Реферат: Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов, клинических ординаторов и практических врачей

Волгоградский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной терапии


ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА


Учебное пособие для студентов 6-го курса, врачей-интернов,

клинических ординаторов и практических врачей


Волгоград, 2001 г.


Рецензенты: Главный внештатный терапевт Департамента

здравоохранения администрации г. Волгограда,

доктор медицинских наук Б.А. Лемперт;


Зам. директора по науке ГУ НИИ клинической и

экспериментальной ревматологии

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Мартемьянов


под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского


составители: доцент Т.А. Морозова

к.м.н. М.В. Левкина

^ Сахарный диабет (СД) — это системное гетерогенное заболевание, вызванное в дебюте абсолютный или относительным дефицитом инсулина, индуцирующим сначала нарушение углеводного обмена, а затем мощный шлейф гормонально-метаболических изменений, приводящих в конечном итоге к поражению практически всех функциональных систем.

^ Сахарный диабет — состояние хронической гипергликемии. Лечение СД является одной из самых сложных и трудных разделов эндокринологии к диабетологии. Связано это со строгим индивидуальным подходом, выработкой конкретной тактики лечения больных. Необходимо учитывать не только тип СД, степень его тяжести, но и возраст, профессию больного, его ежедневные энергозатраты, интенсивность физических нагрузок и, наконец, привычки и стереотип питания в семье.


^ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику диетического лечения больных СД, определить показания к назначению инсулина и сахароснижающих препаратов, установить необходимую их дозу, уметь проводить коррекцию лечения с учетом показателей углеводного обмена, физической активности больного.

Вопросы, подлежащие изучению:

1. Основные принципы лечения больных СД.

2. Критерии компенсации СД.

3. Принципы диетотерапии больных. Расчет калоража суточного рациона.

4. Показания и противопоказания к назначению инсулина.

5. Принципы расчета доз инсулина для больных СД.

6. Контроль эффективности лечения инсулином.

7. Наиболее рациональные комбинации препаратов инсулина.

8. Порядок перевода с одного вида инсулина на другой.

9. Показания к проведению интенсивной инсулинотерапии.

10. Показания к назначению сочетанного лечения больных СД (инсулинотерапия и таблетированные противодиабетические препараты).

11. Осложнения, наблюдаемые у больных СД, при лечении инсулином.

12. Инсулинорезистентность.

13. Аллергия к инсулину.

14. Липодистрофии, их профилактика и лечение.

15. Гипогликемии, их профилактика и лечение.

16. Пероральные сахароснижающие препараты, их характеристика, показания и противопоказания к назначению.

17. Методика лечения сульфаниламидными препаратами, дозировка, время приема, осложнения.

18. Бигуаниды, механизм действия. Показания и противопоказания к их назначению.

19. Методика лечения бигуанидами, дозировка, время приема.

20. Сочетанное применение сульфаниламидных противодиабетических препаратов и бигуанидов.

21. Растительные гипогликемизаты, их место в лечении СД.


Лечение. Ключевые принципы лечения диабета:

1. Компенсация дефицита инсулина.

2. Коррекция гормональнометаболических нарушений.

3. Лечение и профилактика острых и поздних осложнений.

Эти принципы базируются на пяти позициях:

1. Диета.

2. Физические нагрузки.

3. Таблетированные сахароснижающие препараты.

4. Инсулин.

5. Система обучения и самоконтроля.


Диетотерапия

Рациональное питание — главное условие в нормализации нарушенного обмена веществ. Диета должна быть пожизненной: физиологичной по составу пищевых продуктов; изокалорийной для больных диабетом I типа с нормальной массой тела и субкалорийной — для больных II типа и с повышенной массой тела.

Такая диета должна полностью компенсировать энергетические затраты человека с учетом возраста, характера работы и т. д., включать 50 — 60% углеводов, 20 — 30% жиров и 10 — 20% белков, должна быть вкусной и нести лечебный эффект. Питание должно быть 5—6-кратным в течение дня. Важно соблюдать не только инфраструктуру питания, но и временной режим питания.

На завтрак рекомендуется 15 — 30%, на обед 20 — 30%, на ужин 15 – 20% и дважды между основными приемами пищи по 10%. Больным сахарным диабетом назначается стол № 9, который содержит 100 г белка, 300 г углеводов, 70 – 80 г жира.

Стол 9а (с избыточным весом) — 100 г белка, 200 г углеводов, 70 – 80 г жира.

Стол 96 (с дефицитом веса) — 120 г белка, 400 г углеводов, 70 г жира.

Энергетическую ценность диеты легко рассчитать, исходя из существующих представлений о потребности в энергии здорового человека, выполняющего различные виды деятельности. В этих расчетах необходимо учитывать так называемую идеальную массу тела (ИМТ). Ее легко определить по формуле Брока: от роста больного в сантиметрах вычитают 100. Полученная величина с колебаниями на  10% считается «идеальной» массой тела для данного человека.

Для грамотного построения диеты необходимо иметь представление об энергетическом обмене.

^ Основной обмен – это потребность организма в энергии в состоянии покоя, которая прямо пропорциональна площади поверхности тела.

Для подсчета базальной энергетической потребности (БЭП) может быть использована формула Харриса – Бенедикта.
Индекс Брока Идеальный вес
Мышечный тип – рост (см) - 100-5

Астенический тип – рост (см) - 100-10

^ Индекс Брока

ИБ = истинный вес/идеальный вес,

ИБ>1,2 – избыточный вес

Ожирение 1

Фактическая масса тела превышает идеальную менее 29%

Ожирение 2

Фактическая масса тела превышает идеальную 30 – 49%

Ожирение 3

Фактическая масса тела превышает идеальную 50 – 99%

Ожирение 4

Фактическая масса тела превышает идеальную 100% и более



^ Формула Харриса Бенедикта для расчета базальной
энергетической потребности .

БЭП (кКал/сут)

Формула

Женщины

655,1+9,6хМ+1,85хЗ-4,68хГ

Мужчины

664,7+13,75хМ+5,0хР-6,74хГ

М – масса тела (кг); Р – рост (см); Г – возраст (годы).



^ Для приблизительного расчета суточной энергетической потребности можно пользоваться правилом « восьмерки».
^ Основной обмен
24 кКал/кг в день

8 х 3

Легкая физ. нагрузка

32 кКал/кг в день

8 х 4

Средняя физ. нагрузка

40 кКал/кг в день

8 х 5

Тяжелая физ. нагрузка

48 кКал/кг в день

8 х 6



^ Ориентировочная потребность в углеводах (хлебные единицы - ХЕ)

Люди тяжелого физического труда (рабочие, строители и т.п.), пациенты с дефицитом массы тела

25-30 ХЕ

Выполняющие среднетяжелую работу (медсестра, продавец); без лишнего веса

21 ХЕ

Социально и физически активные, молодые пациенты с сидячей работой (учитель, секретарь); без лишнего веса

17 ХЕ

“Типичный пациент” (старше 50 лет, физически мало активен, нормальный или умеренно избыточный вес)

14 ХЕ

Пациенты с избыточным весом

10 ХЕ

Пациенты с ожирением

6 ХЕ



Показатели «идеальной» массы тела
^ Вес (масса тела)

Показатели ИМТ – кг (вес):м(рост)2

Норма у женщин

ИМТ  24

Норма у мужчин

ИМТ  25

Избыточный вес у женщин

ИМТ  24

Избыточный вес у мужчин

ИМТ  25

Выраженное ожирение

ИМТ  30


^ Суточные энергозатраты организма в расчете на 1 кг «идеальной» массы тела при различной физической активности

Активность

Энерготраты (ккал)

Полный покой

20-25

Умственный труд

30-35

Легкий физический труд

35-40

Физический труд средней

интенсивности

40-45

Тяжелый физический труд

45-50


Тяжелый физический труд больному СД противопоказан Истощенным больным энергетическая ценность пищи увеличивается на 20-25% (от 35 до 50 ккал/кг). Такая диета рекомендуется больным до нормализации массы тела. Энерготраты у женщин на 20% меньше, чем у мужчин. В среднем энергетическая ценность пищевого рациона у женщин составляет от 2000 ккал до 2500 ккал, у мужчин — от 2500 ккал до 3500 ккал.

При расчете диеты больному СД следует учитывать особенности течения заболевания у данного пациента. При склонности к кетоацидозу рекомендуется рассчитывать диету таким образом, чтобы содержание углеводов в ней превышало количестве жиров не менее, чем в 4 раза. Больным, не склонным к кетоацидотическим реакциям, можно вводить минимальное количество углеводов (50% от общего калоража) и максимальное количество белков и жиров.

Врач определяет данному больному необходимое количество белков, жиров и углеводов в граммах. Если калорийность суточного рациона больного должна составлять в сутки 2250 ккал, то необходимое количество пищевых ингредиентов определяется следующим образом:

1. Углеводы составляют 50-60% от суточного рациона, следовательно 2500х50/100 = 1250 ккал, разделив на 4, получаем количество углеводов в граммах — 312.

2. Жиры составляют 20-30% от калорийности суточного рациона. Устанавливаем, что жиры составляют: 2500х30/100 = 750 ккал, разделив на 9, получаем количество жиров в граммах — 83 г.

3. Белки составляют 10-20% от калорийности, следовательно:

2500х20/100 = 500 ккал, разделив на 4, получим количество белка в граммах — 125 г.

Необходимо исключить легко усваиваемые углеводы (сахар, конфеты, варенье, мороженое, пирожные и т. д.) при достаточном содержании клетчатки (отруби не менее 20 г в сутки) и ограничить животные жиры в пользу растительных (50 — 60%) с дополнительным включением продуктов, богатых липотропными веществами.

Необходимое количество углеводов больные набирают за счет продуктов, которые перевариваются и всасываются в организм медленно. К ним относятся гречка, овсянка, бобовые, черный хлеб, картофель (до 200—250 г в сутки). Вместе с тем следует помнить, что нервная ткань питается глюкозой. Поэтому школьники и студенты при интенсивной умственной работе должны получать рафинированные сахара, конфеты, сахар, печенье. Иначе они быстро утомляются, с трудом усваивают материал.

При плохой переносимости больным – исключение сладостей. Используют ксилит, сорбит 20 — 30 г в сутки 2—3 месяца с последующим перерывом на 1 — 2 месяца. Они не повышают гликемию, усваиваются без участия инсулина, обладают желчегонным и антикетогенным действием, стимулируют перистальтику кишечника. Однако эти вещества способствуют задержке воды в организме, повышению в крови молочной кислоты. Замечено также, что включение их в сорбитоловый цикл может способствовать развитию микро- и макроангиопатий, нейропатий, катаракты. Необходимы ограничения и в приеме фруктозы, прием которой сопровождается гликемическим пиком, увеличением липопротеидов низкой плотности, а отсюда ускорением развития атеросклероза.

Имеется вторая группа сахарозаменителей. которые вообще не влияют на уровень гликемии. Это сахарин (сукразит), цикламат (цукли, свитли), L-аспартам (нутрисвит, сладекс, сурель), сукролоза. L- аспартам в 200 раз слаще сахарозы. Цикламат натрия неоходимо ограничивать при почечной недостаточности, а ацесульфат калия – при сердечной. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.

Потребность в пищевых волокнах составляет 40г в сутки, их гипогликемизирующие свойства объясняются ускорением пассажа пищи по кишечнику.

В 75% случаев компенсация СД 2 типа достигается диетой. При снижении веса восстанавливается чувствительность рецепторов к инсулину.

Удовлетворительным считается снижение массы тела на 1 -2 кг в месяц, что достигается путем снижения калорийности на 500 кКал в сутки.

На фоне назначения сульфаниламидов необходимо регулярное питание 3-4 раза в день с включением углеводов в каждый прием пищи. При выполнении физических нагрузок рекомендуется дополнительно принять углеводы или снизить дозу сахароснижающих препаратов.

В пищевом рационе больного сахарным диабетом большое место отведено овощам. Продукты с низким содержанием углеводов, такие, как капуста, огурцы, помидоры, томатный сок, кабачки, редис, сладкий перец, баклажаны, репа, ревень, сельдерей, брюква, салат, петрушка, чеснок, клюква, лимон могут употребляться сверх рассчитанного калоража. По содержанию углеводов овощи и фрукты делят на 3 группы. Первая группа содержит до 5% углеводов. Они перечислены выше. Вторая группа содержит от 5 до 10% углеводов. Это свекла, лук, морковь, клубника, брусника, смородина, малина, цитрусовые. Их разрешается употреблять до 200 г в сутки. Третья группа, содержащая более 10% углеводов. К ним относятся бобы, зеленый горошек, яблоки, персики, груши, ананасы, картофель, бананы. Лучше употреблять недозрелые фрукты, так как в них содержится меньшее количество глюкозы.

Половина суточного рациона углеводов приходится на хлеб, вторая на овощи, фрукты, каши.

Необходим систематический самоконтроль больного за весом продуктов, а также адекватной заменой одних продуктов другими. Для этого можно пользоваться таблицей их взаимозаменяемости.

Одна хлебная единица — это 9-12 г углеводов. Одна хлебная единица содержится в следующих количествах пищевых продуктов:

1 ст. молока (250 мл),

2 ст. л. риса, вермишели, макарон (вареных),

1/2 булочки (25 граммов),

1 кусочек ржаного хлеба (25-30 г),

1 кусочек белого хлеба (25-30 г),

1/2 початка кукурузы,

1 груша,

1 ст. кефира,

1 персик,

картофелина (80 г),

яблоко (100 г),

апельсин — 130 г,

1/2 банана,

10 клубничек,

1/2 грейпфрута,

15 вишен,

1/2 ст. апельсинового сока,

1 ст. смородины (120 г),

1 кусочек дыни,

5 крекеров (40 г),

2 тонких хрустящих хлебца,

100 г мороженого.


^ I. Замена по углеводам с учетом содержания в продукте пищевых волокон

А. 25 г черного хлеба,

20 г круп «защищенных» (овсяная, гречневая, пшенная),

60 г картофеля.

Б. 100 г картофеля,

300 г свеклы,

300 г моркови,

300 г зеленого горошка.


В. 100 г яблок — очень

100 г крыжовника

100 г рябины черноплодной высокое

150 г клубники

150 г грейпфрута содержание

150 г смородины пищевых

150 г земляники

130 г брусники волокон

130 г малины

130 г апельсинов

80 г персиков — высокое

80 г абрикосов содержание

80 г груши пищевых

80 г дыни волокон

80 г сливы

50 г вишни — умеренное

50 г черешни содержание

50 г мандарин пищевых

50 г арбуза волокон

^ II. Замена по белкам

100 г мяса,

100 г курицы,

120 г рыбы,

120 г творога.

III. Замена по жирам

10 г сливочного масла,

80 г сливок 10% жирности,

35 г сметаны 25% жирности.

^ IV. Замена продуктов, содержащих все пищевые ингредиенты

1 яйцо (50 г)

7 г сыра + 5 г сливочного масла.

Динамика уровня гликемии после употребления различных продуктов определяется гликемическим индексом (ГИ). Углеводы обычного сахаросодержащего лимонада полностью, попадают в кровь, т.е. гликемический индекс равен 100%. Макаронные изделия перевариваются медленнее и большая часть этих углеводов экстрагируется печенью из портальной крови инсулинезависимо, а для 50% этих продуктов требуется инсулин. Гликемический индекс для макаронных изделий составляет 50%.

Лечение только диетой назначается в начале лечения, при впервые выявленном СД. Если в течение 7-10 дней не удается нормализовать гликемию, нужно дополнительно назначить или инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты.



Продукты

ГИ в %

Солодовый сахар (мальтоза), картофельное пюре, печеный картофель, мед, рисовые и кукурузные хлопья, кока- и пепси- кола

90-100

Белый и серый хлеб, хрустящие хлебцы, сухое печенье(крекеры), рис, крахмал, пшеничная мука, бисквит, песочное тесто, пиво

70-90

Овсяные хлопья, бананы, кукуруза, вареный картофель, сахар, отрубной хлеб, ржаной хлеб, фруктовые соки без сахара

50-70

Молоко, кефир, йогурт, фрукты, макаронные изделия, бобовые, мороженое

30-50

Фруктоза, чечевица, соевые бобы, зелень, орехи

30
^ Продукты, не рекомендуемые к употреблению
Сладости

Карамель, шоколад, конфеты, торты, выпечка, мед, желе, мармелад, варенье, сироп, сладкие жевательные резинки, мороженое, сладкие кремы и пасты, майонез на муке

Напитки

Сладкие соки и вина, ликеры, обычные сахаросодержащие лимонады, сект, сладкое молоко, кола

Фрукты

Запеченные фрукты, сушеные и засахаренные южные фрукты

Алкоголь

Крепкие напитки


^ Углеводсодержащие (свободные) продукты,

не учитывающиеся при расчете ХЕ

Напитки

Кофе, чай, вода, солодовый кофе до 2 – х чашек, лимонады на сахарозаменителях.

Сахарозаменители

При передозировке – диарея. Противопоказаны детям и беременным.

Супы

Прозрачные бульоны (однако, большая солевая нагрузка).

Овощи

В 100г овощей содержится 5г углеводов

Зелень

Белый сельдерей, цветная капуста, цикорий, салат, огурцы, кольраби, свежая тыква, мангольд, петрушка, редиска, редька, ревень, щавель, квашеная капуста, лук, спаржа, шпинат, помидоры, белокочанная капуста.

Грибы

Маслята, лисички, шампиньоны.

Приправы

Лук-порей, хрен, соль, мясной и дрожжевой экстракты, любые приправы и пряности, за исключением сладкой горчицы и сладкого кетчупа.


В начальном периоде, когда лечение проводится только диетой, надо исключить крупы,» картофель, хлеб. Потом тренировочное расширение диеты: каждые 5 дней по 25 г черного хлеба и доводим до 300 г. Можно его заменить крупой (15 г ячневой, овсяной, гречневой или 60-80 г картофеля). Через 4 месяца второе тренировочное расширение диеты: по 25 г через 5 дней до 400 г черного хлеба. Грецкие орехи 30-40 г, грибы — 100-150 г.

Больным с ожирением назначается 8-й стол (150 ккал) без каши, картофеля, хлеба, уменьшается потребление соли, воды, солений. Питание должно быть 5 — 6-кратным, но не позднее 19 часов. Большая часть энергии уходит на работу кишечника, поэтому тот, кто часто ест, худеет. Вес надо снижать медленно — на 3-4 кг в месяц. Целесообразно 1-2 раза в неделю проводить разгрузочные дни. Лица с повышенной массой тела должны употреблять в пищу грубоволокнистые углеводы (например, отруби по 1 ч. л. с первым блюдом 3 раза в день). Они являются источником энергии, обеспечивают быстрое насыщение, стимулируют перистальтику и желчеотделение, снижают всасывание жирных кислот и холестерина. Грубоволокнистыми волокнами богаты свекла морковь, капуста, грибы, овсяная крупа, сушеные яблоки, ягоды малины, клубники, калины, рябины.

^ ФИТОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Многие из лекарственных растений в последнее время признаны в качестве средств, оказывающих положительное влияние на углеводный обмен. Одним из самых изученных в этом направлении растений является женьшень. Применение его позволяет уменьшить дозу инсулина при I типе.

Жидкий экстракт корней элеутерококка колючего и настойка корней заманихи способствуют повышению активности поджелудочной железы, снижению гипергликемии и глюкозурии.

Аралия высокая и аралия маньчжурская также способствуют снижению гликемии.

Применение стручков фасоли, козлятника снижает уровень глюкозы на 20-40%. Применять их можно самостоятельно и в комплексе с инсулином, сульфаниламидами и бигуанидами.

Перечень наиболее эффективных фитопрепаратов и растительных
сборов, оказывающих гипогликемизирующее действие

при сахарном диабете.

1. Настойка лимонника (по 20-25 кап. 1-3 раза в день).

2. Корень женьшеня (25 кап. 3 раза в день до еды).

3. Экстракт левзеи жидкий (по 20—30 кап. 2 — 3 раза в день до еды).

4. Экстракт родиолы жидкий (5— 10 кап. в день до еды).

5. Настойка заманихи (по 30—40 кап. 3 раза в день до еды).

6. Настойка аралии (30—40 кап. 2—3 раза в день до еды).

7. Экстракт элеутерококка жидкий (20 кап. 2 — 3 раза в день до еды).

Примечание.Данные препараты противопоказаны при бессоннице, высоком артериальном давлении, нарушениях сердечной деятельности.

8. Лист или побеги черники, собранные в мае-июне, в виде настоя (1 столовая ложка сырья на 1 стакан кипятка, настаивают 30 минут) по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды.

9. Стручки бобов фасоли в виде отвара (1 столовая ложка измельченного сырья на 1 литр воды, варят в течение 3-4 часов. Суточная доза 0,5 литра отвара).

10. Овес: 100 г зерен заливают 3 стаканами воды, кипятят в течение 1 часа, оставляют на ночь, процеживают и принимают по 1/2 стакана 3-4 раза в день до еды.

11. Корни лопуха, одуванчика и цикория (берут 1 чайную ложку измельченных корней и заливают 2 стаканами кипятка, оставляют на ночь, процеживают настой. Составляет дозу на 1 день. Принимают за 30 мин до еды.

12. Галега лекарственная (козлятник) в виде настоя: 1 ст. ложку измельченной травы заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 1 часа, принимают до еды. Один стакан настоя составляет суточную дозу.

13. Орех грецкий. Применяют настой из измельченных листьев: 1 столовую ложку измельченного сырья заливают 1 стаканом кипятка, настаивают в течение 1 часа (суточная доза).

14. Лавровый лист. 10 листьев заливают 3 стаканами крутого кипятка, настаивают 2-3 часа. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

15. Капуста. Применяют сок свежей капусты по 1/2 стакана 3 раза в день-до еды.

Состав сборов из лекарственных растений
1. Трава галеги 25,0, стручки бобов фасоли 25,0, лист черники 25,0, корень одуванчика 25,0, лист крапивы .25,0. Одну столовую ложку измельченного сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 30 мин, принимают по 1 ст. настоя 3-4 раза в день перед едой.

2. Лист черники — 50,0, стручки бобов фасоли — 50,0, трава галеги 50,0, лист мяты — 50,0. Две столовые ложки сбора заливают 1/2 литра крутого кипятка и выдерживают 30 мин, принимают 3-4 раза в день до еды.

3. Лист черники — 50,0, корень лопуха — 50,0. Одну столовую ложку гулильгенного сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 минут и принимают по 1 стакану настоя 3-4 раза в день перед едой.

4. Лист черники 50,0, лист крапивы 20,0, лист брусники 30,0. Одну столовую ложку измельченного сырья сбора заливают стаканом кипятка, настаивают 30 минут, затем принимают по 1 стакану в течение дня до еды.

5. Трава хвоща — 26,0, трава козлятника 25,0, трава земляники 26,0, трава спорыша 25,0. Одну столовую ложку измельченного сырья сбора заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 30 минут, принимают по 2 стакана в день до еды.

6. Побеги черники 20,0, створки бобов фасоли — 20,0, корни аралии маньчжурской 10,0, трава хвоща полевого — 150,0, плоды шиповника — 15,0, трава зверобоя — 10,0, цветки ромашки — 10,0. Данный сбор под названием «Арфазетин» разрешен для широкого применения: 10 г сбора помещают в эмалированную посуду, заливают 400 мл (2 стаканами) горячей воды, нагревают в кипящей бане 15 мин, охлаждают при комнатной температуре не менее 45 минут, процеживают. Оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 400 мл. Принимают настой внутрь за 30 минут до еды, в теплом виде по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день в течение 20-30 дней. Через 10-15 дней курс лечения рекомендуется повторить. В течение года проводят 3-4 курса.


Показания к инсулинотерапии


1) Сахарный диабет I типа.

2) Панкреатэктомия.

3) Невозможность добиться компенсации СД с помощью диетотерапии при беременности и при её планировании.

4) Сахарный диабет II типа:

A) гиперосмолярная и лактатацидотическая кома и прекома;

Б) явные признаки дефицита инсулина, такие, как прогрессирующее снижение массы тела и кетоацидоз;

B) хирургические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.), инфекционные заболевания;

Г) уровень С-пептида в плазме крови ниже 0,2 нмоль/л на фоне внутривенной пробы с глюкагоном;

Д) уровень гликемии натощак 15 ммоль/л у лиц с предполагаемым ИНСД;

Е) отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение максимальных суточных доз ОСП;

Ж) быстрое прогрессирование поздних осложнений СД (тяжелая полинейропатия и ретинопатия. почечная недостаточность при падении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.).

Эффект инсулина
Стимулирует

Тормозит

Проницаемость клеточных мембран к глюкозе

Гликогенолиз

Прохождение в клетки глюкозы, аминокислот, калия

Кетогенез

Утилизация глюкозы в клетке

Липолиз

Синтез гликогена

Глюконеогенез

Липогенез

Протеолиз

Синтез белка




Синтез нуклеиновых кислот




Реабсорбция воды и натрия в почках





^ Наиболее распространенные человеческие и монокомпонентные

свиные инсулины, используемые в Российской Федерации.
Инсулины
Происхождение

Фирма-производитель

U-40

инсулины

короткого

действия

Актрапид МС

Актрапид НМ

Илетин IIР

Хумулин Р

Инсуман Рапид

Берлинсулин Н

Нормаль

Свиной

Человеческий

Свиной

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Novo Nordisk

Novo Nordisk

Eli Lilly

Eli Lilly

Hoechst Marion Roussel

Berlin - Chemie

U-40

Инсулины средней продолжительности действия

Монотард МС

Монотард НМ

Протафан HМ

Илетпн II Н

Хумулин Н

Илетин II Л

Хумулин Н

Инсуман Базаль

Берлининсулин

Н Базаль

Свиной

Человеческий

Человеческий

Свиной

Человеческий

Свиной

Человеческий

Человеческий


Человеческий

Novo Nordisk

Novo Nordisk

Novo Nordisk

Eli Lilly

Eli Lilly

Eli Lilly

Eli Lilly

Hoechst Marion Roussel


Berlin – Chemie

U-40

Инсулины

длительного

действия

Ультратард НМ

Хумулин У

Человеческий

Человеческий

Novo Nordisk

Eli Lilly


U-40

Инсулины комбинированные

Хумулин М2

Хумулин М3

Инсуман Комб

25/75

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Eli Lilly

Eli Lilly

Hoechst Marion Roussel

U-100

Инсулины

короткого действия

Актрапид НМ

Хумулин Р

Инсуман Рапид

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Novo Nordisk

Eli Lilly

Hoechst Marion Roussel

U-100

Инсулины

средней продолжительности действия

Протафан НМ

Хумулин Р

Инсуман Базаль

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Novo Nordisk

Eli Lilly

Hoechst Marion Roussel

U-100

Инсулины

комбинированные

Микстард НМ10

Микстард НМ20

Микстард НМ3О

Хумулин М2

Хумулин МЗ

Инсуман Комб

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Человеческий

Novo Nordisk

Novo Nordisk

Novo Nordisk

Eli Lilly

Eli Lilly

Hoechst Marion Roussel



^ Методы получения и характеристика инсулинов

Для получения человеческого инсулина используют 2 метода:


1) Полусинтетический метод.

В свином инсулине заменяют В30 аминокислоту аланин на треонин и получают полу синтетический человеческий инсулин.

2) Биосинтетический метод. Это метод генной инженерии.


Все инсулины делят на 2 группы: короткого и пролонгированного действия.

Препараты короткого действия быстро всасываются из места инъекции и обеспечивают потребность в инсулине в момент приема пищи.

Препараты пролонгированного действия подразделяются на инсулины среднего и длительного действия.

Инсулины средней продолжительности действия всасываются из места инъекции медленно и сахароснижающий эффект наступает через 1-1,5 часа, достигая максимума через 4 -8 часов.

Действие инсулинов длительного действия начинается через 4-5 часов после инъекции, достигают максимума через 8-14 часов.

В настоящее время имеются новые препараты - аналоги инсулина. К ним относится инсулин Лиз Про - Хумалог. Начало его действия через 15 минут после подкожной инъекции, максимум действия 0,5-2,5 часа, продолжительность не более 3-4 часов. Инъекция хумалога делается непосредственно перед едой.


^ Препараты инсулинов и их действие.

Препарат

Способ

введения

Начало

действия (мин)

Пик

действия

(часы)

Продолжительность

действия

(часы)

Инсулин короткого действия

Подкожно

15-60

1-4

5-8

Инсулин короткого действия

Внутривенно

15

0,5

1

Инсулин средней продолжительности действия (НХП-И)

Подкожно

45-120

4-10

10-24

Инсулин длительного действия ИЦС

Подкожно

180-240

8-24

24-28


Препараты инсулина имеют различную концентрацию. В России чаще всего используется инсулин, содержащий 40 ед в 1 мл препарата (U-40). Но имеются инсулины с концентрацией 100 ед в 1 мл (U-100).

Для шприц-ручек и дозаторов используют только U-100 инсулины.

Инсулин – полипептидный гормон, состоящий из 51 аминокислоты. Местом синтеза инсулина являются В-клетки панкреатических островков Лангерганса. По портальной системе инсулин поступает в печень, где связывается половина инсулина. Другая половина достигает других эффекторов – мускулатуры и жировой ткани. 80% инсулина подвергается протеолитическому распаду в печени, остальная часть в почках, мышцах и жировых клетках. Длительность действия подкожно введенного инсулина зависит от скорости его резорбции и составляет 4-6 часов. Время полужизни эндогенного инсулина составляет 4 минуты и меньше. Инсулинчувствительными тканями являются: печень, жировая и мышечная ткани.

Головной мозг, сосуды, клетки крови, нервные клетки, почки являются инсулиннезависимыми, т.е. глюкоза в них попадает независимо от эффекторов инсулина. В норме поджелудочная железа человека вырабатывает 35-50 Ед инсулина в сутки, это приблизительно 0,6-1,2 Ед на килограмм массы тела.

Секреция подразделяется на пищевую и базальную. Пищевая секреция соответствует постпрандиальному подъему гликемии и количеству принятых углеводов – примерно 1-1,5 Ед на 1 ХЕ (10-12 г углеводов. Базальная секреция инсулина обеспечивает потребность в инсулине в промежутках между едой и во время сна. Базальный инсулин секретируется со скоростью 0,5-1 Ед в час. На пищевой инсулин приходится не менее 50-60% суточной выработки инсулина, на базальный – 40 -50%. Секреция инсулина подвержена не только пищевым, но и суточным колебаниям. Потребность в инсулине повышена в ранние утренние часы (4.00), а далее постепенно падает в течение дня. На завтрак на 1 ХЕ секретируется 1,5-2,5 Ед инсулина, на обед 1,0-1,2 Ед, а на ужин 1,1-1,3 Ед.


^ ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА


Инсулин вводится в подкожную ткань боковой и задней поверхности плеч, верхне-боковой поверхности ягодиц, живота, передней и боковой поверхности бедер. Следует помнить, что из подкожно-жировой клетчатки брюшной стенки инсулин всасывается на 30% быстрее, чем из верхних конечностей, а из верхних конечностей на 41% быстрее, чем из нижних конечностей. Очень важно изменять место введения инсулина при каждой инъекции. Холодный инсулин вводить нельзя (липоатрофии). Со спиртом на теле — нельзя (липоатрофии).

Доза инсулина для каждого больного индивидуальна и определяется чувствительностью к нему, образом жизни больного, исходной гликемией, характером питания, физической активностью. При подборе дозы инсулина необходимо учитывать давность заболевания, исходную гликемию, предшествующее лечение больного, вес и рост больного.

На первом году болезни потребность в инсулине составляет 0,3 — 0,5 ед. на 1 кг «идеального» веса. После компенсации заболевания доза эта может быть снижена. При длительном течении заболевания доза инсулина составляет 0,6-0,8 ед/кг сутки. При кетоацидозе и кетоацидотической коме потребность в инсулине возрастает до 1 ед/кг в сутки и больше.

Для компенсации СД достаточно подсчета числа ХЕ. В расчет берутся только подсчитываемые углеводы, к ним относятся картофель, сахаросодержащие продукты, фрукты, крупы. Овощи содержат неусваиваемые углеводы и поэтому в расчет не берутся.

При приеме пищи, содержащей 1 ХЕ и при отсутствии инсулина в организме уровень гликемии увеличивается на 1,6-2,2 ммоль/л. При введении 1 ед. инсулина уровень глюкозы снижается примерно на 2 ммоль/л. При наличии гипергликемии доза инсулина, рассчитанная на предстоящий прием пищи (ХЕ), увеличивается из расчета 1 ед, на 2 ммоль/л. При гипогликемии эта доза снижается. Если ужин больного состоит из 6 ХЕ, а уровень гликемии составляет 9 ммоль/л, то больному необходимо ввести 6 ед. инсулина на покрытие 6 ХЕ плюс 2 ед. инсулина для того, чтобы уровень глюкозы снизился до 5 ммоль/л. Всего больной введет 8 ед. ИКД.

Необходимо учитывать и физическую нагрузку, так как она изменяет чувствительность инсулинзависимых тканей. Физическая нагрузка снижает базальную секрецию инсулина наполовину. При 14 ммоль/л физические нагрузки противопоказаны. При повышении уровня гликемии до 13 ммоль/л, а глюкозурии до 2% необходимо исследовать ацетонурию. Для этого используют специальные тест-полоски. Важным показателем компенсации СД является определение содержания гликированного гемоглобина (НbА1 и HbA1с). Уровень НbА1 рекомендуется исследовать каждые 3 месяца. Уровень HbA1с более информативен при наличии у пациента почечной недостаточности, так как повышенный уровень мочевины влияет на показатели HbA1а+в, завышая их.


Инсулинотерапия сахарного диабета


В стационаре лечение впервые выявленного ИЗСД начинают с введения простого инсулина в 4-5 инъекциях. Соотношение доз дневных и вечерних 2:1. В амбулаторных условиях применяются 2-3-разовые режимы введения инсулина. Больного предупреждают о том, что он должен принимать пищу через 20-30 мин и спустя 2-3 часа после каждой инъекции простого инсулина. Дальнейшее уточнение дозы проводится под контролем гликемического профиля. Перед завтраком и обедом дозы варьируют в пределах 6-12 ед., перед ужином — 4-10 ед. Дополнительные инъекции инсулина в 6.00 и в 22.00 в дозе 4-8 ед.

^ Пример расчета. Больной К., 17 лет, рост 172 см, вес 70 кг (идеальный), впервые выявленный сахарный диабет.

Сахар крови 12 ммоль/л. Потребность в инсулине: 172-100-72 (кг), 72 кг х 0,4 ед. – 30 ед. (сутки).

В дневное время вводится 2/3 суточной дозы, т. е. 20 ед., в вечерние часы 1/3 суточной дозы или 10 ед. Дневную дозу необходимо разделить на 3 инъекции, а вечернюю на 2. В 6.00 утра мы введем больному 4 ед. (это дополнительная инъекция). Оставшиеся 16 ед. распределяют следующим образом: в 8 час утра — 8 ед., в 13 час дня — 8 ед. Вечерняя доза 10 ед. распределяется ив 2 инъекции: в 18.00 — 6 ед и в 22.00 — 4 ед. Дальнейшее уточнение дозы проводится под контролем гликемического профиля (дозу инсулина увеличивают или уменьшают на 2-4 ед.)

После достижения компенсации диабета больного переводят на лечение комбинацией простого инсулина и пролонгированного действия или комбинацией пролонгированных инсулинов. При этом принимаются во внимание временные характеристики различных видов инсулина, начало и максимум (пик) его действия, длительность действия.

Назначая одновременно различные виды инсулинов, следует помнить, что их нельзя вводить в одном шприце и в одно и то же место. Для лечения сахарного диабета применяется традиционная инсулинотерапия и интенсифицированная.

Традиционная инсулинотерапия (ТИТ) состоит из 1-2 инъекций инсулина в сутки, при этом режим питания должен быть строгим и приспособленным к определенному времени введения и дозе инсулина. Но далеко не каждому больному удается соблюдать жесткий распорядок, а нарушения ухудшают состояния обмена веществ

Если суточная потребность в инсулине (0,5 ед/кг) для больного весом в 65 кг составит 32 ед, 2/3 этой дозы (21ед) назначают утром, а 1/3 (11 ед) вечером, перед ужином. Лучше испол