Реферат: Опыт использования диагностической и лечебной лапароскопии в хирургическом отделении общего профиля

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ОБЩЕГО ПРОФИЛЯ. Плювак В.Н., Пяк С.Н. Грязнов Б.С., Ткачев В.А., Цыбуля В.П., Сильчук Е.С.

В последние годы в хирургии отмечается тенденция к уменьшению инвазивности оперативных вмешательств, что в значительной степени связано с бурным развитием лапароскопических методик. Привлекательной строной этих вмешательств является малая травматичность и существенно меньший послеоперационный адаптационный период.

В хирургическом отделении городской больницы г.Партизанска лапароскопия как диагностический и лечебный метод используется с 1991 г. За это время нами проведено более 1000 диагностических лапароскопий. Как метод диагностики лапароскопия применяется и у детей, что составляет от 10% до 15% больных с заболеваниями органов брюшной полости.


Таблица № 1. Количество лапароскопий, проведенных в хирургическом отделении г.Партизанска за 1995-1997 г.г.


Годы

1995 г.

1996 г.

1997 г.

Количество лапароскопий

240

214

270


За достаточно короткое время от начала использования лапароскопии мы поняли, что эта новая хирургическая техника обладает рядом неоспоримых преимуществ перед традиционной. Она с полным правом относится к категории малоизвестной хирургии, так как практически отсутствует травма передней брюшной стенки и ряд типичных ее последствий, а информация, которую получает хирург позволяет решить практически все вопросы о диагнозе и тактике лечения больных.

В хирургическом отделении городской больницы г.Партизанска используется лапароскоп "Wiest". Все врачи, которые дежурят и оказывают экстренную хирургическую помощь владеют лапароскопией и в настоящее время имеют достаточно большой опыт, что позволяет улучшать качество оказания хирургической помощи. Достаточно привести следующие факты. В настоящее время мы относимся к диагнозу "катаральный аппендицит" как "вынужденному", когда во время аппендэктомии результаты морфологического исследования не соответствуют клинике заболевания. Если в годы, предшествующие применению лапароскопии, количество аппендэктомий при катаральной форме аппендицита составляло от 15% до 35%, то в настоящее время при использовании лапароскопа количество катаральных форм аппендицита составляет 3 - 5% и связано чаще всего с анатомическими особенностями расположений червеобразного отростка. Использование лапароскопа в экстренной хирургии позволило нам заничительно (в десятки раз) уменьшить количество "напрасных" лапаротомий и улучшить обследование больных. Следует отметить, что в хирургическом отделении практически не оперируются больные с острыми заболеваниями органов малого таза (что ранее, даже при консультации больных гинекологом, мы вынуждены были делать).

С помощью лапароскопа консервативно лечатся острые хирургические заболевания, при которых ранее мы проводили лапаротомии (болезнь Крона с явлениями перитонита, первичный перитонит у детей, неспецифический мезентериальный лимфаденит с перитонитом и т.д.).

Использование лапароскопа при травмах органов брюшной полости и грудной клетки помогает врачам-хирургам избегать так называемых диагностических лапаротомий, которые значительно ухудшают состояние больных и могут привести к увеличению летальности. Ведь наиболее тяжелые для диагностики и определения тактики лечения - больные с тяжелыми сочетанными и комбинированными повреждениями, находящиеся часто в бессознательном состоянии. Использование лапароскопии позовляет не только в большем количестве случаев исключить повреждение органов брюшной полости, но и определить причину " симуляции повреждения органов живота".


Таблица № 2. Количество лапароскопий, проведенных по поводу заболеваний, "симулирующих" хирургическую патологию со стороны органов брюшной полости.


Годы

1995 г.

1996 г.

1997 г.

Лапароскопии при заболеваниях органов брюшной полости

196

187

165


Следует отметить, что использование лапароскопа в диагностике и лечении хирургических заболеваний заставило врачей-хирургов по новому осмыслить диапазон возможности этой хирургической техники и создать четкие лечебно-диагностические и тактические установки, применительные к новым условиям. Накопившийся большой опыт провдения операций с использованием лапароскопа изменил не только профессиональную психологию хирурга, но и отношение к операции пациентов.

Возможность использования аппарата в любое время суток, обученные медицинские сестры, опыт проведения лапароскопий позволяет нам проводить лапароскопии в течение 10-15 минут на фоне щадящей анестезии, что ставит лапароскопию в хирургическом отделении городской больницы г.Партизанска в один ряд с необходимыми и доступными методами лечения и обследования больных (УЗИ, рентгенологическое обследование, исследование крови и т.д.) и привела к заметному улучшению качества лечения (сокращение сроков нахождения в стационаре, уменьшение количества послеоперационных осложенений).

С ноября 1994г. по январь 1998г. нами прооперировано эндоскопическим сопособом 564 больных в возрасте от 10 до 80 лет.

Имея богатый опыт диагностических лапароскопий, обученных медсестер и качественную аппаратуру - комплекс оборудования и инструментов фирмы "Karl Storz", мы с первых дней начали проводить операции в достаточно широком объеме.


^ Таблица № 3. Количество лапароскопических операций за 1995-1997г.г.


Годы

1995 г.

1996 г.

1997 г.

Количество лапароскопических операций

180

175

186


Если в первый год 1995-96 количество операций при хроническом холецистите составляло больший процент, то в дальнейшем стало увеличиваться количество лапароскопических операций при остром холецистите. Это связано с тем, что врачи-хирурги приобрели опыт работы в различных топографоанатомических особенностях гепато-дуоденальной зоны. В настоящее время у нас оперируются больные не только с выраженными воспалительными изменениями в области желчного пузыря (водянка, паравезикальный абсцесс, инфильтрат шейки желчного пузыря), но и после обширных операций на верхних отделах брюшной полости (резекция желудка, ваготомия, перитонит в прошлом и т.д.). Для проведения успешных операций вышеперечисленных случаев нами используются собственные методики и технические приемы, позовляющие даже в самых, казалось бы, безнадежных случаях успешно провести необходимые манипуляции. В 1997г. из 113 больных, оперированных по поводу острого и хронического холецистита только 16 человек оперированы традиционным способом - лапаротомным разрезом.

Холецистостомы с помощью лапароскопа проводятся в настоящее время только больным с механической желтухой различной этиологии. Нами используются нестандартные иглы и ПХВ - дренажи для наложения холецистостомы. На 54 случая наложения холецистостомы у нас было 4 выпадения дренажа, но связаны эти случаи со сложным послеоперационым поведением больных, которые поступали в очень тяжелом состоянии на фоне длительно существующей желтухи и тяжелых сопутствующих заболеваний. В остальных случаях наложение лапароскопических холецистостом (малотравматично и на фоне щадящего наркоза) позволило значительно улучшить состояние больных и качественно обследовать их в дальнейшем.

В течение 3 лет сделано 60 аппендэктомий. Нами используется методика лигатурной аппендэктомии и введение 3-х троакаров. Все аппендэктомии проведены при деструктивных формах аппендицита, в том числе и при явлениях перитонита. Отмечалось благоприятное течение послеоперационного периода. К концу первых суток больные практически не испытывают боли и полностью обслуживают себя, а на четвертые сутки выписываются к активному физическому труду.

Операции на органах малого таза проводятся нами с привлечением врача-гинеколога. Практически все виды операций, проводимые традиционным методом, мы делаем с помощью лапароскопа: удаление кист яичников до 5-8см, удаление придатков матки, резекция яичников, лечение внематочной беременности, стерилизация, удаление миомы матки.

Нами ушито 3 перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, проводится операция при варикоцеле II-III ст., рассечение спаек брюшной полости, артроскопии. Использование лапароскопа как торакоскопа при свернувшемся пневмотораксе позволяет нам избежать травматичных торакотомий и полностью санировать грудную полость.

В хирургическом отделении городской больницы г.Партизанска лапароскопическая техника используется с очень большой нагрузкой, в чем заслуга всех врачей-хирургов, которые прошли специальное обучение и имеют документ, позволяющий оперировать с помощью лапароскопа. У нас имеются все возможности для полного обследования и подготовки больных к операции - в течение очень короткого времени мы проводим основные виды биохимического исследования крови, УЗИ желчевыводящих путей, гастроскопия. С первого дня поступления в стационар больным выдается схема питания с определенным по часам режимом приема пищи. За ходом операции с помощью специального вывода на монитор в ординаторскую непосредственно следят врачи отделения, что в любой момент позволяет оказать помощь оперирующему врачу и является хорошим учебным материалом.

Наш опыт использования лапароскопии в хирургическом отделении общего профиля позволяет значительно повысить качество оказания хирургической помощи и облегчает работу врачей-хирургов в условиях неполноценного снабжения медикаментами и практически отсутствующего материально-технического обеспечения лечебного процесса.


По материалам фирмы «Антис»