Реферат: Этические и деонтологические проблемы в анестезиологии и реаниматологии

ЭТИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ


Авторы: Шмаков Алексей Николаевич, к.м.н., главный детский анестезиолог-реаниматолог Новосибирской области.

Кохно Владимир Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета НГМА


“Nullum crimen sine poena,

nulla poena sine lege,

nullum crimen sine poena legali.”

«Нет преступления без наказания,

нет наказания без закона,

нет преступления без законного наказания»

(из Римского права)

ВВЕДЕНИЕ

Деонтологические и этические проблемы анестезиологии и реаниматологии недостаточно разработаны. Анестезиолог-реаниматолог, в отличие от врачей других специальностей, должен исходить из приоритета защиты не здоровья, а жизни больного, и уже на этом уровне трудно отделить этические регуляторы действий врача или медицинской сестры от правовых.

На уровне уголовной ответственности возникают трудности в применении к анестезиологам-реаниматологам статей уголовного кодекса (УК), описывающих: должностные преступления, неосторожное причинение вреда или смерти, неоказание помощи – то есть, подразумевающих уголовную ответственность, и, с другой стороны, статей о действиях в состоянии крайней необходимости (ст.39 УК) или с обоснованным риском (ст.41 УК), исключающих уголовную ответственность.

Наконец, многие “ненадлежащие” действия анестезиолога-реаниматолога, не подпадая под понятие преступления, тем не менее, неприемлемы с точки зрения этики. При этом справедливо и обратное: иногда, совершая действие, неизбежное с позиции этического приоритета, врач тем самым нарушает нормы уголовного или гражданского права.

В России, после принятия в 1993 г. “Основ зако­нодательства РФ об охране здоровья граждан”, коренным образом изменился правовой аспект взаимоотношений врача и больного. Однако тра­диционность отношений, присущая человеку инертность, а в ряде случаев - правовая безграмотность, сохраняют патерналистские отно­шения между врачом и пациентом. В педиатрии это особенно заметно, поскольку на бытовом уровне большинство взрослых искренне убеждено в своем праве собственности по отношению к своим детям, а на уровне профессиональном (медицинском) многие врачи, сознательно или подсознательно, рассматривают больного ребенка, как собственность, переданную им во временное управление.

Положения “Основ…” не учитывают особенностей организации службы анестезиологии и реаниматологии как в части взаимоотношений врача с больными или их законными представителями, так и в вопросах взаимоотношений врача анестезиолога-реаниматолога с коллегами других специальностей. Основополагающие приказы по анестезиологии и реаниматологии устарели, как, впрочем, и вся регламентация деятельности медицинских стационаров.

Деонтологические (от греч. «Deon» - закон) регуляторы деятельности врача – Законы и подзаконные акты (Приказы, Инструкции) призваны регламентировать действия и отношения внутри системы Здравоохранения, а также определить характер отношений между системами (Здравоохранение – Уголовное Право; Здравоохранение – Охрана труда и т.д.). Понятно, что деонтология решает задачу поддержания функционирования системы (или подсистем) максимально независимо от личностных качеств врачей и медицинских сестер. Но это задача. А цель? Напрашивается следующее утверждение: целью деонтологических регуляторов профессиональной деятельности медицинского работника является перераспределение ответственности с личности на систему. В самом деле, формальное соблюдение всех действующих приказов и инструкций гарантирует безнаказанность врача или мед.сестры, причинивших вред больному, - за несовершенство приказа (теоретически!) несет ответственность тот, кто его подписал. Вместе с тем, четкое «деонтологическое поведение» защищает медицинского работника от возложения на него ответственности за объективные недостатки Системы. Теоретически можно ввести всю профессиональную деятельность врача и мед.сестры в деонтологические рамки, скрупулезно вычленив ее простые элементы. Тогда деонтологический регулятор профессионального поведения медицинского работника станет объективным и другие регуляторы (этика, мораль) отпадут за ненадобностью. Однако, практически такая мера неосуществима уже потому, что в медицине практически нет однозначно трактуемых принципов, кроме, пожалуй, «Non nocere!» (да и он допускает различные трактовки). Поэтому нельзя избежать противоречивости приказов и инструкций. Важно и то, что полная регламентация действий исключает свободу воли (то есть, творчество, интуицию), или приводит к «феномену тысяченожки» (которая, танцуя, задумалась: что делает ее 871-я нога, когда топает 7-я и поднимается 329-я).

Этический регулятор предполагает внутреннее осознание меры своей ответственности с точки зрения причиненного больному «блага» или «вреда». Такому осознанию способствуют честная самооценка и профессиональное общественное мнение. Этические принципы, разумеется, могут меняться, но всегда вытекают из норм, свойственных данному обществу. В этом смысле, этическая оценка деятельности медика выше, чем деонтологическая, поскольку Общество, как система, выше обслуживающих его иерархий, в частности, системы Здравоохранения. Можно, конечно, исповедовать один «этический» принцип: «Не пойман – не вор», но тогда деонтологический регулятор позволяет найти формальное основание для отстранения такого «профессионала» от профессиональной деятельности (поймать с поличным или «подсунуть» улику). В этом случае противоречивость приказов и инструкций играет положительную роль.

Наиболее важные, на наш взгляд, этико-деонтологические аспекты деятельности анестезиолога-реаниматолога, занимающегося лечением не только взрослых, но и детей, мы попытались отразить в предлагаемой Вашему вниманию работе.
^ 2. ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В соответствии со Статьей 30 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” при обращении за медицинской помощью и ее получении па­циент имеет право на:
1) уважительное и гуманное отношение со стороны меди­цинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добро­вольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций дру­гих специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) меди­цинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ста­тьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Врач анестезиолог-реаниматолог должен учитывать следующие особенности отношений с больными, находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или в палате интенсивной терапии (ПИТ) отделения анестезиологии-реанимации (ОАР):

1. Время вербального контакта с больным ограничено в связи с загруженностью медперсонала и технологическими особенностями работы с аппаратурой.

2. Вербальный контакт с больным происходит на фоне действия медикаментов с возможным влиянием на процессы мышления, запоминания и психический статус.

3. Больной испытывает нравственные страдания, связанные с отправлением естественных потребностей в присутствии медперсонала, с осмотрами врачей и манипуляциями.

4. Больной имеет возможность наблюдения за процессом интенсивной терапии, реанимации и умирания, что приводит к эмоциональному стрессу.

5. Больной чувствует себя ущемленным в вопросах выбора врача, пребывания и перевода из отделения, невозможности контакта с родственниками и близкими людьми.

6. Существует реальная возможность получения больным разноречивой информации о собственном состоянии здоровья и прогнозе заболевания.

7. Контакт с больным может быть вообще невозможен.

В целом, можно сказать, что больной в отделении реанимации и интенсивной терапии находится в униженном положении по сравнению с медицинскими работниками, поскольку полностью зависит от них. Если сам пациент в силу бессознательного состояния не ощущает унижения, то это ощущение с еще большей силой переносится на его законных представителей. Действительно, больной с сохраненной способностью психического восприятия приобретает в ОРИТ положительный опыт, который убеждает его, что действия персонала направлены на его благо, хотя смысл их, как правило, остается для пациента непонятным. Родственники (законные представители) больного приобретают часть такого опыта только после успешного результата интенсивной терапии, причем убедить их в пользе того, что с ним сделали, может лишь сам больной.

2.1. Проблема полной зависимости больного от персонала ОРИТ ярче проявляется при лечении детей, чем взрослых. Дело в том, что ребенок не способен с помощью волевого усилия убедить себя в необходимости полного подчинения незнакомым ему людям. Ведь для такого усилия прежде всего надо понять, зачем это надо! Между тем, давно известно и кажется очевидным, что все непонятное вызывает страх.

^ Страх – первый и главный аспект этой проблемы. Есть два основных способа преодоления страха:

1. Активный. Это не что иное, как любопытство. Смысл его всегда один – испытать действие пугающего фактора с тем, чтобы убедиться, что “не так страшен черт, как его малюют” или даже выработать способы нейтрализации вреда. Этот способ полезен, но при умелом руководстве со стороны.

2. Пассивный. Этим способом человек пытается “уйти”, спрятаться от потенциально вредного фактора. Здесь много возможностей: угнетение сознания, судороги, гипертермия, анорексия, психический негативизм, эмоциональный шок, нарушения сердечного ритма… и все эти реакции не только бесполезны, но могут причинить больший вред, чем основное заболевание.

Активное преодоление страха для взрослого человека - процесс, как правило, сознательный. Дети, особенно в раннем возрасте, инстинктивно реализуют этот способ (известный рефлекс “исследователя”: все попробовать на вкус, покрутить, разобрать и т.д.). В условиях ОРИТ это значит, что ребенок всегда стремится изменить существующее положение вещей: удалить инородное тело (интубационную трубку, повязку, дренаж, зонд, электроды), изменить приданное ему положение тела (как правило – на антифункциональное). И как же реагирует на такое поведение персонал? Здесь возможны варианты:

а) Окрик или другие формы “жесткого” командования.

б) Фиксация больного до полной невозможности его “неправильных” движений.

в) Тотальная миорелаксация.

г) Повышение комфортности агрессивных манипуляций (обезболивание, подогревание инородных предметов, смазывание вводимых трубок, защита кожи и слизистых, словесное и эмоциональное убеждение в необходимости манипуляции).

д) Медикаментозная седатация и аналгезия.

Нетрудно заметить, что первые три варианта агрессивны, подталкивают больного в сторону пассивного сопротивления, что неизбежно ухудшает прогноз. Разумеется, полный отказ от агрессивных вариантов невозможен, однако можно их смягчить.

Жесткое командование следует применять по отношению к больным, выходящим из комы, с целью выявления уровня сознания. Команды должны быть простыми, выполнимыми при минимальном участии коры головного мозга (конечно, больного, а не врача). При эксплозивности или сумеречном сознании больного команды не достигают цели. Более того, больной стремится действовать наперекор, поэтому надо облегчить ему подчинение: седатировать (при необходимости – вплоть до выключения сознания), обезболить и после этого выполнить желаемые действия без участия больного. Сказанное относится и к фиксации. У больных с ясным сознанием команды должны носить оттенок подбадривания, при правильном их выполнении (или при честной попытке ребенка их выполнить) обязательно следует поощрить пациента, то есть, закрепить в нем желание сотрудничества. Пожалуй, самое эффективное поощрение – избавление от неприятного (зонд, интубационная трубка, фиксирующие лямки, уретральный катетер и т.д.). Разумеется, все эти «неприятности» убираются по показаниям, но ребенок должен связывать повышение комфорта со своим адекватным поведением.

Миорелаксация, как в операционной, так и в палате интенсивной терапии (ПИТ), должна выполняться только после выключения сознания! Вне операционной миорелаксанты вводят по ограниченным показаниям: судороги, не снимаемые барбитуратами или бензодиазепинами; высокая кислородная цена дыхания при SIMV; необходимость редрессации суставов (в последнем случае кроме наркоза необходима анальгезия).

При выполнении краткосрочных операций и манипуляций у детей всегда должна проводиться если не общая анестезия, то, по крайней мере, гипноанальгезия. Принцип «Ребенок не должен присутствовать при своей операции» не допускает исключений!

^ Второй аспект проблемы – психология персонала.

Врач и медицинская сестра в ОРИТ, как профессионалы и взрослые, для больного ребенка являются командирами, то есть, их распоряжения имеют силу приказов, а действия должны приниматься безоговорочно. Больной в этом смысле играет роль солдата-новобранца. Создается ситуация, в которой медицинские работники начинают получать подсознательное удовольствие от власти (то есть, включаются в игру в роли командиров). Эта психологическая деформация особенно опасна для медицинской сестры, поскольку 80% работы с больным выполняет она. Можно преодолеть ситуацию, формируя другой тип деформации – мимикрию (стать похожим на своих пациентов), но рациональнее и эффективнее, все же, воспитать в себе другой стереотип: «Я умнее больного не потому, что сильнее, а потому, что больше знаю о нем, чем он сам, и если это так, я должен уметь его в этом убедить!» Надо подчеркнуть, что дети считают социальные, «правильные» формы поведения престижными. Поэтому подчеркнутым одобрением стараний ребенка вести себя «социально» можно добиться гораздо большего, чем унизительными замечаниями, насмешкой, подчеркиванием его неумения. Сравните: «Вот молодец, почти не плакал!» и «Фу! Ревешь, как корова!»; или: «Сейчас уберу эту трубку. Немножко будет больно, но ты же большая, постарайся потерпеть, ладно?» и «Не ори, трусиха, я же еще ничего не сделал!» … (таких пар можно сформировать сколько угодно). А теперь представьте, что это к Вам обращались. Что Вам больше понравилось?

Следующий вид психологической деформации – привычка. Сознавая неизбежность агрессивных, болезненных манипуляций, персонал считает нормальными такие переживания больных, как страх и боль. Это неизбежно, иначе непритупленное чувство сострадания быстро превратит врача и сестру в неврастеников, да и результаты манипуляций будут хуже. Привыкая к возможности смерти больных, персонал недостаточно серьезно оценивает влияние вида умирающих на других больных, а ведь дети не имеют привычки к виду смерти и вообще не воспринимают ее как реальность, поэтому первый опыт наблюдения умирания, да еще и проводимых реанимационных мероприятий, да, к тому же, на фоне собственного тяжелого состояния, может стать фатальным. Постоянно находясь в палате интенсивной терапии, персонал привыкает к общению между собой в присутствии больных. Если это общение на профессиональные темы, у больных разыгрывается воображение (дополнительный страх!), если это разговоры на темы отвлеченные, больные ощущают справедливую обиду, поскольку не чувствуют себя центром внимания персонала («Вредно не ездить на бал, когда ты этого достойна» - сказала Золушке фея).

Вообще, психологическая деформация персонала ОАР и ОРИТ – сложная этическая и деонтологическая проблема. С опытом приходит безразличие и тогда надо менять специальность, особенно медицинской сестре. Но с годами все труднее перестроить себя на новый профессиональный лад, да и Трудовое Право поощряет оседлость на одном месте работы. Приходится признать, что решения этой проблемы не найдено ни в одной стране.

^ Третий аспект – отношения персонала с больными, у которых предполагается отсутствие сознания. Нам неизвестно, насколько полно и точно судят об окружающем больные, которые нам кажутся безучастными, а именно – новорожденные и больные в коматозном состоянии. Известно, однако, что около 30% оперированных больных, которым специально выключали сознание в ходе общей анестезии, помнят отдельные моменты операции.

На современном уровне знаний невозможно доказать, что отсутствие внешних психических реакций (словесного контакта, выполнения команд, фиксации взора и т.д.) больного в коматозном состоянии означает отсутствие психической деятельности. Более того, существуют свидетельства обратного. Авторы имеют 12 наблюдений, в которых больные, длительно пребывавшие в коме (3-5 месяцев), после выхода из комы оказывались хорошо ориентированными в фамилиях, именах сестер и врачей, а также в нюансах взаимоотношений в отделении, помнят отдельные события, происходившие вокруг них в период комы. Подобные случаи зафиксированы и в литературе.

Что же касается новорожденных, Ибн-Сина сказал: “Новорожденному все кажется ЖЕСТКИМ И ХОЛОДНЫМ”, и это касается не только пеленок, еды и лекарств, но и поведения окружающих, то есть именно всего! Долгое время бытовал взгляд на новорожденного или грудного ребенка, как на “вегетативное” существо, чему способствовало “обожествление” коры головного мозга в качестве единственного носителя сознания. В период 1981 - 1989г. мы провели неофициальное анкетирование врачей анестезиологов-реаниматологов и мед.сестер (“взрослой практики”) с целью выяснить, насколько актуальна пропаганда сведений о физиологии новорожденных среди коллег. В ходе бесед, разговоров, случайно услышанных высказываний оказалось, что неверных утверждений относительно новорожденных гораздо больше, чем предполагалось. В таблице 1 приводятся эти утверждения.


Таблица 1.
^ НЕВЕРНЫЕ УТВЕРЖДЕНИЯ О НОВОРОЖДЕННЫХ
Утверждение

Врачи

(n=73)

Мед.сестры (n=157)

Новорожденный не видит

5

105

^ Новорожденный не слышит

19

47

Новорожденный не испытывает боли

21

10

^ Здоровый новорожденный плачет, только если голоден

34

139

Новорожденный не помнит о перенесенных отрицательных эмоциях

57

153

^ Операции и манипуляции у новорожденных можно проводить под местной (регионарной) анестезией без общей анестезии

43

10

^ Новорожденный не ощущает страха при погружении в воду без поддержки

61

101

Я с ними дела не имел(а) и не буду

71

3

Дай Бог, чтобы эта таблица имела только исторический интерес! И дай нам Бог, коллеги, всегда помнить о следующем:

1.Если больной внешне безучастен, это еще не значит, что он ничего не воспринимает. К нему надо относиться, как будто он в ясном сознании!

2.Новорожденный (или грудной) ребенок обладает таким же ясным сознанием, как и мы, просто это сознание выражается эмоциями и поступками, логика которых нам непонятна!

^ Сострадание рассматривается, как четвертый аспект проблемы. Возможно, правильно было бы выделить сострадание в отдельную проблему. На бытовом уровне «совместное страдание», как проявление любви к больному ребенку, преследует, как минимум, две цели:

-Внушить больному, что его жизнь, здоровье, телесный и эмоциональный комфорт важны для окружающих не меньше, чем для него самого. Ожидаемые результаты: больной начинает «сострадать сострадающим», что снижает уровень эгоизма, свойственного всем (особенно хроническим) больным, и создает дополнительную мотивацию «на выздоровление» (чтобы тем самым доставить удовольствие сопереживающим близким людям). При избыточных проявлениях сострадания возможна и отрицательная реакция больного на сочувствие – «уход в болезнь», то есть, потеря воли к выздоровлению, если больной поверит, что сострадающий человек борется с болезнью вместо него, а не вместе с ним!

-Убедить себя в том, что если «Я» не могу воздействовать на причину или патогенез болезни, то, по крайней мере, стараюсь испытывать те же (или бóльшие!) страдания, что и больной, поэтому моей вины в неблагоприятном течении болезни нет! Ожидаемый результат: психологическая самоподготовка к неблагоприятному исходу.

На профессиональном уровне, особенно в анестезиологии и реаниматологии, такое сострадание неуместно, поскольку нецелесообразно. «Врач не должен умирать с каждым умирающим больным» - справедливо сказал Н.П.Филатов (1897г.). Одно из древнейших медицинских руководств «Джуд-Ши» запрещает жалеть больного. Вылечить его, вот единственное выражение сострадания. W.Bumm (1898г.), крупный авторитет в области акушерства, подчеркивал, что акушерство стало частью медицинской науки только после того, как им стали заниматься мужчины. Основание: женщина акушерка подсознательно вживается в образ роженицы, если имеет личный опыт родов (или наоборот, если только в воображении «примеряет» к себе беременность и роды), поэтому боится причинить ей боль (как боялась бы причинить боль себе) в необходимых случаях, старается отсрочить выполнение неприятных для роженицы действий. В результате неотложные меры запаздывают и роженица умирает «от сострадания»!

Интенсивная терапия, как часть «агрессивной медицины», вне морали. Основной принцип христианской морали «Итак во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними …» предполагает равенство, или, хотя бы, сравнимость участников отношений. Кроме того, необходимо точно знать, чего мы захотим в той или иной ситуации. Очевидно, что взрослый, профессионально подготовленный, ЗДОРОВЫЙ человек неспособен адекватно представить себя в роли беззащитного, необученного, «сверхтяжело» больного ребенка. Оставаясь на позиции морали (сострадания), врач меняет приоритет сохранения жизни на приоритет избавления от страданий, что может привести к замене медицины критических состояний на активную эвтаназию всех больных в критических или, тем более, терминальных состояниях.

Моральный регулятор поведения в медицине критических состояний (анестезиология и реаниматология, экстренная хирургия, медицина катастроф) заменяется этическим кодексом Гиппократа, принцип которого не сострадание, а справедливость, равноправие всех больных людей перед врачом. Если моральные приоритеты могут меняться (и меняются вслед за переменами в организации Общества), этический принцип неизменно базируется на профессионализме, то есть, на целесообразном и успешном (по оценке экспертов) использовании современного уровня специальных знаний.

Итак, принципиально «профессиональное сострадание» врача анестезиолога-реаниматолога больному заключается в своевременной, правильной и последовательной реализации мер, направленных на ликвидацию угрозы жизни.

Сформулировать этот принцип можно крылатой латинской фразой:

Fac et spera (делай и надейся).

2.2. Проблема взаимоотношений с родственниками или законными представителями больных. В статье 31 “Основ…” указано, что гражданин (или его законный представитель) может получать информацию о результатах обследования, диагнозе, прогнозе, методах лечения и связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях, результатах проведенного лечения “в доступной для него форме”. Но как определить доступность информации для восприятия неподготовленного, а часто и недостаточно грамотного собеседника? Двадцатилетний опыт повторных собеседований с родственниками детей, находящихся в ОРИТ, показывает, что 13% вообще не поняли содержания первой беседы, 44% восприняли информацию, как более угрожаемую для больного, чем имелось в виду, 21% - как более благоприятную, чем имелось в виду, 7% отнеслись к содержанию первой беседы безразлично и только 15% собеседников поняли и восприняли доведенную информацию адекватно. Ценность информации, сообщаемой по телефону, близка к нулю: воспринимается только информация о сравнительной динамике “хуже – лучше – так же”, абонент больше ориентируется на эмоциональную окраску разговора.

Можно сформулировать правила телефонного разговора с родственниками больных, находящихся в ОРИТ (ОАР):

Предложить абоненту представиться; представиться самому;

Сообщать информацию только близким родственникам, по возможности – одному из них (чтобы уменьшить количество “первичных” разговоров); не давать информацию знакомым или другим лицам (за исключением случая отсутствия у больного родственников);

Официальным лицам давать только самую существенную информацию (подробную информацию давать в личной беседе с официальным лицом, документально подтвердившим свое право на получение информации);

Не давать информацию, касающуюся личности больного, представителям средств массовой информации без согласия законного представителя больного;

Отказ в предоставлении информации мотивировать уважительно и доказательно;

Следить за своими интонациями: нельзя допускать проявления отрицательного отношения к абоненту (даже, если врач уверен, что абонент лично, в пьяном виде, нанес травму больному!), избегать “тревожной” эмоциональной окраски своих ответов, избегать “барских” интонаций и проявлений эмоционального превосходства, не пользоваться жаргоном;

Показать абоненту свое знание больного: не путать фамилию и другие данные, называть больного не “больной Такой-то”, а по Имени и Фамилии;

Не комментировать действия, выполненные хирургом или другими врачами “профильных” отделений (они должны самостоятельно определить объем информирования); не высказываться по прогнозу в категоричной форме (не отнимать надежду, но и не внушать необоснованных надежд!);

Не вдаваться в подробности;

Выработать единую для всех врачей отделения схему информирования: причина госпитализации в ОРИТ (ОАР); в чем заключается угроза для жизни; на замещение (поддержание) каких функций направлено лечение; качество ухода; когда абонент должен позвонить в следующий раз. Содержание разговора передавать по смене (обеспечить преемственность информирования).

Информацию по телефону имеет право давать только врач, работающий с больным, или зав.отделением. Мед.сестры этого права не имеют!

В той же статье сказано, что информация о состоянии здоровья может быть представлена следующими лицами: “лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении”. Но, во-первых, у пациента в ОРИТ как минимум два лечащих врача (врач профильного отделения и анестезиолог-реаниматолог); во-вторых, заведующих отделениями тоже двое, в третьих, непонятно, кто считается “другими специалистами”. Это могут быть: врач-лаборант, рентгенолог, физиотерапевт, функционалист, инструктор ЛФК, внешний консультант, администратор, принимавший участие в консилиуме – то есть, лица, владеющие неполной информацией и по-разному ее интерпретирующие. Таким образом, в законе фактически заложена возможность получения законным представителем больного противоречивой информации. Если учесть, что многие родственники тяжело больных склонны действовать методами разведывательных служб, то есть сравнивать информацию, полученную из разных источников, становится понятной возрастающая частота предъявляемых к стационарам гражданских исков.

Обычная и настойчивая просьба родственников детей, находящихся в ОРИТ, - это просьба о разрешении посещать пациента или находиться с ним постоянно. По нашему мнению, такого разрешения давать не следует по следующим основаниям:

1.Ребенок (а впрочем, и взрослый), приспособившийся к режиму палаты интенсивной терапии, после посещения родителей (родственников) теряет стереотип поведения и до следующего посещения находится в состоянии тревожного ожидания.

2.Большинство процедур и манипуляций, выполняемых у тяжело больных, для неподготовленного посетителя выглядят жестокими, что извращает понимание ситуации.

3.В палате находятся другие, посторонние для посетителя больные, что делает посетителя причастным к врачебной тайне в отношении третьих лиц.

4.Посетитель мешает профессиональному уходу, создавая напряженность в работе медицинской сестры.

5.Согласно п.12 ст.30 “Основ…” допуск законного представителя к пациенту осуществляется “для защиты его прав”. Таким образом, посетитель должен доказательно мотивировать эту необходимость. Высказывания типа: «Вы тут гробите моего ребенка» или «Нам говорите ерунду, а сами не лечите(не кормите и т.д.)» - доказательствами не являются. Надо понимать, что психика нормального человека, ребенок которого находится «в реанимации» и может умереть, надломлена! Убеждать такого человека бесполезно. Можно предложить ему выбрать друга или родственника, которому он доверяет, и объяснить этому третьему лицу суть происходящего с больным и смысл проводимого лечения.

6.Посетитель вступает в контакт с госпитальной микрофлорой, что может нанести ущерб его здоровью.

7.Посетитель может случайно нарушить работу жизнеобеспечивающей аппаратуры, что создаст опасность для жизни пациентов.

(Авторам известны случаи, когда: посетительница (врач!) напоила больного в интубационную трубку, мать больного ребенка, находящегося на ИВЛ, выключила из электросети дыхательный аппарат, подавший сигнал тревоги, брат больного по его просьбе удалил плевральный дренаж… словом, родственники больных в ОРИТ часто вредят лечению, а помогают в единичных случаях).

Другое дело, что встречаются ситуации, в которых родственники могут или должны привлекаться к уходу (вербальная реабилитация психики, обучение глотанию, механотерапия при контрактурах, дополнительный уход за кожей при дефиците персонала). В этих ситуациях персонал ОРИТ и привлекаемое лицо de facto вступают в отношения трудового договора. В этом договоре должно быть учтено: время нахождения родственника в палате, вид и объем работ, запрет на участие в уходе за другими пациентами, запрет любых действий, кроме оговоренных. И, разумеется, все условия договора должны точно соблюдаться обеими сторонами.

Что касается допуска к больному священнослужителя (п.13 ст.30 Основ), следует подчеркнуть, что: врач не имеет права прямо или косвенно обозначать свое отношение к форме или смыслу религиозных обрядов; ни одна религиозная конфессия не имеет преимуществ; священнослужитель не имеет права выполнять обряды, связанные с физическим воздействием на больного (например, операцию “обрезания”) или с нарушением гигиенических норм (например, погружение в воду неадекватной температуры); другие лица, кроме священнослужителя, непосредственно выполняющего обряд, являются посторонними.

Не признаются священнослужителями представители сект, не зарегистрированных в установленном порядке.
2.3. Проблемы взаимоотношений с врачами других специальностей
Статус “лечащего врача”. Понятие “лечащий врач” содержится в ст.58 “Основ”. Эта статья не учитывает участия анестезиолога-реаниматолога в лечении. Существующие организационные приказы по службе анестезиологии и реаниматологии созданы очень давно. Это: приказ МЗ СССР № 1188 от 29.12.1975г.(см.Приложение № 2) “О дальнейшем совершенствовании реанимационной службы населению”, утверждающий Положение и штатные нормативы для отделений реанимации и интенсивной терапии, и приказ МЗ СССР № 841 от 11.06.1986г. (см.Приложение № 1), утверждающий Положение и штатные нормативы для отделений (групп) анестезиологии-реанимации. В обоих приказах указывается, что в этих отделениях “…проводится реанимация и интенсивная терапия остро возникших состояний, а лечение основного заболевания проводится врачами соответствующих отделений больницы…” (пр.№841, прил.№1, п.6) или “…проводится только реанимация, интенсивная терапия остро возникших состояний, а причинное лечение наряду с реанимацией и интенсивной терапией должно проводиться врачами соответствующих отделений…” (пр.№1188, прил.№1, п.VIII). Таким образом, подразумевается наличие двух лечащих врачей! Вместе с тем, в упомянутых Положениях (например, пр.№1188, прил.№1, п.III.3.) подчеркивается, что врачи соответствующей специальности привлекаются при необходимости для определения схемы лечения основного заболевания (то есть, по смыслу, являются консультантами). Двусмысленна и формулировка упомянутого п.6 из приложения №1 к приказу №841. Можно понять ее таким образом, что «лечение основного заболевания» проводится после перевода из ОАР в «соответствующие отделения». Таким образом, основополагающие приказы обходят вопрос о лечащем враче в ОАР и ОРИТ, а «Основы…» не восполняют этот пробел.

При распределении функций лечащего врача, обозначенных в ст.58 “Основ”, между анестезиологом-реаниматологом и врачом профильного отделения, курирующим больного в ОРИТ или ОАР, оказывается, что анестезиолог-реаниматолог выполняет большую их часть (табл.2). По сравнению со ст.58 мы добавили в таблицу тест “время контакта с больным”, поскольку считаем связь между временем непрерывного наблюдения за больным и влиянием врача на исход заболевания очевидной.

Таблица 2.

^ Распределение функций лечащего врача в ОРИТ (ОАР)

Функции

Участие врачей в реализации функций

Анестезиолог-реаниматолог

Врачи “профильных” отделений

^ Организация своевременного и полноценного обследования и лечения

Полностью

Частично

Предоставление информации о состоянии здоровья

Частично

Частично

Приглашение консультантов, организация консилиумов

Полностью

Нет

Возможность единоличного принятия решений в экстренных ситуациях

Да

Нет

Контакт с больным

Постоянный

Эпизодический

Выдача листка нетрудоспособности

Нет

Да


Если учесть распределение ответственности, принцип которого – “Каждый отвечает только за свои действия”, следует отметить, что врач, отвечающий за жизнь больного, несет большую ответственность, чем консультант, отвечающий за обоснованность рекомендаций, которые будут важны и смогут быть реализованы только при условии исчезновения непосредственной угрозы жизни.

Приходится признать, что до момента перевода больного из ОРИТ или ОАР (в том числе, в связи со смертью) функции и ответственность лечащего врача de facto возложены на анестезиолога-реаниматолога. Но надо признать и другое: споры между анестезиологами-реаниматологами и коллегами других специальностей по