Реферат: Ьным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями [2], а именно исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному

Значимость клинических, лабораторных, ультразвуковых и гистологических исследований в диагностике и оценке хронического вирусного гепатита

Зубов А.Д., Момот Н.В.

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение


По своей медицинской значимости и величине социально-экономического ущерба хронический вирусный гепатит (ХВГ) С представляют собой серьезную проблему здравоохранения, что обусловлено его глобальным распространением, часто тяжелым и длительным течением, неблагоприятными последствиями [2], а именно – исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. По данным ВОЗ до 10% населения мира [3, 9] инфицированы HCV.

Значительные компенсаторные возможности печени являются в то же время и одной из главных причин трудностей диагностики ее заболеваний: у 75-95% больных заболевание протекает бессимптомно или с неспецифическими симптомами [8]; биохимические показатели являются малоинформативными – при ХВГ С уровень аминотрансфераз может длительное время находиться в пределах нормы или иметь выраженную самостоятельную динамику, не зависящую от течения заболевания [11, 15]; функциональные пробы малочувствительны – 12%. Нарушение функций и соответствующая клиническая манифестация возникают лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, когда суммарный объем поврежденных клеток достигнет определенного «критического уровня» и истощены механизмы адаптации и компенсации. Чувствительность серологических исследований при ХВГ С составляет около 95%, однако индикация маркеров HCV в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует активность и стадию заболевания [1, 8]. Нет корреляции между активностью вирусной репликации и морфологическими изменениями, а отсутствие виремии не означает отсутствия гистологических изменений в печени.

Относительно эффективности эхографической диагностики ХВГ С нет единого мнения. В литературе описывается множество разнохарактерных изменений эхосемиотики при ХВГ, однако достоверность их не определена [5].

Таким образом, учитывая, что диагностика ХВГ должна быть ранней, позволяющей распознать болезнь еще до того, как она проявит себя характерной клиникой, и основным диагностическим критерием должны стать не клинические признаки, а морфологические изменения.

Гистологическое исследование биоптатов печени является «золотым стандартом» диагностики ХВГ С, оценки активности патологического процесса и стадии заболевания, идентификации основной причины болезни печени и определения прогноза течения заболевания и успешности противовирусной и антифибротической терапии [12, 13, 14]. Без морфологической верификации в большинстве случаев клинический диагноз является недостаточно обоснованным [14]. Необходимость выполнения биопсии печени перед назначением противовирусной терапии отражена в Европейских консенсусах по лечению ХВГ С [3, 7, 10]. На сегодняшний день оптимальным способом получения биоптата печени является чрескожная пункционная трепанбиопсия печени под непрерывным ультразвуковым контролем с использованием допплерографических методов [6].


Иллюстрирует вышесказанное следующий клинический пример.

^ Пациент В., 36 лет.

Обратился к терапевту с жалобами астеновегетативного и диспептического характера: на слабость, повышенную утомляемость, периодический дискомфорт в правом подреберье при нарушении диеты, периодическое подташнивание. При общем, клиническом и биохимическом анализе крови отклонений от нормы не выявлено.

При УЗИ (рис. 1). Печень нормальной локализации и формы. Контуры ровные, границы четкие, в размере не увеличена, углы долей не изменены. Паренхима нормальной эхогенности, структура однородна, звукопроводимость не изменена. Внутрипеченочные желчные протоки определяются, не расширены. Сосудистая архитектоника не изменена, крупные сосуды не изменены. Локальной боли при исследовании пациент не испытывает. Выводы: эхографическая картина печени без изменений.

Эхопризнаки хронического бескаменного холецистита.

Пациенту рекомендована общеукрепляющая терапия, соблюдение диеты.

Через 4 месяца состояние пациента несколько ухудшилось: участились эпизоды тошноты, отвращения к пище, слабости, головокружения.

Пациент обратился в гепатологический центр. При повторном обследовании: незначительное (не выше 1,5 нормы) повышение уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. При УЗИ – изменений эхографической картины печени не выявлено. Пациенту рекомендовано серологическое обследование на вирусные гепатиты, при котором: IgG АнтиНВcore IgG – отрицательный (КП 0,8), Анти-HCV IgG положительный (КП 1,9).При вирусологическом анализе подтвержден ХВГ С, фаза репликации, генотип 1b.

В соответствии с существующими стандартами обследования больных ХВГ С [3, 7. 11] пациенту выполнена чрескожная пункционная трепанбиопсия печени под ультразвуковым контролем из стандартной зоны – VII сегмента иглой для трепанбиопсии 16G. Получен столбик ткани диаметром 1,6 мм, длиной 9 мм. Осложнений после биопсии печени нет.

При гистологическом анализе по полуколичественной шкале В.В. Серова [9] (рис. 2): перипортальные перисинусоидальные некрозы гепатоцитов всех портальных трактов вплоть до мостовидных (12 баллов), внутридольковые фокальные некрозы в части долек (4 балла); гидропическая и жировая дистрофия гепатоцитов (6 баллов), баллонная дистрофия и тельца Каунсильмена (4 балла); выраженный воспалительный инфильтрат в портальных трактах и перипортальной зоне (6 баллов), внутри долек (2 балла); лимфоидные фолликулы в портальных трактах (4 балла); гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (3 балла); цепочки лимфоцитов в синусоидах (2 балла); деструкция эпителия протоков (1 балл); выраженная пролиферация желчных протоков (5 баллов). Имеются небольшие очаги клеточного и ядерного полиморфизма.

Фиброз большинства портальных трактов с их расширением, сегментарный перипортальный, синусоидальный фиброз большинства долек с образованием порто-портальных септ и нарушением строения печени (12 баллов).

Заключение: ХВГ с выраженной активностью (47 баллов), выраженным фиброзом.

Таким образом, при слабовыраженной неспецифической клинической симптоматике, периодическом незначительном повышении уровня аминотрансфераз и нормальной ультразвуковой картине при гистологическом исследовании у больного выявлен ХВГ С со значительными гистологическими изменениями. Данный факт указывает на недостаточную эффективность клинико-биохимических и ультразвуковых исследований в диагностике и оценке хронического вирусного поражения печени.


Всего в проведенных нами исследованиях из 245 больных ХВГ С у 59 (24,1%) не наблюдалось изменений биохимических показателей крови, у 170 (69,4%) они имели эпизодический характер и не превышали утроенной верхней границы нормы, у 16 (6,5%) биохимическая активность ХВГ С была стабильно высокой. В наших исследованиях не выявлено достоверной взаимосвязи гистологических изменений и клинико-лабораторных показателей [4] – коэффициент корреляции между биохимической и гистологической активностью гепатита и составил r=-0,02, биохимической активностью гепатита и стадией фиброза – r=-0,22 (p>0,05). Проведенный анализ корреляции между вирусной нагрузкой при ХВГ С (по данным ПЦР) и морфологическими изменениями не выявил статистически значимой зависимости – коэффициент корреляции между вирусной нагрузкой и гистологической активностью гепатита составил r=-0,21, между вирусной нагрузкой и стадией фиброза – r=0,32 (p>0,05)

По нашим данным, УЗИ по стандартному протоколу малоинформативно в диагностике ХВГ С [5]: чувствительность составила – 20,2%, специфичность – 84,0%, точность –53,0%, положительная и отрицательная предсказывающая ценность соответственно 54,5% и 52,7%, т.е. практически каждый второй обследуемый, независимо от наличия или отсутствия диффузной патологии печени, получает заключение о состоянии печени, не соответствующее действительному.


Таким образом, клинико-лабораторное и ультразвуковое исследования не предоставляют достоверной информации о наличии хронического вирусного гепатита и степени поражения ткани печени. Морфологическое исследование ткани печени, полученной путем чрескожной пункционной эхоконтролируемой трепанбиопсии, позволяет с высокой точностью выявить хронический гепатит, оценить его гистологическую активность и стадию. В связи с этим для объективной оценки ХВГ С, назначения и контроля эффективности терапии необходимо выполнение чрескожной пункционной биопсии печени под ультразвуковым контролем.




Рисунок 1. Ультразвуковая картина печени больного В. Момент выполнения эхоконтролируемой трепанбиопсии печени.




Рисунок 2. Гистологический препарат из печени больного В. (ГЭ х200). ХВГ С с выраженной активностью и выраженным фиброзом.

Литература


Василенко И. В. Роль пункционных биопсий печени в диагностике диффузных и очаговых поражений печени / И. В. Василенко, А. Д. Зубов // Doktor. — 2004. — № 3. — С. 12—16. (Особистий внесок – виконання всіх біопсій, аналіз й узагальнення результатів).

Вовк А. Д. Вірусні гепатити — актуальна проблема охорони здоров’я / А. Д. Вовк, І. В. Соляник, В. Г. Янченко // Нова медицина. — 2004. — № 6 (17). — С. 12—18.

Заключение международной конференции по гепатиту С. Европейская ассоциация по изучению печени, Париж, 1999 // Клиническая фармакология и терапия. — 2000. — № 9. — С. 9-12.

Зубов А. Д. Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите / А. Д. Зубов // Междун. мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 99—103.

Зубов О. Д. Роль ультразвукового дослідження в діагностиці хронічних гепатитів / О. Д. Зубов, О. Р. Калимон // Променева діагностика, променева терапія. — 2006. — № 1. — С. 27—31. (Особистий внесок – УЗ-обстеження та виконання всіх біопсій печінки, аналіз й узагальнення результатів).

Зубов О. Д. Діагностична пункційна біопсія печінки під ультразвуковим контролем : Методичні рекомендації / О. Д. Зубов, О. Б., Динник, Д.С. Мечів, В. Є. Медведєв — Київ, 2005. — 16 с.

Лечение гепатита С. Конференция-консенсус // Мед. кафедра. — 2003. — № 1 (5). — С. 19—36.

Логинов А.С. Клиническая морфология печени / А. С. Логинов, Л. И. Аруин. — М. : Медицина, 1985. — 240 с.

Марченко Н. В. Вірусні гепатити / Н. В. Марченко, В. Г. Порохницький, В. С. Топольницький. — К. : Фенікс, 2002. — 296 с.

Морфологические признаки гепатита С и цирроза С при разной активности процесса / В. В. Серов [и др.] // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. — 1995. — Т. 5, № 3. — С. 58—61.

Оценка эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С. Консенсус Европейской группы по изучению гепатита (Еврогеп) по критериям ремиссии // Росс. мед. вести. — 1997. — № 4. — С. 28—30.

Хронический гепатит: классификация, диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. Рекомендации Всемирного конгресса гастроэнтерологов // Doctor. — 2001. — № 2 (6). — С. 13—14.

Afdhal N. H. Evaluation of liver fibrosis : a concise review / N. H. Afdhal, D. Nunes // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — Р. 1160—1174.

Bataller R. Liver fibrosis / R. Bataller, D. A. Brenner // The Journal of Clinical Investigation. — 2005. — Vol. 115. — Р. 122—131.

Foster G.R. Management of chronic hepatitis C: clinical audit of biopsy based management algorithm / G. R. Foster, R. D. Goldin, J. Main // BMJ. — 1997. — Vol. 315. — P. 453—458.

Marcellin P. Therapy of Hepatitis C: Patients with Normal Aminotransferase Levels / P. Marcellin, S. Levy, S. Erlinger // Hepatology. — 1997. — Vol. 26, № 3. — P. 1335—1339.