Реферат: Спеціальне розслідування проводилося у період з 20 р по 20 р

Додаток 9
до Порядку



Форма Т-1



ПОГОДЖЕНО

ПОГОДЖЕНО

____________________________________
(територіальний орган Держгірпромнагляду)

____________________________________
(робочий орган виконавчої дирекції Фонду
соціального страхування від нещасних випадків)


ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті,
що сталася ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
з працівником (працівниками)


_________________________________________________________________________________________
(найменування підприємства)
_________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ___________ 20__ р. згідно з наказом ___________________________________________________________________________
(посада
_________________________________________________________________________________________
роботодавця або керівника органу, який утворив комісію)
від ___ ______________ 20__ р. № ___



комісією у складі голови

_______________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________
(посада, місце роботи)

членів комісії

_______________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

___________________________
(посада, місце роботи)



За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р.

Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р.
від ______________________________________________________________________________________
(найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи,
_________________________________________________________________________________________
пригоди (події) на транспорті, або рішення суду)
та додаються до висновку, встановлено такі обставини __________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________




Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті ______________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху _____________________________________
_________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса,
_________________________________________________________________________________________
професія (посада), найменування підприємства)
_________________________________________________________________________________________
(порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

Керівник підприємства _____________________ _________________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

М. П.

Висновок складений ___ ____________ 20__ р.

Висновок надісланий рекомендованим листом від ___ ____________ 20__ р. № _____

Висновок отриманий ___ ____________ 20__ р.

_________________________
(посада)

________________
(підпис)

_________________________
(ініціали та прізвище)


Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.