Реферат: На лечение кариеса и некариозных заболеваний твердых тканей зуба

Приложение к договору № ______

от «___»____________ 2009г.


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на лечение кариеса и некариозных заболеваний твердых тканей зуба.


г. Новосибирск «___»______________ 2009г


Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.


Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:

Диагноз: _________________________________________________________.

Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.

Индивидуальный рекомендованный план лечения.

Предварительная стоимость лечения.

Допустимость коррекции намеченного плана и технологий лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности (ненужное вычеркнуть, нужное добавить):

кариозное поражение, которое кажется небольшим, может при обработке зуба оказаться значительной полостью, а следовательно, потребуется реставрация значительной части зуба или постановка коронки (по ситуации);

при обширном кариозном поражении возможно возникновение необходимости лечения корневых каналов.

Возможные альтернативные варианты, а именно: удаление пораженного зуба (пораженных зубов), непроведение лечения, покрытие зуба коронкой либо изготовление ортопедической вкладки, винира, _______________________________________________________________________.

Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения: прогрессирование кариеса, развитие его осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба (зубов); нарушения общего состояния организма:__________________________________.

Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции.

Возможные последствия приема аналгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры.

Возможные осложнения после постановки пломбы (спустя неделю и более):

воспаление пульпы вследствие проникновения сюда бактерий кариозного поражения, если слой дентина тонкий (глубокий кариес) или повреждается в процессе обработки зуба; в этом случае потребуется: а) снять поставленную пломбу, б) пролечить каналы, в) поставить новую пломбу;

возникновение постоперативной чувствительности или боли при накусывании, вследствие чего может возникнуть необходимость замены пломбы;

обострение герпетической инфекции;

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.


Мне названы и со мной согласованы:

технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;

сроки проведения лечения;


Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий, рекомендованных врачом.


Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться обследования:

ТРГ, дополнительного рентгеновского обследования

консультация стоматолога(ов) иного профиля:_________________________.

консультация у врача(ей) общего медицинского профиля.


Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.


Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.


Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.


Подпись пациента __________________ /______________________/


Подпись врача __________________ /______________________/


Дата __________________