Реферат: Состояние службы ревматологической помощи в Российской Федерации

Состояние службы ревматологической помощи в Российской Федерации.

Е.Л. Насонов, академик РАМН, директор НИИР РАМН


Ревматология – общепризнанный в мире самостоятельный раздел медицины, занимающийся изучением этиологии и патогенеза ревматических болезней. В основе этих заболеваний лежит системное воспаление внутренних органов с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. Ревматические заболевания практически формируют весь XIII класс болезней (по МКБ-10), к ним относятся более 100 различных по происхождению и клиническим проявлениям нозологических форм и синдромов.

Особое место ревматологии в медицине 21 века обусловлено тяжелым социальным бременем ревматических заболеваний, связанным с нарастающей распространенностью во всех возрастных категориях населения, высокими показателями временной нетрудоспособности и ранней инвалидности, существенным снижением качества и продолжительности жизни больных, значительными финансовыми расходами со стороны пациента, семьи и государства в целом. По данным МЗ и СР РФ в России в 2005 г. было зарегистрировано более 15 млн. больных с ревматическими заболеваниями (или 10 530 на 100 тыс. населения всех возрастов), и их число постоянно увеличивается. Интенсивность этого увеличения только за последние 5 лет (2000-2004гг) составила 19,8%, что почти втрое превышает темпы прироста общего количества больных во всех 14-ти регистрируемых в отчетных формах классах болезней (соответствующий 5-летний рост - 6,7%). Ревматические болезни являются одной из основных причин временной нетрудоспособности работающего населения России. Они постоянно находятся на 2-м месте в случаях нетрудоспособности на 100 работающих и на 3-м - по дням. Более 80 тыс. жителей РФ (по данным 2002г - 82 тыс. или 5,7 чел/10 тыс. населения старше 16 лет), болеющих ревматическими болезнями, ежегодно полностью теряют трудоспособность и становятся инвалидами. В промышленно развитых странах прямые медицинские затраты, связанные с ревматическими заболеваниями составляют более 3% валового национального дохода, а непрямые – в 2-2,5 раза выше.

Современная отечественная ревматология – активно развивающаяся научно-практическая дисциплина, достижения которой оказывает влияние и на другие сферы медицины. Так, во многом благодаря ревматологам в России получили широкое развитие такие важнейшие клинические проблемы, как остеопороз, взаимосвязь воспаления и атеросклероза, применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), эндопротезирование суставов и многие другие. В России успешно функционирует ревматологическая служба - одна из старейших специализированных служб России, созданная более полувека назад. К концу 2004г в России (по данным МЗ и СР РФ) имелось 1824 врачей-ревматологов, из них 1320 чел. - в государственных поликлиниках, и было развернуто 6570 ревматологических коек. К сожалению за последние 5 лет отмечается уменьшение числа специалистов-ревматологов на 10% (2004г-1824 ; 2009г.-1639). Уменьшилось и количество ревматологических отделений/кабинетов - на 18% (2004г- 1285; 2009г-1051)

Среди ревматических заболеваний, особое медико-социальное значение имеет ревматоидный артрит (РА). Согласно официальной статистике в Российской Федерации в 2005 году зарегистрировано около 280000 тыс. пациентов, страдающих достоверным РА (260 тыс. взрослых и 20 тыс. подростков), из которых более 30 тыс. впервые заболевших. Согласно нашим эпидемиологическим исследованиям распространенность РА существенно выше и составляет 0.62%, что соответствует показателям многих стран Европы и США. Через 10-15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. Средний возраст пациентов с РА, выходящих на инвалидность, составляет 48 лет, а более 25% пациентов нуждаются в дорогостоящем консервативном или оперативном лечении (эндопротезирование суставов). По нашей предварительной оценке, в России ежегодные затраты на лечения (без ГИБП и протезирования суставов) больных РА, превышают 1,5 млр. рублей (по расценкам ОМС).

РА у детей - одна из наиболее актуальных проблем педиатрии. В Российской Федерации насчитывается более 50 тыс. детей с РА, ежегодно регистрируется до 18тыс. новых случаев. Ювенильный РА приводят к ранней инвалидизации (в течение первых 5-10 лет болезни), отставанию в физическом и половом развитии, тяжелой психологической дезадаптации.

Хотя РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, жизненный прогноз у трети пациентов столь же не благоприятен, как при таких тяжелых заболеваниях, как лимфогранулематоз, инсулин - зависимый сахарный диабет, тяжелый коронарный атеросклероз и мозговой инсульт. Увеличение смертности во многом обусловлено высокой частотой «сопутствующих» заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, остеопоретические переломы, инфекции и др.). Средняя продолжительность жизни больных с РА на 10-15 лет меньше соответствующих среднестатистических показателей.

РА относится к заболеваниям, при которых прогноз во многом зависит от ранней поставки диагноза и незамедлительного назначения противовоспалительной терапии. Одним из наиболее важных подходов, реализация которого будет способствовать улучшению прогноза при этом заболевании, связан с разработкой и внедрением системы мероприятий, направленных на активное выявление пациентов с РА на поликлиническом этапе. Важность ранней диагностики РА послужила основанием для создания во многих странах Западной Европы и США, специализированных «Клиник раннего артрита». Первая в России клиника «Раннего артрита» организована в 2005 г. на базе ГУ Институт ревматологии РАМН. НИИР РАМН и Ассоциация ревматологов России разработали программу научных исследований «Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение» («РАДИКАЛ»). В рамках этой программы на основе анализа молекулярных и иммуногенетических маркеров воспаления, применения магнитно-резонансной и компьютерной томографии разрабатываются комплексные подходы к ранней диагностике, оценки активности иммунопатологического процесса, риска прогрессирования деструкции суставов и эффективности проводимой терапии.

В настоящее время в мире активно разрабатывается новый класс лекарственных средств – так называемых генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), большинство из которых применяется именно для лечения РА. Следует особо подчеркнуть, что спектр ГИБП, зарегистрированных в России, позволяет проводить лечения пациентов, страдающих РА на уровне мировых стандартов, а Российские ревматологи активно участвуют в глобальных международных проектах, касающихся клинических испытаний эффективности и безопасности новых ГИБП при РА.

Согласно недавно принятым Порядкам оказания медицинской помощи, лечение этими препаратами (в рамках оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи), проводится на базе «Кабинетов терапии ГИБП» и осуществляется ревматологами высокой квалификации. В настоящее время в России функционируют более 80 кабинетов, организация которых подкреплена созданием Российского регистра пациентов, получающих терапию этим препаратами (АРБИТР). Это позволило обобщить опыт их применения в реальной клинической практике и проводить активное международное сотрудничество с Европейскими регистрами. Ревматологии России активно участвуют в международной программе «Treat to Target – Лечение до достижения цели», направленной на разработку стратегии лечения этого заболевания.

Впервые в мире накапливается уникальный опыт по применению ГИБП у детей, разработан алгоритм терапии ювенильного артрита этими препаратами.

Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России» были подготовлены «Клинические рекомендации по ведению больных основными ревматическими заболеваниями» (2007, 2010 гг), издано Национальное руководство по ревматологии (2008), утверждены «Порядки оказания медицинской помощи» (приказ N 315н) и «Стандарты ведения больных основными ревматическими заболеваниями». Проводятся Российские многоцентровые эпидемиологические исследования, направленные на изучение распространенности, социальной значимости и «тяжести» РА, потребности в ГИБП и протезировании суставов.


Несмотря на достигнутые успехи, вызывает озабоченность сохраняющаяся высокая заболеваемость РА, тенденция к росту инвалидности, связанная с поздней диагностикой и назначением эффективной терапии этого заболевания. Обращает на себя внимание недостаточное развитие фундаментальных исследований в области изучения иммунопатологии РА и медленное внедрение в практику высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов, что во многом связано с несовершенством материально-технической базы научных и лечебно-профилактических учреждений. Особые усилия следует направить на повышение информированности населения, органов управления и медицинской общественности о проблемах РА и повышение эффективности системы послевузовского профессионального образования врачей, оказывающих специализированную помощь больным ревматическими заболеваниями.