Реферат: Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р

ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 30 листопада 2011 р. № 1232

Додаток 9
до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань
і аварій на виробництві


Форма Т-1


ПОГОДЖЕНО

ПОГОДЖЕНО







________________________________

______________________________

(територіальний орган Держгірпромнагляду)

(робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків)


ВИСНОВОК

про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася
___ _____________ 20___ р. о _____ год. _____ хв.
з працівником (працівниками)

________________________________________________________________
(найменування підприємства)

________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ _________ 20__ р. по ___ ____________ 20___ р. згідно з наказом ________________________

(посада

_______________________________________________________________________

роботодавця або керівника органу, який утворив комісію)

від ____ ___________ 20___ р. № ______


комісією у складі голови

_______________________

________________________




(прізвище, ім’я та по батькові)

(посада, місце роботи)

членів комісії

_______________________

________________________




(прізвище, ім’я та по батькові)

(посада, місце роботи)

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ____ __________________ 20__ р.

Відповідно до матеріалів, які надійшли ____ _____________ 20__ р. від _____________________________________________________________

(найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи,

________________________________________________________________

пригоди (події) на транспорті, або рішення суду)

та додаються до висновку, встановлено такі обставини _________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті __

_________________________________________________________________________________________________________________________________

Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху ________

_______________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові, домашня адреса, _______________________________________________________________
професія (посада), найменування підприємства)

__________________________________________________________________________
(порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)


Керівник підприємства _____________ _______________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

МП

Висновок складений ____ _____________ 20__ р.

Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. № ______

Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.

_________________________

________________

_____________________

(посада)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

________

Примітка. До висновку обов’язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.
____________________