Реферат: Заява-опитувальник

ЗАЯВА-ОПИТУВАЛЬНИК СТРАХУВАННЯ МАЙНА

Будь ласка, дайте чіткі відповіді на всі питання (потрібне – обведіть, заповніть, непотрібне – закресліть). Якщо Вам складно дати чітку відповідь на будь-яке питання, вкажіть про це, але не залишайте питання без відповіді. В разі необхідності використовуйте зворотну сторону Заяви-опитувальника або чисті аркуші паперу, що будуть невід'ємною частиною цієї Заяви-опитувальника.

Будь ласка, поставте Ваш підпис на кожному аркуші Заяви-опитувальника та в кінці.
майно застави  орендоване майно  власне майно 
Страхувальник

Повна назва

Банківські реквізити (п/р, назва банку, МФО, код ЄДРПОУ)





Посада, П.І. Б. керівника або особи, що укладає договір страхування




Юридична та поштова адреси, телефон




Власник

Повна назва

Код ЄДРПОУ




Адреса, телефон




Документ підтверджуючий право власності




Вигодонабувач



власник  орендодавець  іпотекодержатель  інше
Повна назва/ П.І. Б.

Юридична та поштова адреси, телефон




№, дата договору (іпотечний, оренди тощо)




^ Відомості про майно, що підлягає страхуванню

Місцезнаходження об’єкту




Загальна площа території




Загальна характеристика діяльності (дата створення, переоснащення, вводу додаткових потужностей, скорочення виробництва тощо)




Короткий опис виробництва (продукції, що виробляється)




Використання у виробництві сировини та матеріалів вибухо- та пожежонебезпечних (так/ ні, які?)




Система пожежної безпеки (наявність та кількість)

пожежні крани  ______

пожежні щити  ______

пожежні гідранти  ______

Чи здійснюється контроль куріння та яким чином?




Відстань до найближчої пожежної частини




Опис охорони

внутрішня охорона в кількості

___________ чоловік

охоронна сигналізація

(марка, виробник, дата установки)

пропускна система

інші (ставні,

решітки, металічні двері, та ін.),

вкажіть

Режим охорони

цілодобова

в робочий час

у неробочий час

інше

Наявність огородження території




Опис наявності та стану комунікаційних мереж:

водопровідна мережа




опалення




каналізація




газова магістраль




електромережа




телефонний зв’язок




під’їзні шляхи




13. Чи були за останні 3 років збитки внаслідок пожеж, стихійних лих, аварій, протиправних дій третіх осіб та інших ризиків? Якщо так, то вкажіть дати, причини та суми збитків.




14. Чи було застраховане Ваше майно у попередні роки?




15. Чи застраховане це майно в інших страхових компаніях?




16. Опис сусідніх об’єктів (які?, чи відносяться вони до об’єктів підвищеної небезпеки?)




^ Умови страхування

Ризики, від яких би Ви хотіли застрахувати майно

- пожежа, удар блискавки, вибух, падіння пілотованих літаючих апаратів, їх уламків



- стихійні явища



- крадіжка зі зламом, грабіж



- умисні дії третіх осіб



- витік води з водопровідних, каналізаційних, опалювальних систем і систем пожежегасіння



- інше (зазначити)



^ Вартість/ страхова сума, грн.:

ринкова 

балансова 

заявлена 

заставна 

інша (яка?) 

страхова сума

Загальна, в т. ч.



















1) будівель, споруд



















2) машини, обладнання, устаткування тощо



















3) інше __________________

________________________



















Бажаний строк страхування




Бажана дата початку дії страхового захисту


“_______” ______________________ 20__ р.


Надання недостовірної або неповної інформації при заповненні цієї Заяви-опитувальника дає Страховику право відмовити у виплаті всього чи частини страхового відшкодування та/ або достроково припинити дію Договору страхування. Підписання цієї Заяви не зобов'язує сторони укладати Договір страхування. В разі укладання Договору ця Заява-опитувальник є невід’ємною його частиною.


Підпис Страхувальника

_____________________________


Дата