Реферат: И. М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии антибактериальная терапия туберкулеза легких учебное пособие

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Учебное пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей


Авторы:

доцент кафедры фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова И.В. Богадельникова




академик РАМН заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова М.И. Перельман
Содержание ^ Глава 1 Историческая справка Глава 2 Основные принципы лечения туберкулеза Глава 3 Противотуберкулезные лекарственные средства Глава 4 Дозы и пути введения противотуберкулезных лекарственных средств Глава 5 Взаимодействие противотуберкулезных средств с другими лекарствами ^ Глава 6 Лекарственная устойчивость возбудителя тубеоркулеза и методика антибактериальной терапии Глава 7 Режимы антибактериальной терапии туберкулеза ^ Глава 8 Побочное действие противотуберкулезных лекарственных средств Глава 9 Контроль за эффективностью антибактериальной терапии Глава 10 Стационарная и амбулаторная антибактериальная терапия Глава 11 Десять основных положений по антибактериальной терапии туберкулеза Литература Предисловие



Туберкулез - вечная проблема. Лет 8-10 назад казалось, что с ним все скоро будет покончено. Однако в настоящее время в России ежегодно заболевают около 100 тысяч человек. Ситуация с заболеваемостью туберкулезом остается весьма серьезной и во многих других странах мира.

Кафедра фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова совместно с Российским научно-исследовательским институтом фтизиопульмонологии и несколькими крупными противотуберкулезными диспансерами Москвы преподает основы фтизиатрии студентам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, а также слушателям факультетов повышения квалификации преподавателей медицинских вузов. При этом на фоне имеющихся руководств, монографий, журнальных статей и методических указаний отмечается дефицит компактных учебных пособий, которые суммируют самые последние достижения фтизиатрии с учетом отечественного и мирового опыта.

^ Настоящее учебное пособие является попыткой восполнить этот пробел в вопросе об антибактериальной терапии туберкулеза.

Все разумные критические замечания будут восприняты авторами с пониманием и благодарностью.



Введение
На пороге третьего тысячелетия проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении. В 1960 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения прогнозировали возможность ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания к концу нашего века. Аналогичные планы были и у Министерства здравоохранения бывшего СССР. К сожалению, эти прогнозы не оправдались.

Новая эпидемия туберкулеза стала чрезвычайной ситуацией мирового масштаба. В настоящее время ни одна страна мира не может игнорировать угрозу туберкулеза для здоровья населения, а также для ее экономического развития.

Микобактериями туберкулеза инфицирована треть населения мира.

Туберкулезом ежегодно заболевают около 8 млн человек и 3 млн умирают от этого заболевания. Туберкулез стал самой распространенной инфекцией, убивающей взрослых. Если не будут приняты срочные меры, в ближайшее десятилетие от этой болезни погибнут еще 30 млн. человек. Основные причины столь бурного роста заболеваемости туберкулезом в настоящее время связывают с широким распространением полирезистентных штаммов микобактерий туберкулеза, появлением СПИДа, оживлением миграционных процессов, военными конфликтами, а также ослаблением внимания к организации борьбы с ним. Восприимчивость людей к туберкулезу усугубляется нищетой, экономическим спадом и недостаточностью питания: 95% всех больных туберкулезом проживают в экономически слаборазвитых странах.

В России, как и во всем мире, также наблюдаются неблагоприятные сдвиги в эпидемиологической ситуации, структуре заболеваемости и клинике туберкулеза легких. Эпидемиологическая обстановка в последние годы существенно ухудшилась и оценивается как весьма напряженная. В 1994 г. по сравнению с 1991 г. заболеваемость туберкулезом возросла на 41,8%, а заболеваемость бациллярными формами - на 50,3%. За этот же период на 44,5% увеличилась смертность от туберкулеза. По предварительным данным, в 1995 г. заболеваемость туберкулезом составила 57,4, а смертность достигла 14,4 на 100 тыс. населения. В настоящее время на учете в противотуберкулезных учреждениях Российской Федерации состоит 300 тыс. больных активным туберкулезом. Всего же, по мнению специалистов, в противотуберкулезной помощи в России сегодня нуждается около 3 млн человек.

Осложнение эпидемиологической ситуации с туберкулезом в России обусловлено прежде всего экономическими и социальными факторами - локальными и региональными войнами, неконтролируемыми потоками беженцев и вынужденных переселенцев из территорий, неблагополучных по туберкулезу. Отрицательное влияние на эпидемиологическую обстановку оказывает ухудшение работы общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулеза, а также ослабление контроля за проведением противотуберкулезных мероприятий.

В 1970-1980 гг. в нашей стране большинство больных туберкулезом выявляли при профилактическом обследовании населения. В настоящее время туберкулез в основном выявляется при обращении за помощью к врачу в связи с выраженными признаками заболевания легких. Эти больные в большинстве являются бактериовыделителями и представляют значительную опасность для окружающих неинфицированных людей. В результате у большого числа заболевших - не менее чем у 20-30 % - туберкулез выявляется несвоевременно. Соответственно на эти же цифры оказывается заниженным реальный уровень заболеваемости.

Раннее выявление туберкулеза практически невозможно у некоторых появившихся новых социальных групп - лиц без определенного места жительства, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев. Обследование этих групп населения и оказание им медицинской помощи существенно затруднены. Туберкулез у них часто диагностируется лишь посмертно при патологоанатомическом исследовании, а при анализе эпидемиологической ситуации он находит отражение только в одном показателе - смертности.

Объективные трудности в организации массовых профилактических флюорографических обследований с целью раннего выявления туберкулеза обусловливают высокий удельный вес распространенных и тяжелых форм заболевания среди впервые выявленных больных. Увеличивается число больных с деструктивными формами заболевания и особенно с трудно излечимым фиброзно-кавернозным туберкулезом. За последние годы число таких больных в России увеличилось почти в 2 раза.

Существенно возросло число больных с казеозной пневмонией, а также с диссеминированными формами туберкулеза легких. При других формах заболевания также выявляется тенденция к быстрому прогрессированию туберкулеза - слиянию и укрупнению очагов в легких, их некротизации и деструкции.

Более чем у половины больных наблюдается острое течение туберкулеза с гектической температурой, выраженными изменениями в гемограмме периферической крови и гипоальбуминемией. Участились осложнения туберкулеза легких: обострение на фоне лечения, туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, кровохарканье. Резко возросла массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.

Большой проблемой в клинике туберкулеза стало частое обнаружение патогенной неспецифической микрофлоры в дыхательных путях и ее устойчивость к рифампицину и аминогликозидам. Соответственно примерно на 30% увеличилось число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.

Увеличилась частота внелегочных поражений: туберкулеза мягкой мозговой оболочки и центральной нервной системы, гортани, лимфатических узлов, кишечника и т.д.

Изменение клинико-морфологической характеристики туберкулеза в сторону его утяжеления, нарастания массивности бактериовыделения и вирулентности микобактерий туберкулеза, рост лекарственной резистентности привели к снижению эффективности лечения. Показатель закрытия каверн за последние 3 года снизился на 12,3%, прекращения бактериовыделения - на 8,9%. Лишь 44,6% больных после стационарного лечения в течение 6-10 мес выписываются со значительным улучшением, т.е. без бактериовыделения и деструкции в легких.

Позднее выявление и трудности антибактериальной терапии ухудшают общие результаты лечения и приводят к высокой инвалидизации больных. По сравнению с данными 1991 г. клиническое излечение туберкулеза снизилось на 26,7%, абациллирование - на 11,7%. Существенно увеличился риск рецидива заболевания - число больных с реактивацией туберкулезного процесса за последние годы возросло на 24,2% и составляет 8,2 на 100 тыс.

В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеет раннее выявление методами флюорографии и бактериологического исследования мокроты. Сразу же после постановки диагноза необходимо начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия.

Для эффективной терапии туберкулеза прежде всего необходимо применение основных противотуберкулезных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении больных. Таковыми являются изониазид,рифампицин,пиразинамид,стрептомицин и этамбутол.

Расширение возможностей антибактериального лечения основными противотуберкулезными препаратами связано с разработкой новых схем химиотерапии, которые позволяют в течение 14-20 дней добиться прекращения бактериовыделения у большинства больных и сделать их не опасными для окружающих.

В ряде случаев эффективность воздействия на микобактерии туберкулеза может быть повышена путем использования новых препаратов широкого спектра действия, обладающих также противотуберкулезным эффектом. К таким препаратам относятся фторхинолоны. Они положительно зарекомендовали себя при лечении больных с впервые диагностированными тяжелыми казеозно-некротическими формами туберкулеза легких, особенно при наличии лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам и сопутствующих неспецифических воспалительных заболеваний.

Возможности антибактериальной терапии туберкулеза расширяют также разработка и более широкое применение новых форм многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. Они высоко эффективны, обычно хорошо переносятся и значительно удобнее в использовании для больных и медицинского персонала. Применение комбинированных многокомпонентных препаратов может стать надежным способом проведения контролируемой комбинированной антибактериальной терапии туберкулеза.

Обеспечение противотуберкулезных учреждений основными антибактериальными препаратами остается недостаточным. Практическое применение комбинированных противотуберкулезных препаратов, а также новых препаратов широкого спектра действия, обладающих противотуберкулезным эффектом, еще более ограничено. Основными причинами этого являются недостаточная информированность врачей и отсутствие необходимой инициативы и предприимчивости со стороны медицинской администрации. Предпринимаются попытки организации централизованного снабжения медицинскими препаратами, однако в новых экономических условиях рациональным представляется и другой общеизвестный путь обеспечения лекарствами. Он заключается в закупках необходимых лекарств регионами и лечебными учреждениями у конкретных фирм. Для успеха необходимы инициатива, информированность и предприимчивость региональной медицинской администрации и ее поддержка органами местной власти.
Глава 1 ^ Историческая справка
Туберкулез известен с древних времен. Для лечения туберкулеза долгое время использовали в основном климатические факторы, гигиенические мероприятия и диетотерапию. Благоприятно влияло на течение туберкулеза пребывание больных в условиях Южного берега Крыма, морских курортов Италии, высокогорных курортов Швейцарии. Необходимым условием борьбы с туберкулезом являлись хорошие жилищные условиях, полноценное питание и отсутствие стрессов. Методы лечения и профилактики носили неспецифический характер и, конечно, не могли существенно повлиять на прогрессирующее и часто фатальное течение заболевания, хотя определенный положительный эффект они безусловно оказывали. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый туберкулезный диспансер. В этом новом учреждении пациентам оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь. Она была направлена на улучшение условий жизни больных туберкулезом людей за счет пожертвований и благотворительных фондов. Позднее диспансеры были созданы и в других европейских странах. Эти медицинские учреждения стали организационными центрами борьбы с туберкулезом. В них безвозмездно работали врачи и медицинские сестры. Наряду с лечением больных они проводили профилактическую работу среди населения.

В 1882 г. в Риме К.Форланини предложил использовать для лечения больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Это был первый реальный метод лечения больных, особенно при деструктивных формах туберкулеза легких. Однако для применения лечебного пневмоторакса было много ограничений. У значительного числа больных его использование не давало положительного эффекта. В ряде случаев возникали тяжелые осложнения.

В том же 1882 г. произошло научное событие, которое в последующем предопределило принципиально новый этап в лечении туберкулеза: германский бактериолог Р.Кох установил инфекционную этиологию этого заболевания. Возбудитель туберкулеза был обнаружен при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом. Его стали называть бациллой Коха (БК). В последующем было установлено, что возбудитель туберкулеза принадлежит к классу микобактерий и его назвали микобактерией туберкулеза (МБТ).

Прошло еще 62 года, прежде чем было получено первое специфическое противотуберкулезное лекарственное средство. В 1944 г. в США бактериолог С.Ваксман получил антибиотик стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина С.Ваксману была присуждена Нобелевская премия. Наступила новая эра в лечении больных туберкулезом - эра антибактериальной терапии. Стрептомицин получил широкое распространение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты: парааминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, производные гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид), пиразинамид, этионамид, циклосерин, этоксид. В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены новые высокоэффективные препараты рифампимцин, этамбутол. Современная этиологическая терапия - основной метод лечения больных туберкулезом. Антибактериальная терапия эффективна при любой локализации туберкулезного процесса и во всех возрастных группах. Рациональное использование антибиотиков и химиопрепаратов позволяет получить высокий эффект как при начальных, так и при распространенных и осложненных формах заболевания. Благодаря антибактериальной терапии стало возможным стойкое клиническое излечение большинства больных. Кроме того, применение антибактериальных препаратов создает дополнительные возможности для хирургического лечения туберкулеза. Комплексное использование химиотерапевтических и хирургических методов улучшает общие результаты лечения больных туберкулезом и в ряде случаев значительно сокращает его сроки.
Глава 2 ^ Основные принципы лечения туберкулеза
В лечении больного туберкулезом антибактериальной терапии принадлежит решающая роль. Для эффективного лечения необходимо быстрое уничтожение болезнетворных микроорганизмов и одновременно предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

Основной курс антибактериальной терапии можно разделить на два этапа. Первый этап - интенсивное лечение. Его проводят для подавления размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции. Проводимая терапия устраняет острые проявлений болезни, позволяет достигнуть абациллирования и в ряде случаев закрытия полостей распада в легких. Второй этап лечения - закрепление достигнутых результатов. На этом этапе воздействуют на сохранившиеся микобактерии туберкулеза, чтобы предупредить их размножение. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении рецидива туберкулеза. Основные положения двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза следующие.
^ 1. Раннее начало лечения
Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления. Эффективность антибактериальной терапии может быть существенно повышена при своевременной диагностике туберкулеза и начале антибактериальной терапии до формирования необратимых морфологических изменений в легких и других органах. В этих условиях наиболее реально относительно быстрое и стойкое излечение больного туберкулезом.
^ 2. Оптимальная длительность лечения
Продолжительность приема противотуберкулезных препаратов оказывает существенное влияние на эффективность лечения. Преждевременный, ранний отказ от антибактериальной терапии обычно не позволяет достигнуть стойкого клинического эффекта. Следствием являются частые обострения и рецидивы туберкулезного процесса. В то же время не оправдано слишком длительное применение антибактериальных препаратов. Оно таит опасность развития побочных реакций и может привести к снижению чувствительности к препаратам у микобактерий туберкулеза.

При определении сроков антибактериальной терапии учитывают характеристику туберкулезного процесса, его динамику, а также особенности избранного терапевтического режима. Первый этап лечения - фаза интенсивной антибактериальной терапии - занимает обычно 2-4 мес, второй этап - фаза стабилизации - 4-8 мес. Суммарно основной курс антибактериальной терапии туберкулеза занимает от 6 до 12 мес. У больных с несвоевременно выявленными гиперхроническими формами заболевания длительность химиотерапии, как правило, должна быть значительно увеличена. В таких случаях ее проводят в течение нескольких лет.

Существует правило - чем последовательнее проводится терапия, тем меньше времени она занимает. Это всегда следует иметь в виду при лечении больного туберкулезом. Часто через несколько недель лечения состояние пациента улучшается настолько, что он сомневается в целесообразности продолжения терапии и прерывает прием противотуберкулезных препаратов. Поэтому в начале лечения совершенно необходимы обстоятельная беседа с больным туберкулезом и предоставление ему полной медицинской информации об особенностях специфического воспаления. В процессе лечения эти беседы следует повторять, сообщая пациенту сведения о динамике заболевания. Такая тактика создает благоприятные предпосылки для сотрудничества врача и пациента, позволяет избежать многих деонтологических и организационных трудностей. Пациент осознанно сохраняет уверенность в необходимости достаточно длительной терапии и помогает проведению полноценного курса лечения.
^ 3. Применение эффективных режимов антибактериальной терапии
Это положение включает применение оптимальных комбинаций противотуберкулезных препаратов, соответствующих доз, выбор оптимальных методов введения препаратов в организм пациента, а также регулярный прием лекарств.

Использование комбинации противотуберкулезных препаратов для лечения больного туберкулезом уже давно считают важнейшим правилом антибактериальной терапии. При приеме двух и более препаратов возникает суммарный бактериостатический и бактерицидный эффект. Он возникает, с одной стороны, в результате одновременного воздействия препаратов на разные клеточные структуры микроба, с другой - вследствие повышения бактериостатической активности крови и соответственно тканей больного. Комбинация препаратов, имеющих различные механизмы действия, эффективна в отношении микобактерий с разной биологической активностью, с внутри- и внеклеточной локализацией. Результат воздействия комбинации препаратов на бактериальную популяцию максимально высокий, а вероятность формирования лекарственной устойчивости у микобактерий туберкулеза - минимальная. На первом этапе лечения назначают одновременно, как правило, 3 или 4 противотуберкулезных препарата. В редких случаях при малой протяженности поражения и отсутствии бактериовыделения ограничиваются 2 препаратами. При туберкулезе легких большой протяженности, гиперхронических формах заболевания и (или) при наличии лекарственной устойчивости антибактериальная терапия может включать 5 противотуберкулезных средств.

Наиболее эффективной комбинацией противотуберкулезных препаратов является сочетание изониазида, рифампицина и пиразинамида. При составлении плана лечения эту комбинацию препаратов рассматривают как основную. Вопрос о включении в комбинацию этамбутола, стрептомицина или протионамида решают, учитывая характер туберкулезного процесса и индивидуальные особенности пациента. Комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида и при необходимости четвертого препарата обычно назначают на первом этапе лечения. На втором этапе чаще применяют комбинацию из двух противотуберкулезных препаратов, причем лучшими комбинационными партнерами считают изониазид и пиразинамид.

Многообразие форм туберкулеза, особенности динамики туберкулезного процесса, различная переносимость больными противотуберкулезных препаратов не позволяют во всех случаях применять жесткие стандартные схемы химиотерапии. Лечение каждого пациента, безусловно, творческий процесс. Поэтому врачу необходимо не только знание существующих схем антибактериальной терапии, но и умение при необходимости их усовершенствовать в соответствии с конкретной медицинской ситуацией.

Антибактериальная терапия эффективна только при соблюдении правильной дозировки противотуберкулезных препаратов и при регулярном их приеме. Наибольший эффект может быть достигнут при ежедневном одноразовом приеме суточной дозы каждого противотуберкулезного препарата, включенного в схему лечения. Интервалы между приемом этих препаратов по возможности должны быть минимальными. При соблюдении этого требования препараты по достижении пика их концентрации в крови и затем в тканях почти одновременно действуют на различные звенья метаболизма туберкулезных микобактерий. С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулеза такую методику приема антибактериальных препаратов считают оптимальной. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулезных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в методике приема лекарств. Можно использовать ежедневный дробный прием суточной дозы препарата или прерывистый однократный ее прием (2-3 раза в неделю), увеличить интервал между приемом разных препаратов, изменить путь введения препарата.

Для достижения максимального эффекта ежедневный однократный прием суточной дозы лекарств особенно важен на первом этапе лечения. На втором этапе можно назначать препараты 2-3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций, его хорошо воспринимают пациенты. По своей эффективности на заключительном этапе лечения интермиттирующий прием химиопрепаратов не уступает ежедневному их приему.

Пути введения должны по возможности обеспечивать высокую концентрацию препарата в зоне поражения. Для этого на первом этапе лечения более широко может быть использовано парентеральное введение лекарственных средств. На втором этапе лечения предпочтительнее прием препаратов внутрь. Регулярный прием лекарств - ежедневный или прерывистый - также необходимое условие эффективной антибактериальной терапии. Необоснованные перерывы в лечении недопустимы. Они резко снижают возможность излечения больного туберкулезом и способствуют формированию лекарственной устойчивости микобактерий. При перерывах в лечении велика вероятность обострения и рецидива туберкулезного процесса.
^ 4. Использование комплекса лечебных мероприятий
Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находиться в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни. Если эти требования не выполнены, то результат антибактериальной терапии часто оказывается неудовлетворительным. Возникают повторные обострения и постепенно формируются тяжелые и трудноизлечимые формы туберкулеза.

Иногда успешное лечение больного туберкулезом невозможно без присоединения к антибактериальной терапии лекарственных средств неспецифического патогенетического и симптоматического воздействия. В ряде случаев необходимо применение коллапсотерапии или хирургического вмешательства. Для определения показаний и противопоказаний к этим методам лечения, как правило, нужны специальные инструментальные или лабораторные исследования. Использование дополнительных лекарств или медицинских манипуляций всегда должно быть обосновано. Важно , чтобы они излишне не обременяли больного и не создавали препятствий для полноценной антибактериальной терапии - основного метода лечения больного туберкулезом.
^ 5. Преемственность лечения
Это положение обусловлено особенностями течения туберкулезного процесса и необходимостью контроля за стойкостью клинического излечения. Для лечения больного туберкулезом может потребоваться его госпитализация в круглосуточный или дневной стационар. На завершающем этапе лечения полезно пребывание больного в санаторно-курортных условиях. Во всех случаях необходима четкая взаимосвязь между лечебными учреждениями, участвующими в лечении пациента. Вся информация о пациенте должна поступать в противотуберкулезный диспансер по месту его жительства или работы. В целом же преемственность лечения больного туберкулезом заключается во взаимодействии диспансера - стационара - санатория. Контакт между этими медицинскими учреждениями обеспечивает своевременное обследование, последовательное проведение диагностических, лечебных и профилактических мероприятий и в результате - стойкое клиническое излечение туберкулеза.

Во многих случаях лечение больного туберкулезом проводят амбулаторно. При этом лучшим организационным вариантом является наличие одного лечащего врача, обладающего высокой квалификацией во фтизиатрии и имеющего возможность прибегать к необходимым консультациям со смежными специалистами.
Глава 3 ^ Противотуберкулезные лекарственные средства
Основные противотуберкулезные средства - синтетические химопрепараты и антибиотики.

Синтетические химиопрепараты

Изониазид

Этионамид

Этамбутол

Протионамид

Парааминосалициловая

Пиразинамид

кислота (ПАСК)

Тиоацетазон

Антибиотики




Рифампицин

Циклосерин

Стрептомицин

Канамицин

 

Флоримицин

В последние годы к препаратам, обладающим противотуберкулезной активностью, относят также фторхинолоны. Прежде всего это офлоксацин (таривид), ломефлоксацин (максаквин) и ципрофлоксацин (ципробай). Имеются данные, позволяющие рассматривать фторхинолоны как возможные бактерицидные агенты, применение которых повышает эффективность лечения больных туберкулезом при плохой переносимости основных противотуберкулезных препаратов или при устойчивости микобактерий к традиционным противотуберкулезным средствам. Применение фторхинолонов представляется весьма целесообразным при наличии сопутствующей неспецифической легочной патологии. Опыт по использованию фторхинолонов во фтизиатрической клинике невелик, однако первые результаты дают основания для оптимизма.

Синтетические препараты эффективны только против микобактерий туберкулеза, лишь некоторые соединения эффективны и в отношении микобактерий проказы. На другие микроорганизмы они губительно не влияют. Антибиотики, применяемые для лечении туберкулеза, характеризуются широким спектром антимикробной активности (табл.1)

^ Таблица 1 Спектр действия основных противотуберкулезных средств



^ Основные Противотуберкулезные Средства

Изониазид

Микобактерии туберкулеза

Возбудитель чумы

Возбудитель туляремии

Возбудитель бруцеллеза

^ Возбудитель катаральной пневмонии

Кишечная палочка

Шигеллы

Сальмонеллы

Возбудитель сибирской язвы

Протей

Пневмококки

Менингококки

Стрептококки

Стафилококки

Возбудитель дифтерии

Гонококки

Возбудитель лепры

Канамицин

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПАСК

*

 

 

 

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

 

Пиразинамид

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*

Протионамид

*

 

 

 

 

*

 

 

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Рифампицин

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

 

Стрептомицин

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тиоацетазон

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

 

Флоримицин

*

 

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

 

 

Циклосерин

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этамбутол

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Этионамид

*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*

Действуют противотуберкулезные препараты в основном бактериостатически, т.е. задерживают рост и размножение микобактерий туберкулеза. Однако изониазид, рифампицин и стрептомицин оказывают и бактерицидный эффект. В основном он зависит от механизма их влияния на микобактерии туберкулеза и от концентрации в зоне поражения.

Различия в механизме действия основных противотуберкулезных препаратов позволяют разделить их на несколько категорий.

1 Препараты со слабым бактериостатическим эффектом: ПАСК, тиоацетазон.

2. Препараты с бактериостатическим действием: пиразинамид, этамбутол, протионамид. В высоких концентрациях этамбутол и протионамид проявляют и бактерицидные свойства.

3. Препараты с бактерицидным действием: рифампицин, изониазид, стрептомицин. Перечисленные препараты обладают так называемым ранним действием, поэтому их применение целесообразно в начале терапии. Такая тактика позволяет резко сократить величину бактериальной популяции.

4. Препараты со стерилизующими свойствами: рифампицин, пиразинамид и в меньшей степени изониазид. Они эффективны в отношении микобактерий с ограниченным метаболизмом - длительно пребывающих в состоянии покоя или имеющих прерывистый рост.

5. Препараты, препятствующие развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол.

Наиболее распространена клиническая классификация противотуберкулезных препаратов, рекомендуемая Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких. Она основана на сведениях об эффективности воздействия противотуберкулезных препаратов на возбудителя туберкулеза. Выделяют 3 группы препаратов. К первой группе относят наиболее эффективные - изониазид и рифампицин. Вторая группа включает препараты средней эффективности: пиразинамид (тизамид), стрептомицин, этамбутол, протионамид, этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин. К третьей группе отнесены менее эффективные препараты: парааминосалициловая кислота (ПАСК) и тиоацетазон (тибон) (табл.2).

^ Изониазид (INН) - гидразид изоникотиновой кислоты - основной противотуберкулезный препарат.

Механизм действия изониазида основан главным образом на подавлении синтеза микобактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Кроме того, изониазид угнетает синтез фосфолипидов микобактерий туберкулеза и нарушает целостность их стенки. Препарат образует соединения с вне- и внутриклеточным двухвалентными катионами железа, жизненноважными для микобактерий, и блокирует различные окислительные процессы. В высоких концентрациях он оказывает бактерицидное действие.

^ Таблица 2 Основные противотуберкулезные средства

Группа

 

Русское

название

Общепринятое сокращение

Международное название препарата

Первая

Изониазид

INH

I

Izoniazid

 

Рифампицин

RMP

R

Rifampicin

 

Пиразинамид

PZA

P

Pyrazinamid

 

Стрептомицин

STR

S

Streptomycin

 

Этамбутол

EMB

E

Ethambutol

Вторая

Протионамид

PTH

P

Prothionamide

 

Этионамид

-

-

Ethionamide

 

Канамицин

-

-

Kanamycin

 

Флоримицин

-

-

Florimycin

 

Циклосерин

-

-

Cycloserinе

 

ПАСК

PAS

-

Раra-aminosalicylic acid

Третья

Тиоацетазон

-

-

Thioacetazone

 

При приеме внутрь изониазид быстро всасывается. Его максимальная концентрация в крови достигается через 1,5-2 ч, а через 6 ч снижается на 50% и более. Препарат равномерно распределяется в организме. Он хорошо проникает в участки экссудативного и казеозно-некротического воспаления.

Метаболизируется изониазид в печени, в основном путем ацетилирования с участием фермента N-ацетилтрансферазы.Скорость инактивации зависит от генетических факторов. Соотношение медленных и быстрых ацетиляторов в большинстве стран Европы составляет 1:1. После начального пика концентрации изониазида, который примерно одинаков у быстрых и медленных ацетиляторов, концентрация препарата в плазме у быстрых ацетиляторов снижается в 2-4 раза быстрее, чем у медленных. Ни один из метаболитов изониазида противотуберкулезной активностью не обладает. Эффективность действия изониазида при его ежедневном приеме одинакова у быстрых и медленных ацетиляторов. При прерывистом приеме изониазида (2-3 раза в неделю) его эффективность выше у медленных ацетиляторов.

Суточная лечебная доза изониазида - 5-15 мг/кг. Обычно изониазид назначают внутрь, но его можно вводить и парентерально (вн