Реферат: Приказ №51-о от 11. 05. 2010 исполнители

ФГУ « РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ»

www.rncrr.ru


«УТВЕРЖДАЮ»

Директор ФГУ «РНЦРР

Росмедтехнологий»,

член–корр. РАМН,

профессор В.А. Солодкий


ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

ПРОТОКОЛ РНЦРР 53/10

Приказ № 51-о от 11.05.2010


ИСПОЛНИТЕЛИ:


д.м.н, профессор Ашрафян Л.А.

д.м.н, профессор Титова В.А.

д.м.н Добровольская Н.Ю.

д.м.н, профессор Котляров П.М.

к.м.н Крейнина Ю.М.

к.м.н. Антонова И.Б.

к.м.н. Алешикова О.И.

к.м.н. Огрызкова В.Л.

к.м.н. Ивашина С.В.

к.м.н. Шевченко Л.Н.

Шипилова А.Н


Москва, 2010


СОДЕРЖАНИЕ

Общие принципы лечения, терминология, используемая классификация… 3–4

Список сокращений …………………………………………………………………………………………. 5

Раздел 1. Преинвазивный рак………………………………………………………………….. 6–7

1.1. Преинвазивный рак шейки матки TisNoMo

Раздел 2. Рак шейки матки I стадии…………………………………………… 7–20

2.1 Рак шейки матки T1a1NoMo……………………………….………………………………….… 9–10

2.2. Pак шейки матки T1a2NoMo…………….……………………………………………………… 10–11

2.3. Pак шейки матки T1b1NoMo………………..………………………………………………….. 12–15

2.4. Pак шейки матки T1b2NoMo…………………………………………………………………….. 15-20

Раздел 3. Рак шейки матки II стадии………………………………………… 20–30

3.1. Pак шейки матки T2а1–2NoMo………………………………………………………………. 21-26

3.2. Pак шейки матки T2bNoMo………… ………………….……………………………………… 26–30

Раздел 4. Рак шейки матки III стадии………………………………………. 30–41

4.1. Pак шейки матки T3аNoMo……………………………………………………………………… 31–36

4.2. Pак шейки матки T3bNoMo……………………………….……….……………………………. 36–40

Раздел 5. Pак шейки матки T4аNхMo……..…………………………………. 40-41

Раздел 6. Pак шейки матки c метастазами в тазовые и/или

парааортальные лимфоузлы (TлюбаяN1Mo)………………………………………… 41–46

Раздел 7. Метастатический рак шейки матки (TлюбаяNлюбаяM1)… 46–47


ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Типы хирургических вмешательств при раке шейки

матки……………………………………………………………………………… 47–48

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Схемы химиотерапевтического лечения при раке шейки

матки………………………………………………………………………………… 49–52


^ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ, ТЕРМИНОЛОГИЯ.



Лечение определяется в зависимости от стадии заболевания (Международная классификация злокачественных новообразований TNM, 7-е издание, 2009г, совместно с классификацией Международной организации акушеров и гинекологов FIGO, пересмотр 2009 года), наличия неблагоприятных факторов прогноза, указываемых в показаниях и противопоказаниях к виду лечения, соматических ограничений для используемых методов лечения.

Применяются хирургическое, лучевое и лекарственное противоопухолевое лечение. В понятие «комбинированное» включается любое сочетание двух вышеуказанных методов лечения, сочетание всех трех методов обозначается как комплексное лечение.

Типы хирургических вмешательств, выполняемых при раке шейки матки в рамках настоящего протокола, приведены в ПРИЛОЖЕНИИ 1 Протокола.

Схемы лекарственного лечения, используемые в рамках настоящего протокола, приведены в ПРИЛОЖЕНИИ 2 Протокола.


^ КЛАССИФИКАЦИЯ FIGO–TNM

(Международная классификация злокачественных новообразований TNM, 7-е издание, 2009г, совместно с классификацией Международной организации акушеров и гинекологов FIGO, пересмотр 2009 года)


СТАДИЯ 0 – Tis — карцинома преинвазивная.

Стадия I – Т1 — Рак, строго ограниченный шейкой матки (распространение на тело матки должно быть исключено).

Ia–Т1а — Инвазивная опухоль обнаруживается только микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5мм и наибольшим поверхностным распространением не более 7мм.

Ia1–Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности.

Ia2–T1a2 – Измеренная инвазия в строму более 3мм и менее 5мм с поверхностным распространением не более 7мм

Ib–T1b — Клинически (визуально) определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем стадия 1А*

Ib1–T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения ≤ 4,0 см в наибольшем измерении.

Ib2–T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения  4,0 см.

Стадия II – Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

IIa– T2a — Без инвазии в параметрий

T2a1– клинически определяемая опухоль 4см в наибольшем измерении

T2a2– клинически определяемая опухоль  4,0 см в наибольшем измерении

IIb–T2b — С клинически определяемой инвазией в параметрий.

Стадия III – Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или с поражением нижней трети влагалища и/или вызывающий развитие гидронефроза или нефункционирующей почки **

IIIa–Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза

IIIb–T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке.

Стадия IV – Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( гистологически подтвержденное) и/или выходит за пределы малого таза. Буллезный отек не является основанием для стадирования процесса как стадия 4.

IVa–T4a– Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( гистологически подтвержденное

IVb – M1 — Отдалённые метастазы

N - регионарные  метастазы в лимфатические  узлы  таза

N0 - метастазы не выявляются

Cтадия IIIb – N1 - выявляются метастазы в регионарных  лимфоузлах

*) 1) Все макроскопически определяемые опухоли, даже с поверхностной инвазией, должны быть отнесены к стадии Ib. Инвазия ограничивается измеряемой стромальной инвазией с максимальной глубиной 5мм и горизонтальным распространением не более 7мм. Глубина инвазии не должна быть более 5мм, взятых от основания эпителия неизмененной ткани– поверхности или желез. Глубина инвазии должна всегда определяться в мм, даже в случаях «минимальной (ранней) стромальной инвазии» ( около 1мм).

^ 2) Вовлечение лимфо–васкулярного пространства НЕ изменяет стадии процесса.

**) При ректо–вагинальном исследовании не определяется пространства, свободного от опухоли, между опухолью и стенкой таза. Все случаи гидронефроза или нефункционирующей почки ДОЛЖНЫ включаться в стадию IIIb, за исключением тех случаев, когда достоверно известно, что они вызваны другими причинами.


^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПГТ – внутриполостная гамма–терапия

ВПЧ – вирус папилломы человека

ДГТ – дистанционная гамма–терапия

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ЛУЭ – линейный ускоритель электронов

МРТ–магнитно–резонансная томография

НАХТ – неоаъювантная химиотерапия

ПЭТ– позитронно–эмиссионная томография

СЛТ – сочетанная лучевая терапия

ХЛТ– химио–лучевая терапия

CTV– клинический терапевтический объем

CIN III ( cervical intraepitelial neoplasia) – цервикальная внутриэпителиальная неоплазия III степени ( облигатный предрак шейки матки)

SCC (squamous cell carcinoma) – маркер плоскоклеточного рака


РАЗДЕЛ 1. ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ ТisNoMo

ОБСЛЕДОВАНИЕ


ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Анамнез и физикальный осмотр;

Бимануальное ректовагинальное исследование

Забор мазков с шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования;

Расширенная кольпоскопия

Цервикогистероскопия;

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

Прицельная биопсия шейки матки;

Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза (2D,3D, допплероэхография, 3D–ангиография)

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных, паховых лимфатических узлов;

Тест на ДНК ВПЧ

Маркер SCC

Рентгенография органов грудной клетки

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Фотодинамическая диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови на антигены гепатита*

Реакция Вассермана*

Определение антител к ВИЧ инфекции*

Определение группы крови

Исследование крови на резус-фактор

Анализ крови общий (3 раза: до операции, после операции, перед выпиской; при лучевом лечении – не реже 1 раза в неделю на протяжении курса ле­чения

Анализ мочи общий (3 раза: до операции, после операции, перед выпиской; при лучевом лечении – не реже 1 раза в неделю на протяжении курса ле­чения

Анализ крови биохимический 1 раз

Биохимическая коагулограмма 1 раз

Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из канала шейки матки

Консультация, пересмотр цитологических препаратов

Патоморфологическое исследование биопсийного мате­риала (биоптата шейки матки, соскоба из канала шейки матки)

Патоморфологическое исследование послеоперационного материала

Консультация, пересмотр патоморфологических препара­тов

В возрасте до 40 лет при планируемом сохранении яичников – определение уровня и соотношений женских половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон

В возрасте до 40 лет при планируемом сохранении яичников – периферическая денситометрия

*Примечание: — исследования выполняют до начала специального

обследования


ЛЕЧЕНИЕ

1.1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ

1.1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Конизация шейки матки (электродиатермоконизация, ультразвуковая, радиоволновая, лазерная)


^ 2. Фотодинамическая терапия (при рецидивирующей папилломо–вирусной инфекции – ПВИ в репродуктивном возрасте)

3. Ножевая ампутация шейки матки (при рецидиве CIN III или рака in situ в репродуктивном возрасте после консервативного лечения, конизации; в нерепродуктивном возрасте)


^ 4. Экстирпация матки c/без придатков (тип I)* (при повторном рецидиве CIN III или рака in situ в репродуктивном возрасте после консервативного лечения, конизации; при первом рецидиве CIN III или рака in situ в репродуктивном возрасте после консервативного лечения, конизации по желанию пациентки; в нерепродуктивном возрасте, расположении опухоли преимущественно в цервикальном канале, технические препятствия к выполнению операции на шейке – коническая или сглаженная шейка матки при сглаженных сводах; сочетание с симптомной миомой матки, опухолями яичников в нерепродуктивном возрасте)


Примечание*:Типы хирургических вмешательств при раке шейки матки – см. ПРИЛОЖЕНИЕ 1.


ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

Койко-день до начала лечения — 1-2 дня

Койко-день при всех видах конизации шейки матки — 4-5 дней

Койко-день при ампутации шейки матки – 12-15 дней

Койко-день при полостных операциях — 15-20 дней


^ АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

1-й год после лечения — 1 раз в 3 месяца при органосохраняющих видах лечения, 1 раз в 6 месяцев после экстирпации матки

2-й — 3-й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев

4 – 5-й и последующие годы после лечения — 1 раз в год


РАЗДЕЛ 2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ I СТАДИИ


^ 2.1. Рак шейки матки T1a1NoMo

2.2. Pак шейки матки T1a2NoMo

2.3. Pак шейки матки T1b1NoMo

2.4. Pак шейки матки T1b2NoMo


ОБСЛЕДОВАНИЕ


ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Анамнез и физикальный осмотр;

Бимануальное ректовагинальное исследование

Забор мазков с шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования;

Расширенная кольпоскопия – при стадиях T1a

Цервикогистероскопия;

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;

Конусовидная биопсия шейки матки – при стадиях T1a;

Прицельная биопсия шейки матки – при стадиях T1b ;

Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза (2D,3D, допплероэхография, 3D–ангиография)

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейных, паховых лимфатических узлов;

Тест на ДНК ВПЧ (вируса папилломы человека)

Маркер SCC

Рентгенография органов грудной клетки

МРТ таза (для определения глубины инвазии) – при стадиях T1b

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Фотодинамическая диагностика

МРТ таза при стадиях T1a (в сомнительных случаях для подтверждения глубины инвазии, исключения распространения на матку*)

КТ брюшной полости и малого таза (в сомнительных случаях для уточнения состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов);

КТ грудной клетки (в сомнительных случаях при подозрении на очаговое поражение легких и/или лимфоузлов средостения);

Обследование молочных желез (женщины моложе 35 лет – УЗИ, женщины старше 35 лет – маммография) при аденогенных гистологических формах опухоли

Остеосцинтиграфия при мелкоклеточных гистологических формах опухоли

* По RECIST 1 ультразвуковое исследование НЕ является основанием для достоверного стадирования и определения тактики лечения и его последующего эффекта

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование крови на антигены гепатита*

Реакция Вассермана*

Определение антител к ВИЧ инфекции*

Определение группы крови

Исследование крови на резус-фактор

Анализ крови общий (3 раза: до операции, после операции, перед выпиской; при лучевом лечении – не реже 1 раза в неделю на протяжении курса ле­чения

Анализ мочи общий (3 раза: до операции, после операции, перед выпиской; при лучевом лечении – не реже 1 раза в неделю на протяжении курса ле­чения

Анализ крови биохимический 1 раз, при лучевом лечении – не реже 1 раза в 2 недели на протяжении курса ле­чения

Биохимическая коагулограмма 1 раз, при лучевом лечении – не реже 1 раза в 2 недели на протяжении курса ле­чения

Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из канала шейки матки

Цитологическое исследование пунктата увеличенных пери­ферических лимфатических узлов

Консультация, пересмотр цитологических препаратов

Патоморфологическое исследование биопсийного мате­риала (биоптата шейки матки, соскоба из канала шейки матки)

Патоморфологическое исследование послеоперационного материала

Консультация, пересмотр патоморфологических препара­тов

В возрасте до 40 лет при планируемом сохранении яичников – определение уровня и соотношений женских половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон)

В возрасте до 40 лет при планируемом сохранении яичников – периферическая денситометрия

*Примечание: исследования выполняют до начала специального обследования


^ 2.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ T1a1NoMo


ЛЕЧЕНИЕ

2.1.1 Хирургическое

2.1.2 Лучевое в самостоятельном варианте

ПОКАЗАНИЯ: при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению; отказе больной от хирургического вмешательства.


2.1.1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ

1. Экстирпация матки c/без придатков (тип I–II)*


2. Ножевая ампутация шейки матки (в репродуктивном возрасте при необходимости сохранения детородной функции в отсутствие факторов неблагоприятного прогноза**)


^ 3. Радикальная абдоминальная трахелэктомия (в репродуктивном возрасте при необходимости сохранения детородной функции при наличии не более 2х факторов неблагоприятного прогноза**)

^ 4. Расширенная экстирпация матки с придатками (тип III) (при сочетании более 2х факторов неблагоприятного прогноза и/или наличии элементов опухоли в краях биопсийного конуса и/или наличия раковых эмболов в лимфатических и сосудистых щелях в сочетании с аденомиозом)


Примечание

* Типы хирургических вмешательств при раке шейки матки – ПРИЛОЖЕНИЕ 1.


** К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли.


^ 2.1.2 ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ВАРИАНТЕ

СПОСОБ: Внутриполостная (внутриматочная) гамма-терапия на брахитерапевтических аппаратах с источниками ионизирующего излучения высокой мощности

Объем облучения (CTV): матка с шейкой

РЕЖИМ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ: РОД 5 – 6 Гр 2-3 раза в неделю СОДэкв 50 Гр по внешнему контуру матки

^ ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

КТ/МРТ–планирование с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах перед каждой 2й фракцией

Повторное КТ/МРТ–планирование при 10% изменении объема CTV


^ 2.2. PАК ШЕЙКИ МАТКИ T1a2NoMo

ЛЕЧЕНИЕ

2.2.1. Хирургическое – в отсутствие факторов неблагоприятного прогноза*)

2.2.2 Комбинированное – операция+лучевая терапия

ПОКАЗАНИЯ: при наличии факторов неблагоприятного прогноза*)

Вариант 2.2.2 – 1 оп+ВПГТ

Вариант 2.2.2 - 2 оп+СЛТ

2.2.3 Лучевое

ПОКАЗАНИЯ: при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению; отказе больной от хирургического вмешательства.

ПРИМЕЧАНИЕ: в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников, при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больной от радикального хирургического вмешательства лечение проводится после ТРАНСПОЗИЦИИ ЯИЧНИКОВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6)

*) К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли; наличие элементов опухоли в краях биопсийного конуса.

2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ

1) Расширенная экстирпация матки с придатками (тип II)

2) Расширенная экстирпация матки (тип II) с транспозицией яичников (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников

3) Радикальная абдоминальная трахелэктомия (в репродуктивном возрасте при необходимости сохранения детородной функции при наличии не более 2х факторов неблагоприятного прогноза*)


^ 2.2.2 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

операция + лучевая терапия

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ*

1) Расширенная экстирпация матки с придатками (тип II)

2) Расширенная экстирпация матки (тип II) с транспозицией яичников

(ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников

Примечание

*) Типы хирургических вмешательств при раке шейки матки – ПРИЛОЖЕНИЕ 1.


ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

Вариант 2.2.2–1: при наличии не более одного фактора неблагоприятного прогноза

Способ: внутриполостная лучевая терапия

Лучевая терапия начинается на 14 – 28 сутки после хирургического лечения.

^ Внутриполостная лучевая терапия – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец и/или влагалищную трубку

^ Режим фракционирования: ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 25-30Гр на купол культи влагалища, 15–21Гр на влагалищную трубку.

^ ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

Рентгенотопометрия на рентгеновском симуляторе или КТ/МРТ – планирование однократно с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения



Вариант 2.2.2–2 при наличии двух и более из вышеперечисленных факторов неблагоприятного прогноза

Способ: сочетанная лучевая терапия

Лучевая терапия начинается на 14– 28 сутки после хирургического лечения

^ Объем облучения: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) 1 этап - на весь объем таза, нижняя граница – середина лона, верхняя граница – на уровне бифуркации общих подвздошных артерий;

2 этап - облучение тазовых лимфатических узлов и лимфоколлекторов в пределах вышеуказанных границ.

^ Внутриполостная лучевая терапия – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец и/или влагалищную трубку

^ Режим фракционирования: ДЛТ 1 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2Гр, СОД 20Гр; ДЛТ 2 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2-2,4Гр, СОД 40Гр от обоих этапов; ВПГТ ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 25-30Гр на купол культи влагалища, 15–21Гр на влагалищную трубку.

ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

ДГТ: КТ–планирование с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

ВПГТ: Рентгенотопометрия или КТ/МРТ – планирование с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств, использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения


^ 2.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ВАРИАНТЕ)

СПОСОБ: Внутриполостная (внутриматочная) гамма-терапия на брахитерапевтических аппаратах с источниками ионизирующего излучения высокой мощности

^ Объем облучения (CTV): матка с шейкой

РЕЖИМ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ: РОД 5 – 6 Гр 2-3 раза в неделю СОДэкв 50 Гр по внешнему контуру матки

ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

КТ/МРТ–планирование с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах перед каждой 2й фракцией

Повторное КТ/МРТ–планирование при 10% изменении объема CTV

^ ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

Койко-день до начала лечения — 3-5 дней

Койко-день при выполнении операции — 21-25 дней

Койко-день при послеоперационном внутриполостном облучении — 7–10 дней

Примечание — лучевую терапию начинают через 14 дней после операции

Койко-день при послеоперационной сочетанной лучевой терапии — 35-40 дней

Примечание — лучевую терапию начинают через 14 дней после операции

Койко-день при лучевом лечении в самостоятельном варианте — 21–28 дней

^ АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

1-й год после лечения — 1 раз в 3 месяца при органосохраняющих видах лечения,

1 раз в 6 месяцев после экстирпации матки

2— 3-й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев

4 – 5-й и последующие годы после лечения — 1 раз в год


^ 2.3. PАК ШЕЙКИ МАТКИ T1b1NoMo

ЛЕЧЕНИЕ

2.3.1 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

2.3.1.1 операция + лучевая терапия

2.3.1.2 лучевая терапия + операция + лучевая терапия

ПОКАЗАНИЯ: при наличии факторов неблагоприятного прогноза *)

Вариант 2.3.1.2 –1 ДЛТ+оп+СЛТ –

при наличии раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярной инвазии; низкодифференцированных и веррукозных формах плоскоклеточного рака, железистых, железисто–плоскоклеточных, мелкоклеточных гистологических формах опухоли; сопутствующей миоме матки с центрипетальным или субмукозным ростом узла

Вариант 2.3.1.2 - 2 СЛТ+оп+ДЛТ–

при размере опухоли 4см в наибольшем измерении (объем опухоли более 30см3), высоком

расположении опухоли в цервикальном канале, распаде опухоли и кровотечении из нее, сопутствующих объемных образованиях яичников, хронических заболеваниях мочевых путей и кишечника

2.3.2 КОМПЛЕКСНОЕ

операция + химио–лучевая терапия

ПОКАЗАНИЯ: при наличии факторов неблагоприятного прогноза **)

СОЧЕТАННОЕ ЛУЧЕВОЕ РАДИКАЛЬНОЕ

при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению; отказе больной от хирургического вмешательства.

ПРИМЕЧАНИЕ: в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников, при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больной от радикального хирургического вмешательства лечение проводится после ТРАНСПОЗИЦИИ ЯИЧНИКОВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6)

*)К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: размер опухоли 4см в наибольшем измерении (объем опухоли более 30см3), наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли; «высокое» расположение опухоли в в/3 цервикального канала


**)К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: ВЫЯВЛЕННЫЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ размер опухоли близкий к 4см в наибольшем измерении (объем опухоли ≥30см3); наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях, особенно в сочетании с аденомиозом; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли

2.3.1 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

2.3.1.1 операция + лучевая терапия

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

1) Расширенная экстирпация матки с придатками (тип III)

2) Расширенная экстирпация матки (тип III) с транспозицией яичников (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников

^ ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

Лучевая терапия начинается на 14 – 28 сутки после хирургического лечения

Способ: сочетанная лучевая терапия

Объем облучения: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) 1 этап - на весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты;

^ 2 этап- облучение тазовых лимфатических узлов и лимфоколлекторов в пределах вышеуказанных границ.

Внутриполостная лучевая терапия – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец или внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец и влагалищную трубку

^ Режим фракционирования: ДЛТ 1 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2Гр, СОД 26–30Гр; ДЛТ 2 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2-2,4Гр, СОД 44–46Гр от обоих этапов; ВПГТ ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 25-30Гр на купол культи влагалища, 15–21Гр на влагалищную трубку.

ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

ДГТ: КТ–планирование с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

Рентгенотопометрия на рентгеновском симуляторе или КТ/МРТ – планирование однократно с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения


2.3.1.2 лучевая терапия + операция + лучевая терапия


ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

1) Расширенная экстирпация матки с придатками (тип III)

2) Расширенная экстирпация матки (тип III) с транспозицией яичников (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников

ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

Вариант 2.3.1.2–1: ДЛТ+оп+СЛТ

Дистанционная лучевая терапия

Объем облучения: до операции – весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты СОД 30Гр;

^ Режим фракционирования: ДЛТ - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2–2,4Гр

после операции – облучение тазовых лимфатических узлов и лимфоколлекторов в пределах вышеуказанных границ СОД 44–46Гр


^ Внутриполостная лучевая терапия – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на влагалищную трубку

Режим фракционирования ДЛТ 2 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2-2,4Гр, СОД 44–46Гр от обоих этапов; ВПГТ ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 15–21Гр на влагалищную трубку.


Вариант 2.3.1.2 – 2: СЛТ+оп+ДЛТ

Операцию выполняют через 7–10 дней по окончании сочетанной лучевой терапии

Дистанционная лучевая терапия

Объем облучения: до операции – 1 этап – весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты СОД 10–20Гр;

2 этап - облучение тазовых лимфатических узлов и лимфоколлекторов в пределах вышеуказанных границ до СОД 30Гр от 2х этапов.

после операции – облучение тазовых лимфатических узлов до СОД 46Гр от 2х этапов.

^ Режим фракционирования: ДЛТ 1 этап до операции и после операции - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2–2,4Гр; 2 этап – 3 раза в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2–2,4Гр

^ Внутриполостная (внутриматочная) гамма-терапия на брахитерапевтических аппаратах с источниками ионизирующего излучения высокой мощности

Объем облучения (CTV): матка с шейкой,

РЕЖИМ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ: РОД 5 – 7 Гр 2 раза в неделю СОДэкв 10–15Гр до СОДэкв 30–40Гр на первичный опухолевый очаг от сочетанной лучевой терапии

^ ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

КТ/МРТ–планирование с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах на СОД 20Гр, 30Гр, 40Гр на опухоль

Повторное КТ/МРТ–планирование при 10% изменении объема CTV


2.3.2. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

операция + химио–лучевая терапия


ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ

^ 1. Расширенная экстирпация матки с придатками (тип III)

2. Расширенная экстирпация матки (тип III) с транспозицией яичников (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников

ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ

Лучевая терапия начинается на 14 – 28 сутки после хирургического лечения

^ Способ: сочетанная лучевая терапия

Объем облучения: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) 1 этап - на весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты;

^ 2 этап- облучение тазовых лимфатических узлов.

Внутриполостная лучевая терапия – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец или внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец и влагалищную трубку

^ Режим фракционирования: ДЛТ 1 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2Гр, СОД 26–30Гр; ДЛТ 2 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2-2,4Гр, СОД 44–46Гр от обоих этапов; ВПГТ ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 25-30Гр на купол культи влагалища, 15–21Гр на влагалищную трубку.

ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

ДГТ: КТ–планирование с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

Рентгенотопометрия на рентгеновском симуляторе или КТ/МРТ – планирование однократно с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения


^ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ КОМПОНЕНТ

См. ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Раздел IV настоящего протокола.

Схема выбора:

Цисплатин 30 мг/ м2 в/в капельно за 4 часа до сеанса лучевой терапии 1 раз в неделю с 1й по 6ю неделю.

Или 75мг/ м2 в/в 1 раз в 3 недели (введение должно быть начато не позднее 16 часов после первой фракции лучевой терапии)


Карбоплатин AUC2 в/в капельно за 4 часа до сеанса лучевой терапии 1 раз в неделю с 1й по 6ю неделю


2.3.3. ЛУЧЕВОЕ

Способ: сочетанная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия

Объем облучения:

1 этап – весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты СОД 10 –18Гр*);

2 этап- облучение тазовых лимфатических узлов до СОД 44–46Гр от 2х этапов.

^ Режим фракционирования: ДЛТ - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2–2,4Гр

Внутриполостная (внутриматочная) гамма-терапия на брахитерапевтических аппаратах с источниками ионизирующего излучения высокой мощности*)

Объем облучения (CTV): матка с шейкой

РЕЖИМ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ: РОД 5 – 6Гр 2 раза в неделю СОДэкв 50Гр

^ ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах

КТ/МРТ–планирование с введением КТ/МРТ–совместимых эндостатических устройств с использованием автоматизированных программ дозиметрического планирования и оптимизации планов облучения

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:

УЗ–топометрия в 2D и 3D режимах на СОД 20Гр, 40Гр, 60Гр на опухоль и по окончании лучевого лечения

Повторное КТ/МРТ–планирование при 10% изменении объема CTV

*) Для ускорения темпов регрессии опухоли при размерах, значительно превышающих 4см в наибольшем измерении, целесообразно использование различных способов локальной радиомодификации как на этапе ДЛТ, так и на этапе ВПГТ, например, метронидазола, 5ФУ, локальной лазерной гипертермии

**) При установлении прогрессирования в ходе лечения или возникновения осложнений, препятствующих проведению радикального лучевого лечения, случай выносится на КОНСИЛИУМ, лечение по ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПЛАНУ..

^ ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

Койко-день до начала лечения — 3-5 дней

Койко-день при выполнении операции — 21-25 дней

Койко-день при предоперационном дистанционном облуче­нии — 18–21 день

Койко-день при предоперационной сочетанной лучевой те­рапии — 21–28 дней

Койко-день при послеоперационном дистанционном облуче­нии — 14–18 дней

Койко-день при послеоперационной сочетанной лучевой те­рапии — 35-40 дней

Койко-день при послеоперационной химио–лучевой те­рапии — 35-40 дней

Койко-день при сочетанном лучевом лечении в самостоя­тельном плане — 45-47 дней

^ АКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

1-й год после лечения — 1 раз в 3 месяца

2-й — 4-й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев

5-й год и последующие годы после лечения- 1 раз в год


2.4 РАК ШЕЙКИ МАТКИ T1b2NoMo


ЛЕЧЕНИЕ

2.4.1. КОМПЛЕКСНОЕ

2.4.1.1. химиотерапия+операция+ лучевая терапия

ПОКАЗАНИЯ: размер опухоли  4см в наибольшем измерении (объем опухоли более 50см3), наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярная инвазия; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли; «высокое» расположение опухоли в в/3 цервикального канала; миома матки с центрипетальным или субмукозным ростом, объемные образования в придатках матки.


^ 2.4.1.2. операция+химио–лучевая терапия

ПОКАЗАНИЯ: ВЫЯВЛЕННЫЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ размер опухоли более 4см в наибольшем измерении (объем опухоли ≥30см3); наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях, особенно в сочетании с аденомиозом; лимф