Реферат: Предисловие Сергея Бакшеева

Forum of Modern Oral Contraceptives

Vienna, 2nd - 3rd December 2011



Предисловие Сергея Бакшеева.

Дорогие коллеги. 2 и 3 декабря 2011 года в Вене прошел форум по контрацепции с участием стран, в которых развитие гинекологической эндокринологии сегодня происходит наиболее быстрыми темпами. Кроме украинских и российских коллег в форуме приняли участие врачи из ОАЭ, Гваделупы, Египта, Сирии, Марокко, Ливии, Турции, Зимбабве и других, так полюбившихся украинским туристам стран для активного и пассивного отдыха.

Хочется отметить, что в соревновании вопросов на конференции безусловное лидерство принадлежало не нашим коллегам, хотя по остроте и глубине вопросов, так сказать «познании темы и вкапывании в ее суть» нам не было равных. Я с уверенностью констатирую факт того, что мы задавали меньше вопросов, но лучше…

Конференция проходила в течение двух дней. Программа докладов, вывешенная на моем сайте, была полностью выполнена. Я, наверное, не смогу предоставить вам Power point или PDF доклады , но привычка стенографировать все что слышу и вижу , возможно даст вам некоторое представление о том, что же происходило на протяжении этих двух мокрых, дождливых, серых ,скучных и совершенно научных венских дней.

Итак начнем со стенограмм, но перед тем, как вы, дорогой читатель углубитесь в постижении новых веяний гинекологической эндокринологии, я бы хотел сделать еще одну ремарку в отношении перевода лекций. Вообще, наша группа условно разделилась на две подгруппы. Я, конечно, имею ввиду, не разделение на тех, кто ходил на лекции и кто смотрел Вену. Естественно нет. Разделение произошло спонтанно, согласно знанию и владению английским языком. Часть и достаточно большая часть гинекологов, присутствовавших на докладах, свободно владея английским, не прибегали к услугам переводчика. Для них конференция проходила в скупых научных данных и современных стратегиях, основах борьбы с маточными кровотечениями, фармакологических принципах инновационных прогестинов (диеногеста) и, безусловно, высокой роли фолиевой кислоты в добавлении к КОК. Вторая же часть нашей группы, к которой относился и Ваш почтенный слуга, не владея английским свободно, просто слушала перевод. И получала удовольствие намного больше первой группы, так сказать образно «заучек». Вообще отличники и троечники как в школе, институтах, так и, наверное, на конференциях не всегда могут понять друг друга, но практика показывает, что троечники редко подтягиваются к отличникам, а вот наоборот…. Дело в том, что переводчики, осуществляющие синхронный перевод, не то, что бы не были гинекологами, они вообще оказались не медиками. И мы, слушая некоторую «кальку» или вольные суждения на медицинскую терминологию смеялись, смелись, смеялись. Так во время доклада об высоком индексе массы тела и метаболическом синдроме переводчик сказал нам следующее: «Когда растет масса, жир начинает размножаться и действует, действует, действует». Такие перлы хорошо удерживали аудиторию и, наверное, это и послужило основной причиной того, что я так и не удрал с лекций, не посмотрел полноценно Вену, а сидел, слушал, что-то писал и просто ржал…(простите за фамильярность). Именно поэтому мои стенограммы частенько прерывались, нить лекции терялась в переводах и Вы, дорогой читатель, не таите злобу за это. Я искренне пытался все записать. Как и теперь, искренне пытаюсь донести эту информацию до Вас.


^ Martin Silmen «Джаз – 24/4 дросперинон, клиническая лекция»


Итак, какова характеристика дросперинона?

В докладе дана харктеристика гестагенов или прогестинов: С21 стероиды, производные норгестерона, спиронолактоны и даны характеристики дросперинону.

Говорилось о том, что дросперинон, как двоюродный брат спиронолактону. Таким образом дросперинон связан не только с определенной ветвью генеалогического дерева с спиронолактоном, но и связан с прогестероном.

Это единственный искусственный прогестин, обладающий антиальдостероновой активностью, таким образом, дросперинон это уникальный прогестин.

Теперь в отношении режима приема 24+4.

Семь дней интервал между приемом КОК, когда то бы введен при выводе Кок на рынок. Но проблема состоит в том, что симптомы пмс за эти семь дней возобновляются, при режиме 24+4 данных явлений не наблюдается. 7 дней это максимальный разрыв во времени в отношении предупреждения беременности, и если за эти 7 дней проследить концентрацию гормонов то мы увидим, что это не совсем оптимальный режим.

Я уже сказал, что Джон Рок и Грегори Пинкус были фармацевтами, которые придумали семидневный режим .

Кроме того Джон Рок был католиком и он считал, что за семидневный перерыв достаточно времени для отдыха и не возникает беременность и Ватикан одобрит такой режим. К тому же первые КОК содержали высокие до 50 мкг единиц как раз нужно было 7 дней для снижения данных симптомов накопления эстрогенов. Итак, интервал в 7 дней просто был как то выбран эмпирически. Именно поэтому в препаратах ДЖАЗ был уменьшен перерыв до 4 дней.

Иногда пациент забывает принимать таблетки и происходит пропуск. Тогда было принято решение: во время двух циклов просто преднамеренно пропущено три таблетки 21+7 и в режимах 24+4. Исследователи посмотрели на активность и оказалось, что в режиме 21+7 количество неблагоприятных последствий намного выше при пропущенных таблетках, чем в режиме 24+4.

Эффективность и переносимость режима 24+4. Наше исследование переносимости и эффективности дросперинона в режиме 24+4 показало хорошую переносимость и высокий индекс Перля.

Эффект индекса перля по сравнению с другими контрацептивами показал достаточно хорошую позицию Джаза по сравнению с другими кок.

Сравнение Джаза с препаратами с подобным режимом, но другими прогестинами показал, что Дросперинон в режиме 24+4 лучше переноситься и обладает более высоким индексом перля . чем препараты с подобным режимом но другими прогестинами.


Мы все озабочены ранними беременностями у несовершеннолетних. Поэтому было бы хорошо, если бы препараты можно было бы использовать у молодых людей и подростков.

Подытоживая можно сказать следующее? Мы надеемся, что смогли показать более высокую контрацептивную активность по сравнению с другими контрацептивами и более высокие преимущества дросперинона по сравнению с контрацептивами 24/4 но другими гестагенами.


Эффективность контроля цикла у препарата с режимом 24/4

Более 80% женщин не хотят иметь межменструальные кровотечения. Кроме того существуют женщины, которые хотят иметь полностью контролированный цикл с возможностью смещения менструаций .

Если посмотреть объемы кровотечений препаратов с режимом 21+7 и 24+4 то мы увидим , что объем менструальной кровопотери снижается как в первом так и во втором случае приема КОК. Именно поэтому разницы между снижением объема кровотечения на фоне КОК с разными режимами нет.


Антиандрогенное действие Джаза в режиме 24/4

Было проведено два плацебо контролированных исследования совместно с дерматологами. К 6 му циклу приема Джаза по сравнению с плацебо, как в первом, так и в другом исследовании была показана хорошая динамика уменьшения акне и снижения гиперандрогении.

Есть ли альтернативы лечению Акне? Да есть альтернативы КОК, но они менее эффективны чем антиандрогенная терапия.


Лечение Предменструального синдрома.

Диагностические критерии ПМС:

Физические симптомы и Симптомы настроения.

Симптомами настроения являются, перепады настроения, депрессия, жор и т.д.


Так же могут быть и физические симптомы: Головная боль, мигрень, вздутие живота , отеки и т.д.

Иногда такие физические симптомы могут иметь другие причины, скажем астамтический статус и т.д. и не быть симптомами пмс.

Разные женщины по разному оценивают симптомы ПМС: около 30 % женщин вообще не отмечают симптомов ПМС , 40 % - говорят, что они чувствуют симптомы ПМС , но они не мешают им жить. Но есть женщины, для которых ПМС является значительным симптомом.


Существуют разные способы лечения ПМС: можно изменить свой распорядок дня, заняться спортом, перестать есть во время ПМС, медитировать и т.д.

Так же есть и медикаментозные средства для лечения ПМС: селективные ингибиторы серотониновых рецепторов, Анксиолитики, и т.д.

Если вы применяете какие то контрацептивы и у вас нет никакого эффекта в отношении ПМС или может быть очень слабый эффект при ПМС. В таком случае Джаз имеет как раз свои преимущества.


Спасибо большое. Вопросы есть?

Египет. Расскажите пожалуйста в отношении вопросов безопасности препарата? А именно увеличение дозы увеличивает венозный тромбоэмболизм.?

Ну во- первых нужно сказать, что доза эстрогенов не приводит к венозному тромбоэмболизму, а вот в отношении увеличения депрессии на фоне дросперинона (Голландия), то я не убежден в том. Что дросперинон менее безопасен. Что касается вашего замечания я должен сказать. Что исследования показывают, что есть показания против дросперинона, но это требует значительного изучения и эти данные нужно првильно сортировать и трактовать. Вообще как можно сортировать данные? Можно изучать полученные данные. Самые надежные данные это те, которые получаются в результатах исследования. Еще один комментарий. Венозный тромбоэмболизм это проблема, касаемая КОК, это редко, но бывает. Мы знаем, что когда врач приписывает лекарство, он старается не навредить пациентке, он изучает анамнез пациентки и только потом принимает решение о том или ином оральном контрацептиве.


Вопрос: Многие пациентки, которые используют контрацептивы низких доз говорят о том, что у них начинаются легкие мажущие кровотечения. Что вы можете об этом сказать?

Да, это может быть. В течении 3х циклов могут быть мажущиеся выделения, но после 3х циклов этого как правило нет, и это не связанно с уменьшением контрацептивного эффекта. Иногда бывает, что женщина реагирует на какой то отдельный контрацептив. На какой то отдельный КОК, может быть связанно с этим, но не нужно увеличивать дозу КОК на несколько дней. Оставайтесь на такой же дозировке.


Сохраняется ли фолликулярный аппарат при применении КОК?

Я бы сказал, что оральные контрацептивы аккумулируют определенные заболевания. То вы можете потом увидеть что некоторые болезни, которые не проявлялись раньше, могут проявиться на фоне КОК. Насколько мне известно, никаких негативных воздействий репродуктивных функций при приеме КОК не существует.

Что же касается сохранения фертильных функций, то вы кладете ваши яйца на лед и ждете лучших времен. На самом деле лектор говорил о том, что нет достаточно четких данных о сохранении фолликулярного резерва при применении контрацептивов. Для меня лично это была интересная, озвученная немцами информация, так как многие из нас, гинекологов уверены в том, что прием КОК сохранят репродуктивный резерв. И я так же считал и говорил об этом. Оказывается, четких научных данных об этом нет. И поэтому если вы хотите каким то образом сохранить овариальный резерв, тогда нужно проводить криоконсервацию ооцитов. Вот криоконсервацию ооцитов переводчик и перевел как « Кладите свои яйца на лед и ждите лучших времен».


Вопрос из Сирии. Вопрос относительно менструаций на Рамадан. Как отодвинуть менструации и сделать это так, что бы не было мажущих выделений. Когда вы применяете Ясмин, то ничего нет, а с другой стороны бывают мазки. Как правило, после трех месяцев практически все выделения сходят на нет. А если вы хотите полностью устранить менструальный цикл на РАМАДАН, то Ясмин не поможет, но вопрос насколько долго вам нужно идти на молитву, то в принципе помогает. Мы можем увеличивать цикл женщин до 120 дней.

В зависимости от длительности Медитации - мы пролонгируем режим КОК. К примеру, женщинам не нужно будет прерывать свой пост на период Рамадана. Больше чем за пол года до Рамадана может и не получится, но через год это уже не вопрос.


Есть ли взаимосвязь низкой дозровки активного вещества и воздействия на организм человека?

В среднем в первые 18 месяцев когда вы принимаете КОК уменьшается ИМТ ( индекс массы тела) по сравнению с другими кок, флуктуации в ИМС чуть повыше чем у других КОК. Но КОК влияет на ИМТ


^ Клайра. Глава центра эндокринологии университета Тюринга.

Alfred O. Mueck.

Клайра – первый в новом классе оральных контрацептивов: Эстрадиола валериат.


Я все постараюсь рассказать с точки зрения фармаколога и клинициста.


Дорогой читатель. К сожалению, я не смогу предоставить вам стенограмму данной лекции в связи с очень веселым переводчиком, который перевел данный доклад в стиле «Comedi Club» совершено здорово и хорош порадовал нас этот доклад, оживил атмосферу русскоязычных акушеров гинекологов и внес яркие нотки в данную конференцию. Для того. Что бы Вы смогли понять хотя бы что-то из того, что мы слышали, приведу несколько стенограмм: « В структуре моей презентации я покажу, какие причины привели к возникновению новой пилюльке, корой уже исполнилось 50 лет.»

Сегодня стали сокращать дозу эстрогенов. В германии уже активно используются 15 мкг кок, но при снижении дозы мы наблюдаем кровотечения на фоне приема КОК. Поэтому, скорее всего дозы ниже 15 мкг не будет.


Фармакология в Клайре:

Эстрадиола валериат расщепляется в желудочно - кишечном тракте. Дальше была длительная лекция в отношении фармакодинамики и сравнительной оценки Этинилэтрадиола и эстрадиола 17 В, но к сожалению переводчик так запуталась и так неадекватно синхронизировала лекцию, что попытки записать стенограмму не увенчались успехом. Хочется только отметить тот факт, что все о чем докладывал доктор Альфред Муек мы с вами уже слышали, знаем и в общем то данная лекция была особенно интересна для врачей из стран Алжир, Тунис, Марокко, Зимбабве и других стран ближнего зарубежья. Ну а для тех, кто хочет послушать данную информацию я позволю себе дать ссылочку на конференцию в АЛУШТЕ по Визану. Там проф. Резникова А.Г. очень хорошо рассказал нам и про диеногест и про дросперинон.


Биологические эффекты:

Супрессия ФСГ: Эвалериат 2В- равен 20 мг Етинилэстрадиола

Стимуляция эндометрия : 2 мг Эвалериат 2В- равен 20 мг Етинилэстрадиола.


Клинические аспекты Клайра. Проф. Inger Sundstrom

Динамическая дозировка по уменьшению эстрогенов и увеличении другого гормона, что приводит к возникновению динамических эффектов клайры.

Подводя итоги гормональный уровень эстрадиола остается стабильным на весь цикл, эстрадиол дозы которые получаются достаточные для предотвращения остеопороза и когда мы даем КОК мы предотвращаем овуляцию и регулируем уровнем эстрадиола проводим профилактику остеопороза. Что касается других уровень то это явно увеличивается но падет на 24 день и это обозначает, что у нас начинается соответствующее кровотечение. В данном случае кровотечение несколько отличается от того, что бывает при применении добрых старых оральных контрацептивов. Что касается исследований, то эффективность изучалась в Америке, которое включило 2300 женщин каждое.

Всего было получено 19 беременностей. Тот, кто никогда не забывал принимать таблетку, то там было 10 беременностей. Женщины есть идеально придерживающиеся приема графика препарата и те кто периодически забывает принять Клайру. Индекс перля по женщинам 18-50 лет для тех кот не забывает принимать 0,51 и кто забывает принимать 1.01 но все эти исследования включали женщин до 50 лет.

Менструальные кровотечения оценивались при помощи специальных методов исследования объема менструальной крови и так называемого профиля кровотечения.


Перлы переводчика: ЕЕ и левоногестерол высвобождающие таблетки! ( имеется ввиду этинил эстрадиол и микрогинон или эстроген + левоноргестрел). И КПК вместо КОК ( комбинированные оральные контрацептивы).


Молодые девушки от 18 лет до 40 лет не хотят иметь кровотечения отмены. Что касается кровотечения межменструальных, то тут практически нет отличия с Миреной.


Индекс массы тела на фоне приема Клайры.


Все европейские исследования говорят о том, что увеличения веса практически нет. Тогда мы взяли статистические данные по другим контрацептивам то Клайра имеет значительные преимущества.

Общее удовлетворение препарата 7-9%

Самочувствие 90% их состояние не ухудшилось, а улучшилось или значительно улучшилось.

Я уверена, что то же помогает женщинам себя чувствовать и уменьшает профиль кровотечения.


У клайры меньше воздействие на Д димер или меньше воздействие на прокоаглуяторную систему.

Изменение активированного протеина С обладает меньшим воздействием. Может быть это конечно не суррогатное замечание, но клайра лучше чем миранова.

Изменение липидных параметров они не значительны и нет поводом волноваться.

К чему бы я хотела подвести свою лекцию.

У клайры меньше воздействие на гемостатические эффекты.

Баер на данный момент провел целый ряд многопрофильных исследований.


Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты.

Последний слайд подвел итог всему изложенному.


Клайра, как препарат для лечения менструальных кровотечений.


Женщина в норме во время менструации теряет около 80 мл, но есть женщины, которые теряют большое количество крови 200-300 мл во время менструации, но в целом норма 80 мл. С возрастом проблема маточных кровотечений становится более актуальной. Средняя потеря крови во время менструации повышается с возрастом. Достаточно много исследований , которые получена в результате самоотчета, когда женщина ведет свой менструальный дневник.

Мирена уменьшает от 79-90% кровотечения (объема кровотечения).


Диеногест. Фармакология.

^ Глава центра эндокринологии университета Тюринга.

Alfred O. Mueck.

Диеногест это один из немногих препаратов для искусства трансформации.

Использование диеногеста в Клайре позволяет нам свободно говорить об отсутствии тромбозов, что касается его использование в качестве контрацептивного средства, то мы говорим о том, что это прогестин, являющийся важным для действия на эндометрий.

Мы можем ожидать достаточно сильной эффективности в отношении контрацепции. ДНГ как прогестин хорошо зарекомендовал себя как антипролиферативный компонент в прогестинах. Производство эстрадиола в Клайре при 1-2 г продолжается и нужно помнить что у нас три источника эстрадиола. Когда мы прекращаем принятие клайры, то на следующий цикл у нас нормальная пролиферация, тк у диеногеста у нас очень короткий срок полувывода. При прекращении валета у вас такая же фертильность так как у диеногеста очень короткий период полувывода. Я может быть более подробно об этом остановлюсь. Как же работает Клайра?

В начале 2 дня чистого эстрадиола, который активирует рецепторы прогестерона и затем диеногест с увеличением по дозе и происходит трансформация секрета и затем 2 дня эстрадиола валериата чистого. Использование диеногеста с эстрадиолом очень важно, так как эстрадиол имеет очень положительное влияние на женщин, а диеногест не антагонирует этим влиянием.

Почему мы можем при помощи диеногеста получать соответствующий прогестин. Химическая структура диеногеста отличается от 19 нортестостеронов.

У ДНГ есть соответствующие характеристики прогестерона.


^ Ralf Bannemerschult «Oral Contraception. safety aspect.»

Существуют определенные мифы, связанные с продуктами контрацепции и мы должны внимательно относиться к этим мифам, для того, что бы определиться, что есть ложь, а что есть правда.


Незапланированная беременность в цифрах: 210 миллионов беременностей в году.


Перлы переводчика: «Если вы тинейджер в лос анжелесе у вас шансов забеременеть больше.» На самом деле лектор говорил, что риск возникновения нежелательной беременности выше у эмигрантов или людей работающих в низко социальных условиях общества.

У нас в Лондоне стоят в туалете мониторы. И это помогает.


Миф №1 на фоне контрацептивов происхдит прибавка массы тела

Миф№2 20 мкг КОК по эффективности ниже чем 30 мкг.

МИФ№3 Если долго принимать контрацептивы, тогда возникает бесплодие и сложность с контрацепции.


Оральные контрацептивы плюс фолиевая кислота

Ralf Bannmerschult

Я рад предоставить вам новую концепцию применения оральных контрацептивов, а именно оральные контрацептивы + фолиевая кислота. 70% европейских женщин не знает, что такое фолиевая кислота. 40% знает что есть что то важное с фолиевой кислотой, но что именно не знают и только 17% женщин европы знают, что же такое фолиевая кислота. Поэтому с точки зрения врача и медика очень важно понимать и консультировать женщин по вопросам фолиевой кислоты. Поэтому как только женщина твердо решила получить ребенка она в качестве прегравидарной подготовки получает фолиевую кислоту.

Идея принятия фолиевой кислоты при отменен КОК состоит в том, что 21.1% женщин беременеют после 1 месяца отмены КОК, а 45.7% беременеют в течении 3х месяцев после отмены КОК.

До 20 недель необходимо для достижения максимальной концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах, уровень концентрации флиевой кислоты можно снижать после 20й недели приема фолиевой кислоты. Самый низкий риск Дефекта нервной трубки плода наблюдается на 20 неделе приема фолиевой кислоты.


Было проведено достаточно большое исследование по применению КОК и фолиевой кислоты.

Популяция женщин репродуктивного возраста, которые принимали КОК 12,228,11

Почти 1/3 беременностей которые заканчиваются врожденными дефектами нервной трубки можно было бы избежать (Дефект нервной трубки 31,4 и спина бифида 31,4%)

Нужно конечно обращаться к угрожаемой группе женщин по дефекту нервной трубки плода.

В США 118 934 000 женщин репродуктивного возраста, которые после применения КОК в Европе закончились беременностями. Европа по расчетам 42,7% дефекта нервной трубки плода. Сейчас как раз идет работа с европейскими ассоциациями, для того, что бы разрешить добавлять фолиевую кислоту в КОК.

Контрацептивы в Европе принимают 8-9 лет, поэтому прием в это время фолиевой кислоты имеет смысл.

Женщины до беременности должны иметь достаточно высокую концентрацию фолиевой кислоты.


Вопросы:

Оральные контрацептивы уменьшают предполагаемо выработку фолиевой кислоты, но исследования это не показали.