Реферат: Б. М. Венцковский, А. Г. Цыпкун, С. Н. Бакшеев, С. Л. Неймарк, Т. А. Лисяна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВАКЦИНЫ СОЛКО-ТРИХОВАК У ЖЕНЩИН С ТРИХОМОНИАЗОМ, БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ И ВАГИНАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ

Б.М.Венцковский, А.Г.Цыпкун, С.Н.Бакшеев, С.Л.Неймарк, Т.А.Лисяна


Национальный медицинский университет, г. Киев Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев

Проблема вагинозов и вагинитов в настоящее время приобретает все большее значение в акушерско-гинекологической науке и практике в связи с ведущей ролью этой патологии в структуре гинекологической заболеваемости[2,4]. Даже среди беременных частота инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища составляет, по данным различных авторов, от 34 до 50 % (Г.М.Савельева, 1997, Е.М.Лукьянова, 1999). Возбудители заболевания – патогенные и условно-патоненные грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, грибы, простейшие – характеризуются полиморфизмом, постоянной изменчивостью, выработкой устойчивости к применяющимся лекарственных препаратов[2]. Ежегодно в мире регистрируется около 120 млн. вагинитов, вызванных только Trichomonas vaginalis, причем уровень данной инфекции остается стабильным, а истинная частота трихомонадоносительства остается неизвестной. Заражение может осуществляться как половым, так и бытовым путем. По данным K.Wendel et al., 2001, распространенность трихомониаза среди жительниц африканских городов, сообщивших об отсутствии половых контактов, достигает 40%[7]. Существует более 20 видов и более 120 штаммов трихомонад с различными культуральными свойствами, что, очевидно, и обуславливает особенности клинической картины заболевания, и эффективности терапии.

Изучение Tr. Vaginalis показало, что данный возбудитель обладает не только определенными факторами вирулентности по отношению к клеткам влагалищного эпителия человека [5], но и способен выделять ряд ферментов, обуславливающих клиническую картину заболевания. В цитоплазматической мембране и цитоплазме Tr. Vaginalis выявлена цистеинпротеиназа СР65, участвующая в цитотоксическом действии возбудителя на монослой НеLа, являясь фактором вирулентности[3]. Активность фермента максимальна при рН 5,5, т.е при условиях, соответствующих трихомонадному вагиниту. Фермент способен разрушать ряд внеклеточных белков слизистой влагалища (коллаген IV и фибронектин). Другая цистеинпротеиназа, обнаруженная в Tr. Vaginalis - СР 30, также расщепляет фибронектин и коллаген IV, но при рН 4,5-5,0. Более того, у пациенток с трихомониазом, подтвержденным культуральным исследованием in vitro, обнаруживаются антитела к СР 30 как в сыворотке, так и в смывах из влагалища, а активность самого фермента обнаруживается в смывах из влагалища. Принято считать, что поверхностный белок СР 30 принимает участие в процессе адгезии трихомонад к эпителиальным клеткам[6].

В последние годы широко исследуется фагоцитарная, (TANK) функция трихомонад, которые способны фагоцитировать различные виды бактерий (гонококки, хламидии, мико- и уреаплазмы) и вирусов, но не способны полностью разрушать их, удерживая данные микроорганизмы в активном состояния, но при этом защищая их от действия антибактериальных препаратов и контроля иммунной системы[1,8]. Именно этим большинство исследователей склонны объяснять неудачи в лечении многих заболеваний, передающихся половым путем при использовании современных протоколов терапии, носительство хронической инфекции, а также устойчивость ряда штаммов Tr. Vaginalis к производным нитроимидазола, считающихся стандартом для лечения данной патологии.

Вышеизложенное определяет необходимость оптимизации современных схем терапии заболеваний, передающихся половым путем. Один из возможных путей решения данной задачи – использование препаратов, повышающих местную иммунологическую реактивность и тем самым нормализующих биоценоз влагалища.

^ Материалы и методы

Комплексно обследовано 100 женщин с воспалительными заболеваниями половых путей, в том числе 50 - до и после применения вакцины Солко–Триховак и 50 - после общепринятой противовоспалительной терапии. В зависимости от этиологии инфекционного процесса пациентки были распределены на 3 группы: 1– больные с диагностированной трихомонадной инфекцией (20), 2 - бактериальным вагинозом (15) и 3 – пациентки с вагинальным кандидозом (15). Для каждой основной клинической группы с целью сравнения были обследованы группы больных, получавших традиционную терапию трихомониаза (20), бактериального вагиноза (15) и вагинального кандидоза (15). Пациентки, имеющие более одного полового партнера, а также больные с диагностированным ассоциатом микроорганизмов в виде хламидийной, мико- или уреаплазменной инфекции в исследование не включались. Диагностика трихомонадной инфекции осуществлялась путем бактериоскопии, посева слизи влагалища на среды для диагностики трихомонад Dоbеll и Laidlow Института Пастера. Наличие антигена Тr. vaginalis в вагинальных выделениях определяли методом люминисцентной микроскопии (тест системы Трико-Скан, Россия). Антитела класса IgG к трихомонадам исследовали в сыворотке крови иммуноферментным методом (тест системы Вектор Плюс). Бактериальный вагиноз диагностировали комплексом методов – бактериологическим на шоколадном агаре, пробой с КОН. Параллельно изучали показатели рН влагалищного содержимого, наличие в мазках-отпечатках слизистой влагалища « ключевых клеток». Аэробные и анаэробные культуры исследовались согласно методикам приказа № 535 МЗ СССР (1985 г) и приказа № 4 МЗ Украины (1996 г). Для оценки местного иммунитета влагалища (SIgА, IgА, IgG, ІgМ) а также уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови использовался метод радиальной диффузии по Манчини (1965). Достоверность расхождений между группами определяли согласно критерия Стьюдента при уровне вероятности различий р < 0,05.
^ Результаты исследований и их обсуждение

У всех пациенток первой группы при первичном бактериальном скрининге бактериоскопически и бактериологически подтвержден диагноз трихомониаза. В 75% случаев установлены высокие показатели (++ и +++) наличия антигена возбудителя в выделениях влагалища. У 95% женщин в сыворотке крови обнаружены высокие титры(1:10-1:80) ІgG-антител к трихомонадам. По результатам бактериоскопии у 90% больных количество лейкоцитов составляла 30-100 в поле зрения. В мазках отпечатках преимущественно встречались грампозитивные кокки и грамнегативные палочки, а также коринебактерии и дрожжевые грибы.

Оценка биоценоза влагалища в этой группе женщин свидетельствует о существенных дисбиотических изменениях (табл.1). Ассоциации различных условно-патогенных бактерий выявлены у 50% больных. В состав ассоциаций входили стафилококки, ентеробактерии, коринэбактерии, псевдомонады, грибы рода Кандида. Достаточно высокой была частота обсеменения влагалища патогенными микроорганизмами: гемолитическим стафилококком, золотистым стафилококком, кишечной палочкой с гемолитическими свойствами. Условно-патогенная микрофлора у 45% обследованных достигала диагностического уровня 1g 4,5- Ig 6,8 КОЕ/мл. Отрицательное значение имело снижение показателей контаминации влагалища лакто-бациллами, отсутствие которых зарегистрировано у 80% обследованных. Для остальных женщин было характерным уменьшение их концентрации до показателей Ig 3,1 КОЕ/мл. Известно, что лактобациллы имеют ряд полезных свойств и выступают как антагонисты множества условно патогенных бактерий, стимулируют синтез секреторного ІgА и лизоцима, принимают участие в синтезе витаминов В1, В6, В12, угнетают активность некоторых микроорганизмов, продуцируют вещества с антибактериальными свойствами (колицин, микроцин, пестицин, пиоцины др.), в связи с чем низкий уровень или отсутствие лактобацилл в вагинальной слизи следует рассматривать как неблагоприятный признак. Оценка состояния местного иммунитета у женщин 1 группы выявила также наличие дисбаланса между отдельными классами иммуноглобулинов (табл. 2). Отмечен дефицит SIgA и существенное увеличение в секрете влагалища концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих в крови c одновременным снижением уровня IgG и увеличением концентрации макроглобулинов.

Для пациенток 2 группы с бактериальным вагинозом были характерны существенные нарушения биоценоза влагалища с увеличением в спектре выявленной микрофлоры анаэробов: гарднерелл (100%) и мобилюнкус (79%).

Негативное влияние анаэробов на слизистую влагалища связанно с их способностью продуцировать фосфолипазу А2, которая в свою очередь способствует выделению арахидоновой кислоты и продукции проста-гландинов. У обследованных женщин 2 группы выявлена высокая частота регистрации двух- и трехвидовых ассоциаций условно патогенной микро-флоры. Чаще в состав ассоциата обнаруживалась кокковая микрофлора с ентеробактериями. Концентрация выделенной условно патогенной микрофлоры превышала показатели нормы и составляла lg 4,7 - 1g 6,9 КОЕ/мл. Количество грибов рода Кандида у женщин с гарднереллезом была невысокой - lg 3,8 КОЕ/мл. Отсутствие лактобацилл отмечено у 74% обследованных, у остальных их концентрация была ниже нормы -1g 3,2 КОЕ/мл. Бактериоскопически у 84% больных количество лейкоцитов в мазках- отпечатках была незначительным и не превышало 30 в поле зрения, но с большей частотой регистрировались «ключевые клетки», мобилюнкус, фузиформные бактерии. Концентрация иммуноглобулинов в секрете влагалища женщин 2-й группы характеризовалась дефицитом SIgA с незначительной тенденцией к увеличению уровня других классов иммуноглобулинов. Существенных изменений показателей иммуноглобулинов в сыворотке крови не было выявлено.

У больных 3 группы с вагинальным кандидозом при первичном обследовании в 60% случаев выявлялись ассоциации условно-патогенной микрофлоры. В составе ассоциатов определялись различные виды стафилококков, стрептококков, ентеробактерий, псевдомонад. Их концентрация превышала норму и составляла 1g 4,5-1g 5,2 КОЕ/мл. Показатели культи-вирования грибов рода Кандида достигли уровня -1g 6,1 КУО/мл. Спектр бактериальной флоры у женин с кандидозом характеризовался дефицитом лактобацилл, отсутствие которых выявлено у 82% пациенток. Бактериоскопически в вагинальной слизи отмечалось увеличение содержания лейкоцитов (30-60 в поле зрения), значительное количество дрожжей, грампозитивных кокков, грамнегативных палочек и коринебактерий. Состояние местного иммунитета у женщин характеризовалось дефицитом SIgA, существенным увеличением количества IgG и IgM. В сравнении со здоровыми был увеличен уровень макроглобуллинов в сыворотке крови.

Таким образом, результаты бактериологических и иммунологических исследований свидетельствуют о существенных изменениях биоценоза влагалища у женщин всех трех групп, дефицит местного иммунитета влагалища, дисбаланс иммуноглобулинов крови. За счет формирования ассоциаций и синергичного влияния бактерий, входящих в патологический ассоциат, значительно повышается деструктивный эффект микрофлоры на слизистую оболочку влагалища. С целью коррекции выявленных нарушений местного иммунитета и биоценоза влагалища в качестве патогенетической терапии была применена вакцина Солко-Триховак.

Пациентки групп сравнения получали специфическое лечение согласно установленным стандартам терапии: женщинам 1 и 2-й групп назначали орнидазол по 05 г 2 раза в сутки после еды на протяжении 5-ти дней, пациенткам 3-й контрольной групп - эконазол в виде влагалищных свечей на ночь на протяжении 10 дней. У пациенток опытных групп на фоне идентичной терапии проводилась вакцинация препаратом Солко-Триховак по 1мл внутримышечно, трижды с интервалом между введениями 14 дней. Оценка результатов и контрольные бактериологические и бактерио-скопические исследования проводились согласно общепринятым протоколам на 7, 14 и 21 дни и по окончании курса терапии. Дополнительно пациентки, прошедшие вакцинацию препаратом Солко-Триховак были приглашены на повторный визит и ревакцинацию через 8 месяцев после окончания курса терапии.


У больных 1 группы, обследованных после вакцинации, частота выявления трихомонад бактериоскопическим и бактериологическим методами снизилась с 100% до 6%. Титры специфических IgG – антител в крови отсутствовали у 19% обследованных. У 21% женщин титры IgG были слабоположительными и не превышали уровня 1:5. Частота выявления антигена Тг vaginalis люминисцентным методом уменьшилось с 100% до 8%. Согласно результатам бактериоскопии, количество лейкоцитов у вакцинированных женщин составляла 5-20 в поле зрения. В влагалищной слизи не обнаруживалось ассоциатов условно-патогенной микрофлоры, а концентрация микроорганизмов не превышала 1g 3,7 КОЕ/мл.

У больных группы сравнения, получавших терапию только орнидазолом, частота выявления трихомонад бактериоскопическим методом снизилась с 100% до 8%, но бактериологически были выявлены атипические формы трихомонадной инфекции в 53%.

Данные, полученные в результате обследования пациенток 2 группы с бактериальным вагинозом, также показали эффективность использования вакцины Солко-Триховак. У них, прежде всего, отмечено улучшение бактериологических показателей вагинальной слизи. Частота выявления гарднерелл снизилась с 100% до 10%. Отсутствовали ассоциации условно-патогенной флоры, а нормальное количество лактобацилл (1g 6,5 КОЕ/мл) выявлено у 86% женщин. Также обращало на себя внимание отсутствие в мазках отпечатках анаэробов Mobilunkus и « ключевых клеток», увеличение количества грампозитивных палочек, характерных для кисломолочных бактерий, а также повышение кислотности влагалищного содержимого. Аминовый тест был отрицателен.Во 2 группе женщин, получавших терапию бактериального вагиноза только орнидазолом, частота рецидива составила 55%. Больные отмечали значительное улучшение качество жизни во время приема Орнидазола, и изменение в благоприятную сторону только через 10-15 дней после окончания курса приема этого препарата.

Результаты изучения эффективности вакцины Солко – Триховак у женщин 3 группы показали способность препарата обеспечивать элиминацию грибов рода Кандида из вагинального секрета в 80%. Ассоциации условно-патогенной флоры у женщин этой группы не выявлялись, а в монокультуре их количество не превышала диагностических уровней (1g 3,9 КОЕ/мл). У 89% женщин с кандидозом установлено восстановление показателей контаминации влагалища лактобациллами и повышение их концентрации до уровня 1g 6.1 КОЕ/мл. Результаты бактериоскопии также свидетельствовали о положительное влияние вакцинации на биоценоз влагалища. У пациенток этой группы количество лейкоцитов в вагинальном секрете не превышала 10-25 в поле зрения, а отсутствие дрожжевых грибов отмечено в 88% случаев. В то же время после завершения терапии пациенток группы сравнения, которые получали только препарат эконазол, в 56% наблюдений был отмечен рецидив вагинального кандидоза.

Нам представляются интересными данные обследования женщин, пришедших на ревакцинацию через 8 месяцев после окончания курса проведенной терапии. Из 50 женщин, получивших в комплексной терапии вакцину Солко-Триховак, на повторный визит явились 31: 10 пациенток после перенесенной трихомонадной инфекции, 7- бактериального вагиноза и 13 – вагинального кандидоза. Все пациентки отметили значительное улучшение качества жизни на протяжении всего периода после применения вакцины, но женщины у которых произошли смена полового партнера (8 – после ранее перенесенного трихомониаза, 4 - бактериального вагиноз и только 2 – вагинального кандидоза) отметили незначительное ухудшение состояние и появление белей. Все женщины выразили желание пройти курс ревакцинации.


ВЫВОДЫ


Таким образом, проведенные исследования показали, что при генитальном трихомониазе, вагинозе и кандидозе в очагах воспаления преобладают ассоциаты возбудителей разных групп, что является качественно новой формой патологического процесса. Препарат Солко-Триховак (вакцина для внутримышечного введения) является эффективным средством в лечении женщин как с изолированными формами трихомониаза, бактериального вагиноза и вагинального кандидоза, так и заболеваний, вызванных асоциатами этих возбудителей. Препарат способствует элиминации из слизистых оболочек влагалища трихомонад, гарднерел и грибов рода Кандида, что очевидно обусловлено не только нормализацией влагалищной микрофлоры, но и специфическим иммуностимулирующим действием препарата посредством повышения уровня SIg A в вагинальной слизи, что позволяет использовать Солко-Триховак как в протоколах лечения, так и реабилитации пациентов.


ЛИТЕРАТУРА


1. Бакшеев С.Н, Неймарк С.Л «Trichomonada urogenitalis.TANK-функция, Асимптомное носительство и проблемы терапии.» «Вестник Российского государственного медицинского университета №2(17) 2001г. Москва.

2. . Венцковский Б.М., Неймарк С.Л., Бакшеев С.Н.

«Трихомонадоносительство и микробные ассоциаты в гинекологии. Сложности диагностики и лечения. Принципы антибиотикотерапии трихомониаза по циклической методике.» (стендовый доклад на V международной конференции МАКМАХ: «Антимикробная терапия» 4-6 июня 2002г. Москва.


3. Alvarez-Sanchez ME; Avila-Gonzalez L; Becerril-Garcia C; et al. «A novel cysteine proteinase (CP65) of Trichomonas vaginalis involved in cytotoxicity». Departamento de Patologia Experimental, Mexico, 07360, D.F. Mexico. Microb Pathog 2000 Apr;28(4): 193-202.

4 . Buve A; Weiss HA; Laga M; et al. «The epidemiology of trichomoniasis in four African cities». ITM, Antverp, Belgium. Int J STD & AIDS 2001; 12 suppl 2:131.


5 . Gilbert RO; Elia G; Beach DH; et al. «Cytopatic action of Trichomonas vaginalis on human vaginal epithelial cells cultured in vitro». Dept of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell Univ, Ithaca, New York 14853-6401, USA. Infect Immun 2000 Jul;68(7):4200-4206.

6 . Mendoza Lopez MR; Becerril Garcia C; Fattel Facenda LV; et al. «СРЗО, a cysteine proteinase involved in Trichomonas vaginalis cytoadherence». Departamento de Patologia Experimental, Centra de Investigacion у de Estudios Avanzados del Institute Politecnico Nacional, Mexico City D.F. CP 07360, Mexico. Infect Immun 2000 Sep;68(9):4907-12.


7 . Wendel K, Erbelding E, Duncan D et al. «The epidemiology of trichomoniasis in women». Dept of Infectious Disease, Johns Hopkins Univ, Baltimore, MD, USA. Int J STD & AIDS 2001; 12 suppl 2:37.

8 . Weber B; Mapeka TM; Mahloo MA; Hoosen AA.«Detection and characterization of a double-stranded RNA virus infecting Trichomonas vaginalis». Dept of Medical Microbiology, PO Box 211, Medunsa 0204, South Africa. Int J STD & AIDS 2001;12 suppl 2:132.


Таблица 1


Показатели биоценоза влагалища у женщин с воспалительными заболеваниями половых путей до и после применения вакцины Солко-Триховак.


Групы больных

Микроорганизмы

До вакцинации

После вакцинации

І группа

Трихомонады

100 %

6%

Асоциации условно-патогенной флоры

50%

-

Лактобацилы

20%

90%

II группа

Гарднереллы

100 %

10%

Асоциации условно-патогенной флоры

66 %

-

Лактобацилы

26 %

86 %

ПІ группа

Грибы. рода Кандида

100 %

12%

Асоциации условно-патогенной флоры

60%

-

Лактобацилы

18%

93%



Таблица 2


Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и вагинальном секрете женщин с воспалительными заболеваниями половых путей до и после применения вакцины Солко-Триховак


Группы обследованных

Время обследования

Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови (г/л)


Концентрация иммуноглобулинов в вагинальном секрете

(г/л)

І



До вакцинации

IgG

ІgА

ІgМ

SIgА

Іg А

ІgG

ІgM




До

вакцинации

9,93±0,67

1,9±0,11

1,99±0,07

0.12±0,04

0,32±0,03

0,44±0,03

О11±0,01




После

вакцинации

13,9±1,27

1,6±0,14

1,29±0.11 *

0,69±0,08*

0.16±0,01*

0.15±0,01*

0,02±0,003*

II

До

вакцинации

10,89±0,39

1,84±0,13

1,53±0,08

0,15±0,05

0,39±0,03

0,41±0,04

0,15±0,08




После

вакцинации

15,93±1,03*

1,46±О.12*

1,14±0,07*

0,63±0,07*

0.14±0,02*

0,16±0,01*

0,01±0,006*

III

До

вакцинации

10,42±1,01

1,62±0,11

2,15±0.1

0,1З±0,03

0,28±0,04

0,48±0,03

0,17±0,09




После вакцинации

11,76±0,68

1,38±0,13

1,25±0,07*

0,57±0,03*

0,11±0,01*

0,15±0,01*

0,019±0,004 *

* - разница статистически достоверна в сравнении с данными до вакцинации ( р < 0,05)