Реферат: Н. Ю. Арбатская, к м. н., врач-эндокринолог гкб №1 им. Н. И. Пирогова, г

Лечение сахарного диабета во время беременности с помощью новых технологий

Н.Ю. Арбатская, к.м.н., врач-эндокринолог ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва

Беременность - одно из основных показаний к применению инсулиновой помпы у женщин с сахарным диабетом. В этот перод особенно важно поддерживать стабильный уровень хорошей компенсации углеводного обмена, чтобы не допустить осложнений как у пациентки с сахарным диабетом (СД), так и у будущего ребенка. Известно, что контролировать диабет во время беременности становится намного сложнее, так как имеется много факторов, влияющих на секрецию и активность инсулина. Инсулиновая помпа помогает справиться с различными трудностями и достичь жизненно важной компенсации СД.

Гипергликемия повышает риск различных осложнений для матери и ее будущего ребенка, поэтому нормы сахара крови для беременной с СД находятся в жестких пределах: не выше 5 ммоль/л натощак и не более 7,7 через 1 час после приема пищи, 4-5,8 ммоль/л к следующему приему пищи.

Чтобы компенсировать СД во время беременности, женщине приходится как минимум 7 раз в сутки проверять уровень сахара крови и 4 раза делать инъекции инсулина. Но во время беременности возникает множество ситуаций, когда требуется более частый контроль сахара в крови и имеются показания к дополнительным инъекциям инсулина.

Так, в первом триместре, как правило, появляется склонность к гипогликемиям, особенно в ночное время; а во втором и третьем триместрах увеличивается потребность в инсулине в связи с прибавкой в весе и повышением уровня контринсулиновых гормонов. Кроме того, возникают желудочно-кишечные проблемы, влияющие на усвоение пищи, например, ранний токсикоз беременных, задержка пищи в желудке и кишечнике. Сами роды, особенно, экстренные, когда нет возможности заранее уменьшить дозы продленного инсулина, могут стать причиной декомпенсации СД. Из-за быстрого выведения из организма контринсулиновых гормонов плаценты в первые часы после родов резко возрастает риск гипогликемии.

Все эти перемены влияют на уровень сахара крови и требуют постоянного активного участия женщины в контроле гликемии и самостоятельной коррекции инсулинотерапии. С особой тщательностью приходится считать граммы углеводов или количество хлебных единиц и рассчитывать на них количество инсулина, дозу препарата, необходимую для коррекции гипергликемии. При этом надо учитывать, сколько осталось активного инсулина от предыдущих инъекций, чтобы не развилась гипогликемия при «перекресте» двух инъекций. Иногда эта непрерывная и скрупулезная работа над компенсацией диабета кажется непосильной, и у будущей мамы происходят срывы.

Понятно, что мечтой каждой беременной с СД является искусственная поджелудочная железа, способная самостоятельно реагировать на изменения гликемии и вводить определенное количество инсулина. Совсем близко к этой мечте подошли пользователи последних моделей инсулиновых помп Paradigm 512/712 и 522/722 компании Medtronic.

За счет разных болюсных режимов помпы можно подбирать идеально точную дозу для любого набора продуктов и меньше ограничивать себя в еде. Важной функцией этих моделей инсулиновых помп является функция «Помощник болюса». Этот «помощник» высчитывает и подсказывает, сколько необходимо ввести инсулина на еду с учетом множества параметров, включая текущий показатель сахара крови, активного инсулина и целевого содержания сахара в крови.

Инсулиновая помпа Paradigm Real Time (522/722) сама контролирует сахар крови (до 288 измерений в сутки), отображает эти значения и направление их изменения на экране помпы в режиме реального времени. Кроме того, она подает сигналы тревоги, предупреждающие пациентку о приближении опасного уровня гликемии (гипо- или гипергликемии), что позволяет предотвратить эти острые осложнения СД, моментально изменив режим инсулинотерапии или даже на время отключив подачу базального инсулина. В первом триместре беременности такая необходимость возникает очень часто, иногда каждый день при раннем токсикозе или в ночное время, когда снижается продукция глюкозы печенью.

При использовании помпы дозы инсулина на 20-30% ниже, чем на многоразовых инъекциях, благодаря возможности помпы вводить микродозы инсулина. В связи с этим, у «помповых» беременных с СД меньше прибавка в весе и они быстрее восстанавливают форму после родов.

Именно резкие колебания сахара крови после еды являются основной причиной развития диабетической фетопатии. Этого удается избежать с помощью различных болюсных режимов помпы – двойной или квадратной волны. Благодаря «растянутому» во времени введению инсулина в этих режимах, уровень сахара крови остается в норме и через 1 час после еды, и через 2-3 часа. «Помощник болюса» позволит распределить дозу инсулина на обычный и растянутый болюс в любом процентном соотношении в зависимости от состава пищи. Кроме того, в модели 522/722 на экране можно видеть, куда движется сахарная кривая и в связи с этим графиком планировать свое питание. Например, если уровень гликемии перед едой идет вверх и стрелочками отмечено его быстрое повышение, то в этот прием пищи можно принять только белки и овощи, чтобы предотвратить резкий подъем гликемии после еды.

На поздних сроках беременности у многих женщин нарушается сон: из-за большого живота и болей в спине трудно найти удобное положение тела. Провертевшись всю ночь, перечитав все журналы о родах, беременная засыпает лишь под утро. При запрограммированной базальной подаче инсулина помпой с учетом «феномена утренней зари» ей не надо вставать по будильнику в определенное время, чтобы сделать "подколку" короткого и/или утреннюю инъекцию пролонгированного инсулина. В случае неожиданного повышения сахара Paradigm Real Time 522/722 заблаговременно предупредит об опасности звуковым сигналом или вибрацией. В результате будущая мама получает нормальный утренний сон без переживаний о том, как бы не проспать дополнительную "подколку" и, самое главное, нормальный сахар крови натощак (опытные пациенты хорошо знают, что высокий утренний сахар крови - это день, испорченный постоянной борьбой с гипергликемией).

При использовании инсулиновых помп значительно снижается количество инъекций, которое при режиме многоразовых инъекций во время беременности достигает 10-15 раз в день, помимо самоконтроля гликемии. Соответственно, не надо думать об инъекциях пролонгированного инсулина, которых во время беременности, как правило, бывает 2-3, а то и 4. Кроме того, последние 24 болюсные дозы и время их введения хранятся в памяти дозатора, поэтому всегда можно посмотреть, не была ли пропущена инъекция, а не мучаться от страха, что забыли ввести инсулин на еду.

Мониторинг глюкозы в реальном времени, соответствующее изменение базального режима в помпе или отключение ее на некоторое время после родов позволяет держать "сахара" в пределах нормы, а это - залог быстрого восстановления пациентки и успешного становления лактации в дальнейшем.

Таким образом, инсулиновая помпа и, особенно, ее последняя модель, позволяющая видеть график гликемии - это уже почти настоящая искусственная поджелудочная железа, в той разницей, что пациентка сама должна оценить, как пища, физическая активность, прием различных медикаментов влияют на уровень сахара крови и активно вмешаться, чтобы уменьшить колебания гликемии.

Не стоит думать, что помпа сама по себе обеспечит компенсацию СД. Помпа – это только лучшее на сегодняшний день устройство для введения инсулина, помогающее с наименьшими трудностями обеспечить стабильную компенсацию СД в самый ответственный период жизни женщины – беременности и родов.