Реферат: Беременность и роды: общие сведения


83158.doc стр. из

Деревщиков С.А.

г.Горно- Алтайск, 2000г

Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения.


Предисловие.


Эта публикация рассчитана на врачей анестезиологов – реаниматологов, которые только от случая к случаю встречаются с беременными женщинами (естественно, я имею ввиду профессиональные отношения). К таким специалистам, в первую очередь, относятся врачи районных больниц. Впрочем, беременность пока еще не столь редкое явление в наших краях, и врачу анестезиологу – реаниматологу любой специализации есть шансы познакомиться с этим весьма специфичным контингентом пациентов.

Цель публикации – создание своеобразной памятки о том, как правильно оказать анестезиологическую помощь женщинам при наличии у них беременности. Другая задача - помочь анестезиологам - реаниматологам в проведении интенсивной терапии при некоторых осложнениях беременности и родов.

^ Глава 1 Беременность и роды: общие сведения

В процессе деторождения принято выделять несколько периодов:

Период беременности, который в свою очередь принято делить на триместры, месяцы, недели.

В среднем нормальная беременность длится 280±14 дней, или 39 – 42 недели, или девять акушерских месяцев, или три триместра. Беременность, продолжающаяся более 43 недель, считается переношенной, а менее 38 недель – недоношенной.

Роды. Их принято делить на стадии:

Первая стадия родов начинается с началом родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Вторая стадия родов начинается с полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.

Третья стадия родов начинается после рождения ребенка и заканчивается рождением плаценты и плодных оболочек.

Послеродовой период. Начинается сразу после окончания родов и длится 4 – 6 недель.
^ Общие принципы проведения анестезиологических пособий у беременных женщин
Анестезия должна быть безопасной для женщины и не оказывать отрицательного влияния на плод.

На всех этапах проведения анестезиологического пособия следует максимально избегать эпизодов гипоксии и гипотонии у матери.

Мониторинг должен, по крайней мере, включать в себя контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию.

При условии возникновения угрозы жизни матери, выбор анестезиологического пособия осуществляется в первую очередь, в ее интересах.

Помнить, что почти во время всей беременности у рожениц сохраняется повышенный риск аспирационных осложнений.


Таблица 1.

^ Воздействие основных препаратов для анестезии, методов анестезии на мать и плод.

Анестетик

Минутный объем

сердца

Маточно – плацентарный кровоток.

Сократимость матки

^ Депрессия плода

Тератогенное действие на плод

закись азота











фторотан











тиопентал натрия











пропанидид (сомбревин)



?





?

калипсол









?

диазепам и другие атарактики



?





?

диприван



?

?



?

местная анестезия











фентанил морфин промедол











эпиду- ральная анестезия.











спинальная анестезия












Примечание:  - увеличивает влияние. - уменьшает влияние.  - не оказывает влияния. ? – достоверные данные отсутствуют.


При всей своей условности, данная таблица позволяет понять логику использования тех, или иных, препаратов при обезболивании беременных женщин. Нет особых сомнений в том, что анестезия оказывает, как правило, негативное действие на плод. В ранние сроки – это тератогенное воздействие. Во втором триместре – увеличение риска преждевременных родов. В период родов – угнетающее действие. Применительно к акушерству, даже золотой постулат анестезиологии – «лучший метод обезболивания тот, каким владеет врач», и то действует не всегда надежно.

Но в целом просматривается такая закономерность: при проведении анестезии у беременных, риск развития неприятностей для анестезиолога пропорционален сроку беременности. Неудивительно, что предложение Mauriceau считать беременность «девятимесячной болезнью», нашло широкий отклик именно среди анестезиологов – реаниматологов.


^ Выбор анестезиологического пособия в первом триместре беременности.

Проведение анестезиологического пособия в эти сроки резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Причиной этому может служить не только, а скорее, и не столько, действие препаратов для анестезии, сколько сам операционный стресс, сопровождающийся гиперкатехоламинемией, психоэмоциональной реакцией. Объем операции, место вмешательства, характер основного заболевания тоже влияют на частоту самопроизвольного прерывания беременности.

В первом триместре беременности (особенно в период со второй и по девятую неделю), отмечается максимальная чувствительность плода к тератогенному воздействию лекарственных препаратов, в том числе и средств, используемых для анестезии. Объясняется это тем, что именно в эти сроки у плода происходит органогенез. Вот по этим причинам, если беременность желательна, в указанные сроки плановые оперативные вмешательства лучше не проводить.

В тех случаях, когда проведения оперативного вмешательства нельзя избежать, а сохранение беременности желательно, то препараты для наркоза, обладающие тератогенным действием, повышающие тонус матки, ухудшающие маточный кровоток, повышающие уровень катехоламинов в крови, вводить не следует. Как видно из таблицы 1, препаратов и методов анестезии, удовлетворяющие таким требованиям, совсем немного: это наркотические аналгетики, тиопентал натрия, местные и регионарные методы анестезии. Противопоказаны: калипсол, сомбревин, диприван, диазепам. Остальные препараты имеют относительные противопоказания. Дозировки анестезиологических препаратов зависят от характера вмешательства, индивидуальных особенностей пациента, и не отличаются от общепринятых норм.

^ Вмешательства с целью прерывания беременности то - же выполняются в эти сроки. Принципиально любой из указанных методов, препаратов (или их сочетание ) может быть использован. Из практических соображений, чаще используются препараты короткого действия для внутривенной анестезии. В этом плане неоспоримыми достоинствами обладает диприван. Короткий латентный период, управляемость, минимальная степень посленаркозной депрессии - это далеко неполный перечень его достоинств. Справедливости ради, следует упомянуть и о главном недостатке этого препарата – его высокой цене. Диприван вводят методом титрования, по 3 – 4 мл(30 – 40 мг) каждые 10 секунд, до появления клинических признаков анестезии. Средняя доза составляет 2 – 2,5 мг/кг. Премедикацию обычно не используют.

Несмотря на имеющиеся недостатки (галлюцинации, возбуждение, тахикардия , повышение артериального давления), калипсол чаще других анестетиков используется при обезболивании абортов. Для уменьшения побочных действий, его часто комбинируют с диазепамом, дроперидолом и т.д.

В связи с этим хочу обратить внимание на один аспект, который нечасто упоминается в отечественных изданиях по анестезиологии – удовлетворенность пациентом анестезией. Мы решили выяснить, как женщины, кому проводилось обезболивание по поводу медицинского аборта, субъективно оценивают тот или иной метод обезболивания. Оценивали три варианта ответа: воспоминания приятные; особых воспоминаний нет; воспоминания негативные. Выявляли значимые побочные эффекты. Выясняли желание женщины повторно использовать этот метод анестезии. Опрашивалось 600 человек, пациенты были разбиты на равные группы по 150 человек. В первой группе использовали калипсол 50 мг, во второй калипсол 50 мг + диазепам 2.5 мг, в третьей – калипсол 50мг + дроперидол 0,25 мг, в четвертой – калипсол 50мг + клофелин 50мкг.

Самый плохой результат был получен в третьей группе, где почти 64 % женщин были неудовлетворенны данным методом обезболивания. Особенно интересно то, что с точки зрения анестезиолога, анестезия протекала вполне благоприятно: в этой группе реже всего наблюдалась послеоперационная рвота, интраоперационное возбуждение, галлюцинации! Женщины, в большинстве случаев, не могли точно сказать, что именно им не нравилось, описывали это ощущение как тоскливое, гнетущее чувство. Галлюцинации, в большинстве случаев, носили устрашающий характер. А 23 пациентки (15%) настоятельно просили не использовать данный метод обезболивания повторно.

Лучший результат был получен у пациентов второй группы, где негативную оценку анестезии дали 36 человек (24%), причем большинство женщин жаловалось на галлюцинации и послеоперационную рвоту. Только пять человек (3,3%)настоятельно просили не использовать этот метод анестезии повторно.

Полученные результаты не претендуют на строгую научную достоверность. Тем не менее, мы практически исключили калипсол в сочетании с дроперидолом из практики обезболивания абортов. Зато широко используем другое сочетание – калипсол и диазепам в указанных выше дозировках.

Впрочем, нет никаких сомнений в том, что диприван и с этих позиций окажется лучшим препаратом. Наш опыт использования данного препарата у нескольких десятков пациентов, подтверждает это.

В настоящее время, когда удовлетворенность пациента полученным результатом является одним из наиболее важных критериев работы врача, оценка метода анестезии с этих позиций очень актуальна и требует более глубокого изучения.
^ Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности.

Следует сказать, что в этот период ситуация с выбором анестезиологического пособия упрощается. Причин этому несколько: во первых, значительно уменьшается риск тератогенного воздействия анестезии. Во вторых, по сравнению с более поздними сроками, невысока возбудимость матки, и соответственно, уменьшается риск самопроизвольных абортов. В третьих, угнетающие влияние анестетика на плод не является актуальной проблемой во втором триместре беременности. И именно в эти сроки проводятся плановые хирургические вмешательства, если нет возможности отложить их до конца беременности.

В этот период анестезиолог может использовать, в принципе, любой препарат или метод анестезии. Правда анестетики, повышающие тонус матки (см. таблицу 1) все - же использовать не рекомендуется. Местная и регионарная анестезия является методами выбора у этих пациентов. Справедливости ради следует заметить, что у отдельных больных спинальная и эпидуральная анестезия способна значительно повысить тонус матки, привести к клинически значимой гипоксии плода. Это связано с резким снижением уровня циркулирующих катехоламинов крови. Обычно это состояние возникает сразу после введения анестетика и носит кратковременный характер. Очень редко оно требует медикаментозной коррекции (нитроглицерин и др. токолитики).

К концу второго периода вероятность преждевременных родов вновь начинает возрастать. Поэтому должен осуществляться мониторинг сердцебиений плода и тонуса матки во время операции, и особенно, в послеоперационном периоде. Выявление угрожающих симптомов позволит своевременно начать токолитическую терапию

^ Выбор анестезиологического пособия в третьем триместре беременности.

Именно в этот период врачу анестезиологу - реаниматологу районной больницы есть все шансы в полной мере ощутить все «прелести» акушерской анестезиологии, проводя обезболивание во время кесарева сечения. Но к несчастью, он достаточно часто привлекается и по второй половинке своей специальности – реаниматологии. Материнская смертность – эта та тяжелая реальность, с которой обязательно, рано или поздно, столкнется врач анестезиолог – реаниматолог. И главная его задача - это чтобы не внести (не дай бог!) свой вклад в эту печальную статистику. К большому сожалению, применительно к нашей специальности, вероятность этого достаточно велика.


^ Глава 2 Материнская смертность

Материнская смертность всегда считалась одним из важнейших показателей социального благополучия общества. Она рассчитывается: число умерших матерей на 100000 родившихся живыми детей. В России показатель материнской смертности в последние годы превысил 50/ 100000 живорожденных, для примера: в США – 9/100000. Анестезиологу – реаниматологу очень важно знать основные причины материнской смертности и возможные факторы риска.

Структура причин материнской смертности в 93 – 97 гг. (в среднем ) по России.

Внебольничные аборты (в том числе и неустановленной этиологии) – 21%.

Кровотечение во время беременности и родов – 14%.

Гестоз – 11,5 %.

Внематочная беременность – 9%.

Сепсис во время родов и послеродовом периоде – 5%.

Медицинские аборты – 2,5%.

Другие осложнения беременности, родов и послеродового периода – 37%.


Основные факторы риска.

Возраст матери. Смертность у женщин старше 35лет, в 7 раз выше по сравнению с женщинами 20 – 25 лет.

Необходимость проведения общего обезболивания.

Гипертензия во время беременности.

Кесарево сечение.

Врожденный порок синего типа.

Из этих данных видно, что подавляющее число смертей приходится на третий триместр беременности, период родов и ранний послеродовой период, а анестезиологические осложнения входят в группу главных факторов материнской смертности.

Теперь выясним, от каких причин умирают женщины при проведении общей анестезии? Их много, но две из них главные, причем не только у нас в стране, но и в большинстве других стран мира:

Аспирация желудочного содержимого.

Невозможность интубации трахеи.



^ Глава 3 Аспирация желудочного содержимого.

Аспирация пищевыми массами во время анестезии может привести к летальному исходу разными способами:

Обструкция дыхательных путей твердыми пищевыми массами с развитием асфиксии. Этот тип аспирации встречается достаточно редко.

Развитием аспирационного гипергического пневмонита, который называют синдромом Мендельсона. Пневмонит развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5, и в объемом более 25 мл, в трахею и бронхи. Причем, чем ниже рН, и чем больше объем аспирируемой жидкости, тем тяжелее течение аспирационного пневмонита. Понятно, что у одного и того – же больного могут наблюдаться оба типа аспираций.

Развитием тяжелых аспирационных пневмоний при попадании инфицированного желудочного и кишечного содержимого в легкие, даже при рН содержимого больше 2,5.

В большинстве руководств по анестезиологии, аспирация желудочного содержимого, аспирационный пневмонит и синдром Мендельсона рассматриваются как синонимы. Автор не разделяет такую точку зрения и считает, что диагноз синдром Мендельсона правомерен, за редким исключением, именно в акушерстве - при возникновении аспирационного гипергического пневмонита.

Аспирация желудочного содержимого в анестезиолого-реанимационной практике не является редким явлением, но нигде аспирационный пневмонит не протекает так драматично, как в акушерстве. Большинство врачей, видевших в своей анестезиологической практике тяжелый синдром Мендельсона, думаю, согласятся со мной. По данным английских авторов, аспирация послужила основной причиной анестезиологической материнской смертности в Великобритании. В разные годы она колебалась от 10 до 25% от общей материнской смертности. Правда, в последнее десятилетие этот показатель сильно упал. В отличии от английского законодательства, где допускается возможность развития осложнений от медицинских вмешательств, наше законодательство такой возможности, по существу, не предусматривает. Поэтому достоверных данных по России мы не имеем. Но что-то подсказывает, что частота развития этого тяжелого осложнения в нашей стране вряд ли существенно ниже.

Но почему именно в акушерской практике чаще всего встречается этот синдром? У беременных женщин, вследствие влияния увеличенной концентрации прогестерона, эвакуация желудочного содержимого замедлена в результате снижения моторики желудочно-кишечного тракта. Этому же способствует механическая обструкция 12 –ти перстной кишки увеличенной маткой. Секреция гастрина плацентой увеличивает кислотность желудочного сока, уменьшает тонус пищеводного сфинктера. В публикациях, посвященных этому вопросу, подробно разбираются еще не менее десятка различных факторов, способствующих развитию аспирации и ответной реакции организма матери на нее.

И выясняется:

что пища у беременных женщин часто задерживается на 12 – 18 часов.

что общепринятый 10 часовой» интервал безопасности» после приема пищи, таковым вовсе не является.

что около 70% женщин, подвергающихся плановому оперативному вмешательству, имеют высокий риск аспирации.


Синдром Мендельсона может развиваться при многих других акушерских ситуациях, особенно когда сознание больной нарушено: во время приступа эклампсии, при использовании «медикаментозного сна» и даже во время эпидуральной или спинальной анестезии (правда, если возникли осложнения, например – тотальный спинальный блок).

Смертность при тяжелом синдроме Мендельсона, по данным разных авторов, составила 33 – 82 %.


Выводы:

В третьем триместре беременности, все женщины, которым проводится плановое или экстренное анестезиологическое пособие, имеют высокую вероятность развития аспирационного синдрома.

При проведении общей анестезии в эти сроки, всем женщинам должна проводится профилактика аспирационного синдрома.



^ Клинические проявления синдрома Мендельсона.

Сразу после аспирации у больного возникает сильный кашель, могут отмечаться рефлекторная остановка дыхания, развитие брадикардии, снижение артериального давления. Затем в ближайшие минуты развиваются явления ларинго и бронхоспазма, что клинически проявляется астмоидной одышкой, цианозом. Аускультативно над легкими в этот период выслушиваются сухие, иногда свистящие, хрипы. Появляется тахикардия. Эти симптомы наблюдаются в течение нескольких минут, иногда в течение нескольких десятков минут. Обычно терапия с использованием бронхолитиков оказывает достаточно быстрый эффект. На фоне ИВЛ и оксигенотерапии гипоксемия уменьшается. Клинически это проявляется в виде «светлого промежутка», т.е наблюдается короткий бессимптомный период. Как правило, он совпадает с окончанием вмешательства. Врач успокаивается, считая, что все самое тяжелое позади. Производится экстубация больной.

Но в ближайшие после этого минуты, или часы, начинает нарастать одышка, и прогрессировать синдром острого легочного повреждения (СОЛП).

Клинические, лабораторные критерии СОЛП, или как раньше называли – респираторного дистресс-синдрома взрослых, великолепно описаны во многих специализированных справочниках и монографиях. Но обилие справочного материала отнюдь не коррелирует с возможностями эффективного лечения этого состояния. Несмотря на проводимое лечение, прогрессирует дыхательная недостаточность, больная вновь переводится на управляемое дыхание, и начинается многодневная, часто безуспешная, борьба врачей за ее жизнь.

И очень трудно врачу - анестезиологу объяснить родственникам женщины, а еще труднее себе самому, почему не были приняты меры по профилактике гиперергического пневмонита.


^ Морфологические проявления синдрома Мендельсона.

Всасывание кислоты в бронхах происходит чрезвычайно быстро: через 2 –3 минуты в крови определяется ее максимальная концентрация. Уже через пять минут определяется поражение легких – пятнистый ателектаз, геморрагии, отек, полиморфноклеточная инфильтрация. Слущивание альвеолярного эпителия и разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол. Повышенная проницаемость капилляров приводит к заполнению альвеол транссудатом и развитию некардиогенного отека легких.
^ Лечение аспирационного синдрома.
Первые мероприятия вполне очевидны:

надо прекратить дальнейшее поступление кислого желудочного содержимого в дыхательные пути. Для этого требуется срочно выполнить прием Селлика.

максимально быстро удалить отсосом содержимое из ротоглотки и дыхательных путей. В вашем распоряжении очень мало времени, так как уже через 1 – 3 минуты желудочное содержимое всосется и окажет свое повреждающее действие. При массивной аспирации твердыми частицами, сопровождающейся развитием тяжелой дыхательной недостаточности, может потребоваться проведение экстренной бронхоскопии. В остальных случаях проведение бронхоскопии должно быть отложено до «светлого промежутка». Проведение лаважа показано при наличии мелких твердых частиц пищи, выполняется обычно в «светлый промежуток». Для лаважа целесообразнее всего использовать стерильный физраствор.

Провести интубацию больного, раздуть манжетку интубационной трубки. Для ограничения распространения аспирата по трахеи и бронхам следует максимально быстро перевести женщину в положение Тренделенбурга.

борьба с бронхиолоспазмом. Из – за выраженного токолитического эффекта лучше использовать ингаляционные формы β2 – адренергических агонистов ( астмопент, алупент, беротек). Обычно по 2 дозы любого из этих препаратов ингалируют во время вдоха в интубационную трубку; при недостаточном эффекте ингаляцию повторяют через 2 – 3 минуты. Иногда дополнительно используют(при недостаточном эффекте β2 – агонистов) внутривенное введение атропина 0,1% - 1,0, эуфиллина 2, 4% - 10,0.

после устранения бронхиолоспазма продолжить выполнение анестезиологического пособия на управляемом дыхании. Перевести больную в горизонтальное положение.

Внутривенно ввести преднизолон из расчета 3 – 5 мг/кг. или дексазон 0,5 – 1 мг/кг. Через интубационную трубку ввести в трахею 60 – 90 мг преднизолона, растворив его предварительно в 5 – 10 мл физраствора. Через час провести повторное введение указанных препаратов в половинной дозе.

Провести профилактическое введение антибиотиков. Обычно используют цефалоспорины 1 – 2 поколения в средних дозировках, но вполне приемлемо и введение пенициллина – 5 г. внутривенно.

Искусственную вентиляцию легких проводить с минимально возможным давлением и объемом вдоха. Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 35 см.вод. ст., а объем вдоха - не выше 5 мл/кг.

Инфузионную терапию проводить в минимально приемлемом объеме.

После окончания вмешательства не проводить экстубацию больной. Показано проведение рентгенографии легких. Дальнейшая тактика основывается на показаниях пульсоксиметрии, клинической картины. При стабильных показателях гемодинамики, отсутствия одышки, сатурации крови более 91% при дыхании воздухом, больная может быть переведена на самостоятельное дыхание. При отсутствии признаков ухудшения оксигенации и общего состояния, через 6 – 8 часов может быть экстубирована. Если сатурация крови ниже указанных цифр, имеет место одышка и (или) гемодинамика нестабильная, больная должна оставаться на управляемом дыхании. В данном случае можно ожидать тяжелое течение аспирационного пневмонита. Необходимо проводить лечение СОЛП. О том, как это правильно делать, написано в руководствах по интенсивной терапии, и очень подробно, в великолепных публикациях А.П. Зильбера.



^ Основные меры профилактики аспирационного синдрома.

Проводятся как при применении общей, так и регионарной анестезии.

Общие принципы ее просты – уменьшить риск возникновения рвоты и регургитации кислым желудочным содержимым, а если уж возникла аспирация, то максимально уменьшить объем аспирируемой жидкости и ее кислотность.

^ Использование антацидных препаратов с целью снижения кислотности желудочного сока.

Наиболее надежными в этом плане зарекомендовали себя антагонисты Н2– рецепторов. Из препаратов этой группы безопаснее использовать ранитидин.

При срочном вмешательстве, его в дозе 50 мг (2мл), разведенной в 20 мл 0,9% р-ре хлорида натрия, вводят внутривенно медленно, по крайней мере за час, а лучше, за два часа до вмешательства. Вводить данный препарат в более поздние сроки бесполезно, так как он просто не успеет подействовать.

Не менее чем за два часа до вмешательства можно принять 300 мг (2таб) этого препарата внутрь, что считается достаточно эффективным методом профилактики.

Для этих же целей, по той же схеме приема препарата, вместо ранитидина можно использовать блокаторы Н2 рецепторов других групп:

фамотидин – в/в медленно 20 мг, разведенных в 20 мл 0,9% р-ре хлорида натрия.

циметидин - 400 мг(2мл), вводят в внутримышечно (описаны случаи, когда внутривенное введение циметидина вызывало остановку сердца у рожениц).

Эти препараты не только снижают рН желудочного сока, но и уменьшают его объем. Ранитидин, в отличие от циметидина а, возможно и фамотидина, не вызывает нарушений печеночного метаболизма матери и плода, что важно, если есть сопутствующая патология.

Омепразол, блокатор париетальных клеток желудка, то же считается достаточно эффективным, не имеющим заметных побочных действий, препаратом. Принимают не менее чем за два часа до операции 40мг (2 капс).


Если вмешательство должно начаться немедленно, то наиболее приемлемым для этих целей антацидом считается цитрат натрия. Раствор 0,3М концентрации ( 30 мл. раствора содержит 2,3 г сухого вещества) в объеме 30 мл дают выпить при поступлении пациентки в операционную, т.е приблизительно за 15 – 20 минут до начала наркоза. Желательно, с целью лучшего перемешивания антацида с желудочным соком, поворот больного на 180 или 360 градусов в положении лежа..

При отсутствии под руками цитрата натрия, всегда можно воспользоваться для этих же целей консервантом для донорской крови типа «Глюгицир» или «Цитроглюкофосфат». Эти препараты содержат в своем составе цитрат натрия, лимонную кислоту, приятные на вкус. Принимают 50 мл р-ра, по той же схеме, что и цитрат натрия.

В крайнем случае, при отсутствии других препаратов, можно использовать 15 – 20 мл 4% гидрокарбоната натрия. Обычно его используют непосредственно перед введением в наркоз.

К сожалению, как показали исследования, после применения Н2 блокаторов, рН желудочного сока остается ниже 2,5 приблизительно у 12 – 22% больных. Поэтому всегда стараются комбинировать прием специфических антацидов (циметидин, ранитидин, омепразол), с неспецифическими (цитрат натрия, бикарбонат натрия).

При плановых вмешательствах наиболее надежной зарекомендовала себя следующая схема:

- циметидин 400мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os.

- или ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os.

- или омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os.

Дополнительно, перед поступлением пациентки в операционную, дают выпить 30 мл 0,3М р – ра цитрата натрия.

В настоящее время для этих целей не используют препараты на основе трисиликата и окиси магния, дигидроксиалюминий аминоацетат, магния оксида. Выяснилось, что они недостаточно эффективно нейтрализует кислое желудочное содержимое за счет плохого смешивания с ним, а при попадании в легкие эти препараты сами вызывают тяжелые химические пневмониты.

Большинство специалистов считают противопоказанным применение холинолитиков, в частности атропина. Применение препаратов этой группы снижает тонус сфинктера пищевода, ухудшает эвакуацию пищи из желудка и повышают риск развития аспирации.

Применение антацидной терапии в акушерстве позволило уменьшить число тяжелых аспирационных пневмонитов (но не аспираций!) на 50 – 70%. Назначение этих препаратов пациентам, скажем, перед кесаревым сечением, давно уже стала рутинным приемом в большинстве стран мира. Почему часто в нашей стране анестезиологи, причем не только неспециализированных отделений, но и работающие в родильных домах, не используют эти схемы профилактики аспирационного пневмонита, для меня лично остается многолетней загадкой.

^ 2. Фармакологическое опорожнение желудка используют, если есть данные, указывающие на наличие пищи в желудке. При ненарушенной эвакуаторной функции кишечника, после внутривенного введения 10 мг метоклопрамида (церукала), желудок опорожняется приблизительно за час. Кроме этого, этот препарат повышает тонус сфинктера пищевода и препятствует развитию рвоты. Побочные эффекты редки: иногда препарат вызывает экстрапирамидные расстройства, очень редко – нарушение ритма сердца по типу тахиаритмий.

^ 3.Давление на перстневидный хрящ – прием Селлика у этой категории пациентов рекомендуется использовать во всех случаях. Как только больной потеряет сознание, сестра–анестезистка надавливает на перстневидный хрящ, сжимая пищевод между трахеей и позвоночником. Эта процедура не должна выполняться двумя пальцами, ребром ладони и т.д. При правильном выполнении трахея фиксируется между большим и средним пальцами, а давление на перстневидный хрящ осуществляется указательным пальцем. Адекватное давление должно составлять 3 – 4 кг. В иностранных руководствах подчеркивается, что выработать необходимые навыки позволяет только специальный манекен. Надеюсь, что у вас подобной возможности нет, и для того, чтобы выяснить, какое для этих целей требуется усилие, можно рекомендовать обычные торговые весы. Попробуйте надавить на них с тем усилием, с каким вы обычно выполняете этот прием. И я думаю, что полученный результат вас несколько удивит. По крайней мере, автор выполнял этот прием с усилием 1, 6 – 2, 3 кг. Весьма значительное усилие, требующееся для выполнения этого приема, приводит у некоторых пациентов сгибание головы в отлантоокципитальном сочленении. Это сильно затрудняет проведение ларингоскопии и интубации трахеи. В таких случаях сестра второй свободной рукой должна поддерживать шею больного сзади для предотвращения сгибания ее. Однако, в отдельных случаях, затруднения при интубации трахеи сохраняются, и тогда приходится отказываться от выполнения приема Селлика.

^ Интубация желудка с целью опорожнения.

Когда использовать, и в каких случаях не использовать, введение желудочного зонда с целью профилактики аспирационного синдрома? – тема постоянных дискуссий отечественных авторов, пишущих на эту тему. Большинство же иностранных авторов не относят введение зонда в желудок к мерам, снижающим риск развития аспирационного синдрома. Действительно, трудно себе представить, как через зонд можно удалить кусочки пищи, или снизить рН желудочного содержимого? Сама постановка зонда, из за отечности слизистой носоглотки, очень часто осложняется носовыми кровотечениями, что затрудняет проведение интубации трахеи. Эта процедура может сопровождаться повышением артериального давления, появлением рвотных движений, реакцией стрессорного типа с повышением уровня катехоламинов. Вот по этим соображениям эту процедуру не следует проводить, если у больной есть: признаки кровотечения, существует угроза разрыва матки, предлежание плаценты, преэклампсия и эклампсия, тяжелая сопутствующая сердечная патология, риск развития преждевременных родов.

Введение зонда показано, если есть признаки застоя в желудке (допустим, при перитоните), или, если непосредственно перед вмешательством больная приняла большое количество жидкости.

Предпочтительно использовать эластичные полимерные зонды диаметром не больше 0,6 см. Перед проведением индукции зонд надо обязательно удалить, так как он затрудняет интубацию, снижает эффективность приема Селлика, и существенно повышает риск регургитации после введения больной в наркоз (из- за нарушения нормального функционирования естественных сфинктеров желудка и пищевода).

^ Дополнительные меры профилактики аспирационного синдрома.

Не вызывает сомнения, что лучшей мерой профилактики аспирационного пневмонита служит использование регионарной и местной анестезии. В тех случаях, когда необходимо использовать общую анестезию, и велик риск развития аспирационных осложнений, предпочтение должно отдаваться эндотрахельному методу. При этом виде обезболивания самыми опасными периодами в плане развития аспирационных осложнений является индукция и пробуждение. Существует несколько дополнительных общепринятых приемов, позволяющих уменьшить риск аспирации при проведении эндотрахеального наркоза, хотя их эффективность существенно уступает приведенным выше методам.

^ А. Интубация больного в сознании.

Проведение интубационной трубки под местной анестезией с целью профилактики аспирации, применительно к акушерской практике, используется сравнительно редко из-за возможных осложнений: высокий риск носовых кровотечений, повышения артериального давления, ухудшения маточно-плацентарного кровотока. По данным крупных исследований, проведенных по использованию этого метода в акушерстве, было показана недостаточная эффективность его в плане профилактики развития синдрома Мендельсона.

В случае его применения рекомендуют выполнить местную анестезию языка, глотки, а голосовые связки и трахею не обезболивать. Применительно к акушерству этот метод, безусловно, показан, кода ожидаются технические трудности при интубации трахеи. Но об этом подробно пойдет речь в следующей главе.

^ Б. Быстрая индукция.

Быстрая индукция внутривенными анестетиками позволяют сократить до минимума время, когда дыхательные пути остаются незащищенными. Предложено много методик, но наибольшее распространение получила следующая:

Преоксигенация - больной в течение 3 минут дышит чистым кислородом через плотно наложенную маску. Сразу оговоримся, что применительно к акушерской практике, этот прием должен использоваться в 100% случаев при любой интубации. Если больная дышит атмосферным воздухом, то прекращение вентиляции приводит к снижению сатурации крови до 75% приблизительно за одну минуту. Преоксигенация позволяет увеличить этот срок до нескольких (3- 5) минут.




До недавнего времени, для предотвращения фибриллярных подергиваний мышц (а следовательно, и повышения внутрибрюшного давления на введение сукцинилхолина), использовались малые дозы (тест – дозы) недеполяризующих релаксантов. В этих целях, за три минуты до введения деполяризующего релаксанта, вводили 1мг ардуана, или 1мг панкурониума, или 3 мг тракриума. Однако мультицентровые исследования последних лет показали недостаточную эффективность этого приема, хотя ряд авторов отмечали уменьшение послеоперационных мышечных болей и числа регургитаций. При использовании этого метода надо помнить, что доза сукцинилхолина для достижения эффективной релаксации мышц должна быть увеличена до 2 – 2,5 мг кг, т.е по сравнению с обычной дозой в 1,5 – 2 раза. Использование тест – дозы недеполяризующего релаксанта оправдано, если у больной есть признаки повышенного внутричерепного и глазного давления.




Сразу после введения внутривенного анестетика (выбор анестетика и его доза в зависимости от ситуации), вводят 80 – 100 мг (1,5 мг\кг ) сукцинилхолина. После прекращения самостоятельного дыхания производится интубация трахеи и быстро раздувается манжетка.


^ В. Использование для обтурации пищевода зондов типа Блекмора, Фоллеи, или даже интубационных трубок с раздутой манжеткой. Автор не располагает собственным опытом применения подобных приспособлений у этой категории больных, но вполне допускает их эффективность. Применяя зонд Блекмора в других областях медицины, не может утверждать,
еще рефераты
Еще работы по разное