Реферат: Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза


Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

Секция атеросклероза ВНОК

Глубокоуважаемые коллеги!

В настоящее время под эгидой Всероссийского общества кардиологов разрабатываются и внедряются стандарты диагностики и лечения различных сердечно-сосудистых заболеваний.

Цель этих рекомендаций, интегрирующих мировой опыт клинических исследований, предоставить практическому врачу доступную информацию о современных принципах диагностики и ведения больных. Одними из основных направлений работы ВНОК являются профилактика и лечение атеросклероза. Известно, что важнейшим фактором риска развития и прогрессирования различных заболеваний, связанных с атеросклерозом, служат нарушения липидного обмена. Своевременная и правильная диагностика и интерпретация измененного липидного профиля, оценка сопутствующих факторов риска развития — необходимые условия организации рациональной и эффективной профилактики основных сердечно-сосудистых заболеваний. Представленные рекомендации — результат длительной совместной работы известных российских специалистов по проблеме атеросклероза из всех регионов России. В них кратко и доступно изложены современные подходы к диагностике и лечению нарушений липидного обмена. Только путем внедрения настоящих рекомендаций в реальную клиническую практику можно рассчитывать на эффект.

Всероссийское научное общество кардиологов надеется, что использование настоящих рекомендаций в повседневной клинической работе поможет не только улучшить диагностику и лечение нарушений липидного обмена, но в конечном итоге, снизить сердечно.сосудистую заболеваемость и смертность.

Президент ВНОК
Академик РАМН Р.Г. Оганов
Содержание:
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 1

Содержание: 2

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях 3

Введение 3

Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в России 3

Липиды и липопротеиды 4

Холестерин 5

Триглицериды 5

Жирные кислоты 5

Фосфолипиды 5

Липопротеиды 5

Хиломикроны 6

Липопротеиды очень низкой плотности 6

Липопротеиды промежуточной плотности 6

Липопротеиды низкой плотности 7

Липопротеиды высокой плотности 7

Липопротеид(а) 7

Классификация гиперлипидемий 7

Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией 8

Внешние проявления дислипидемии 8

Выявление факторов риска сердечнососудистых заболеваний 8

Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена 9

Приоритетные группы для профилактики сердечно0сосудистых заболеваний и оценка риска их развития 9

Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования ССЗ 11

Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ 12

Терапия дислипидемии 13

Немедикаментозная терапия 13

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена 14

Особенности коррекции нарушений липидного обмена у отдельных групп населения 20

Заключение 25

Рекомендуемая литература 25

Приложения 26

Приложение 1 26

Приложение 2 30

Приложение 3 32

Вкладыш 35

Список экспертов, принявших участие в составлении документа Российских рекомендаций "Диагностика и лечение нарушений липидного обмена с целью профилактики атеросклероза" 37
^ Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях
АГ — артериальная гипертония
АЛТ — аланиновая трансаминаза
Апо А — аполипопротеид А
Апо В — аполипопротеид В
Апо Е — аполипопротеид Е
Апо С — аполипопротеид С
АСТ - аспарагиновая трансаминаза
γГТП - гамма-глутарилтранспептидаза
ГЛП — гиперлипидемия
ГМГ-КоА — гидроксиметил глутарил коэнзим А
ГТГ — гипертриглицеридемия
ГХС — гиперхолестеринемия
ДЛП — дислипидемия
ЖК — жирные кислоты
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
КФК — креатинфосфокиназа
ЛП — липопротеиды
Лп(а) - липопротеид (а)
ЛПВП (ЛВП*) — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП (ЛНП*) — липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП (ЛОНП*) — липопротеиды очень низкой плотности
ЛППП (ЛПП*) — липопротеиды промежуточной
плотности
МИ — мозговой инсульт
МН ЖК — мононенасыщенные жирные кислоты
МС — метаболический синдром
НЖК — насыщенные жирые кислоты
ОКС — острый коронарный синдром
ОТ — окружность талии
ОХС — общий холестерин
ПН ЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
САД — систоличнское артериальное давление
СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно.сосудистые заболевания
ТГ — триглицериды
ФР — факторы риска
ХМ — хиломикроны
ХС — холестерин
ЧСС — частота сердечных сокращений

* — такие сокращения можно встретить в отечественной и зарубежной литературе
Введение ^ Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в России
Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 миллиона человек (примерно 700 человек на 100 тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии. Среди ССЗ ведущее место занимают ИБС (51%) и МИ (27%), которые обусловлены атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. Атеросклероз — заболевание сосудов, которое сопровождается их уплотнением и стенозированием просвета. Развитие атеросклероза ведет к образованию в интиме сосуда липидно.фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают кровоток к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и сопровождается развитием либо ИМ, либо МИ, либо острой ишемии нижних конечностей.

Недавно завершившиеся по программе ВОЗ, сравнительные, патоморфологические исследования показали, что в России атеросклероз развивается в молодом возрасте, протекает более тяжело, вызывая ИМ или МИ у лиц моложе 50-55 лет. В наиболее крупных эпидемиологических исследованиях: Фремингемское, MRFIT, 7 стран (приложение 2) была обнаружена отчетливая корреляция между концентрацией ХС в крови и уровнем смертности от ИБС (рисунок 1). Дальнейшие исследования показали, что не только ГХС, но и другие нарушения липидного обмена играют важную роль в развитии атеросклероза.











Рис. 1 Показатели смертности от ИБС в зависимости от уровня ХС. Данные исследования MRFIT, которое включало 356 222 человек.

Рандомизированные, клинические исследования с применением гиполипидемических препаратов, статинов, представили дополнительные аргументы, свидетельствующие о роли ГЛП в развитии атеросклероза. Регулярный прием статинов в течение 5-6 лет уменьшал число смертельных исходов от ИБС на 24-42%, снижалась смертность и от всех других причин.

К сожалению, в России в настоящее время ситуация складывается не лучшим образом: во многих клиниках липидный профиль не определяется, а там, где это делается, врачи плохо ориентируются в полученных результатах и не назначают адекватную терапию. По данным Российского исследования, проведенного по программе аналогичной исследованию GRACE (приложение 2), лишь 2,3%-3,0% больных ОКС принимали статины; при выписке их назначали в 12,3% случаев после ИМ и в 15,1% случаев при нестабильной стенокардии. Врачи практически не используют другие гиполипидемические препараты: фибраты, никотиновую кислоту, в результате последние практически исчезли с фармацевтического рынка России.

^ Цель настоящих рекомендаций — ознакомить врачей с основными видами нарушений липидного обмена, их распространенностью, клиническими последствиями, сочетаниями с другими ФР; осветить вопросы диагностики, немедикаментозной и медикаментозной терапии ДЛП у больных ССЗ, а также у лиц, предрасположенных к ним.

Рекомендации предназначены для врачей первичного звена здравоохранения, терапевтов, кардиологов, неврологов, организаторов здравоохранения, а также для других специалистов, интересующихся проблемами нарушений липидного обмена в развитии атеросклероза.
^ Липиды и липопротеиды
К липидам плазмы относят ХС, ТГ и фосфолипиды.
Холестерин
Холестерин выполняет важные биохимические функции в человеческом организме. Он необходим для синтеза стероидных и половых гормонов, образования желчи. Он входит в состав всех клеточных мембран организма.

ХС синтезируется главным образом в печени из ацетата. Важным этапом синтеза ХС является превращение 3-гидрокси-3метилглютарил коэнзима А (ГМГ-КоА) в мевалоновую кислоту при участии фермента ГМГ-КоА редуктазы. Помимо печени, ХС в меньших количествах синтезируется во многих других органах. 20-30% ХС поступает в организм с пищей. ХС, поступивший в просвет тонкого кишечника в составе желчных кислот, подвергается обратному всасыванию и вновь поступает в печень (энтеропеченочный путь обмена ХС). ХС бывает свободным и этерифицированным. Свободный ХС метаболически активен, в то время как эфиры ХС являются его транспортируемой и депонируемой формой. Этерифицированный ХС преобладает в составе коры надпочечников, в плазме, в атеросклеротических бляшках. В составе клеточных мембран ХС находится в свободном состоянии.
Триглицериды
ТГ — это эфиры ЖК и спирта глицерина, которые входят в состав различных ЛП, постоянно подвергаясь гидролизу под действием липопротеидлипазы плазмы крови. ТГ входят в состав практически всех ЛП, преобладают в хиломикронах и ЛПОНП. После приема жирной пищи концентрация ТГ в крови быстро повышается, но в норме через 10-12 часов возвращается к исходному уровню. В настоящее время для оценки нарушения обмена ТГ предложены тесты с пищевой нагрузкой жиром (сливочное масло, сметана). У больных СД, МС, ожирением концентрация ТГ длительное время (более 12 часов) не приходит к норме. Этот феномен в мировой литературе обозначается термином постпрандиальная ДЛП. Больные с постпрандиальной ДЛП предрасположены к развитию атеросклероза.
^ Жирные кислоты
ЖК синтезируются в организме из продуктов распада углеводов и поступают с пищей. Часть ЖК постоянно образуется в результате липолиза ТГ в жировой ткани. ЖК используются организмом в качестве источника энергии, которая образуется при их окислении. В состоянии основного обмена окисление ЖК происходит в миокарде, печени и диафрагме, а во время физической нагрузки в скелетной мускулатуре.

ЖК играют важную роль в липидном обмене, этерифицируя ХС и глицерин; выделяют НЖК (пальмитиновая, стеариновая), МН ЖК (олеиновая) и ПН ЖК (линолевая, арахидоновая, эйкозапентаеновая, докозагексаеновая). Насыщенность зависит от числа двойных связей в составе ЖК. Линолевая кислота является незаменимой ЖК, так как она не синтезируется в организме человека и должна поступать в составе пищевых продуктов. НЖК преобладают в жирах животного происхождения, МН и ПН — в растительных маслах и рыбьем жире.
Фосфолипиды
Фосфолипиды являются важным структурным компонентом клеточных мембран, однако их содержание в крови никак не связано с риском ИБС, поэтому при назначении гиполипидемической терапии, концентрация фосфолипидов в плазме крови не принимается во внимание.
Липопротеиды
Липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных комплексов — ЛП. ЛП представляют собой водорастворимые липиднобелковые глобулярные структуры, в состав которых входят молекулы белков, свободного ХС, эфиров ХС и фосфолипидов. Белки, входящие в состав ЛП частиц, называют аполипопротеинами или апобелками. Апобелки выполняют структурную и адресную функции. Благодаря высокоспецифичному взаимодействию между апобелками ЛП и белками — рецепторами на клеточной мембране, осуществляется рецепторопосредованное связывание ЛП с клетками. Полярные части молекул апобелков, фосфолипидов и свободного ХС образуют внешний, гидрофильный слой ЛП частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро. Основными ЛП в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих липидов и апобелков являются: ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, ЛПВП. Физико-химические характеристики ЛП представлены в таблице 2.

Таблица 2 Физико.химическая характеристика основных классов липопротеидов




Хиломикроны

ЛОНП

ЛПП

ЛНП

Лп(а)

ЛВП2

ЛВП3

Плотность(г/мл)

<0,95

<1,006

1,006-1,019

1,019-1,063

1,050-1,090

1,063-1,125

1,125-1,210

Диаметр(нм)

80-120

30-80

23-35

18-25

21-26

5-12

Электрофоретическая подвижность

На старте

пре-β

широкая β

β

пер-β

α

Состав в % от общей массы:




Белок

2% (В48;Е;С2;С3;A1;A2)

10% (В100;Е;С2;С3)

18% (В100;Е)

25% (В100)

30% (апо(а)-В100)

55% (A1;A2;C3;E)

Триглицериды

85%

50%

26%

10%

6%

4%

Холестирин(ХС)

1%

7%

12%

8%

8%

2%

Эфиры ХС

3%

13%

22%

37%

36%

15%

Фосфолипиды

9%

20%

22%

20%

20%

24%



Хиломикроны
ХМ — наиболое крупные и наиболее легкие ЛП частицы. Их плотность составляет 0,95 г/мл. ХМ синтезируются в эпителиальных клетках тонкого кишечника из липидов экзогенного (пищевого) происхождения; через систему лимфатических сосудов ХМ поступают в грудной лимфатический проток и оттуда в кровь, где подвергаются липолизу под действием липопротеидлипазы плазмы. В состав ХМ входят ТГ, в меньшем количестве эфиры ХС, фосфолипиды и апобелки. В результате липолиза ХМ теряют значительную часть ТГ и превращаются в ремнанты (остатки) ХМ. Основными белками ремнант ХМ являются апобелки: апоВ-48, апоЕ и апоС; благодаря апоЕ ремнанты связываются с рецепторами печени. Изолированная гиперхиломикронемия встречается редко и обычно свидетельствует о наследственном дефекте липопротеидлипазы. Гиперхиломикронемия не является биохимическим маркером атеросклероза, но сопутствующая ей ГТГ может спровоцировать развитие острого панкреатита.
^ Липопротеиды очень низкой плотности
ЛПОНП синтезируются в печени. Их плотность варьирует от 0,95 до1,006 г/мл. Основные структурно-функциональные белки ЛПОНП — апоВ-100, апоЕ и апоС-I, C-II, C-III. ЛПОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется ГТГ. ГТГ часто диагностируется у больных с инсулин-независимым СД, гипотиреозом, ожирением. ГТГ в сочетании с низким уровнем ЛПВП служит ФР развития атеросклероза.

ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛППП.
^ Липопротеиды промежуточной плотности
ЛППП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛПОНП. Основные транспортные и функциональные белки ЛППП — апоВ-100 и апоЕ. Благодаря этим белкам ЛППП связываются с соответствующими рецепторами печени. Плотность ЛППП — 1,006-1,019 г/мл. Повышенная концентрация в крови ЛППП проявляется ГХС и ГТГ. Довольно редко в клинической практике встречается изолированное повышение ЛППП, которое связано с наследственным дефектом печеночной липопротеидлипазы и сопровождается прогрессирующим атеросклерозом. В норме часть ЛППП захватывается рецепторами печени, а часть гидролизуется и превращается в ЛПНП.
^ Липопротеиды низкой плотности
Удельная плотность ЛПНП составляет 1,019-1,063 г/мл. Они состоят в основном из эфиров ХС, их функциональным апопротеином является белок апоВ-100. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием коронарного, каротидного и периферического атеросклероза. Однако для того чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего служит процесс перекисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: сначала, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, потом они становятся активными хемоатрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, т.е. клетки, переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества: факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии. В результате в большей мере усиливаются процессы проницаемости эндотелия и роста атеросклеротической бляшки, что в конечном итоге ведет к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием внутрисосудистого тромба. Именно ХС ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии.
^ Липопротеиды высокой плотности
ЛПВП — антиатерогенные ЛП частицы, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дискоидную форму, и как раз они начинают активный захват ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП-2 — сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апоА-1 и апоА-2 представляют собой основные белкми ЛПВП, посредством которых ЛПВП связываются с рецепторами печени и клетками сосудистой стенки. Уровень ХС ЛПВП в плазме имеет обратную зависимость с развитием атеросклероза; чем ниже содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.
Липопротеид(а)
Лп(а) — это атерогенная ЛП частица с плотностью 1,051-1,082 г/мл, со средним диаметром 26 нм. Лп(а) представляет собой частицу, похожую на ЛПНП; основным отличием между ними служит наличие в составе Лп(а) молекулы уникального апобелка апо(а), ковалентно связанной с молекулой апо В-100. Показано, что первичная структура активных участков апо(а) имеет 98% гомологии с молекулой плазминогена. Это структурное сходство обеспечивает участие Лп(а) в процессах атеротромбогенеза путем прикрепления тромба в участках сосудистой стенки, богатых Лп(а). Концентрация Лп(а) в крови человека напрямую зависит от тяжести атеросклеротических поражений коронарных, каротидных и периферических артерий. В настоящее время Лп(а) рассматривается как независимый биохимический маркер атеросклероза.
^ Классификация гиперлипидемий
Термин ГЛП означает любое повышение уровня липидов и ЛП в плазме. Для характеристики ГЛП пользуются классификацией ВОЗ (таблица 1).

Таблица 1. Классификация гиперлипидемий ВОЗ

Фенотип

ОХС плазма

ТГ

Изменения ЛП

Атерогенность

I

Повышен

Повышены или в норме

↑ХМ

Неатерогенен

IIa

Повышен

В норме

↑ЛПНП

Высокая

IIb

Повышен

Повышены

↑ЛПНП и ЛПОНП

Высокая

III

Повышен

Повышены

↑ЛППП

Высокая

IV

Чаще в норме

Повышены

↑ЛПОНП

Умеренная

V

Повышен

Повышены

↑ХМ и ЛПОНП

Низкая




Примечание:↑ - повышение концентрации.

I фенотип характеризуется изолированным повышением ХМ. ХС и ТГ могут быть умеренно повышены. Этот фенотип ГЛП встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Однако ремнанты, образующиеся в процессе гидролиза ХМ, могут быть атерогенными. Для IIa фенотипа характерно повышение концентрации ХС ЛПНП и ОХС, ТГ находятся в пределах нормы. Этот фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с развитием коронарного атеросклероза. При наследственных нарушениях липидного обмена IIa фенотип диагностируется у больных с семейной и полигенной ГХС.

При IIb фенотипе повышены концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. У лиц со IIb фенотипом имеет место комбинированная ГЛП, так как повышены концентрации ОХС и ТГ. Это распространенный и атерогенный тип ДЛП. В случаях первичной ГЛП, IIb фенотип наблюдается чаще у больных с семейной комбинированной ГЛП. Нередко комбинированная ГЛП служит проявлением вторичных нарушений липидного обмена.

III фенотип проявляется повышением ЛППП и, как следствие, ХС и ТГ. Это довольно редкий вид нарушений липидного обмена, он часто ассоциируется с фенотипом Е2/2 апобелка Е, при котором рецепторы печени хуже, нежели при других фенотипах апоЕ, связывают ЛППП. III фенотип обычно встречается при определенных метаболических нарушениях, в частности, у больных с МС и СД. При подозрении на III фенотип существенным подспорьем в диагностике является электрофорез сыворотки крови в агарозном геле. На электрофореграмме в этом случае появляется характерная широкая бета-полоса, отражающая высокое содержание в крови ЛППП. Носители III фенотипа, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза.

Для IV фенотипа характерны повышенная концентрация ЛПОНП и ГТГ. Это распространенный тип ДЛП, он встречается у 40% больных с нарушениями липидного обмена. IV фенотип может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. В комбинации с низкой концентрацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью.

V фенотип встречается редко. Он характеризуется одновременным повышением концентрации ХМ и ЛПОНП, а также ГТГ и умеренным увеличением содержания ХС. Обычно нет четкой связи между V фенотипом и развитием атеросклероза. Однако выраженная ГТГ, которая сопутствует этому фенотипу, опасна развитием острого панкреатита.

Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно избирательное снижение ХС ЛПВП (гипоальфалипопротеидемия). Этот фенотип чаще наблюдается у мужчин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов.

Важно отметить, что приведенная классификация не дает возможности поставить диагноз заболевания, вызвавшего ДЛП, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности.
^ Клиническое и лабораторное обследование больных с дислипидемией Внешние проявления дислипидемии
Внешние признаки ДЛП: ксантелазмы на веках (рисунок 3, приложение 3), липоидная дуга роговицы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилий, чаще наблюдаются у больных с семейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного обмена (рисунки 4-7, приложение 3). Желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для больных с ГЛП III типа, а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной ГЛП (рисунки 8, 9, приложение 3). Однако, у большинства больных с умеренной ГЛП внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют.
^ Выявление факторов риска сердечнососудистых заболеваний
Во время обследования пациента важно выявить сопутствующие, нелипидные ФР ССЗ. Сочетание нескольких ФР существенно увеличивает опасность развития ССЗ. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые ФР. К первым относят курение, АГ, избыточный вес, низкую физическую активность. Немодифицируемыми ФР являются возраст, пол, отягощенная наследственность: начало ИБС среди ближайших родственников мужчин моложе 55 лет, женщин моложе 65 лет. СД 2 типа рассматривается как равноценное с ИБС заболевание, при котором риск развития сосудистых осложнений чрезвычайно высок (таблица 2, вкладыш).
^ Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена
Нарушения липидного обмена проявляются изменениями основных липидных параметров в крови. Наиболее частые из них: ГХС, ГТГ, высокая концентрация ХС ЛПНП, пониженное содержание ХС ЛПВП. Изменения липидных параметров носят не только количественный, но и качественный характер. Так, например, у больных СД, а нередко и у больных ИБС, при нормальном значении ХС ЛПНП эти частицы более мелкие и плотные, они легче окисляются и мигрируют в субэндотелиальное пространство, инициируя образование атеросклеротических бляшек.

Для оценки липидного профиля определяют ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП; последний рассчитывается по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л (400 мг/дл): ХС ЛПНП = ОХС - {ХС ЛПВП + (ТГ/2,2)} в ммоль/л. ХС ЛПНП = ОХС - {ХС ЛПВП + (ТГ/5)} в мг/дл.

При более высокой концентрации ТГ ХС ЛПНП определяется методом препаративного ультрацентрифугирования. В сомнительных и не совсем ясных случаях для уточнения фенотипа ГЛП используют электрофорез ЛП сыворотки.

В соответствии с третьим пересмотром Европейских рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике следующие значения липидов и ЛП считаются нормальными (таблица 3, вкладыш).

У больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). Отношение (ОХС — ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, предложенное академиком А.Н.Климовым 1995, является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической терапии. Это отношение у больных или у лиц, предрасположенных к ССЗ, не должно превышать 4.

ХС ЛПВП считается отрицательным ФР. Нормы этого показателя разнятся для мужчин и женщин. У мужчин этот показатель должен быть равен или лучше превышать 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

Оптимальная концентрация ТГ составляет 1,77 ммоль/л (155 мг/дл).

Нормальным уровнем Лп(а) в крови человека считается концентрация< 30мг/дл. В настоящее время отсутствуют медикаментозные средства, эффективно снижающие содержание Лп(а), вместе с тем, известен синергизм атерогенного действия ЛПНП и Лп(а). Поэтому в случаях повышенного содержания Лп(а) в крови, рекомендуется гиполипидемическая медикаментозная терапия вне зависимости от уровня ХС ЛПНП.
^ Приоритетные группы для профилактики сердечно0сосудистых заболеваний и оценка риска их развития
После клинического обследования, определения содержания липидов и фенотипа ГЛП врач оценивает риск развития ССЗ. В соответствии с Европейскими рекомендациями выделяют 3 группы лиц, у которых риск возникновения ССЗ рассматривается как высокий (таблица 4). В первую очередь это больные с установленной ИБС и/или клиническим проявлениями атеросклероза другой локализации. Они в наибольшей степени нуждаются в активных мерах по вторичной профилактике, включая немедикаментозные и медикаментозные методы.

Во вторую очередь, речь идет о лицах без клинических проявлений ИБС и ее эквивалентов, но с наличием нескольких ФР, у которых риск развития ССЗ в течение 10 лет составляет 5% и выше. Естественно, такие люди нуждаются в активных профилактических мероприятиях: диета, прекращение курения, повышение физической активности, коррекция веса.

Опасность развития сосудистых осложнений также высока у лиц со значительным повышением хотя бы одного из ФР; это может быть изолированная ГХС, или выраженная АГ, или СД. Такие больные нуждаются в терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений.

Наконец, к третьей категории больных с повышенным риском развития ССЗ относятся те, у которых среди ближайших родственников (родители, братья или сестры) было отмечено раннее начало ИБС или других сосудистых заболеваний (таблица 4).

Таблица 4. Разграничение больных по категориям риска развития ССЗ

1 категоия

Больные с любыми клиническими проявлениями ИБС, с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.

2 категория

Лица, у которых отсутстуют клинические признаки ССЗ, но у которых существует высокий риск развития атеросклероза сосудов вследствие:

наличие нескольких ФР, при оценке которых по таблице SCORE 10 летний риск фатальных событий превышает или равен 5%;

выраженного повышения одной из РФ: ХС ≥ 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП ≥ 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД ≥ 180/110 mm Hg;

СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией.

3 категория

Ближайшие родствнники больных с ранним началом ССЗ: у мужчин моложе 55, у женщин - 65 лет.




Примечание: Источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Сводные данные по стратификации риска и выбора лечения нарушений липидного обмена представлены в таблицах 4 и 5.

Для оценки риска развития ССЗ предложена новая европейская модель, разработанная в рамках проекта SCORE.

Предпосылкой для разработки новой модели оценки риска явился ряд важнейших обстоятельств: во-первых, американская модель, которая базировалась на результатах Фремингемского исследования и долгое время использовалась во всем мире, оценивала риск развития только ИБС. При этом ИБС включала в себя и нефатальные случаи, диагностика которых существенно отличается в различных странах и популяциях. В связи с этим, она оказалась неприменимой для ряда Европейских стран и завышала риск развития ИБС.

Новая модель разработана на основе крупномасштабных, популяционных, проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе и России (в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины).

Принципиальным отличием этой модели от фремингемской является то, что в ней устанавливается риск развития не только ИБС, но и всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. При этом учитываются только смертельные случаи, что существенно повышает объективность оцениваемого риска. Таким образом, новая модель применима для определения риска развития ССЗ в европейских популяциях, поскольку она была построена с учетом национальной статистики смертности в каждой из европейских стран.

По созданным таблицам можно оценить 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения риска используется следующие факторы: пол, возраст, курение, САД и ХС (рисунок 10, вкладыш). По системе SCORE критерием высокого риска развития фатальных ССЗ служит величина "5% и выше", тогда как в раннее используемой американской модели высокий риск был определен величиной "20% и выше".

Очень скоро в распоряжении врачей появится также электронная версия системы SCORE — SCORECARD. Эта интерактивная система позволяет наглядно продемонстрировать пациенту его настоящий риск, дать конкретные рекомендации по здоровому образу жизни или медикаментозному вмешательству, а также проиллюстрировать благоприятное изменение риска после вмешательства. Апробация этой системы в Центре профилактической медицины показала, что с ее помощью удается повысить мотивацию больного к выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни.

Вы сможете найти веб-страницу этой интерактивной системы, начиная со второго полугодия 2004 г. Адрес ее будет опубликован дополнительно в одном из ближайших номеров журнала "Кардиоваскулярная терапия и профилактика".
^ Подходы к гиполипидемической терапии в зависимости от степени риска развития и прогрессирования ССЗ
Больные ИБС, атеросклерозом мозговых и периферических артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, СД 2 типа имеют наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений и нуждаются в безотлагательном назначении гиполипидемической терапии. Это положение не исключает необходимости рекомендаций немедикаментозных мероприятий, направленных на изменение образа жизни и отказ от вредных привычек.

У пациентов без клинических проявлений ССЗ, но с несколькими или одним выраженным ФР их развития, начинают с назначения немедикаментозных методов лечения, и если в течение 3 месяцев с их помощью не удается достигнуть целевых уровней по нормализации липидного профиля или если фатальный 10-летний риск по шкале SCORE > 5%, назначают медикаментозную терапию (таблицы 5 и 6).

Таблица 5. Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика)



Таблица 5.Алгоритм коррекции нарушений липидного обмена у лиц без клинических проявлений ИБС (Первичная профилактика)
Примечание: провести оценку фатального риска ССЗ по карте SCORE; при оценке нарушений липидного обмена ориентироваться на уровень ОХС; * — препаратами выбора в данной ситуации являются статины; контроль липидных параметров и уровней ферментов (АСТ, АЛТ, КФК) осуществляется в течение первого полугода один раз в 1,5-3 месяца, далее с интервалом в 6 месяцев; источник "European Guidelines on CVD Prevention" 2003

Для третьей категории больных, в семьях которых наблюдались случаи раннего развития ИБС или других сосудистых заболеваний, целесообразно дать рекомендации по изменению образа жизни и наблюдать их с интервалом в 1 год. Однако, если у них 10-летний риск фатальных осложнений ССЗ по шкале SCORE > 5% им следует назначить гиполипидемическую терапию.

У всех перечисленных больных необходимо стремиться снизить уровень ХС ЛПНП до значений, которые представлены в таблице 6. Особенно важно достигнуть рекомендуемых параметров у больных ИБС и при ее эквивалентах, а именно, снизить ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл). При выраженной ГХС, когда использование максимальных доз статинов не позволяет достичь оптимальных значениий ХС ЛПНП, следует снизить уровень ХС ЛПНП на 40-45% от исходного; по имеющимся данным такое снижение ХС ЛПНП ведет к замедлению или стабилизации атеросклеротического процесса. Еще раз важно подчеркнуть, что практика доказательной медицины указывает на необходимость с самого начала использовать комбинацию немедикаментозной и медикаментозной липидонормализующей терапии у больных ИБС и атеросклерозом. Такое сочетание приводит к более быстрой коррекции уровней ХС и ХС ЛПНП. Ниже приводится алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ИБС и атеросклероза.

Таблица 6. Целевые уровни ХС ЛПНП. Значения ХС ЛПНП для начала терапии у больных с различными категориями риска ССЗ

Категория риска

Целевой ХС ЛПНП ммоль/л (мг/дл)

Уровень ХС ЛПНП для начала медикаментозной терапии

Уровень ХС ЛПНП для начала применения лекарств*

ИБС, или ее эквиваленты, или 10 летний фатальный риск (SCORE) > 5%

< 2.5 (100)

> 2.5 (100)

> 3.0 (116)

2 и более ФР(10 летний фатальный риск (SCORE)< 5%)

< 3.0 (115)

> 3.0 (115)

> 3.5 (135)

0-1 ФР

< 3.0

> 3.5 (135)

> 4.0 (155)




Примечание: * Если в течение 3-х месяцев мероприятия по изменению образа жизни (коррекция веса, прекращение курения, повышение физической активности, диета с ограничением насыщенных жиров) недостаточны для достижения целевого уровня ХС ЛПНП, необходимо назначить медикаментозную терапию (препараты выбора — статины). У больных с диагностированной ИБС и ее эквивалентами наряду с немедикаментозными средствами следует одновременно начать медикаментозную терапию. Значения ХС ЛПНП даны в ммоль/л (мг/дл).
^ Алгоритм обследования больных с риском развития и прогрессирования ССЗ
У каждого человека старше 20 лет при обращении в медицинское учереждение необходимо определить ОХС и ТГ (таблица 7); при дальнейшем обследовании врач должен:

собрать анамнез, провести клиническое обследование;

определить развернутый липидный профиль плазмы: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;

у пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить по карте SCORE фатальный 10 летний риск ССЗ (рисунок 10, вкладыш);

наметить цели гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, затем повышение ХС ЛПВП, и, наконец, снижение ТГ;

начать немедикаментозную терапию: диета, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения;

если в течение 8-12 недель не удается достичь намеченной цели, сохраняя все предыдущие условия начать медикаментозное гиполипидемическое лечение. Если у больных с установленной ИБС или ее эквивалентами уровень ОХС > 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП > 2,6 ммоль/л, медикаментозную терапию необходимо начать одновреме