Реферат: Вулиця, номер будинку, квартири; населений пункт, номер відділення зв'язку; район, область

Представнику у справах інтелектуальної власності

Державного департаменту інтелектуальної власності

Міністерства освіти і науки України

(патентному повіреному України)


заява


Прошу оформити і подати в Державний департамент інтелектуальної власності документи на отримання свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір на ім'я:

_______________________________________________________________________________________

(найменування заявника, юридичної чи фізичної особи, відповідно до установчого документа, паспорта)

Місцезнаходження заявника:_______________________________________________________________

(вулиця, номер будинку, квартири; населений пункт, номер відділення зв'язку; район, область; поштовий індекс)

Телефон___________________ Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ)________________________

Керівник (посада)_________________________________________________________________________

Відповідальний працівник для консультацій та контактів _______________________________________

___________________________________________телефон______________ е-mail __________________

Розрахунковий рахунок ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________в ______________________банку, МФО____________


Інформація для оформлення заяви та складання опису твору:


Вид твору ______________________________________

Повна назва твору ____________________________________________________________________________

Скорочена назва твору _________________________________________________________________________

Попередня чи альтернативна назва твору__________________________________________________________

Анотація або реферат твору (до 500 друкованих знаків) _________________________________________

Дата остаточного завершення роботи над твором ___________________________________________________

Відомості про оприлюднення твору _______________________________________________________________

Відомості про використані твори при створенні даного ____________________________________________

Відомості про автора(ів) твору (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, громадянство, постійно проживає, повна поштова адреса, телефон) ______________________________________________________

Суть авторства, авторський вклад у створення твору твір (частину твору) _____________________________

Твір створено у порядку: виконання службових обов’язків, за договором, у порядку індивідуальної розробки (відповідне підкреслити).


Додаток:

Примірник твору: для комп'ютерної програми - у вигляді вихідного тексту (фрагментів вихідного тексту) програми в обсязі, необхідному для її ідентифікації; для бази даних - у формі, визначеній для подання відповідного об'єкта авторського права, що є складовою частиною бази даних.

Настанова щодо використання твору і опис його структури.

Доручення патентному повіреному на ведення справ по заявці.


Заявник (автор)_________________________ Дата ______________


На підставі заяви патентний повірений надає проект договору на виконання робіт по реєстрації авторського права на твір з протоколом договірної ціни.