Реферат: Гіпертензивні розлади під час вагітності шифри мкх-10: О10–О16

ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ


Шифри МКХ-10: О10–О16
ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ 1. Визначення
Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт.ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт.ст. одноразово.


2. Класифікація (ISSHP*, 2000)

ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ

Хронічна гіпертензія (О10)
^ Гестаційна гіпертензія (О13)
Транзиторна

Хронічна
Прееклампсія/еклампсія
Легка (О13)

Середньої тяжкості (О14.0)

Тяжка (О14.1)
^ Еклампсія (О15)
Поєднана прееклампсія (О11)
Гіпертензія неуточнена (О16) У дужках наведено шифри за МКХ-10
* Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії у вагітних
3. Термінологія
Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів вагітності.

Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.

Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція білка 0,3 г за добу.

Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.

Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).

Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів після пологів.

Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.

Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.


Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об’єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.


^ 4. Вимоги до вимірювання діастолічного АТ

Пацієнтка має перебувати у стані спокою щонайменше 10 хв., рука вільно лежить на твердій поверхні, манжетка розташована на рівні серця і обгорнута навколо плеча не менше, ніж на три чверті. Якщо окружність верхньої частини плеча перевищує 32 см, використовують нестандартну манжетку більшого розміру (у разі окружності 33–41 см манжетка 15х33 см, >41 см – спеціальна стегнова манжетка). Бажано застосовувати ртутний сфігмоманометр. Вимірювання АТ повторюють двічі, а у разі розбіжності результатів – тричі або більше. Для визначення діастолічного тиску використовують V тон за Коротковим (не IV, як раніше), беручи точку повного зникнення артеріальних шумів.


^ 5. Експрес-тест на наявність білка у сечі

Середню разову порцію сечі доводять до кипіння у скляній пробірці з додаванням 2% оцтової кислоти. Поява стійкого осаду свідчить про наявність білка у се­чі, кількість осаду корелює із вираженістю протеїнурії.


^ ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ


Шифр МКХ-10: О10

1. Класифікація

1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ-МТГ*, 1999)

Артеріальна
гіпертензія

Систолічний АТ,
мм рт. ст.

Діастолічний АТ,
мм рт. ст.

1 ступеня (м’яка)

140–159

90–99

2 ступеня (помірна)

160–179

100–109

3 ступеня (тяжка)

180

110

Ізольована систолічна

140

90

* МТГ – Міжнародне товариство гіпертензії

1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Українського товариства кардіологів, 1999)



І стадія

Об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні

ІІ стадія

Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

- гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);

- генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;

- мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л).

ІІІ стадія

Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

- серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;

- мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;

- сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;

- нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;

- судин – розшаровуюча аневризма аорти


2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

анамнестичних даних щодо підвищення АТ140/90 мм рт.ст. до вагіт­ності та/або

визначення АТ140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год.

чи 160110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

4.1. Об’єм обстеження – див. п. 8.2.

4.2. Інформацію про основне захворювання отримують з медичної документації територіальних (відомчих) закладів охорони здоров’я.

4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ180/110 мм рт.ст.;

спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),
- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія);

- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва);

- нирок (ниркова недостатність);

- судин (розшаровуюча аневризма аорти);

злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні – див. п.11.1.

5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу.

Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.

6. Профілактика розвитку прееклампсії (А).

6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60–100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагіт­ності;

6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності;

6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот;

Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту материнських ускладнень (А). Показання до антигіпертензивної терапії – див. нижче (п. 12.3).

8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання преекламп­сії є ретельне спостереження за вагітною.

8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:

– поява протеїнурії 0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);

– прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертен­зивної терапії (імовірна ознака);

– поява генералізованих набряків;

– поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер’ї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія).

8.2. Моніторинг стану вагітної.

8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.

8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії).

8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів та після 36 тижнів вагітності.

8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

9. Моніторинг стану плода.

9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–11 тижнів, 18–22, 30–32 тижні.

9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.

9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри.

9.4.Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу – за показаннями.

10. Госпіталізація.

10.1. Показання до госпіталізації:

приєднання прееклампсії;

неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

поява або прогресування змін на очному дні;

порушення мозкового кровообігу;

коронарна патологія;

серцева недостатність;

- порушення функції нирок;

затримка росту плода;

загроза передчасних пологів.

10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ рівня згідно з наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 р. у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.

11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):

злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

розшаровуюча аневризма аорти;

гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії.

11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (С).

12. Лікування артеріальної гіпертензії.

12.1. Вагітним з м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким притаманний синдром відміни (-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово.

У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6).

12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п.4.3) продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору “переводять” на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода.

12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск 100 мм рт.ст.

Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень 150 мм рт.ст.

12.4. ^ Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності – стійке підтримання діастолічного АТ 80–90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120–140 мм рт.ст. (не нижче 110!).

12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають:

- охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);

- раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500–2800, після 20 тижнів – 2900–3500 ккал, підвищений вміст білка та полінена­си­че­них жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);

- психотерапію (за показаннями);

- лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

обмеження споживання кухонної солі та рідини,

зменшення зайвої маси тіла до завершення вагітності,

фізичні навантаження.

Корисність ліжкового режиму не доведено, навіть у випадках приєднання прееклампсії.

12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1).

12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є -метилдофа через доведену безпечність для плода, у т.ч. і у І триместрі.

12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими -блокаторами завдяки наявності -блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції – біль голови і тремор.

12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови, відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам’ятати, що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м’язової функції.

12.6.4. Бета-адреноблокатори негативно впливають на стан плода та новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту, брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з -блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому терміні починається лікування. Перевагу віддають 1-селективним блокаторам (менше впливають на 2-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері – брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є синдром відміни.

12.6.5. Клонідин не можна вважати тератогенним, а його застосування у ІІІ триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними наслідками. Проте, клонідин може спричиняти синдром відміни у новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну у перші 3–5 діб після народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є синдром відміни.

12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з’являється все більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії, особливо у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти – тахікардія, біль голови, набряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний синдром.

12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів. Максимальна тривалість інфузії – 4 години, оскільки в організмі утво­рюються ціаніди, концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного для плода рівня.

12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики вагітним зазвичай не призначають.

12.6.9.Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічуват екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя. Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обов’язково “переводять” на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).

Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ завдяки загальноседативній дії. Застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних нападів (див. розділ Прееклампсія/ Еклампсія п. 5.6.7).


^ Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності
Фармакологічна

група, підгрупа

Препарат

Категорія

FDA

Режим застосування

Макс. добова

доза (мг)
Примітки
базисна терапія (per os)

швидке зниження
АТ

Центральні 2-адреноагоністи
Метилдофа
В

250–500 мг

3–4 рази

–

4000

Початкове лікування АГ (препарат вибору)




Клонідин

С

0,075–0,2 мг

2–4 рази

0,15–0,2 мг
під язик або
0,5–1 мл 0,01%
р-ну в/м чи в/в

1,2




-адреноблокатори

неселективні


1-селективні


з властивостями
-блокатора


Піндолол

С


5–15 мг
2 рази



–



60




Окспренолол

С

20–80 мг
2–3 рази

–

240



Атенолол
C

25–100 мг
1 раз

–

100

Частіше за інші -блокатори спричиняє затримку утробного росту

Метопролол

С

12,5–50 мг
2 рази

–

200



Лабеталол
С

100–400 мг
2–3 рази

10–20 мг в/в болюсно кожні 10 хв.
(до 300 мг) або в/в краплинно 1–2 мг/хв.

2400

Як базисну терапію призначають за неефективності метилдофи (препарат другої лінії)
Антагоністи кальцію дигідропіридини


Ніфедипін


Ніфедипін пролонг. дії


С


С



10–20 мг
3-4 рази


20–40 мг
2 рази



5–10 мг під язик чи розжувати
або у формі крапель кожні 2–3 год


–.



100


–“–



Не рекомендується одночасно з сульфатом магнію (небезпека надмірної гіпотензії, пригнічення нервово-м’язової функції, депресії міокарда, дистресу плода)

–“–
фенілалкіламіни Верапаміл
В

40–80 мг
3–4 рази

–

480

Як базисний антигіпертензивний препарат у вагітних застосовується зрідка

Міотропні
вазодилататори

Артеріолярні



Гідралазин





С



10–50 мг
2–3 рази



5–10 мг в/в болюсно кожні 20 хв
або в/в краплинно 0,5-1 мг/год
чи 10–20 мг в/м



300



Менш ефективний ніж інші антигіпертензивні засоби. Застосовують усе рідше
артеріолярно-венулярні
Нітропрусид натрію

С

–

В/в інфузія
0,25–0,5 мкг/кг/хв

120 мкг/кг

Лише за відсутності гіпотен­зивного ефекту від інших засобів. Не можна вводити понад 4 годин

Діуретики

тіазидні


Гідрохлор­тіазид



С


12,5–50 мг
1 раз


–


100

Як базисна терапія – лише у випадках АГ із сер­цевою чи нирковою недостатністю. Категорично протипоказані за приєднання прееклампсії

петльові

Фуросемід

С

–

В/в болюсно
40–100 мг

200

Лише у разі набряку легенів чи гострій нирковій недостатності

Альфа-адреноблокатори

1-блокатори



Празозин



С



0,5–4 мг
3–4 рази



–



20



Препарат третьої лінії. Застосовують рідко в комбінації з -блокатором

неселективні
блокатори

Пророксан

С

–

2–3 мл 1% р-ну в/м

90

У разі неускладненого гіпертензивного кризу з вегетативними порушеннями

Заспокійливі

Сульфат магнію

В

–

4 г в/в болюсно з подальшою безперервною інфузією
1–3 г/год

28 г

Знижує АТ, але застосовується виключно для поперед­ження або лікування судомного нападу у разі приєднання прееклампсії/ек­ламп­сії

13. Розродження.

13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою, вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів.

13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія).

13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через при­родні пологові шляхи.

13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода.

13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ160/110 мм рт.ст. (А), причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст.

13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби, безпечні для плода і новонародженого (див. п. 12.6).

13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення – епідуральна анестезія. Уразі неможливості проведення епідуральної анестезії застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови наявності:

неконтрольованої тяжкої гіпертензії;

ураження органів-мішеней (див. п. 4.3);

затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.

13.5 За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів вагітності проводять підготовку сур­фактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами (див. роз­діл Прееклампсія/Еклампсія п. 4.7).

13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.

13.7. Третій період пологів ведуть активно.

Застосування Ергометрину та його похідних у хворих на АГ протипоказано (B).

14. У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

15. Лактацію не виключають.

15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування:

злоякісна гіпертензія,

тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3).

Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія.

15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол, клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.

ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯ

Шифр МКХ-10: О13–О15

1. Класифікація

Класифікація МКХ-10

Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія

без значної протеїнурії О13

Прееклампсія середньої тяжкості О14.0

Тяжка прееклампсія О14.1

Прееклампсія неуточнена О14.9

Еклампсія О15

Еклампсія під час вагітності О15.0

Еклампсія під час пологів О15.1

Еклампсія в післяпологовому періоді О15.2

Еклампсія неуточнена за терміном О15.3

До даної класифікації не увійшли такі особливі форми пізнього гестозу, як HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, за умови розвитку яких ризик для плода та вагітної є вкрай високим, що потребує негайних адекватних дій. Діагностика, лікування та акушерська тактика у разі цих форм гестозу визначаються окремими протоколами.

2. Діагностика (табл. 2 і 3)

^ Таблиця 2. Діагностичні критерії тяжкості прееклампсії/еклампсії

Діагноз

Діаст. АТ,

мм рт.ст.

Протеїн­урія,

г/доб

Інші ознаки

Гестаційна гіпертензія або легка прееклампсія

90-99

<0,3

–

Прееклампсія середньої тяжкості

100-109

0,3-5,0

Набряки на обличчі, руках

Інколи головний біль

Тяжка прееклампсія

110

>5

Набряки генералізовані, значні

Головний біль

Порушення зору

Біль в епігастрії або/та правому підребер'ї

Гіперрефлексія

Олігурія (< 500 мл/доб)

Тромбоцитопенія

Еклампсія

90

0,3

Судомний напад (один чи більше)

Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклам­псії є підставою для відповідного діагнозу.

^ Таблиця 3. Додаткові клініко-лабораторні критерії прееклампсії

Ознаки

Легка
прееклампсія

Прееклампсія

середньої тяжкості

Тяжка
прееклампсія


Сечова кислота, ммоль/л


< 0,35


0,35-0,45


> 0,45

Сечовина, ммоль/л

< 4,5

4,5–8,0

> 8

Креатинін, мкмоль/л

< 75

75–120

> 120 або олігурія

Тромбоцити, ·109/л

> 150

80–150

< 80

3. Легка прееклампсія.

3.1. Надання допомоги залежить від стану вагітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі відповідності стану вагітної критеріям легкої прееклампсії при терміні вагітності до 37 тижнів можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування.

3.2. Визначають термін вагітності.

3.3. Проводять навчання пацієнтки самостійному моніторингу основних показників розвитку прееклампсії: вимірювання АТ, контроль балансу рідини та набряків, реєстрація рухів плода.

3.4. Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова протеїнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, визначення стану плода (нестресовий тест за можливості).

3.5.Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання рідини та кухонної солі (A).

3.6. Показання для госпіталізації:

– термін вагітності більше 37 тижнів;

– поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середньої тяжкості;

– порушення стану плода.

3.7. У разі стабільного стану жінки у межах критеріїв легкої прееклампсії –тактика ведення вагітності вичікувальна.

3.8. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.


^ 4. Прееклампсія середньої тяжкості.

4.1. Госпіталізація.

4.1.1. При терміні гестації 37 тижнів і більше – планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня для розродження.

4.1.2. При терміні вагітності менше 37 тижнів, прогресуванні прееклампсії або порушенні стану плода – госпіталізація вагітної до стаціонару ІІІ рівня.

4.2. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.

4.3. Охоронний режим – напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.

4.4. Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (А).

4.5. Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати заліза.

4.6. При діастолічному АТ  100 мм рт.ст. – призначення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза – 100 мг) (А).

4.7. При терміні вагітності до 34 тижнів призначають кортикостероїди для профілактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) – дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб.

4.8. Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження показників (С):

– контроль АТ – кожні 6 годин першої доби, надалі – двічі на добу;

– аускультація серцебиття плода кожні 8 годин;

– аналіз сечі – щодоби;

– добова протеїнурія – щодоби;

– гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина – кожні три дні;

– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня;

– оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);

– кардіотокографія (за показаннями).

4.9. При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають підготовку до розродження:

- підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки - простагландини Е2 (місцево).

4.10. Розродження.

4.10.1. Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю пологових шляхів або станом плода.

4.10.1.1. За умови неефективності проведеної підготовки пологових шляхів проста­гландинами проводять операцію кесаревого розтину.

4.10.1.2. Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.

4.10.2. За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів утримуються від магнезіальної терапії. У РАЗІ погіршення загального стану вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних показниках АТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості, показано проведення магнезіальної терапії для профілактики судом (А).

4.11. Перехід до ведення вагітної за алгоритмом тяжкої прееклампсії здійснюють у випадках наростання хоча б однієї з наступних ознак:

– діастолічний АТ >110 мм рт.ст.;

– головний біль;

– порушення зору;

– біль у епігастральній ділянці або правому підребер’ї;

– ознаки печінкової недостатності;

– олігурія (< 25 мл/год);

– тромбоцитопенія (< 100·109/л);

– ознаки ДВЗ-синдрому;

– підвищення активності АлАТ та АсАТ.


5. Тяжка прееклампсія

5.1. Госпіталізація.

5.1.1. Хвору госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) стаціонару III рівня для оцінки ступеня ризику вагітності для матері і плода та вибору методу розродження протягом 24 годин.

5.1.2. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу.

5.2. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

5.3. Катетеризують периферичну вену для тривалої інфузійної терапії, за необхідності контролю ЦВТ – центральну вену, для контролю погодинного діурезу – сечовий міхур. За показаннями - трансназальна катетеризація шлунка.

5.4. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ та АсАТ; група крові та резус-фактор (за відсутності); загальний аналіз сечі, визначення протеїнурії, креатиніну, сечовини, загальний білок, білірубін та його фракції, електроліти.

5.5. Ретельне динамічне спостереження:

– контроль АТ – щогодини;

– аускультація серцебиття плода – кожні 15 хвилин;

– аналіз сечі – кожні 4 години;

– контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фалея);

– гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми – щодоби;

– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих скорочень – щодня, за можливості – допплерометричний контроль кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацентарному комплексі;

– оцінка об’єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода – за показаннями;

– тест на відсутність стресу плода – при погіршенні показників щоденного моніторингу плода і обов’язково перед розродженням (оцінка стану серцевої діяльності плода за допомогою фетального монітору).

5.6. Лікування.

5.6.1. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.

5.6.2. Комплекс вітамінів для вагітної, за необхідності – мікроелементи.

5.6.3. При терміні вагітності до 34 тижнів – кортикостероїди для профілактики РДС- дексаметазон по 6 мг через 12 год.чотири рази впродовж 2 діб.

5.6.4. У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою простагландинів.

5.6.5. Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 години з моменту встановлення діагнозу.

Вичікувальна тактика в усіх випадках тяжкої прееклампсії не рекомендується (В).

5.6.6. Антигіпертензивна терапія.

5.6.6.1. Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (В).

Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану матері та плода (С).

5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією (див. нижче п. 5.6.7). Попередньо слід відновити ОЦК (див. нижче п. 5.6.9).

5.6.