Реферат: Рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов Составители

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов


Составители:

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бутрова С.А., Романцова Т.И., , Старостина Е.Г., Вознесенская Т.Г, , Дзгоева Ф.Х., Савельева Л.В., Мкртумян А.М.,Роживанов Р.В., Бирюкова, Яшков Ю.И, Фадеев В.В.

.Е.В Александров А.А., Григорян О.Р., Демидова Т.Ю., Сметник В.П.,., Чазова И.Е., Мычка В.Б., Шведова А.Е.,


……..

IX. Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у тщательно отобранных пациентов, имеющих высокий риск осложнений и смертности, связанных с ожирением, и удовлетворяющих следующим критериям (класс В, уровень 2):

ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

ИМТ > 35 кг/м2 и наличие тяжелых ассоциированных заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела


Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются:

обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

беременность и кормление грудью

онкологические заболевания

психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий).

Тяжелые соматические заболевания, резко повышающие риск оперативного вмешательства (сердечная недостаточность III-IV ф.к., цирроз печени, печеночная, почечная недостаточность и др.).


Эффективность хирургического лечения определяется:

степенью снижения массы тела или ИМТ

воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний.

изменением качества жизни.


Бариатрические операции (таблицы 2, 3) могут выполняться как из традиционного хирургического доступа, так и с применением лапароскопической техники. Окончательное решение о проведении операции и выборе ее вида принимает хирург. Пациент должен быть информирован об особенностях предложенной ему операции и дать информированное согласие на ее выполнение.

После бариатрических операций необходимо пожизненное врачебное наблюдение. После гастрошунтирования и билиопанкреатического шунтирования необходим пожизненный прием витаминов (группы В, включая В12, фолиевой кислоты), препаратов железа, кальция и др. для предотвращения последствий дефицита соответствующих микронутриентов (анемии, остеопороза и др.) и контроль соответствующих биохимических, инструментальных и клинических показателей.

При недостаточном окончательном результате или возникновении поздних осложнений возможны повторные операции. Абдоминопластика и липосакция не должны применяться для лечения морбидного ожирения, но могут проводиться на заключительном этапе хирургического лечения, по мере снижения и стабилизации МТ


Таблица 2. Хирургические методы лечения ожирения

Тип операции

Основной механизм действия

Функциональная обратимость операции

Эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов
Рестриктивный
Имеется

Гастрошунтирование (в комбинации с вертикальной гастропластикой или без нее)

^ Комбинированный: рестриктивный (формирование малой части желудка в субкардиальном отделе) и мальабсорбтивный (гастроеюноанастомоз).

В функциональном отношении - имеется

Регулируемое бандажирование желудка

Рестриктивный: разделение желудка на две части при помощи специальных манжет, с формированием малой верхней части желудка объемом 10-15 мл.

Имеется

Вертикальная гастропластика

Рестриктивный: формирование верхней малой части желудка с сообщением с остальной частью желудка через узкое отверстие

Имеется

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ)

^ Рестриктивный + мальабсорбтивный: резекция желудка + гастроилеоостомия (либо дуоденоилеостомия). Тонкая кишка разделяется на 3 сегмента (алиментарную, билиопанкреатическую и общую петли)

В отношении тонкой кишки – имеется, в отношении желудка - отсутствует



Таблица 3. Эффективность и безопасность бариатрических операций

Вид операции

% потери избыточной массы тела

Частота периоперационных осложнений*

Операционная летальность*

Основные осложнения

Бандажирование желудка

50 %

5 %

0,1 %

Отдаленные – пролапс желудка, обструкция соустья, дилатация пищевода или малого желудочка, эрозивно-язвенные изменения желудка, техногенные осложнения, связанные с применением имплантата

Вертикальная гастропластика

50-60 %

5 %

0,1 %

Обструкция соустья, рвота, реканализация скрепочного шва, рецидив ожирения в отделенные сроки

Гастрошунтирование

70 %

5 %

1 %

Острые - ТЭЛА, несостоятельность анастомоза, раневая инфекция, кровотечение; отдаленные – демпинг-синдром, стеноз желудка, язвы, внутренние грыжи

Билиопанкреатическое шунтирование

70-75 %

10 %

1,1 %

Острые – как при гастрошунтировании, отдаленные – диарея, метеоризм, витаминная, минеральная и белковая недостаточность.

при выполнении операции опытным хирургом



^ ПРИЛОЖЕНИЕ: УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ


Уровень доказательности обозначает силу доказательств в пользу (или против) конкретного вмешательства/мероприятия.

^ Класс рекомендаций информирует пользователя, должно ли (или не должно ли) внедряться данное вмешательство и отражает как уровень доказательности в поддержку данной рекомендации, так и учет (где применимо) риска и затрат на вмешательство, его важности и значения для индивидуума или популяции.

Уровни доказательности

Критерии

1

Рандомизированные контролируемые исследования (или мета-анализы) без существенных ограничений/недостатков

2

Рандомизированные контролируемые исследования (или мета-анализы) с существенными ограничениями/недостатками

Обсервационные исследования (нерандомизированные клинические исследования или когортные) с единообразными результатами

3

Другие обсервационные исследования (проспективные когортные, «случай-контроль», серия случаев)

4

Данные неадекватны или отсутствуют

Описания отдельных случаев или отдельного клинического опыта




Класс

Критерии

А

Сильные рекомендации (вмешательство может быть применено к большинству индивидуумов в большинстве ситуаций)

Польза четко превышает риск (или наоборот)

Уровень доказательности 1, 2 или 3

В

Промежуточные рекомендации (вмешательство может варьировать в зависимости от характеристик пациента или других обстоятельств)

Неясно, превышает ли польза риск

Уровень доказательности 1, 2 или 3

С

Слабые рекомендации (консенсус) (равно целесообразными могут быть иные вмешательства)

Неясно, превышает ли польза риск

Уровень доказательности 3 или 4