Реферат: Оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией после проведенной реваскуляризации


Оценка качества жизни пациентов со стабильной стенокардией после проведенной реваскуляризации

В.И.Севрукевич,


РНПЦ «Кардиология» (Минск)

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стойко удерживает лидирующие позиции в структуре смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на впечатляющие успехи кардиологов в консервативном лечении этой патологии, хирургический метод реваскуляризации в настоящее время привлекает все больше внимания как пациентов, так и их лечащих врачей – терапевтов и кардиологов. Это происходит не только из-за увеличения числа больных с плохо поддающимися консервативной терапии формами заболевания, но и в большей мере в связи с впечатляющими успехами кардиохирургов [4; 5; 6; 7; 11].

Смертность после планово-выполненных операций аортокоронарного шунтирования стабильно в последние годы находится в пределах 2,5-3,5% [1; 3].

Кроме того, расширился диапазон хирургической помощи пациентам с ИБС. Наряду с аортокоронарным шунтированием, выполняемым в условиях искусственного кровообращения, где требуется остановка сердца, в настоящее время проводятся операции на работающем сердце [8; 20; 21; 22]. Причем ряд операций по реваскуляризации миокарда можно провести не только из срединной стернотомии, но и из бокового миниторакотомного разреза [12; 13; 14; 17].

Своеобразную альтернативу «большой» кардиохирургии в последние годы составляет ангиохирургия с методами ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

Появившиеся в последние годы гибридные методы, сочетающие в себе маммарокоронарное шунтирование и стентирование у одного и того же пациента, также претендуют на пальму первенства в эффективности лечения пациентов со стенокардией.

Все многообразие существующих способов реваскуляризации миокарда стимулировало появление множества публикаций, посвященных их сравнительному анализу с позиций эффективности [9; 15; 16; 18; 19; 21].

Вместе с тем совершенно недостаточно уделено внимание оценке самостоятельного и объективного критерия эффективности проведенного лечения – качеству жизни пациентов [1; 2; 11; 23; 24].

Целью настоящего исследования явилось изучение качества жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения после проведенной им хирургической реваскуляризации.

^ Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили пациенты с ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения II-IV функционального класса по Канадской классификации (CCS).

Критериями включения в исследование являлись отсутствие клапанной патологии и аневризм сердца, требующие хирургической коррекции.

Обследовано 130 пациентов со стабильной стенокардией. В зависимости от вида выполненной реваскуляризации пациенты были разделены на 2 группы. Так, 1 группу составили 80 пациентов, которым операция по реваскуляризации миокарда выполнена на работающем сердце. Группу 2 составили 50 пациентов, которым реваскуляризация миокарда была выполнена в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Операции по реваскуляризации миокарда на работающем сердце были проведены в РНПЦ «Кардиология» с использованием как систем стабилизации миокарда «Octopus» фирмы «Medtronic», так и оригинальные стабилизаторы производства научно- производственной фирмы «Медбиотех». Доступ к сердцу в исследованных случаях осуществлялся посредством срединной стернотомии.

Операции по реваскуляризации миокарда в условиях ИК проводились с использованием нормотермической перфузии и комбинированной кровяной холодовой кардиоплегии.

Характеристика больных в исследуемых группах представлена в табл. 1.

^ Таблица 1

Характеристика больных в исследуемых группах

Параметр

1 группа (АКШ раб)

^ 2 группа (АКШ ИК)

Кол-во пациентов

80

50

Ср.возраст

54±1,3

56±2,1

Пол м\ж

77\3

47\3

Стенокардия ФК-II

15 (18,7%)

8(16%)

ФК-III

62(77,5%)

40(80%)

ФК-IV

3(3,75%)

2(4%)

Инфаркт в анамнезе

13(16,2%)

7(14%)

Для оценки качества жизни пациентам через 5 лет после проведенной операции реваскуляризации миокарда, выполненной в период с 2003 по 2008 г. в РНПЦ «Кардиология», предложено повторно заполнить опросник.

Использован Сиэтлский опросник, разработанный J.Spertus и соавт. [23; 24]. Среди разработанных специализированных опросников для стенокардии этот – самый чувствительный и воспроизводимый, наиболее короткий и удобный в использовании, являющийся самостоятельным опросником, а не дополнением к известному общему опроснику, допускает представление данных в виде индекса [2].

Сиэтлский опросник включает 19 вопросов, на которые предлагается ответить, сгруппированные по разделам: переносимость физических нагрузок составляет 9 вопросов, стабильность течения стенокардии –1, частота ангиозных приступов – 2, удовлетворенность лечением – 4, и восприятие болезни – 3 вопроса. В зависимости от варианта ответа на вопрос определяется оценка от 1 до 5 баллов. Больший показатель свидетельствует о лучшем качестве жизни.

^ Результаты и обсуждение

Итоговые показатели Сиэтлского опросника представлены в относительных величинах. Динамика качества жизни пациентов 1 группы до операции и через 5 лет после проведенной операции представлена на рис. 1.



Рисунок 1

Как видно из представленной диаграммы, качество жизни пациентов по большинству параметров, включая итоговое значение, достоверно улучшилось после проведенной реваскуляризации миокарда, выполненной без использования искусственного кровообращения.

Качество жизни пациентов до и через 5 лет после проведенной реваскуляризации, выполненной в условиях ИК, представлено на рис. 2.



Рисунок 2

Динамика качества жизни пациентов, которым реваскуляризация миокарда выполнена в условиях ИК, по стабильности заболевания, частоте возникновения приступов стенокардии и удовлетворенности лечением, включая итоговый показатель, показала достоверное улучшение.

Таким образом, улучшение качества жизни в отдаленном периоде после проведения реваскуляризации миокарда происходит вне зависимости от вида проведенной операции. Качественные показатели жизни улучшаются как после операций, выполненных на работающем сердце, так и после операций, выполненных в условиях ИК.

Вместе с тем нами предпринята попытка определить факторы, которые могут значительно повлиять на результаты операций по реваскуляризации миокарда и тем самым изменить качество жизни. Состояние коронарных артерий как главный субстрат патоморфологии заболевания, на наш взгляд, и должен явиться главным критерием прогноза заболевания и, соответственно, качества жизни пациента. Однако наряду с этим в последних рандомизированных исследованиях проведена переоценка значения 1-2 и трехсосудистого поражения. В частности, установлено, что на прогноз оказывает влияние не только количество пораженных артерий, но и в немалой степени локализация поражения в более или менее проксимальных отделах сосуда [3].

Для реализации поставленной задачи нами проведен анализ выполненных коронарографических исследований у больных обеих групп, сопоставив их с протоколами выполненных реваскуляризаций.

В зависимости от состояния коронарных артерий пациенты были разделены на две группы. Так, в группу с «благоприятным» поражением вошли пациенты с диаметром коронарных артерий в месте наложения анастомоза >1,5 мм без факта описания изменения стенки коронарной артерии.

В группу с «неблагоприятным» поражением вошли пациенты с диаметром коронарных артерий в зоне анастомоза< 1,5 мм или с фактом описания измененной коронарной стенки.

Результаты качества жизни пациентов обеих групп в сроки 5 лет после хирургической реваскуляризации представлены на рис. 3.



Рисунок 3

Как видно из приведенной диаграммы, существенное влияние на качественные показатели жизни пациентов после проведенной им хирургической реваскуляризации оказывает состояние коронарных артерий. Так, у пациентов с «благоприятным» поражением коронарных артерий качественные показатели по таким критериям, как переносимость физической нагрузки, стабильность стенокардии, частота возникновения приступов и удовлетворенность лечением, включая итоговый показатель, оказались лучшими в сравнении с пациентами, у которых имелся «неблагоприятный» тип поражения коронарных артерий.

Выводы

Сиэтлский опросник может быть использован как самостоятельный объективный критерий оценки качества проведенной реваскуляризации как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ проведения хирургической реваскуляризации миокарда не оказывает существенного влияния на качественные показатели жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Существенное влияние на качественные показатели жизни в отдаленном послеоперационном периоде оказывает состояние коронарных артерий (диаметр просвета, изменение стенки сосуда как в месте наложения анастомоза, так и дистальнее) и состояния периферического русла.

Литература

Валидизация методик оценки качества жизни у больных стабильной стенокардией /А.Л.Сыркин, Е.А.Печорина, С.В.Дриницина // Клиническая медицина. – 2001-N11. – С.22-25.

Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфиадель М.Г. Оценка качества жизни больных сердечно-сосудистыми заболеваниями /Кардиология. – 1982. – №2. – С. 100-102.

Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа / ИНК «ПЛАТИНА». – Красноярск, 2000. – 200с.

Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, Ascione R: Early and midterm outcome after off-pump and on-pumpsurgery in beating heart against cardioplegic arrest study (BHACAS 1 and 2): a pooled analysis of two randomised controlled trials. Lancet 2002; 359:1194-1199.

Athanasiou T, Al-Ruzzeh S, Kumar P et al.: Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients. Ann Thorac.Surg 2004; 77:745-753.

Beauford RB, Goldstein DJ, Sardari FF et al.: Multivessel off-pump revascularization in octogenarians:early and midterm outcomes. Ann Thorac Surg 2003;76:12-17.

Benetti FJ, Naselli G, Wood M, et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100:312-316.

Benetti FJ, Naselli G,Wood M, Geffner L: Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest 1991;100: 312–316.

Böning A, Friedrich C, Hedderich J, Schoettler J,Fraund S, Cremer JT: Early and medium term results after on-pump and off-pump coronary artery surgery:a propensity score analysis. Ann Thorac Surg 2003;76:2000-2006.

Bucerius J, Gummert JF, Borger MA et al.: Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003;75:472-478.

Bucerius J, Gummert JF, Walther T et al.: On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: impact on postoperative renal failure requiring renal replacement therapy. Ann Thorac Surg 2004;77:1250-1256.

Cremer J, Wittwer T, Böning A, Anssar MB et al.: Minimally invasive coronary artery revascularization on the beating heart. Ann Thorac Surg 2000;69:1787-1791.

Diegeler A, Matin M, Falk V, Binner C et al.: Quality assessment in minimally invasive coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16(Suppl.2):S67-S72.

Diegeler A,Walther T, Metz S, Falk V et al.: Comparison of MIDCAB versus conventional CABG surgery regarding pain and quality of life. Heart Surg Forum 1999;2:290-295.

Gerola LR, Buffolo E, Jasbik W et al.: Off-pump versus on-pump myocardial revascularization in low-risk patients with one or two vessel disease: perioperative results in a multicenter randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2004;77:569-573.

Khan NE, De Souza A, Mister R et al.: A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2004;350:21-28.

Lisboa LA, Dallan LA, De Figueiredo LF, Molnar L et al.: A prospective comparison of doppler echocardiography and postoperative angiography in the assessment of left internal thoracic artery graft in 72 patients submitted to minimally invasive direct coronary artery bypass. Heart Surg Forum 2002; 5 (Suppl. 4):S362-S377.

Mack MJ, Pfister A, Bachand D et al.: Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:167-173.

Parolari A, Alamanni F, Cannata A et al.: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass: meta-analysis of currently available randomized trias. Ann Thorac Surg 2003;76:37-40.

Pfister AJ, Zaki MS, Garcia JM. Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54:1085-1092.

Racz MJ, Hannan EL, Isom OW et al.: A comparison of short- and long-term outcomes after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery with sternotomy. J Am Coll Cardiol 2004;43:557-564.

Sabik JF, Blackstone EH, Lytle BW, Loughtaling PL, Gillinov AM, Cosgrove DM: Equivalent midterm outcomes after off-pump and on-pump coronary surgery J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:142-148.

Spertus J.A.,Winder J.A.,Dewburst T.A. et. al. Monitoring the quolity of life in patients with coronary artery disease. Am. J. Cardiol.1994;78 (suppl.2):1240-1244.

Spertus J.A.,Winder J.A.,Dewburst T.A. et. al.Dewelopment and evaluation of the Seattle Angina Questionnarie a new functional status measure for coronary artery disease. J. Am.Coll. Cardiol. 1995;78(suppl. 2):333-341.



еще рефераты
Еще работы по разное