.

На ренографии - снижение функции почки, обструктивный тип кривой, замедление эвакуации изотопа.

На УЗИ - увеличение изображения почки, усиление тени паренхимы, расширение полостной системы, наличие камней.

Лечебные мероприятия.

При остром пиелонефрите определить диагноз: острый первичный или острый вторичный пиелонефрит.

Определить лечебную тактику:

При первичном пиелонефрите - антибактериальная терапия, нитрофураны, дезинтоксикационная терапия.

При вторичном пиелонефрите:

а) консервативное лечение (катетеризация мочеточника с последующей антибактериальной терапией);

б)оперативное лечение (декапсуляция почки, пиелостомия; дренирование паранефрального пространства; по возможности, ликвидация препятствия, нарушающего отток мочи).

Артериальную гипертензию, обусловленную заболеванием почек и их сосудов, называют нефрогенной гипертензией, которую делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного (фибромускулярная дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии, гипоплазия почечной артерии, аномалии развития аорты) или приобретенного (атеросклеротический стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии при нефроптозе, тромбоз или эмболия почечной артерии, панартериит, травма почки, сдавление почечной артерии извне). Паренхиматозная гипертензия возникает при: пиелонефрите, гломерулонефрите, нефролитиазе, туберкулезе почек, гидронефрозе, нефропатии беременных, коллагенозе, посттравматической атрофии почки, при губчатой почке, поликистозе почек, опухоли или кисты паренхимы почки.

Диагностика: выделительная урография, УЗИ почек, ангиография почек.

Лечение: оперативное - устранение причины возникновения гипертензии.


^ Ситуационные задачи:


У больного с характерной клиникой хронического пиелонефрита при общем анализе мочи - патологии не выявлено. На ренограмме и УЗИ со стороны почек патологии не выявлено. Какие методы обследования вы назначите?

Больной отмечает, что на фоне полного здоровья появилась интенсивная боль в поясничной области справа. К вечеру поднялась температура до 39,0 с ознобом. При осмотре с-м поколачивания положительный справа. О каком пиелонефрите вы подумаете?

Больной доставлен каретой скорой помощи с признаками бактериотоксического шока. В течении недели дома принимал антибиотики по поводу высокой температуры, ознобов, болей в правой поясничной области. В анамнезе - камень правой почки. Причины шока? Ваша тактика лечения?

Больной оперируется по поводу острого обтурационного пиелонефрита и блокады левой почки. Во время операции хирург обнаружил множественные подкапсульные апостемы. Какую операцию должен выполнить хирург?


Ответы:


Анализ мочи по Нечипоренко, провокационный тест с преднизолоном, выделительную урографию.




Острый вторичный пиелонефрит.




Назначение антибиотиков без детального обследования функции правой почки. Показана краткосрочная предоперационная подготовка и операция - декапсуляция почки, пиелостомия, при наличии камня - удаление камня.




Пиелолитотомию, пиелостомию, декапсуляцию почки, дренирование паранефрия.

ТЕМА № 6


^ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.


Цель. Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и виды лечения аденомы и рака предстательной железы.


Студенты должны знать:


1. Что такое аденома простаты в морфологическом плане.

2. Основные симптомы аденомы.

3. Стадии клинического течения аденомы.

4. С какими заболеваниями дифференцируются симптомы аденомы.

5. Остаточная моча и способы ее определения.

6. Патогенез парадоксальной ишурии.

7. Цистоскопические симптомы аденомы.

8. Данные ректального пальцевого исследования при аденоме простаты.

9. Данные ректального пальцевого исследования при раке предстательной

железы.

10. Врачебные рекомендации больному с 1-й стадией аденомы.

11. Виды операций аденомы.

12. Что удаляется во время операции при аденоме и что при раке

предстательной железы.

13.Показания к 2-этапной аденомэктомии.


Студенты должны уметь:


1.Находить отличительные клинические признаки аденомы, рака предстательной железы и других заболеваний, приводящих к затрудненному мочеиспусканию.

2.Находить при пальцевом ректальном исследовании признаки аденомы простаты.

3 .Распознавать цистоскопическую картину аденомы.

4.Определить показания к оперативному лечению.

5.Оказать неотложную врачебную помощь больным с аденомой простаты.

6.Сделать промывание мочевого пузыря при эпицистостомии и провести замену дренажной трубки.


^ Содержание занятия.


Аденома предстательной железы - доброкачественная опухоль, часто встречающаяся у мужчин пожилого возраста. Ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные факторы. Угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза. Воздействие этого гормона приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы. Сама ткань предстательной железы постепенно атрофируется и превращается в «капсулу» аденомы. Основной симптом - никтурия, которая может быть не отмечена больным как симптом аденомы в течение нескольких лет.

В клиническом течении различают 3 стадии: I стадия - никтурия, слабая струя мочи; удлиненный акт мочеиспускания, симптом «раздумья»; II стадия - никтурия, дизурия, ишурия; симптом остаточной мочи IIА -остаточной мочи до 150,0 мл, IIВ -остаточной мочи свыше 150,0 мл; III стадия -никтурия, ишурия, парадоксальная ишурия, симптомы хронической почечной недостаточности.

Диагностика аденомы. Данные осмотра, пальпации, особенно ректальное пальцевое исследование. При этом предстательная железа увеличена, с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, междолевая борозда не определяется.

Инструментальные методы исследования:

а) катетеризация мочевого пузыря (наличие остаточной мочи), б) цистоскопия (трабекулярность слизистой пузыря, симптом занавески).

Рентгенологические методы (на нисходящей цистографин симптом «берета», гидронефроз с обеих сторон).

Ренография - нарушение функции почек, увеличение количества остаточной мочи. УЗИ - наличие увеличения размеров предстательной железы.

Проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1.Рак предстательной железы.

2.Стриктура уретры.

3.Склероз шейки мочевого пузыря.

4.Опухоль шейки мочевого пузыря.

5.Нейрогенная гипотония или атония мочевого пузыря.


Для дифференциальной диагностики с раком простаты используется один из наиболее эффективных скрининговых методов- анализ крови на ПСА(простато-специфический антиген, норма до 4,0 нг\мл).

Лечение аденомы предстательной железы. Основным способом лечения служит оперативное вмешательство. Оно может быть радикальным или паллиативным.

Консервативная терапия - препараты половых гормонов, депостат, трианол, раверон, простатилен при 1-й стадии заболевания, отсутствии в анамнезе острой задержки мочи.

Радикальная операция заключается в вылущивании разросшихся парауретральных желез (аденома) промежностным, позадилобковым или чрезпузырным доступами.

К паллиативным методам оперативного лечения относятся эпицистостомия и трансуретральная электрорезекция аденомы.


Осложнения аденомы предстательной железы:

Острая задержка мочи.

Гематурия.

Камень мочевого пузыря.

Воспалительные заболевания (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит, пиелонефрит).

Гидронефроз.

Хроническая почечная недостаточность.


Ситуационные задачи:


Больной 50 лет в течении 6 месяцев отмечал ноющие боли в промежности. Не обследовался. Поступил в стационар по поводу острой задержки мочи. При ректальном исследовании простата увеличена за счет левой доли, бугристая, плотная. Диагноз? План обследования?

Больной 68 лет в течении года отмечал затрудненное мочеиспускание. При поступлении отмечает постоянные боли над лоном. Моча несколько месяцев постоянно выделяется по каплям. Предварительный диагноз и тактика обследования и лечения?

Больной 24-х лет поступил в отделение с жалобами на боль в промежности, высокую температуру, частые мочеиспускания. При ректальном исследовании простата отечна, резко болезненная. Ваш диагноз?




Больному была сделана эпицистостомия как 1-й этап аденомэктомии. Предполагается в дальнейшем произвести радикальную операцию. Какие рекомендации дать больному по уходу за эпицистостомой?



Ответы:


Рак предстательной железы. Анализ крови на ПСА. Цитологическое исследование мочи. Эпицистостомия с биопсией предстательной железы.




Аденома простаты III-й стадии, хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия. Эпицистостомия, как первый этап аденомэктомии. Обследование: РИР, УЗИ почек, выделительная урография.




Острый простатит.




Один раз в 10 дней промывать трубку, 1 раз в месяц проводить смену трубки.

ТЕМА № 7.


^ ЭКСТРЕННАЯ УРОЛОГИЯ.


Цель: Знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, методы диагностики и лечения почечной колики, ишурии, гематурии и анурии, травм мочеполовой системы.


Студенты должны знать:


Патогенез почечной колики.

Рентгенологические данные при затянувшейся почечной колике.

Последовательность мероприятий у больных с почечной коликой.

Особенность мероприятий при почечной колике у больных с единственной почкой.

Причины ишурии.

6.Последовательность мероприятий при рефлекторной ишурии.