Реферат: Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии пособие для самоподготовки студентов 5 курса лечебного факультета к экзамену по инфекционным болезням и эпидемиологии Санкт-Петербург

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии


ПОСОБИЕ
для самоподготовки студентов 5 курса лечебного факультета к экзамену по инфекционным болезням и эпидемиологии


Санкт-Петербург

2009


Авторы: Т.В. Антонова д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней

и эпидемиологии

^ Н.В. Сабадаш к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней

и эпидемиологии


Под редакцией профессора Т.В. Беляевой


Рецензент профессор кафедры патофизиологии Н.А. Гавришева


Утверждена ЦМК по терапии (4 марта 2002)


Пособие предназначено для студентов 5 курса лечебного факультета. В нем содержатся необходимые для подготовки к курсовому экзамену по инфекционным болезням и эпидемиологии перечень нозологических форм, входящих в программу по инфекционным болезням, вопросов по эпидемиологии, включая военную эпидемиологию и типовые экзаменационные задачи.


Оглавление


Введение……………………………………………………………………

Перечень нозологических форм, входящих в программу по инфекционным болезням для студентов лечебного факультета………………………………………………………………….

Перечень экзаменационных вопросов по эпидемиологии………

Разбор типовых экзаменационных задач………………………….

Контрольные ситуационные задачи……………………………….

Эталоны ответов к задачам………………………………………….

Рекомендуемая литература………………………………………



Введение


Целевая установка: оказать помощь студентам в самоподготовке к курсовому экзамену по инфекционным болезням и эпидемиологии.


Курсовой экзамен по инфекционным болезням и эпидемиологии состоит из вопросов по общей и военной эпидемиологии и ситуационных задач, при решении которых студенты демонстрируют знание инфекционных болезней, понимание их патогенеза, умение применить эти знания в выборе правильной диагностической процедуры и назначении адекватного лечения больному. Кроме того, отвечая на сформулированные в задачах вопросы, студенты должны показать знания частных вопросов эпидемиологии, непосредственно связанных с пониманием закономерностей эпидемического процесса при каждой нозологической форме.

Экзаменационный билет включает один вопрос по общей и один вопрос по военной эпидемиологии и две ситуационные задачи разных уровней сложности. Первый уровень представлен задачами с описанием типичной клинической и эпидемиологической ситуации и содержит вопросы и задания, включающие формулировку предварительного диагноза с его обоснованием, решение вопроса о госпитализации больного, выбор методов верификации диагноза, плана лечения больного. Кроме того, при решении задачи этого уровня следует указать, к какой группе относится данная инфекция и составить план противоэпидемических мероприятий в очаге.

Задачи второго типа содержат более подробное описание клинической ситуации и включают дополнительные вопросы. В них требуется выделить основные клинические синдромы заболевания, объяснить механизм их

возникновения, указать возможные осложнения при этой инфекции, провести при необходимости дифференциальную диагностику с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, высказать предположение о возможном источнике инфекции, механизмах, путях и факторах передачи возбудителя.

Задачи составлены по основным нозологическим формам, входящим в программу по инфекционным болезням для лечебного факультета. В пособии приведены типовые ситуационные задачи, представлены эталоны ответов к ним, предложены ситуационные задачи для самоконтроля.


^ Перечень нозологических форм, входящих в программу по инфекционным болезням для студентов лечебного факультета


Бактериальные инфекции, в том числе риккетсиозы, хламидиозы, микоплазмозы


Болезнь Лайма

Ботулизм

Бруцеллез

Брюшной тиф и паратифы А и В

Дизентерия

Дифтерия

Иерсиниозы (псевдотуберкулез и кишечный иерсинеоз)

Кампилобактериоз

Коклюш

Ку-лихорадка

Лептоспироз

Легионеллез

Листериоз

Менингококковая инфекция

Пищевые токсикоинфекции

Рожа

Сальмонеллез

Сибирская язва

Скарлатина

Столбняк

Туляремия

Тиф возвратный (эпидемический и эндемический)

Хламидиозы (орнитоз)

Холера

Чума

Эндемический, или крысиный сыпной тиф

Эндемический возвратный тиф

Эпидемический сыпной тиф и болезнь Брилла

Эшерихиоз

Микоплазменная инфекция


Вирусные инфекции

Бешенство

Вирусные гепатиты

Вирусные диареи

ВИЧ-инфекция

Геморрагические лихорадки. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Герпетическая инфекция

Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция, риновирусная инфекция

Инфекционный мононуклеоз

Клещевой энцефалит

Корь

Краснуха

Паротит эпидемический

Энтеровирусные инфекции. Полиомиелит

Ящур


Паразитарные инфекции:

Амебиаз

Малярия

Токсоплазмоз

Лейшманиоз


Гельминтозы

Кишечные и внекишечные гельминтозы


Перечень экзаменационных вопросов по эпидемиологии

О б щ а я э п и д е м и о л о г и я


Предмет, задачи и методы науки эпидемиологии

Понятие об эпидемическом процессе и его основных звеньях

Биологический фактор эпидемического процесса

4. Происхождение и эволюция инфекционных болезней. Теория саморегуляции эпидемического процесса

5. Социальный фактор и его влияние на эпидемический процесс

Природный фактор эпидемического процесса. Учение о природной очаговости трансмиссивных болезней акад. Е.Н. Павловского

Природные и антропогенные чрезвычайные ситуации, их влияние на эпидемический процесс. Биотерроризм

8. Понятие об источнике инфекции. Источники антропонозных, зоонозных

и сапронозных инфекций

9. Формы проявления инфекционного процесса

10. Механизм передачи возбудителей инфекционных болезней и его основные типы

11. Характеристика различных факторов передачи и путей распространения заразного начала (в пределах основных типов механизма передачи)

12. Механизм передачи патогенных микроорганизмов как основа эпидемиологической классификации инфекционных болезней

13. Понятие о восприимчивости организма к инфекционным болезням. Виды резистентности

14. Понятие об иммунитете, его виды и пути приобретения. Значение коллективного иммунитета в развитии эпидемиологического процесса.

15. Проявления эпидемического процесса. Спорадическая заболеваемость, эпидемия, пандемия, эндемия. Экзотические случаи.

16. Эпидемиологическая диагностика.

17. Эпидемиологическое обследование и его значение в борьбе с инфекционными болезнями.

18. Эпидемиологический анализ. Определение, содержание и конечные цели оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа. Санэпидразведка.

19. Эпидемический очаг инфекционного заболевания. Цели его обследования.

20. Принципы борьбы с инфекционными заболеваниями. Три основные группы противоэпидемических мероприятий и их сравнительная оценка.

Профилактика внутрибольничных инфекций.

Содержание работы кабинетов инфекционных заболеваний.

Организация и режим работы инфекционной больницы.

Дезинфекция, ее виды по месту и времени проведения. Метод дезинфекции.

Классификация дезинфекционных средств. Характеристика основных дезинфектантов и рабочие концентрации их растворов. Дезинфекционная аппаратура.

Виды и основные направления мероприятий по борьбе с членистоногими переносчиками. Средства и методы дезинсекции.

Мероприятия в отношении животных – источников инфекции. Основные методы и средства дератизации.

Активная и пассивная иммунизация. Виды профилактических прививок: декретированные (календарь прививок) и по эпидемиологическим показаниям (экстренные, плановые).

Характеристика биопрепаратов, содержащих антигены: живые, убитые и химические вакцины; анатоксины. Показания для их применения.

Поствакцинальные реакции и осложнения. Противопоказания к профилактическим прививкам.

Характеристика биопрепаратов, содержащих антитела.

Профилактическое и лечебное применение сывороток и иммуноглобулинов. Противопоказания к применению.

Профилактическое и лечебное применение бактериофагов.

Организация прививочного дела в РФ. Медицинские учреждения, занимающиеся организацией и проведением профилактических прививок. Способы введения биопрепаратов в организм.

Противоэпидемические мероприятия в очаге холеры.

Противоэпидемические мероприятия в очаге чумы.

Мероприятия по предупреждению завоза в РФ особо опасных инфекций.

Классификации инфекционных заболеваний по:

возбудителю

источнику

механизму передачи

Противоэпидемические мероприятия, проводимые в очаге кишечных инфекций.

38. Противоэпидемические мероприятия, проводимые в очаге инфекций дыхательных путей.


В о е н н а я э п и д е м и о л о г и я



Определение понятия военной эпидемиологии как науки, предмет ее изучения.

Факторы, влияющие на развитие эпидемического процесса в войсках.

Значение периодического «перемешивания» военнослужащих как наиболее важного эпидемиологического фактора в распространении инфекционных заболеваний в войсках.

Организация питания военнослужащих в условиях казарменного и полевого размещения войск.

Водоснабжение (водообеспечение) экипажей кораблей.

Санитарно-эпидемиологические учреждения (СЭУ) армии и ВМФ.

Основные направления деятельности СЭУ по противоэпидемическому обеспечению войск в военное время.

Пути проникновения инфекции в воинские коллективы.

Противоэпидемические мероприятия, проводимые в воинских частях в отношении возможных источников инфекции.

Мероприятия по дезинфекции, проводимые в воинских частях армии и ВМФ.

Средства иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Армии и ВМФ.

Экстренная профилактика личного состава войск в системе биологической защиты (БЗ) войск.

Основные учреждения и формирования, входящие в систему противоэпидемических барьеров на путях подвоза и эвакуации воинских контингентов.

Функции санитарно-контрольного пункта (СКП).

Функции изоляционно-пропускного пункта (ИЗО).

Противоэпидемические мероприятия, осуществляемые ИЗО совместно с дезинфекционными отрядами (ДЕЗО).

Профилактика ОРВИ в воинских частях и кораблях.

Противоэпидемические мероприятия, проводимые на кораблях ВМФ в период их подготовки к дальнему походу.

Противоэпидемические мероприятия, проводимые на кораблях дальнего похода.

Изоляция инфекционных больных на кораблях ВМФ.

Определение понятия биологического оружия.

Эвакуация инфекционных больных с кораблей ВМФ.

Компоненты биологического оружия.

Технические требования, предъявляемые к биологическим агентам, используемым в качестве БО.

Характеристика наиболее вероятных биологических средств нападения.

Классификация биологических агентов, наиболее вероятных в качестве средств нападения.

Особенности использования токсинов биологического происхождения в качестве средств нападения.

Комбинированное использование биологических средств нападения.

Основные способы применения БО.

Очаг биологического заражения.

Две категории санитарных потерь.

Особенности поражающего действия БО.

Биологическая защита (БЗ) войск, этапы БЗ.

Мероприятия по БЗ, проводимые в мирное время.

Мероприятия по БЗ, проводимые на этапе угрозы применения противником БО.

Мероприятия по БЗ, проводимые на этапе применения противником БО.

Мероприятия по БЗ, проводимые на этапе ликвидации последствий биологического нападения.

Защита кораблей ВМФ от БО в очаге биологического заражения.

Задачи и методы ведения биологической разведки.

Виды индикации биологических средств.

Неспецифическая индикация биологических средств нападения.

Специфическая индикация биологических средств нападения. Три этапа специфической индикации.

Цели и задачи санитарно-эпидемиологической разведки (СЭР).

Методы ведения санитарно-эпидемиологической разведки.

Войсковая санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения.

Армейская санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения.

Фронтовая санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения.

Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как благополучное.

Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как неустойчивое.

Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как неблагополучное.

Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как чрезвычайное

Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при неблагополучном санитарно-эпидемиологическом состоянии.

Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при неустойчивом санитарно-эпидемиологическом состоянии.

Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при чрезвычайном санитарно-эпидемиологическом состоянии.



^ Разбор типовых экзаменационных задач


Задача 1


Больная Е., 56 лет, заболела остро – появились умеренные боли в горле, усиливающиеся при глотании, повысилась температура тела до 38,1°С, почувствовала слабость, недомогание. К врачу не обращалась. Лечилась домашними средствами: полоскала горло домашними средствами. В последующие два дня температура держалась на уровне 37,5-38,2°С, боли в горле сохранялись. На 4-й день болезни наросла слабость, появились сердцебиение, одышка, затруднение при глотании. Больная заметила, что шея увеличилась в размерах. К середине дня температура тела достигла 39,8°С.

Вызвала участкового врача, который выявил в анамнезе частые ангины, ОРВИ, гипертоническую болезнь  стадии в сочетании с ИБС.

При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 38,5°С, сознание ясное. Лицо бледное. Кожа чистая. Определяется отек шейной клетчатки, доходящий до первой шейной складки. Пальпируются увеличенные чувствительные подчелюстные лимфатические узлы. Голос звучный. В зеве разлитая умеренная гиперемия. Миндалины отечны, увеличены в размерах до  степени. На миндалинах, обеих дужках, на основании язычка имеются плотные серовато-белые с гладкой поверхностью налеты. Шпателем их снять не удалось. Дыхание свободное, в легких – везикулярное. Пульс 110 уд. в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Выслушивается отчетливый систолический шум на основании сердца.

Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Диурез достаточный. Поколачивание по пояснице безболезненно.


Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

Укажите, если есть осложнения заболевания.

Решите вопрос о госпитализации.

Составьте план обследования больной.

Назначьте лечение.

К какой группе инфекционных болезней относится данный случай?

Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге заболевания



Задача 2


Больной И., 39 лет, работник мясокомбината, заболел остро 9.11.: появились головная боль, слабость, сильный озноб, повысилась температура тела до 39,6ºС. Отмечал выраженные боли в мышцах, особенно икроножных, боли в поясничной области, стал меньше мочиться. С диагнозом «острый пиелонефрит» наблюдался врачом поликлиники, принимал 5-НОК, бисептол. Однако высокая температура не снижалась и в течение последующих 5 дней сохранялась на уровне 38º-39ºС. 13.11. заметил желтуху.

Вызванный повторно участковый врач установил: состояние тяжелое, температура тела 39,8ºС. Лицо гиперемировано, одутловато. Склеры инъецированы. На слизистых оболочках конъюнктивы мелкие кровоизлияния. Кожа и склеры ярко желтого цвета. На коже грудной клетки видна петехиальная сыпь. Язык сухой, обложен грязным налетом. В легких застойные влажные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 130 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 110/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см ниже правой реберной дуги, болезненная. Пальпируется край селезенки. Со слов больного – в течение дня не мочился. Менингеальные симптомы отрицательные.

Больной был направлен в инфекционный стационар с подозрением на острый вирусный гепатит.

С приемной отделении стационара проведено срочное обследование больного: лейкоциты в периферической крови – 15·10 9/л; гемоглобин -100 г/л; СОЭ -35 мм/ч.

Билирубин крови – 250 мкмоль/л, (прямой 100 мкмоль/л); АлАТ – 2,5 ммоль/л; мочевина – 65 ммоль/л; креатинин – 0,8 ммоль/л.

Общий анализ мочи: белок 0,33 г/л; эритроциты 50 в поле зрения; единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Укажите показания к госпитализации больного.

Какое лабораторное обследование больного требуется для верификации диагноза ?

Назначьте лечение.

Укажите имеющиеся и возможные осложнения

Укажите вероятный источник и механизмы заражения, пути передачи возбудителя, а также группу инфекционных болезней, к которой относится данный случай.

Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.



Задача 3


Больной М., 35 лет, заболел остро: появились слабость, тошнота, боли в эпигастральной области, 3 раза была рвота пищей, повторный обильный жидкий стул калового характера без патологических примесей.

Через 3 часа его состояние ухудшилось: рвота продолжалась (до 7 раз), стул участился до 10 раз и стал водянистым, пенистым. Наросла общая слабость, появились сухость во рту и жажда, головокружение. Температура тела повысилась до 38,5°С. Боли в животе усилились и имели распирающий характер. Появились судорожные сокращения в икроножных мышцах. Больной был осмотрен врачом и госпитализирован.

Объективный статус: состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный, бледный. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Пульс 116 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 90/55 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный в эпигастральной, околопупочной и правой подвздошной областях. Перитонеальных симптомов нет. Не мочился с утра. Стул водянистый, обильный, зеленого цвета, без патологических примесей.

Из анамнеза известно, что больной накануне заболевания был в гостях, употреблял алкоголь в умеренных количествах, различные закуски, заливное мясо, салаты. Слышал, что у кого-то из гостей тоже был жидкий стул, но подробностей не знает.

Больной состоит на учете по поводу хронического гастрита с пониженной секреторной функцией.

1. Выделите ведущие синдромы.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Опишите патогенез основных синдромов

4. Назовите осложнения заболевания, если они есть.

5. Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными формами, если имеется – то с какими?

6. Укажите, к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и пути передачи возбудителя.

7. Назовите показания к госпитализации больного.

8. Составьте план обследования больного.

9. Назначьте лечение.

10.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.


Задача 4


Больной П., 24 года, поступил стационар на 5-й день болезни. Будучи клиническим ординатором на кафедре инфекционных болезней, работал в различных отделениях инфекционной больницы. 17.03., после нескольких дней работы в отделении воздушно-капельных инфекций, почувствовал недомогание, слабость, головную боль, повысилась температура тела до 38,0ºС, появилось першение в горле, сухой кашель, заложенность носа, слезотечение. На второй день, 18.03., насморк усилился, кашель стал более резким, отрывистым, покраснели и опухли веки, появилась светобоязнь. Больной поставил себе диагноз «грипп». Лечился симптоматическими средствами.

19 и 20.03. состояние почти без перемен, температура тела держалась на уровне 37,8 – 38,5ºС, сохранялись катаральные явления. Отделяемое из носа и конъюнктив стало гнойным. 21.03. утром заметил сыпь на лице в виде пятнисто-папулезных элементов без зуда. Врач поликлиники дал направление на стационарное лечение.

В приемном покое состояние больного оценили как среднетяжелое, температура тела 38,7ºС. Лицо одутловато, гиперемировано. На коже лица, за ушами, на шее и верхних отделах грудной клетки умеренно выраженная пятнисто-папулезная сыпь. Отдельные элементы видны и на туловище. На ногах сыпи нет. Отчетливо определяются увеличенные, мягкие, болезненные при пальпации затылочные, задне- и переднешейные лимфатические узлы. В зеве разлитая гиперемия, миндалины незначительно увеличены, без налетов. На слизистой оболочке внутренней поверхности щеки слева обнаружены единичные мелкие элементы белесоватого вида, напоминающих манную крупу. В легких хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Из анамнеза известно, что в школьные годы никаких прививок не получал в связи с противопоказаниями. Ветряной оспой, краснухой, корью, эпидемическим паротитом не болел.

1. Выделите ведущие синдромы.

Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Опишите патогенез основных синдромов.

Назовите возможные осложнения заболевания.

5. Имеется ли необходимость в проведении дифференциального диагноза с другими инфекционными формами, если имеется – то с какими?

Укажите к какой группе инфекционных болезней относится данный случай, а также вероятный источник, механизмы заражения и

пути передачи возбудителя.

7. Назовите показания к госпитализации больного

Составьте план обследования

9. Назначьте лечение.

10. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.


Основной вопрос в задачах п е р в о г о т и п а (задачи 1 и 2) состоит в формулировании и обосновании предварительного диагноза. В задачах второго типа (задачи 3 и 4) формулирование предварительного диагноза также является ключевым вопросом.

Предварительный диагноз при инфекционных болезнях имеет очень важное значение: он позволяет своевременно начать этиотропную и специфическую терапию, провести безотлагательные противоэпидемические мероприятия и тем самым ограничить распространение инфекции.

Предварительный диагноз в идеале должен быть представлен конкретной нозологической формой. Это касается в первую очередь инфекций, имеющих типичную клиническую картину. Примером могут служить многие инфекционные заболевания, сопровождающиеся типичной э к з а н т е м о й.

При оценке экзантемы следует обратить внимание на следующие её характеристики: сроки появления сыпи, её локализацию, одномоментность или последовательность высыпаний, количество элементов сыпи, характер сыпи (пятнистая, папулезная, уртикарная, везикулезная, геморрагическая и т.д.), её мономорфность или полиморфность, способность элементов к слиянию, фон кожи, на котором возникла сыпь, динамику изменения элементов сыпи, наличие субъективных ощущений при её появлении (боль, зуд), реакцию сыпи на прием медикаментов (исчезновение аллергической уртикарной сыпи при приеме антигистаминных средств). Например, в задаче 4 предварительный диагноз может быть сформулирован без больших затруднений. В ситуационной задаче описано развитие кори у пациента, причем наиболее диагностически значимые проявления заболевания связаны с динамикой экзантемы. Первые элементы сыпи появились на лице на 5-й день от начала заболевания, на следующий день сыпь распространилась на шею и верхние отделы грудной клетки, то есть описпны два признака, типичных для кори: сроки появления сыпи и этапность высыпаний. Окончательным аргументом в пользу диагноза служит и наличие патогномоничного симптома кори – пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек. Эти изменения слизистой оболочки в высшей степени характерные для первых дней болезни до появления сыпи, но иногда (как в этом случае) их можно обнаружить и в первые дни высыпаний. Таким образом, нозологический диагноз в данном случае мог быть определен при первом знакомстве с больным на основании динамики развития инфекции и типичных её симптомов.

Правильное описание и оценка характерных элементов сыпи в сочетании с другими признаками заболевания, последовательность развития событий, цикличность клинических проявлений позволяют с большой вероятностью заподозрить у больных и другие инфекционные формы, такие как краснуха, скарлатина, ветряная оспа и др.

Важное значение в нозологической диагностике имеет правильное описание не только кожи и слизистых оболочек, но и характера поражения ротоглотки, лимфатических узлов.

Т и п и ч н а я к л и н и ч е с к а я к а р т и н а и других инфекций, например, при гриппе, лептоспирозе, малярии, менингококковом сепсисе нередко позволяет сразу установить нозологический диагноз. В большинстве экзаменационных задач клинические проявления заболевания представлены достаточно полно, в типичной форме и не должны вызывать затруднений в их интерпретации, следует лишь внимательно с ними ознакомиться и проанализировать. Старайтесь не делать поспешных заключений по первым строчкам задачи.

Во многих случаях очень важное диагностическое значение приобретает э п и д е м и о л о г и ч е с к и й а н а м н е з. Указание на контакты с животными, соответствующая профессия больного, пребывание перед заболеванием в эндемических для тех или иных инфекций регионах существенно дополняют клиническое представление о больном и способствуют установлению правильного диагноза.

Вместе с тем при некоторых инфекционных заболеваниях высказаться в предварительном диагнозе в пользу определенной инфекции не представляется возможным. Это касается тех случаев, при которых ведущие клинические синдромы встречаются при разных нозологических формах. Например частым проявлением кишечных инфекций может быть синдром острого гастроэнтерита, который встречается при сальмонеллезе, эшерихиозе, пищевых токсикоинфекциях, вирусных диареях. Для установления нозологического диагноза в таких случаях требуется обязательное лабораторное обследование больного. Это касается не только кишечных инфекций, но и менингита, который может быть проявлением различных инфекций (энтеровирусной, пневмококковой, менингококковой и др.). В этих случаях предварительный диагноз формулируется синдромально. Следовательно, если в задаче имеются сведения, позволяющие судить только о с и н д р о м а л ь н о м д и а г н о з е, его и следует сформулировать. Примером может служить предварительный диагноз в задаче 3: основной диагноз - острый гастроэнтерит, тяжелая форма, период разгара заболевания. Для установления нозологической формы в данном случае потребуется обязательное лабораторное обследование больного.

Помните, что все это ещё не исчерпывает ответ на поставленный вопрос. Как известно, диагноз имеет определенную структуру и включает определение клинической формы инфекции, тяжести течения заболевания (форму тяжести), имеющиеся осложнения.

Установление предварительного диагноза предусматривает его использование для составления рационального плана обследования больного, выбора тактики ведения больного, лечения, включая оказание неотложных лечебных мероприятий. В связи с этим очень внимательно отнеситесь к полной формулировке предварительного диагноза, от него будут зависеть правильные ответы на другие вопросы задачи. Так, при описании в задаче больного с дифтерией ротоглотки (задача 1) укажите форму дифтерии: локализованная (пленчатые налёты локализуются на миндалинах) или распространенная (налёты выходят за пределы миндалин на дужки, мягкое нёбо, язычок). При наличии указаний на отек подкожной клетчатки в подчелюстной области или в области шеи или ниже ключицы вспомните, что это свидетельствует о токсической дифтерии и обязательно должно быть учтено при формулировании диагноза. Таким образом, предварительный диагноз может быть следующим : Дифтерия ротоглотки, распространенная форма, токсическая 1 степени. Осложнения: ранний миокардит. В пользу этого диагноза свидетельствует типичная клиническая картина заболевания – у больной с выраженным синдромом интоксикации (лихорадка, общая слабость) имеется острый тонзиллит (боли в горле, увеличение миндалин, умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки). На дифтерию указывает характер воспаления – наличие пленчатых серовато-белых налетов, плотно прилежащих к тканям миндалин (налеты не снимаются шпателем), затруднение глотания (парез мускулатуры). Распространенная форма дифтерии ротоглотки подтверждается локализацией налетов, которые выходят за пределы миндалин и обнаруживаются на дужках и основании язычка. Токсическую форму 1 степени характеризует отек подкожной клетчатки, распрастраняющийся до середины шеи. В пользу раннего миокардита – типичного специфического осложнения дифтерии, свидетельствуют общая слабость, бледность кожи, одышка и сердцебиение. Вы уже знаете, что от клинической формы дифтерии зависит объем проводимой терапии, включая введение специфической противодифтерийной сыворотки, её доза.

Не менее важное значение имеет определение формы тяжести заболевания. От неё зависит прогноз заболевания, характер и объем оказания помощи больному. При оценке формы тяжести прежде всего определите выраженность ведущих синдромов заболевания – интоксикационного, при кишечных инфекциях, кроме того, диареи и рвоты, при нейроинфекциях – неврологической симптоматики и т.п. В задаче 3 тяжелая форма острого гастроэнтерита подтверждается выраженной интоксикацией (фебрильная температура тела, общая слабость, вялость и адинамия больной), признаками тяжелого гастрита и энтерита ( многократная рвота, обильный частый водянистый стул) и, что особенно важно, признаки дегидратации организма - сухость во рту, судороги в мышцах, головокружение, снижение АД, отсутствие мочеотделения.

Тяжесть состояния больных при многих инфекционных заболевания обусловлена выраженностью интоксикации, нередко представленного общими симптомами, такими как лихорадка, головная и мышечные боли, нарушения со стороны центральной нервной системы (вплоть до тифозного статуса или инфекционного делирия) и др. При оценке тяжести состояния больного гриппом и определении выраженности синдрома интоксикации, например, обязательно учтите наличие менингизма, геморрагического синдрома, признаков острой дыхательной недостаточности.

Безусловным признаком тяжелой формы заболевания являются осложнения, такие как инфекционно-токсический шок (ИТШ), гиповолемический шок, отек мозга, кома, кровотечения и др.

Осложнения могут развиваться как в разгар заболевания, так и период реконвалесценции. Выделяют специфические осложнения, вызванные возбудителем данного заболевания и являющиеся результатом наиболее тяжелых деструктивных процессов, служащих проявлениями основного заболевания. Как правило, это необычная выраженность типичной картины и морфофункциональных проявлений инфекции (например, перфорация язв кишечника и кишечное кровотечение при брюшном тифе, или в задаче 1 – ранний дифтерийный миокардит, в задаче 2 – острая почечная недостаточность при лептоспирозе, в задаче 3 – гиповолемический шок) или атипичная локализация тканевых повреждений (сальмонеллезный эндокардит). Специфические осложнения могут значительно изменять клиническую картину заболевания. Так, в разгар интоксикационного синдрома при брюшном тифе кровотечение приводит к внезапному снижению температуры тела, смене характерной для этого заболевания брадикардии тахикардией.

Особое значение в клинике инфекционных болезней имеют опасные для жизни осложнения, требующие неотложного вмешательства и интенсивной терапии (ИТШ, дегидратационный шок, печеночная кома, отек головного мозга и др.).

Осложнения, вызванные микроорганизмами, не являющимися возбудителями данной инфекции, называются неспецифическими, например, различные варианты присоединения вторичной инфекции (суперинфекции), чему способствует снижение неспецифической резистентности организма, связанное как с развитием инфекционного процесса, так и с измененным преморбидным фоном. Возникновение вторичных инфекций может быть связано с активацией эндогенной микрофлоры или с экзогенным заражением.

Не забывайте, что осложнения инфекционных болезней могут быть обусловлены проводимой терапией (анафилактический шок, сывороточная болезнь, лекарственная болезнь и т.д.).

Посмотрите внимательно на все компоненты сформулированного вами диагноза. Они должны быть логично связаны между собой. Очевидно, что в случае выявления такого осложнения острого гастроэнтерита как гиповолемический шок 1 стадии форма тяжести заболевания может расцениваться только как тяжелая.

В некоторых ситуационных задачах представлены данные о развитии событий вплоть до периода реконвалесценции, в других данные ограничены только начальным периодом заболевания, в большинстве случаев представлен период разгара инфекции. При хронических инфекциях клиническая ситуация может касаться обострения (чаще) или фазы ремиссии (реже). Возможно описание резидуальной формы болезни (клиники последствий), например при бруцеллезе. Период и/или фазу болезни также следует указать в диагнозе (период разгара, реконвалесценции, при хронических инфекциях – обострение, ремиссия).

В течении острого инфекционного заболевания также могут быть обострения и рецидивы, что приводит к волнообразному течению инфекции. При этом, обострение характеризуется усилением различных клинических и/или лабораторных проявлений заболевания на фоне их угасания, обычно в период реконвалесценции. Примером может служить обострение острого вирусного гепатита с усилением желтухи и интоксикации, а также увеличением активности АлАТ после предшествующего этому заметного улучшения состояния больного и тенденции к нормализации основных показателей функции печени.

Рецидивы (повторы) заболевания могут развиться в ближайшее время после выздоровления или в более поздние сроки. В качестве примера можно назвать рецидивы псевдотуберкулеза, брюшного тифа и др. При формулировке диагноза не забудьте указать наличие обострения или рецидива.

Итак, предварительный диагноз сформулирован. Далее следует его обоснование, причем необходимо обосновать каждое сформулированное положение. Приводим пример предварительного диагноза и его обоснования (задача 2): Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: острая почечная недостаточность, олигоанурическая стадия; геморрагический синдром (носовое кровотечение). Лептоспироз диагносцирован на основании типичных клинических проявлений: острое начало заболевания с циклическим течением – смена начального периода (с признаками остро развившейся инт