Реферат: Краткое пособие по практическим умениям Под редакцией проф. Д. Ф. Костючек

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им И.И. Мечникова

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Краткое пособие
по практическим умениям

Под редакцией проф. Д.Ф. Костючек

Санкт-Петербург 2001

УДК 618.1/.7(06)

Акушерство и гинекология: Краткое пособие по практическим умениям / Под ред. Д. Ф. Костючек. - СПб: СПбГМА, 2001. - 116 с.

Настоящее издание содержит материалы, необходимые студентам VI курса при подготовке к государственному экзамену по специальности «акушерство и гинекология». Основное внимание в пособии уделено практическим навыкам, которыми студенты должны владеть по окончании медицинского вуза.

Пособие также необходимо студентам IV и V курсов, клиническим ординаторам врачам-интернам, врачам общей практики (семейным врачам) и начинающим акушерам-гинекологам

Пособие составили сотрудники кафедры акушерства и гинекологии №1 СПБГМА им И.И. Мечникова (зав. кафедрой - проф. Д.Ф. Костючек): доценты Р.К. Рыжова, Е Л Неженцева, Л И Головина и ассистенты О.Д. Буторина, К.А. Захаров, В.В. Кропанева, М Г Мирошниченко, С Э Покровский, Е.А. Рукояткина, Н.П. Смирнова.

© Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова 2001
ВВЕДЕНИЕ
Создание краткого пособия имело целью предложить студентам конкретные материалы, изучение которых позволит им закрепить свои знания и практические умения по курсу «акушерство и гине­кология».

Пособие составлено на основании многолетнего практического и педагогического опыта сотрудников кафедры и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 04.01.00 «лечебное дело».

Раздел «Акушерство» охватывает вопросы диагностики бере­менности в ранние и поздние сроки, обследования беременной и состояния плода, ведения физиологических родов и послеродового периода. Представлены клинические и лабораторные критерии ди­агностики физиологических и патологических состояний во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Приводятся прин­ципы терапии развившихся осложнений с указанием конкретных схем применения лекарственных препаратов. Лаконично излагается последовательность действий врача-акушера при оказании неот­ложной помощи беременной, роженице, родильнице и новорож­денному.

В разделе «Гинекология» основное внимание уделено вопросам диагностики гинекологических заболеваний и планам обследования больных. Приводятся клинические и лабораторные критерии для обоснования диагноза и конкретные схемы лечения наиболее рас­пространенных гинекологических заболеваний. Кратко излагается последовательность действий врача-гинеколога при выполнении некоторых гинекологических операций. Представлены схемы со­временных методов контрацепции.

Надеемся, что настоящее пособие облегчит студентам медицин­ских вузов процесс освоения практических навыков, а молодым специалистам поможет успешно их использовать в практическом акушерстве и гинекологии.

^ Раздел 1. АКУШЕРСТВО ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика беременности заключается в установлении факта беременности и ее срока. В ранние сроки беременность устанавли­вают на основании сомнительных и вероятных признаков, в позд­ние сроки - на основании достоверных признаков. К сомнительным признакам беременности относятся:

- диспепсические нарушения;

- функциональные изменения нервной системы;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

Вероятными признаками беременности являются:

- прекращение менструаций;

- увеличение молочных желез и появление молозива;

- цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки (при осмотре с помощью зеркал);

- изменение величины, формы и консистенции матки, выявляе­мые при гинекологическом исследовании.

Достоверными признаками беременности и служат:

- определение частей плода (с 25-26-й недели);

- выслушивание сердцебиения плода (с 19-20-й недели).

При диагностике беременности используют следующие лабора­торные методы:

- кольпоцитологическое исследование (лютеиновый тип мазка);

- измерение ректальной температуры (превышает 37 °С);

- радиологическое и иммуноферментное определение в сыво­ротке крови или моче хорионического гонадотропина и его титра;

- ультразвуковое исследование.

Определение срока беременности проводится на основании:

- даты последней менструации;

- даты первого шевеления плода;

- размеров матки (по данным первой ранней явки в женскую консультацию);

- данных УЗИ;

- высоты стояния дна матки и величины окружности живота.

Размеры матки можно определить при бимануальном исследо­вании и на основании высоты стояния дна матки по отношению к пупку и мечевидному отростку.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

5-6 нед - матка чуть больше нормы, размером с куриное яйцо.

8 нед - матка размером с гусиное яйцо.

10 нед - матка размером с женский кулак.

12 нед - матка размером с мужской кулак, дно ее находится на уровне верхнего края лона.

14 нед - дно матки на 2 поперечных пальца выше лона.

16 нед - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном.

20 нед - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка.

24 нед - дно матки на уровне пупка

28 нед —дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка.

32 нед - дно матки стоит посередине между пупком и мечевид­ным отростком, пупок начинает сглаживаться, окружность живота (ОЖ) на уровне пупка - 80-85 см, высота стояния дна матки (ВСМ) - 28-30 см.

36 нед — дно матки поднимается до мечевидного отростка и ре­берных дуг (наивысший уровень стояния дна матки), ОЖ на уровне пупка - 90 см, ВСМ - 32-34 см, пупок сглажен.

40 нед - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, ОЖ - 95-98 см, ВСМ - 28-32 см, пупок выпячивается.

Продолжительность физиологически протекающей беременно­сти составляет 280 ± 14 дней.

Вычисление срока родов проводят по формуле Негеле: от даты последней менструации вычитают 3 мес. и прибавляют 7 дней.
^ ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ
Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.
^ Опрос беременной
Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

- менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

- гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

- генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

- течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).
^ Объективное исследование
Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

^ Осмотр беременной включает:

- антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

- исследование функций органов.

^ Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

^ Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

- distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

- distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней' подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

- distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

- conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отростком V поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

- прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

- поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

- ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

- индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

- высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. ^ Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладони обеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

^ Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода— отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

^ Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

^ Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

^ Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

- осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

- исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

- влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

- влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

- шейки матки — длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

- матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

- придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

- сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

- влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

- шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

- плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Таблица 1
^ Признаки степени «зрелости» шейки матки
Исследуемым

признак

Степень «зрелости» шейки матки

«незрелая»

«созревающая»

не полностью

«созревшая»

«зрелая»

Консистенция

шейки матки

Плотная

Размягчена по

периферии

Размягчена, за

исключением

области внут-реннего зева

Размягчена

Полностью

Длина влага-

лищной части

шейки матки и шеечного канала

Сохранена или

слегка укорочена

Слегка укорочена

Укорочена до

2 см

Укорочена до

0,5 см

Проходимость

цервикального

канала

Закрыт или

пропускает

кончик пальца

Проходим для

одного пальца

до внутреннего зева

Проходим для

одного пальца за внутренний зев

Свободно про-

ходим для одного пальца за внут-ренний зев

Расположение

шейки матки в

полости малого таза

Отклонена кзади, реже - кпереди от проводной оси малого таза

Отклонена кзади, реже кпереди от проводной оси малого таза

Расположена

ближе к про-водной оси малого

таза

Расположена

строго по про-

водной оси малого таза

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза. Для этого необходимо:

- из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

- из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см; при высоте лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при высоте бо­лее 4 см вычитают 2 см);

- измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

- выполнить рентгенопельвиметрию и ультразвуковое измере­ние таза.

^ Клинико-лабораторные исследования проводят при взятии Переменной на учет, в 30 нед беременности и по показаниям. Все женщины должны быть осмотрены терапевтом (при постановке на учет и сроке беременности 30 нед), оториноларингологом, стоматологом, окулистом. Другие специалисты могут привлекаться для об­следования беременных при выявлении у них экстрагенитальной патологии и для решения вопроса о возможности сохранения бере­менности. Каждой беременной должно быть выполнено:

- клинический анализ крови;

- определение времени свертываемости крови;

- коагулограмма; - биохимический анализ крови;

- определение группы крови и резус-фактора (при взятии на учет);

- серологическая реакция на сифилис (при взятии на учет, в сроки 30 и 36 нед);

- анализ крови на СПИД (форма 50);

- анализ крови на наличие австралийского антигена и коревых антител;

- общий анализ мочи;

- бактериологическое исследование мочи, содержимого носо­глотки, влагалища, цервикального канала и уретры на флору, про­стейшие (трихомонады), грибы рода Candida, микоплазмодии, хламидии, вирусную инфекцию и др.;

- цитологическое исследование (с поверхности влагалищной части шейки матки и цервикального канала);

- кольпоцитологическое исследование (при угрозе прерывания беременности);

- анализ кала на яйца глистов;

- ЭКГ;

-ультразвуковое исследование органов малого таза и почек.

Результаты УЗИ органов малого газа и почек имеют большое практическое значение для решения вопроса о тактике ведения бе­ременной. Каждой беременной ультразвуковое исследование (скри­нинг) должно быть проведено не менее 3 раз за период беременно­сти (на 18-22-й неделе - для исключения пороков развития плода, на 32-33-й неделе- с целью оценки состояния плаценты и развития плода, на 37-38-й неделе). При наличии показаний оно может быть проведено при любом сроке беременности.

Ультразвуковое исследование в ^ I триместре беременности мо­жет быть проведено с помощью трансабдоминального датчика (при наполненном мочевом пузыре беременной) и трансвагинального датчика (мочевой пузырь должен быть опорожнен).

Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца, которое выявляется начиная с 5-6-й недели беременности. Заподозрить многоплодие можно при сроке беременности 7-8 нед, а при сроке 9-10 нед подтвердить этот диаг­ноз. Уточнение срока беременности можно провести на основании данных измерения копчико-теменного размера плода.

УЗИ позволяет получить достоверные данные о сердечной деятельности и двигательной активности плода начиная с 6-8-й недели беременности, диагностировать замершую беременность, угро­жающий и начинающийся выкидыш, истмико-цервикальную недос­таточность, пузырный занос и внематочную беременность (в том числе шеечную).

УЗИ во ^ II и III триместре беременности позволяет определить:

- положение, характер предлежащей части и вид плода;

- срок гестации по данным таблицы после измерения бипариетального размера головки плода (БПР), окружности живота и дли­ны бедренной кости (ДБ);

- синдром задержки развития плода (отставание развития плода более чем на 2 нед от срока гестации) - при сопоставлении данных БПР. ОЖ, ДБ со сроком гестации;

- врожденные пороки развития плода (головного и спинного мозга, почек и других органов);

- размеры головки и массу плода;

- количество околоплодных вод (маловодие, многоводие);

- локализацию плаценты (передняя, задняя стенка матки, предлежание плаценты, низкая плацентация) и степень «зрелости» пла­центы (по морфологической структуре в сопоставлении со сроком беременности):

- плацентарную недостаточность (преждевременное «созрева­ние» плаценты, отставание ее развития, патологические изменения ее структуры - кисты, кальциноз, инфаркты, кровоизлияния, участ­ки отслойки);

- патологические состояния (переношенная беременность, гестоз, тяжелая форма гемолитической болезни плода, изменения пло­да и плаценты при сахарном диабете);

- особенности строения таза беременной.
^ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА
При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

- результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

- аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

- двигательной активности плода;

- результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

- оценка сердечной деятельности плода:

- оценка двигательной активности плода;

- амниоскопия;

- УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам под­счета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность плода возрас­тает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром за­держки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

- КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

- УЗИ с допплерографией;

- определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

- амниоцентез;

- биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

- исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термиче­ской пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать крово­ток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном те­чении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрес­сивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни об­мена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

- рН, рСО2, рО2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии плода;

- уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

- оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической болезни плода);

- цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность вы­явить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО2 и рО2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при бе­ременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­но установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, про­водят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При пла­центарной недостаточности имеет место снижение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.
^ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННОЙ К РОДАМ
Подготовка беременной к родам исключает коррекцию сомати­ческой патологии, своевременную диагностику и лечение осложне­ний беременности, психопрофилактические занятия и подготовку шейки матки к родам. Она должна проводиться с учетом индивиду­альных особенностей беременной, срока беременности, акушерских показаний и сопутствующей соматической патологии.

Подготовка шейки матки к родам необходима для родоразрешения через естественные родовые пути. При физиологическом тече­нии беременности родовые пути достигают своей «зрелости» к 39-40-й неделе беременности и не требуют медикаментозной подго­товки.

Подготовка женщины во II триместре проводится с целью пре­рывания беременности в связи с соматической патологией и врож­денными пороками развития плода, по социальным показаниям. В III триместре беременности подготовка мягких родовых путей про­водится для досрочного родоразрешения, которое показано при ан­тенатальной гибели плода, хронической гипоксии плода с синдро­мом задержки его внутриутробного развития, нарастании симптомов гестоза, ухудшении состояния плода в случае иммуноконфликтной беременности, сахарном диабете и декомпенсации соматической патологии беременной.

При доношенной беременности подготовка шейки матки необ­ходима при «незрелых» родовых путях, тенденции к перенашиванию беременности, а также по совокупности акушерских показаний.

Противопоказаниями для подготовки шейки матки к родам, независимо от срока беременности, являются: опухоли любой локализации, рубец на матке, аномалии прикрепления плаценты, миома матки, узкий таз.

При подготовке шейки матки к родам используют следующие схемы.

Схема 1. Сочетанное применение спазмолитиков и эстрогенов (в течение 7-10 дней перорально или внутримышечно, можно амбулаторно):

Tab. Nospani (no 0,04 г 3 раза в день) или

Sol. Nospani (2 мл 2 % раствора 1-2 раза в день)

Tab. Papaverini hydrochloridi (по 0,04 г 3 раза в день) или

Sol. Papaverini hydrochloridi (2 мл 2 % раствора)

Tab. Halidori (по 0,1 г 3 раза в день) или

Sol. Halidori (2 мл 2,5 % раствора)

Sol. Gangleroni (2 мл 1,5 % раствора)

Tab. Spasmolytini (по 0,1 г 3 раза в день)

Sol. Folliculini (2 мл 0,1 % раствора 1-2 раза в день)

Свечи с красавкой (1 свеча на ночь).

Схема 2. Использование сигетина в сочетании с глюкозой (одномоментно или капельно, в течение 7-10 дней):

Sol. Sygethini (4-6 мл 1 % раствора) Sol. Sygethini (20 мл 1 % раствора)

Sol. Glucosi (20 мл 40 % раствора) Sol. Glucosi (200 мл 5 % раствора)

Схема 3. Введение в цервикальный канал ламинарий - лиофизированных морских водорослей. Вводят от 1 до 5 ламинарий на 10-12 ч, обычно проводят 2-3 процедуры через 24 ч.

Схема 4. Сочетанное применение β-адреномиметиков, блокаторов кальциевых каналов и кортикостероидов в течение 3-6 дней (с обязательным контролем АД, частоты пульса беременной и сердцебиения плода).

β -адреномиметики (гинипрал, партусистен, бриканил, алупент):

Tab. Giniprali (no 0,5 мг 3 раза в день) или

Sol. Giniprali (10 мкг - 2 мл в 200-400 мл изотонического раствора внутривенно медленно)

^ Блокаторы кальциевых каналов (финоптин, верапамил, изоптин, нифедипин, коринфар и др.):

Tab Finoptini (no 40 мг 2-3 раза в день за 20-30 мин до приема или внутривенного введения (β-адреномиметика)

Кортикостероиды (после 3-дневного сочетанного применения β-адреномиметиков и блокаторов кальциевых каналов):

Tab. Dexamethasoni (по 0,5 мг 4 раза в день)

Susp. Hydrocortisoni (5 мл в 100-200 мл изотоническою раствора внутри пенно капельно)

Схема 5. Использование простагландинов Е2 или F2α (внутри­венно или интрацервикально, в течение 3-5 дней). Противопоказа­ны при наличии рубца на матке, предлежания плаценты, узкого та­за, многоводия, многоплодия

^ Препараты простагладина Е2:

Sol. Prostini E2 (0,5 мл 1 % раствора) или

Sol. Prostenoni (5 мл 0,1 % раствора в 400 мл изотонического раствора 8-12 капель в минуту)

Gel. Prostini E2 (1 мг) или

Gel. Prepidili (0,5 мг, в задний свод влагалища или интрацервикально)

^ Препараты простагландина F2α:

Sol. Ensaprost (l мл 0,1 % раствора) или

Sol. Dinoprosti (1,5 мл 0.5 % раствора в 400 мл изотонического раствора)

Cerviprost (0.5 мг в геле, в задний свод влагалища или интрацервикально)

Ensaprost (1 мл 0,5 % раствора в геле или 4 мл 0,5 % раствора на губке или тампоне, в задний свод влагалища)

При подготовке беременной к родам применяют также физио­терапевтические методы: воздействие на шейку матки ультразву­ком с фолликулиновым гелем с помощью аппарата «Гинетон» (3-5 процедур продолжительностью по 1—2 мин); анодическую гальва­низацию головного мозга (5—6 процедур); иглорефлексотерапию.
^ ВЕДЕНИЕ РОДОВ
При поступлении женщины в родильное отделение необходимо уточнить жалобы, анамнестические данные о наличии соматиче­ской патологии, акушерско-гинекологический анамнез, течение данной беременности, оценить ее общее состояние. Обязательным является проведение наружного акушерского исследования с опре­делением предполагаемой массы плода и уточнением срока бере­менности. Беременная с доношенной беременностью может предъ­являть жалобы на нерегулярные (прелиминарный период) или регу­лярные схватки, излитие околоплодных вод (до начала схваток - преждевременное излитие, с началом схваток - раннее излитие).

Началом родов считается появление регулярных схваток. Врач должен установить характер схваток и провести внутреннее иссле­дование, при котором необходимо оценить:

- развитие наружных половых органов;

- емкость влагалища;

- структурные изменения шейки матки (шейка укорочена, сгла­жена, степень ее раскрытия, толщина краев маточного зева и их растяжимость);

- соответствие структурных изменений шейки матки длитель­ности и характеру схваток;

- целость или отсутствие плодного пузыря, количество перед­них вод, цвет их при излитии;

- характер предлежащей части, ее отношение к плоскостям таза, расположение стреловидного шва и родничков при головном предлежании;

- емкость малого таза и величину диагональной конъюгаты, ес­ли достигается мыс.

На основании полученных данных формулируется диагноз и со­ставляется план ведения родов (первого, второго и третьего перио­дов). В плане необходимо указать, какие осложнения наиболее ве­роятны у роженицы и какую профилактику этих осложнений следу­ет провести.
^ Период раскрытия
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватка­ми и заканчивается полным раскрытием шейки матки. В этом пе­риоде родов:

- постоянно оценивают жало