Реферат: Затверджую галузевий стандарт міністерства охорони здоров”я україни „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки ( №20. 0)”

ЗАТВЕРДЖУЮ


ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

„Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба.

Камені нирки ( № 20.0)”


1. Область застосування.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих.Сечокам”яна хвороба. Камені нирки” призначений для застосування в системі охорони здоров”я України.


2. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки” підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 року за №1-1/152 ( п.а2) щодо розробки клінічних протоколів.


^ 3. Позначення та скорочення.

У дійсному стандарті використані такі позначення і скорочення:

СКХ - сечокам”яна хвороба,

УКХ - уратокам”яна хвороба,

УЗД - ультразвукове дослідження,

РРГ - радіоізотопна ренографія,

ЕУ - екскреторна урографія,

ДЛТ - дистанційна літотрипсія.


^ 4. Загальні положення.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 року за № 1-1/152 ( п.а2).

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хворих. Камені нирки” розроблений для вирішення наступних задач:

встановлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих на сечокам”яну хворобу;

уніфікації розробок базових програм обов”язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам з сечокам”яною хворобою;

забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що пропонується пацієнту в медичних закладах і на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, що включають спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з сечокам”яною хворобою – камені нирки.


^ 5. Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирок.”

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирок.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам”яної хвороби.

Завідуючий відділом - доктор медичних наук, професор Валерій Семенович Дзюрак, т.216-89-36

Головний науковий співробітник - доктор медичних наук Василь Васильович Черненко, т.216-57-59.

Провідний науковий співробітник - кандидат біологічних наук Наталія Ігорівна Желтовська, т.216-57-59.

Старший науковий співробітник - кандидат медичних наук Володимир Йосипович Савчук. т.216-57-59.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.


^ 6.Загальні питання.

Розповсюдженість СКХ на Україні посідає друге місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів.

Цей показник на Україні за останні 4 роки зросла в 1,2 рази, кількість хворих сягає понад 160 тисяч осіб - це 973,5 випадків на 100 тисяч дорослого населення. Темпи приросту поширеності складають 0,16-0,22, частота СКХ сягає 30-45% від усієї урологічної патології. Хворіють на СКХ здебільшого люди молодого працездатного віку, захворювання протікає з явищами гострого та хронічного пієлонефриту, частими рецидивами СКХ (30-80%), що, в свою чергу, призводить до виникнення ниркової недостатності, інвалідизації та смертності хворих.


Етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез СКХ до сьогодні повністю не встановлені.

Генез ниркових каменів розділяється на каузальний (причинний) та формальний. Каузальний - головну увагу приділяє етіологічним факторам СКХ, формальний – пояснює фізико-хімічні умови утворення каменя і умови, що сприяють процесу каменеутворення. Патогенез каменеутворення в нирках розділяється в залежності від виду кристалурії, рН сечі, екскреції того чи іншого виду мінеральних солей, сечової, щавлевої кислот, їх солей, натрію, амонію, магнію та інших факторів.

Каменеутворення – складний фізико-хімічний процес, в основі якого лежить порушення колоїдної рівноваги в сечі. Сеча являє собою пересичений розчин. При нормальному її стані каменеутворення не виникає, тому що захисні колоїди сприяють розчиненню чи дисперсії її складових частин. Захисні колоїди – мукополісахариди, високомолекулярні полісахариди, в складі яких є білковий компонент –аміноцукор, знаходяться в сечі, плазмі крові. При недостатній концентрації захисних колоїдів певна кількість молекул утворює ядро (міцелу) каменя. В певних випадках ядром каменя можуть бути: фібрін, згусток крові, аморфний осад, клітинний та тканинний детрити, чужорідні тіла. Подальший процес каменеутворення залежить від рН сечі, концентрації каменеутворюючих солей і складу сечових колоїдів.

Уролітіаз є мультифаторним захворюванням, в основі якого лежить взаємодія генотипу з зовнішнім середовищем. В певній мірі відіграють свою роль і фактори спадковості: тубулопатій, сольових діатезів. В етіології СКХ розрізняються місцеві та загальні фактори каменеутворення. В патогенезі каменеутворення одну з основних ролей відіграють канальцеві ураження. В результаті дистрофічних змін епітелію ниркових канальців відбуваються зміни в білковому та полісахаридному обміні, що при певних умовах можуть призвести до утворення мікролітів, кожний з яких, в свою чергу, може стати ядром (матрицею) сечового каменя. Канальцеві ураження здебільшого обумовлені загальними факторами: авітамінозом А, Д, передозуванням вітаміну Д, інтоксикація паратгормоном при первинному гіперпаратиреоідизмі, бактеріальна інтоксикація. Місцеві причини каменеутворення: обструкція, порушення уродинаміки, являються умовними факторами.

В певних випадках СКХ розвивається на фоні підвищення екскреції кальцію при системних захворюваннях скелету, тяжких травмах кісток. При порушенні пуринового обміну (подагра) часто супутньою є уратокам”яна хвороба. Певну роль в формуванні СКХ відіграють ендогенні фактори, до яких відносяться питна вода, продукти харчування, недостатність мікроелементів, вітамінів і тощо, а також деякі ліки.


Склад сечових каменів.

Сечові камені являються змішаними і в своєму складі мають мінерали та органічну речовину. За своєю хімічною будовою камені нирок розподіляються на оксалати, фосфати, урати, карбонати та інші. Кількісне співвідношення каменів нирок за складом дорівнює: оксалати – 58-60%,

урати – 20-25%, фосфати – 10-12 %, карбонати - 1-4 %, цистинові – 1-3%, рідкісні камені нирок – холестеринові, ксантинові, кремнієві. Оксалати складаються з кальцієвих солей щавелевої кислоти, урати – з сечової кислоти та її натрієвої і амонійної солей. Фосфати – з кальцієвих, магнієвих та амонійних солей фосфорної кислоти. Карбонати – кальцієві та магнієві солі вуглецевої кислоти.

Камені нирок можуть бути поодинокі, множинні, одно- та двобічні, різні за величиною – від 0,1 до 10-15 см і більше, з масою від мг до 1-2 кг і більше. Камені, що виповнюють всю порожнинну систему нирки,- коралоподібні. Повторно утворені камені після видалення попередніх з сечовивідних шляхів – рецидивні. Рецидиви нефролітіазу сягають до 20-65 %.


Клінічна картина нефролітіазу.

СКХ проявляється характерними симптомами, що обумовлені порушеннями уродинаміки та функції нирки з приєднанням запальних процесів сечових шляхів і нирки. Основними симптомами нефролітіазу є: біль, гематурія, дизуричні розлади, відходження конкрементів, обтураційна анурія, і як ускладнення – лихоманка. Вона виникає на фоні обструкції нирки і при гострому пієлонефриті.


Діагностика СКХ

Діагноз СКХ ставиться на основі специфічних симптомів, об”єктивного обстеження, УЗД, рентгенологічних та лабораторних даних.

УЗД нирки : в порожнинній системі нирки візуалізується ехопозитивна тінь певної форми та розмірів. При порушенні відтоку сечі з миски – розширення порожнинної системи нирки чи певної групи чашок.

Оглядова урографія: при рентген позитивних каменях в проекції нирки чітко виділяється тінь одного чи декількох конкрементів певної форми і розмірів.

Екскреторна урографія: визначається функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення в мисці.

Ретроградна уретеропієлографія (з киснем чи контрастною рідиною): виконується при рентгеннегативних каменях нирки. На пневмопієлограмі відрізняють округлі тіні каменів, з контрастною рідиною – дефекти наповнення.

Радіоізотопна ренографія: визначається функціональний стан нирок – секреторна та екскреторна функції.

Ниркова ангіографія: виконується при можливих варіантах часткової резекції нирки, анатрофічній нефролітотомії.

Комп”ютерна томографія: виконується в випадках неконтрастних каменів або при наявності СКХ та пухлини нирки.

З лабораторних методів дослідження використовують всі загальноприйняті методи обстеження :

- загальний аналіз сечі,

- рН сечі - триразово, транспорт солей,

- аналіз сечі за Нечипоренком,

- аналіз сечі на активні лейкоцити,

- посів на стерильність, антибіотико грама,

- повний загальний аналіз крові,

- група крові, Rh – фактор,

- глюкоза крові,

- протромбіновий індекс,

- креатинін, сечовина крові,

- печінкові проби,

- загальний білок, фракції крові,

- холестерин,

- ЕКГ.

Характерними для СКХ є: біль, лейкоцитурія, гематурія, протеїнурія. При ХНН – підвищення вмісту сечовини, креатині ну крові. При загостренні пієлонефриту – ріст ШОЕ, лейкоцитозу, гіпертермія.


Загальні підходи до лікування СКХ.

Одним з важливих етапів в лікуванні СКХ є видалення каменя – перевести стан хворого з „кам”яного” в „передкам”яний”. Наступним етапом в лікуванні СКХ є проведення корекції головних та другорядних факторів ризику СКХ до норми з подальшим амбулаторним диспансерним наглядом на протязі до 3-5 років.

На сьогодні при видаленні каменів нирок до 2 см широко застосовується дистанційна літотрипсія (ДЛТ). В випадках неможливості проведення ДЛТ, виконується хірургічне втручання – пієлолітотомія. При певних умовах виконується черезшкірна нефролітотрипсія, нефролітоекстракція. Хірургічне втручання на нирці (при наявності коралоподібних, рецидивних, множинних каменів) закінчується накладанням нефростом для зовнішнього дренування нирки. Нефростоми видаляються після відновлення пасажу сечі через 10-14 діб. Складними при хірургічному видаленні є рецидивні коралоподібні камені 3-4 ст та рецидивні коралоподібні камені єдиної нирки. В цих випадках часто застосовується комбіноване видалення каменів: пієлонефролітотомія, чи анатрофічна нефролітотомія з тимчасовим відключенням кровоточу нирки, однією чи декількома нефростомами. В деяких випадках показане прикриття гемодіалізу.

При гнійних ускладненнях СКХ – піонефроз, абсцес нирки, пара нефрит і відсутності функції нирки виконується нефректомія.

В післяопераційний період проводять загальноприйняті – ін фузійну, антибактеріальну, симптоматичну терапію і ( в певних випадках) ранню метафілактичну терапію, застосовуючи перфузію порожнинної системи нирки антисептичними розчинами, літолітичними розчинами, ферментами та антибіотиками. Наступним етапом в лікуванні СКХ є метафілактика, чи протирецидивне лікування.


Загальні підходи до метафілактики (протирецидивного лікування) СКХ.


В основі рецидивування сечових каменів лежать два головних фактори ризику:

1. Недостатність протеолізу сечі, котрий призводить до формування білкової матриці ниркового каменя;

2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон рН сечі в пересиченому розчині сечі, що обумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.

Другорядні фактори ризику нефролітіазу: інфекції сечового тракту, наявність слизу, детриту, злущеного епітелію, солей, піску, залишків каменів після їх видалення, порушення уродинаміки.

Підвищення протеолітичної активності може бути досягнуто шляхом прийому ферментативних препаратів. При кислій сечі з рН до 5,7 – призначення орального прийому пепсину, ацидін-пепсину. При рН сечі вище 5,8 призначаються препарати типу фестал, панзинорм, дигестал та інші, в склад яких входить протеолітичний фермент трипсин. Ферментативні препарати призначаються по 14 днів кожного місяця на протязі 3-4 місяців.

Одним з основних факторів ризику СКХ є концентрація водневих іонів сечі, яка виражається в показниках рН. При кислій сечі ( рН 4,0-5,6) необхідно застосовувати препарати, в складі яких є лимонна кислота, що підлужує сечу: Ураліт-У, Магурліт, Блемарен, Солімок, Солуран та інші. Препарати приймаються згідно інструкції на протязі 1-3-6-12 місяців під постійним контролем рН сечі, з додержанням цього показника в межах 6,2-6,8, під наглядом лікаря. Паралельно, при корекції рН сечі, необхідно проводити корекцію рівня сечової кислоти сироватки крові шляхом прийому урикостатиків: аллопуринолу, аллополу, алломарону, мілуріту та інш., на протязі 2-3 місяців. На фоні проведення даної терапії рекомендується дієтотерапія з обмеженням м”ясопродуктів, фітотерапія, антибактеріальна терапія, посилений водний режим.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні оксалатних каменів рекомендується: блемарен, урол, ксидифон, цистон (згідно інструкції) на протязі 2-3 місяців в комбінації з аллопуринолом. Дієта повинна бути збіднена на вміст кальцію. Потрібен посилений водний режим, фіто- і антибактеріальна терапії (згідно антибіотикограми).

В утворенні фосфорнокислих каменів, що проходить в лужній сечі при рН 6,8-7,0 та вище, значну роль відіграють мікроорганізми, особливо всі види Proteus, за рахунок ферменту уреази, що розщеплює сечовину сечі до амонію і тим самим підлужнює середовище. В певній мірі при проведенні корекції фосфатурії необхідно диференціювати істинну та хибну фосфатурії. Хибна фосфатурія завжди обумовлена наявністю мікроорганізмів, для таких випадків показана антибіотикотерапія. Істинна фосфатурія можлива при нейрогенних захворюваннях чи хворобах шлунку, рекомендується лікування цих захворювань. При метафілактиці фосфатів необхідними умовами є: корекція рівня протеолізу сечі (дивись вище), антибактеріальна терапія згідно посіву сечі, корекція рН сечі з лужної в бік підкислення. При цьому рекомендуються: марена красильна, марелін, літовіт-У, хлористоводна (соляна) кислота, бензойна кислота, хлорид амонію, метіонін (призначення згідно інструкції) на протязі 2-3 місяців, чи курсами 2 місяці. Вищевказана терапія повинна доповнюватись дієтотерапією з виключенням цитрусових, свіжого молока та молочних продуктів і превалюванням м”ясної дієти. До певної міри є корисною фітотерапія, вживання журавлини, облепіхи, брусниці, насіння дикої моркви.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні цистинових каменів рекомендовано: пеніцилінамід, артамін, Блемарен.

Метафілактика СКХ повинна проводитись під постійним наглядом лікаря, з контролем УЗД кожен 1-3 місяці, а при необхідності – з рентенобстеженням.


Характеристика вимог до Протоколу ведення хворих


7.1. Модель клінічного випадку:

хвороба – Сечокам”яна хвороба. Камені нирки. Ускладнення.

Код по МКХ – 20.0


7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні симптоми: біль в поперековій ділянці, гематурія, субфебрильна температура.


7.1.2. Порядок включення пацієнта до Протоколу:

- пацієнт з каменем нирки,

- стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.


7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:


Назва

Кратність виконання

Збір анамнезу і скарг

Одноразово

УЗД

Одноразово і далі по потребі

Оглядова урографія

Одноразово

Видільна урографія

По потребі

Загальний аналіз сечі

По потребі

Аналіз сечі по Нечипоренко

Одноразово

Аналіз крові загальний

По потребі

Сечовина, креатинін крові

Одноразово

Група крові, Rh-фактор

Одноразово

Вимір АТ

Одноразово

ЕКГ

Одноразово


7.1.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики

.

фізикальне обстеження включає: збір анамнезу, скарг, огляд хворого.

алгоритм УЗД: візуалізуються ехопозитивні одна чи декілька тіней з акустичною доріжкою в мисці нирки, розширення порожнинної системи нирки.

оглядова, видільна урографія: в проекції нирки визначається тінь конкременту, видільна урографія дає характеристику змін вивідної системи нирки та функції нирки.




Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування.


При встановленні попереднього діагнозу – камінь нирки хворі повинні госпіталізуватися в спеціалізовані урологічні відділення.


Вимоги до стаціонарної діагностики, які є обов”язковими до виконання в лікарнях 2-3- рівня та клінік вузів та НДІ:




Назва

Кратність виконання

Збір анамнезу і скарг

Одноразово і далі по потребі

УЗД

Одноразово і далі по потребі

Оглядова і екскреторна урографія

Одноразово і далі по потребі

Ретроградна уретеропієлографія

По потребі

Радіоізотопна ренографія

Одноразово

Комп”ютерна томографія

По потребі

Загальний аналіз сечі

По потребі

Загальний аналіз крові

По потребі

Аналіз сечі на стерильність

По потребі

Креатинін, сечовина крові

По потребі

Печінкові проби

По потребі

Глюкоза крові, сечі

По потребі

Протромбіновий індекс

По потребі

Група крові та Rh фактор

Одноразово




Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики:


- Алгоритм УЗД: візуалізується одна чи декілька ехопозитивних тіней в порожнинній системі нирки - з чітким контуром і певними розмірами.

- Алгоритм оглядової урографії: в проекції нирки одно- чи двобічно визначається тінь рентгенпозитивногого каменя (певної форми та розмірів).

- Алгоритм екскреторної урографії: відмічаються зміни чашкової системи нирки – їх розширення. Деформація, збільшення в об”ємі миски, тінь конкременту на фоні контрастування дає дефект наповнення.

- Алгоритм ретроградної уретеропієлографії: виконується при рентген негативних каменях нирки і порушенні функції ураженої нирки. Визначається прохідність сечоводу, стан порожнинної системи нирки, локалізується тінь каменя.

- Алгоритм ретроградної пневмопієлографії: обстеження проводиться при рентген негативних каменях і порушенні функції нирки. На фоні кисню в нирці виділяється тінь каменя.

- Алгоритм РРГ: Визначається функціональний стан нирок, секреторна та екскреторна їх функція.

- Алгоритм КТ і ЯМР: визначається розмір і кількість конкрементів, стан ниркової паренхіми, наявність новоутворень.



Вимоги до стаціонарного лікування.


Першочерговою умовою в лікуванні СКХ є видалення каменя. Після встановлення топічного діагнозу: локалізація, розміри, хімічний склад каменя (орієнтовно - контрасний чи рентгеннеконтрасний) виконується видалення каменя методами:

^ ДЛТ (дистанційна ударнохвильова літотрипсія) - при розмірах каменів до 2,0-2,65 см при достатній прохідності мисково-сечовідного сегменту і сечоводів. Сеанси літотрипсії можуть проводитись в декілька прийомів з наступним призначенням антибіотиків, уроантисептиків, спазмолітиків, сечогінних. Рентгеннегативні (уратні) камені – на фоні проведення загального лікування показано призначення підлужнюючої терапії: блемарен, ураліт-У, магурліт та інш, аллопуринол.

^ Хірургічне видалення - показане при коралоподібних первинних чи рецидивних каменях нирки на фоні загострення пієлонефриту, порушенні прохідності мисково-сечовідного сегменту чи сечоводу, некупуючій нирковій кольці, гематурії. Виконується пієлолітотомія, пієлонефролітотомія, анатрофічна нефролітотомія, як правило, з дренуванням нирки. За показаннями, в ранньому післяопераційному періоді проводиться метафілактична перфузія порожнинної системи нирки антисептиками, ферментами, літолітичними розчинами. Паралельно проводиться інфузійна, антибактеріальна, симптоматична терапії. Видалення нефростоми проводиться після відновлення пасажу сечі на 10-14 добу.

^ Перкутанна нефролітотрипсі