Реферат: Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О. В., Политова Н. Н., Немцов Б. Ф. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 100 с

Федеральное агентство по здравоохранению и

социальному развитию

Кировская государственная медицинская

академия


Ревматоидный артрит:

(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ )


Киров - 2007


УДК 616-002.77


Печатается по решению редакционно издательского совета Кировской государственной медицинской академии от 16 ноября 2006 г. (протокол № 3 )

Тема: Ревматоидный артрит: ( клиника ,диагностика,лечение )


Учебное пособие для медицинских вузов /Сост. Симонова О.В., Политова Н.Н., Немцов Б.Ф. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2006 – 100 с.


В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления ревматоидного артрита, представлены современные методы диагностики и лечения заболевания.


Пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов.


Рецензент: д.м.н., профессор Тарловская Е.И.


@ Симонова О.В., Политова Н.Н., Немцов Б.Ф. – Киров, 2006


Оглавление


Список условных сокращений……………………………….

4

Введение……………………………………………………….

5

Методические указания...........................................................

6







Этиология и патогенез ревматоидного артрита……………...

6

Патоморфология ревматоидного артрита……………………..

10

Клинические проявления ревматоидного артрита …………...

12

Варианты клинического течения ревматоидного артрита …...

20

Рекомендуемые клинические исследования при ревматоидном артрите…………………………………………...


23

Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита ……….

31

Классификация ревматоидного артрита ……………………..

33

Лечение ревматоидного артрита ………………………………

41







Контрольные тесты…………………………………………

82

Ситуационные задачи……………………………………….

94

Заключение……………………………………………………

97







Список литературы…………………………………………...

98



^ Список условных сокращений


АКТГ

-адренокортикотропный гормон

ВАШ

-визуальная аналоговая шкала

ГК

-глюкокортикоиды

ГМ-КСФ

-гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ИЛ

-интерлейкин

ИФ-

-интерферон-гамма

НПВП

-нестероидные противовоспалительные препараты

МПКТ

-минеральная плотность костной ткани

МРИ

-магнитно-резонансное исследование

РА

-ревматоидный артрит

РБТЛ

-реакция бласттрансформации лимфоцитов

РТМЛ

-реакцтя торможения миграции лимфоцитов

РФ

-ревматоидный фактор

СРБ

-С-реактивный белок

ФНО

-фактор некроза опухоли

ФНС

-функциональная недостаточность суставов

ЦИК

-циркулирующие иммунные комплексы

ЦОГ

-циклооксигеназа



Введение


Ревматоидный артрит (РА)— хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно периферических суставов по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. РА относится к наиболее распространенным и наиболее тяжелым из воспалительных заболеваний суставов и составляет около 10% от общего числа всех ревматических заболеваний. Согласно данным ВОЗ частота встречаемости РА в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%, при этом у родственников она достигает 3-5%. Подсчитано, что во всем мире им страдают около 63 миллионов человек, а экономические потери от РА для общества сопоставимы с ишемической болезнью сердца. Чаще РА начинается в возрасте от 20 до 60 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 55 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом и у мужчин и у женщин. Женщин это заболевание поражает в 2-3 раза чаще, чем мужчин. Болезнь совсем не редкость у пожилых и престарелых.

К кардинальным признакам РА относится неуклонно прогрессирующее поражение суставов, приводящее к инвалидности и даже снижению продолжительности жизни. В течение 3-х лет у большинства пациентов в той или иной степени ухудшается функциональный статус. 50% пациентов с прогрессирующим РА утрачивают работоспособность в течение 10 лет. Через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют работоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Болезнь может сократить среднюю ожидаемую продолжительность жизни на 7 лет у мужчин и на 3-5 лет у женщин. Кроме того, РА грозит также сокращением продолжительности жизни пациентов вследствие развития тяжелых системных проявлений и осложнений болезни, таких как вторичный амилоидоз с хронической почечной недостаточностью. Пятилетняя выживаемость больных РА при тяжелом течении и наличии висцеральных проявлений не превышает 50%. Жизненный прогноз у пациентов РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин-зависимом сахарном диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий.

Учитывая важность проблемы ранней диагностики и лечения РА, оправдан интерес к углубленному изучению данной темы на этапе последипломного обучения.


^ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ


В соответствии с требованиями специальности врач-терапевт должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при ревматоидном артрите (Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим образованием по специальности 040122 «Терапия» от 31 января 2001 г.). Тема: «Ревматоидный артрит» включена в учебно-тематичесий план клинической интернатуры и ординатуры по специальности «терапия». В учебно-тематическом плане по клинической интернатуре на рассмотрение всех ревматических заболеваний (включая острую ревматическую лихорадку, хроническую ревматическую болезнь сердца, системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) предусмотрено 30 часов (в том числе семинарские занятия – 4 часа, практические занятия – 26 часов). В учебно-тематическом плане по клинической ординатуре – 144 часа (лекции – 10 часов, семинары – 4 часа, практические занятия – 130 часов). Целью занятий является углубление теоретических знаний и повышение практической подготовки выпускников медицинских ВУЗов по диагностике и лечению ревматических заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.


^ Этиология и патогенез ревматоидного артрита


Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. Тем не менее, есть ряд установленных фактов, которые позволяют судить о его возможных причинах.

Так, к примеру, несомненное значение в развитии заболевания имеет генетическая предрасположенность, которая ассоциируется со вторым классом генов главного комплекса гистосовместимости HLA. Так, около 90% больных РА являются носителями HLA DR1 или одного из трех вариантов локуса HLA DR4 (Dw4, Dw14, Dw15).

Среди предрасполагающих факторов важное значение имеют пол и возраст. Женщины болеют РА значительно чаще, чем мужчины (в 3-5 раз). Для больных РА в возрасте 16-35 лет соотношение женщин и мужчин составляет 7:1. С возрастом общая частота заболеваемости РА нарастает, и средний возраст для начала заболевания для женщин составляет 40,8 года, а для мужчин – 44,6 года (D. Mitchell). Отмеченные различия скорее всего связаны с неодинаковым влиянием женских и мужских половых гормонов на аутоиммунный процесс: тормозящим эффектом тестостерона и стимулирующим – эстрогенов.

Риск заболевания РА увеличивается впервые 3 месяца после родов или абортов, что объясняется повышением уровня пролактина в этот период. Пролактин связывается с рецепторами Т-лимфоцитов и активирует эти клетки, которым принадлежит важная роль в развитии заболевания.

В течение многих десятилетий обсуждалась роль некоторых вирусов (вирус Эпштейна-Барр, лимфотропный Т-клеточный вирус, человеческий парвовирус В19, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус) и микобактерий как триггеров болезни у предрасположенных к ним лиц. Однако закономерной связи болезни с конкретной инфекцией к настоящему времени не обнаружено, несмотря на десятилетия тщательных целенаправленных исследований. Более того, есть веские основания предполагать, что даже если удастся доказать роль какого либо инфекционного агента в развитии некоторых форм РА, его элиминация с помощью антибактериальных или противовирусных препаратов (и даже вакцинации) вряд ли позволит излечить заболевание. Это связано с тем, что потенциальный этиологический фактор вероятней всего принимает не прямое, а опосредованное участие в развитии болезни, например, путем активации иммунопатологического процесса.

Нередко РА дебютирует после таких разнообразных патологических ситуаций, как инфекции, охлаждение, операции, травмы, психический стресс, вакцинации, которые вероятно играют роль неспецифических «разрешающих» воздействий, ускоряющих клинические проявления уже существующего аутоиммунного процесса.

Первичное повреждающее воздействие на сустав может быть неспецифическим. Его роль заключается в вызывании воспалительного процесса. В процессе воспаления синовиальной ткани создаются условия для некоторой деструкции этой ткани. В результате чего ее отдельные пептидные компоненты освобождаются и вступают в контакт с иммунокомпетентными клетками (макрофагами и лимфоцитами), присутствующими в зоне воспаления (рис.1). В нормальных условиях организм толерантен к собственным антигенам и иммунный ответ по отношению к ним не возникает. При РА эта толерантность по неизвестным причинам утрачивается и возникает аутоиммунная реакция по отношению к антигенам собственных суставных тканей. Основной клеткой, распознающей антиген и реагирующей с ним, является моноцит или его тканевая форма – макрофаг. Он поглощает антиген, расщепляет его до активных пептидов, выводит на свою клеточную поверхность и затем «представляет» главной клетке, ответственной за клеточный иммунитет – Т-лимфоциту. При этом для эффективного взаимодействия с Т-лимфоцитами молекулы антигенных пептидов образуют на поверхности макрофага комплекс с продуктами генов гистосовместимости I или II классов. При РА именно комплекс активных антигенных пептидов и молекул HLA II класса воспринимается рецептором Т-лимфоцита как сигнал, запускающий всю последующую иммунную реакцию по отношению к данному антигену с выработкой провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1, интерфероны и др.), активированием новых макрофагов и лимфоцитов, мобилизацией нейтрофилов, продукцией специфических антител.

Гипотетический аутоантиген (ААГ) суставных тканей


Обработка ААГ макрофагами



Представление макрофагом обработанного ААГ лимфоцитам



В-лимфоциты, специфически сенсебилизированные к ААГ

Т-лимфоциты, специфически сенсебилизированное к ААГ




^ Плазматические клетки
Иммунное повреждение суставных тканей Т-лимфоцитами; продукция цитокинов





Аутоантитела (ААТ), выработанные к активным центрам ААГ





Образование комплексов ААГ-ААТ



Фагоцитирование комплексов ААГ-ААТ нейтрофилами

Активирование комплемента комплексами ААГ-ААТ





Медиаторы воспаления

СИНОВИТ


ПАННУС


ДЕСТРУКЦИЯ



Рис. 1. Схема патогенеза ревматоидного артрита.

Лимфоциты, реагирующие с представленным макрофагом антигеном (пептидом), начинают усиленно размножаться, что приводит к популяции клеток, способных активно взаимодействовать с этим антигеном. А поскольку основным пусковым антигеном является один из компонентов суставных тканей, то лимфоциты после поступления в общий кровоток и последующим попаданием в синовиальную мембрану ранее не пораженных суставов будут вступать в реакцию с данным аутоантигеном в составе нормальных тканей, вызывая их деструкцию и воспаление. Тем самым создаются условия для генерализации РА.

Большое значение в патогенезе РА придается системе цитокинов (рис. 2). Их участие объясняется следующим образом. В процессе представления макрофагом артритогенного пептида Т-лимфоциту, эти клетки активируются, и макрофаг секретирует ФНО и ИЛ-1, а Т-лимфоциты – ИЛ-2 и ИФ-гамма. ФНО и ИЛ-1 вызывают включение ряда конкретных провоспалительных механизмов: выработка синовиальными клетками простагландина Е и протеолитических ферментов (в частности, коллагеназы), усиление хемотаксиса в полость сустава моноцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, увеличение прокоагулянтной активности.


Противовоспалительные

ИЛ-1Ра, рИЛ-1Р1,

^ рФНО-Р, ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-13, ИЛ-18, СБ,

остеопротегерин







^ ИЛ-1, ФНО-,

ГМ-КСФ, ИФ-,

ИЛ-8, ИЛ-15,

ИЛ-16, ИЛ-17,

ИЛ-18, RANKL

ТФП-,

ИЛ-6



Антивовоспалительные

Рис. 2. Дисбаланс синтеза цитокинов при РА.


Данные цитокины также вызывают свойственные РА общие реакции, такие как, повышение температуры тела, повышение катаболизма белков с атрофией мышц, похудание за счет торможения фермента липопротенкиназы, анемию благодаря торможению созревания эритроцитов. ИФ-гамма усиливает продукцию ФНО и ИЛ-1, а также увеличивает экспрессию антигенов гистосовместимости II класса на хондроцитах, фибробластах и сосудистом эндотелии. Последнее обстоятельство может способствовать развитию аутоиммунных реакций по отношению к структурам, содержащим данные клетки.

В результате острого синовита в суставных тканях накапливаются новые количества собственных тканевых компонентов с потенциальными аутоантигенными свойствами, которые поддерживают и усугубляют аутоиммунный процесс, способствуя переходу острого синовита в хронический.

Предполагают, что пусковой антиген у больных РА вызывает не только клеточную иммунную реакцию, но и гуморальный иммунный ответ. Гуморальный ответ заключается в том, что в ответ на антиген вырабатывается антитело, относящееся к иммуноглобулину G, а к нему в свою очередь аутоантитела, получившие название ревматоидных факторов (РФ). Взаимодействие РФ и IgG приводит к образованию иммунных комплексов, «запускающих» два самостоятельных параллельно протекающих процесса: активацию комплемента с реализацией его провоспалительных и цитотоксических свойств и фагоцитоз иммунных комплексов нейтрофилами и макрофагами. В процессе фагоцитоза обоими типами клеток вырабатывается значительное количество медиаторов воспаления – протеолитических ферментов, простагландинов, лейкотриенов и др.

Таким образом, в основе развития ревматоидного синовита лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Среди внесуставной патологии РА гистологическая картина ревматоидных узелков более соответствует клеточным иммунным реакциям. Развитие ревматоидного васкулита связывают прежде всего с гуморальными иммунными нарушениями. Основным стимулом к агрессивной пролиферации синовиальных клеток и активному росту паннуса с обилием в нем кровеносных сосудов (ангиогенез) являются, вероятно, ФНО и ИЛ-1.


^ Патоморфология ревматоидного артрита


Основу патологического процесса при РА составляет прогрессирующее неконтролируемое иммунное воспаление синовиальной оболочки суставов. В начальном периоде болезни наблюдается субсиновиальный отек, инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами и плазматическими клетками, пролиферация и гиперплазия сосудистой стенки капилляров и посткапиллярных венул.

По мере прогрессирования заболевания происходит гиперплазия ворсин синовии с пролиферацией синовиальных клеток, отложение фибрина на синовиальной оболочке. В ходе воспалительного процесса гипертрофированные синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, «наползая» на его поверхность и замещая хрящ – образуется так называемый «суставной паннус».

Эрозивные изменения хряща развиваются в результате пролиферации фибробластов с последующим образованием грануляционной ткани, которая разрушает затем и подлежащую кость, обуславливая возникновение эрозий. Риск возникновения эрозии сустава наиболее высок впервые 2 года болезни. Такое быстрое развитие эрозий вскоре после начала заболевания имеет важное значение для определения сроков лекарственной терапии. При прогрессировании заболевания «суставной паннус» трансформируется в зрелую фиброзную ткань, что ведет к развитию суставных анкилозов.



Острое воспаление синовиальной мембраны

(острый синовит)



Развитие хронического синовита и образование пануса,

неоангиогенез, ферменты металопротеиназ



Разрушение панусом хряща и субхондральной кости,

образование фиброзного анкилоза



Костный анкилоз.

Рис.3. Основные механизмы деструкции суставов при РА


В морфогенезе ревматоидного синовита важное значение занимает поражение сосудов микроциркуляторного русла – васкулиты и ангиогенез (активный рост сосудистой ткани). Как показали экспериментальные исследования ангиогенез определяется уже на ранних стадиях РА и играет важную роль в патогенезе болезни, являясь необходимым фактором формирования паннуса и деструктивного артрита. В последние годы появились данные, свидетельствующие о связи маркеров ангиогенеза при РА с прогрессированием и нарушением функции суставов.

Воспаление мягких тканей суставов сопровождается их уплотнением и склерозированием, приводящим к деформации суставов, образованию подвывихов и контрактур. Воспалительный процесс захватывает капсулу сустава и околосуставные ткани, что проявляется их отечностью и болевым синдромом. В последующем развиваются процессы фиброобразования, приводящие к нестабильности сустава и нарушению его функции.

Специфическим морфологическим признаком РА является ревматоидный узелок. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее частая локализация – кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен очагом фибриноидного некроза, окруженного палисаднообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Нередко в нем видны гигантские многоядерные клетки.

Особое место в генерализации ревматоидного процесса и развитии системных проявлений занимают васкулиты. Поражение сосудов при РА носит генерализованный характер и отличается полиморфизмом: от умеренной пролиферации эндотелия и инфильтрации наружной оболочки до некроза средней оболочки стенки сосуда. Вовлекаются сосуды всех калибров с преобладанием поражения сосудов мелкого калибра кожи, скелетной мускулатуры и внутренних органов.


^ Клинические проявления ревматоидного артрита


Продромальные симтомы РА до развития явной суставной патологии встречаются редко. Однако при целенаправленном ретроспективном опросе удается установить, что у больных РА до очевидных проявлений болезни может отмечаться слабость, повышенная утомляемость, похудание, немотивированный субфебрилитет.

Медленное и постепенное начало заболевания наблюдается у 55-70% больных и характеризуется появлением болей в суставах и ощущением утренней скованности в них. Затем в течение нескольких дней или недель постепенно развиваются симметричные артриты – чаще мелких суставов кистей, боли в суставах нарастают, усиливается утренняя скованность, может наблюдаться непостоянный субфебрилитет, общее недомогание, снижение аппетита.

У 8-15% больных РА начинается остро в течение нескольких дней с артралгий, миалгий, длительной утренней скованности, лихорадки до 38С и выше. В течение нескольких часов появляется припухлость в области болезненных суставов. При этом больной может точно указать день начала болезни (ложится спать, чувствуя себя здоровым, а после пробуждения с трудом встает с постели из-за болей и скованности в суставах).

В 15-20% случаев заболевание начинается подостро с развитием картины полиартрита в течение нескольких дней после возникновения артралгий.

Учитывая дебютную вариабельность РА выделяют несколько вариантов начала заболевания:

симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности преимущественно в мелких периферических суставах;

острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови);

моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;

острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит, который сочетается с теносиновитом, бурситом и ревматоидными узелками;

острый олиго- или полиартрит с выраженными системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще встречается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);

«паллиндромный» (повторяющийся) артрит, характеризующийся множественными рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суставов. Атаки длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением у 50% больных. У других 50% развивается хроническая форма заболевания;

рецидивирующий бурсит и теносиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов, проявляющийся синдромом запястного канала;

острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, с выраженным болевым синдромом, диффузным отеком и ограничением подвижности (RS3PE синдром – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком);

генерализованная миалгия или симптомокомплекс, напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожилом возрасте): скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание.


Несмотря на то, что РА по клинико-морфологической сути относится к системным воспалительным заболеваниям, ведущим в клинической картине является суставной синдром. Поэтому четкое представление об особенностях суставного синдрома играет важную роль в диагностике заболевания.


Особенности суставного синдрома при ревматоидном артрите


локализация

При РА может развиться воспаление любого сустава, имеющего синовиальную мембрану. Однако для ранней стадии болезни особенно характерно поражение мелких суставов кистей – пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и запястных. Артриты этих суставов могут быть основным клиническим синдромом у 65-90% больных. Примерно у 50% пациентов ранним проявлением болезни служит вовлечение плюснефаланговых суставов. Ряд суставов в дебюте болезни остаются «интактными» (так называемые суставы «исключения»). Это дистальные межфаланговые суставы, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Следует отметить, что в начальном периоде РА мелкие периферические суставы поражаются чаще, чем крупные. Среди крупных на первом месте по частоте артритов стоят коленные, реже локтевые и голеностопные, еще реже – плечевые. Поражение тазобедренных суставов в дебюте болезни не характерно. Может наблюдаться боль в шейном отделе позвоночника и височно-челюстных суставах.

2) У большинства больных (70%) наблюдается полиартрит.


3) Симметричность суставных поражений

Суставы при РА поражаются симметрично. Это не означает, что существует абсолютная синхронность воспаления симметричных суставов – в начале может развиться артрит одного из них, а через несколько дней или недель – второго. Для признания симметричности мелких суставов кистей и стоп считается достаточным поражение любого сустава каждой из этих групп с разных сторон.


4) ^ Длительная утренняя скованность

Утренняя скованность – это ощущение тугоподвижности в суставах или околосуставных группах мышц, максимально выраженное после пробуждения или после длительного периода неподвижности. Для РА характерна продолжительная утренняя скованность (симптом «тугих перчаток») в суставах (от 30 минут до нескольких часов), которая при активном движении проходит. Длительность и интенсивность скованности ассоциируется с активностью процесса: чем больше продолжительность и выраженность скованности, тем выше активность.


5) ^ Общие клинические признаки воспаления суставов

Активная фаза болезни характеризуется преобладанием экссудативных явлений с наличием выпота в суставах, который определяется при осмотре (припухлость), пальпаторно по воспалительному отеку периартикулярных тканей, резкой болезненности при пальпации, положительному симптому сжатия кисти, повышению кожной температуры над пораженными суставами, ограничению амплитуды движений вследствие болей. Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспаленными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть» в поздних стадиях заболевания.


6) ^ Стойкий суставной синдром

Для суставного синдрома РА характерны монотонность, продолжительность, сохранение артритов на фоне приема адекватных доз НПВП в течение 6-8 недель (стойкий суставной синдром).


7) ^ Прогрессирующий суставной синдром

Суставной синдром при РА в 90% случаев носит прогрессирующий характер. Об этом свидетельствует: вовлечение в процесс новых суставных зон, формирование деформаций, контрактур, анкилозов суставов и отрицательная рентгенологическая динамика с образованием новых эрозий по мере течения болезни.


8) ^ Эрозивный артрит. Ревматоидный процесс приводит к разрушению хряща, костным эрозиям, подвывихам, костному анкилозу.


9) Сочетание суставного синдрома с системными проявлениями

Типичному суставному синдрому при РА часто сопутствует усталость, недомогание, снижение массы тела, субфебрилитет, легкая анемия и увеличение СОЭ. Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает черты системности. Появляются внесуставные проявления заболевания. Такие как ревматоидные узелки, ревматоидный васкулит, атрофии мышц, ишемическая периферическая полинейропатия, синдромы Стилла и Фелти, полисерозит, склерит, лимфаденопатия. Ряд из них хорошо диагностируется. Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприятное течение заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются также высокие титры РФ, выраженное увеличение СОЭ и поражение более 20 суставов.

В эволюции РА условно можно выделить 2 этапа – экссудативный и пролиферативный. На первом, экссудативном, этапе клиника определяется иммуновоспалительной реакцией синовиальной оболочки с выпотом в полость сустава: боль, припухлость, сглаженность суставных контуров, суставы горячие на ощупь, обратимое нарушение функции. Типично усиление боли во второй половине ночи («воспалительный ритм»), а также ощущение продолжительной утренней скованности суставов («симптом тугих перчаток»). Экссудативный период длится в среднем около года. В течение этого срока у части больных может произойти сглаживание симптомов артрита, а у 15-20% - наступить ремиссия на несколько месяцев или лет.

Однако в большинстве случаев болезнь вступает в следующую пролиферативную фазу. На первый план выступает прогрессирующая деформация суставов за счет периартикулярных тканей. Прилежащие к ним мышцы атрофируются. Вследствие натяжения связок развиваются сгибательные контрактуры, неуклонно нарастает фиброзное, а затем и костное анкилозирование, вплоть до полной фиксации сустава. Из-за ульнарной девиации пальцев рук кисти приобретают форму «ласт моржа». Возможна деформация пальцев по типу «шеи лебедя» за счет формирования сгибательной контрактуры в пястно-фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация может иметь вид пуговичной петли. При этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при периразгибании дистальных межфаланговых суставов. Вышеописанные изменения кисти резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений. Больному трудно удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т.д.

Если охарактеризовать суставной синдром в целом, то он носит стойкий, прогрессирующий характер и с каждым очередным обострением в процесс вовлекаются новые суставные зоны.

^ Экстраартикулярные проявления ревматоидного артрита
^ Ревматоидный артрит с экстраартикулярными проявлениями встречается главным образом у серопозитивных больных, и протекает с высокой степенью активности. ^ Конституциональные симптомы Конституциональные симптомы в виде генерализованной слабости, недомогания, похудания и субфебрильной лихорадки часто сопутствуют суставному синдрому при активном РА.


^ Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки можно обнаружить у 7-25% больных серопозитивным РА. Обычно они возникают в подкожной клетчатке в местах наиболее подверженных травматизации и давлению. Излюбленная локализация: область локтевого сустава, разгибательная поверхность предплечья, реже – в области межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, в мягких тканях подушечек пальцев, на ладонях, на пятках, вдоль пяточных сухожилий. Это безболезненные, округлой формы образования размером от нескольких миллиметров до 3-4 см в диаметре. У многих больных узелки подвижны в подкожной клетчатке. Но иногда они могут быть плотно фиксированы к подлежащей надкостнице или фасциям и сухожилиям. Число узелков может варьировать от одного до нескольких десятков. Их раннее появление считается неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой активности процесса.


^ Поражение мышц

Атрофия скелетных мышц и мышечная слабость имеет место у 83% больных и напрямую зависит от активности и тяжести суставного синдрома. Основными причинами мышечной патологии при РА считают ограничение мышечной активности в связи с болью в суставах, катаболическое влияние воспалительного процесса (по-видимому, опосредуемое эффектами ИЛ-1 и ФНО-. Сочетание атрофии межкостных мышц, мышц тенера и гипотенера с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья создает картину типичной ревматоидной кисти.

У ряда больных может наблюдаться и собственно ревматоидный миозит. Кроме того, мышечная патология у больных РА может быть обусловлена приемом лекарственных препаратов. Так, к примеру длительный прием ГКС (особенно полькартолона, дексаметазона) в больших дозах может вызвать стероидную миопатию, назначение Д-пеницилламина может осложниться синдромом миастении или полимиозитом. Описана хлорохиновая миопатия.

^ Кожный васкулит

Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа (дигитальный артериит), сетчатое ливедо. В тяжелых случаях кожный васкулит может сопровождаться язвенными поражениями кожи конечностей.


Лимфаденопатия

Генерализованная периферическая лимфаденопатия имеет место у 18% больных и чаще всего обнаруживается при тяжелом течении РА и таких его вариантах, как синдром Фелти и Стилла. Узлы умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые пальпируются на шее, в подчелюстной, подмышечной, локтевой и паховой области.


^ Поражение легких

При РА выделяют несколько типов поражения легких и плевры: сухой и выпотной плеврит, диффузный интерстициальный пневмонит или фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки и особый вариант пневмокониоза (синдром Каплана).

Наиболее типичным легочным проявлением при РА является сухой, реже выпотной плеврит. Наблюдается чаще у мужчин и обычно протекает бессимптомно. Обнаруживают его случайно при плановом рентгенологическом обследовании. Выпот в полости плевры может быть обусловлен не только ревматоидным процессом, а может быть связан с туберкулезом, эмпиемой.

Диффузный фиброзирующий альвеолит встречается редко (1,5%), как правило, у больных с прогрессирующим суставным синдромом, высоким титром РФ. Основные клинические проявления: сухой кашель, медленно прогрессирующая одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких, на поздних стадиях – цианоз, «часовые стекла» и «барабанные палочки», рентгенологически - картина «пчелиных сотов» (сочетание выраженного фиброза с мелкими участками повышенной воздушности в базальных отделах).

Ревматоидные узелки довольно редко обнаруживаются в легких. Как правило, речь идет о случайной рентгенологической находке у мужчин, больных классическим РА с высоким уровнем РФ в сыворотке крови. Расположение узелков чаще субплевральное, нередко в верхних отделах. У большинства больных они подвергаются обратному развитию независимо от лечения.

Синдром Каплана был впервые описан в 1953 году у шахтеров и характеризуется образованием множественных, обычно крупных (более 1 см в диаметре) ревматоидных узелков в легких в сочетании с пневмокониозом. Эти узелки распадаются с образованием полостей или кальцифицируются. Полагают, что обильно поступающие в легкие частицы пыли могут повреждать легочную ткань, что у больных РА способствует образованию в этих очагах ревматоидных узелков. Среди шахтеров с пневмокониозом, заболевших РА, синдром Каплана встречается в 25% случаев.

К факторам риска развития легочной патологии при РА, по мимо контакта с минеральной пылью, относят мужской пол, наличие синдромов Фелти и Шегрена. Для развития интерстициального пневмонита большое значение имеет курение, высокая активность ревматоидного процесса, пожилой возраст и сопутствующие легочные инфекции.


^ Поражение сердца

По данным патоморфологических исследований частота поражения сердца при РА составляет около 30-50%. Возможные следующие клинические варианты поражения сердца при РА: перикардит, миокардит, эндокардит, поражение проводящих путей сердца, коронариит, гранулематозный аортит. Больные РА часто жалуются на сердцебиение и умеренные боли в области сердца. Эти симптомы, как правило, преходящими и объясняются либо неврогенными расстройствами, либо вторичной кардиомиопатией.

Перикардит клинически проявляется очень редко, причем всегда у молодых лихорадящих больных с высоким титром РФ, ревматоидными узелками, анемией и значительно повышенной СОЭ. Перикардит обычно адгезивный (50%) или выпотной (31-56%). Последний хорошо поддается лечению ГКС.

Миокардит диагностируется у 20% больных и характеризуется торпидным течением и положительной динамикой при стихании основного процесса. Заметного влияния на функцию сердца и прогноз болезни в целом он не оказывает. Диффузный тяжелый миокардит с развитием сердечной недостаточности встречается чрезвычайно редко.

Клинически бессимптомные нарушения проводимости (обычно умеренное удлинение интервала PQ на ЭКГ и небольшое замедление внутрижелудочковой проводимости) встречается у больных РА в 3-5% случаев. Их причиной могут быть: очаги интерстициального воспаления, ревматоидные узелки, очаги фиброза, артериит мелких сосудов.

Гранулематозное поражение клапанов может привести к формированию пороков сердца с относительно невысокой клинической выраженностью. Чаще страдает митральный клапан и развивается умеренно выраженная митральная недостаточность, реже – митральный стеноз. Из аортальных пороков по частоте на первом месте также умеренно выраженная аортальная недостаточность, аортальный стеноз встречается реже.

Артериит коронарных артерий при гистологическом исследовании