Реферат: Можность патологических кровопотерь

ухудшают моторную функцию матки в родах и увеличивают воз-

можность патологических кровопотерь.

Наши наблюдения по влиянию гриппа на родовую деятельность

и кровопотерю у 253 беременных показали, что если начало разви-

тия инфекционного процесса совпало с началом родов - роды

заканчиваются в течение 3—5 час. (Н. С. Бакшеев, А.А.Макси-

мович, И. Н. Медведева и др., 1968). Кровопотеря у этих женщин

незначительная. Если роды начинаются на 5—7-й день течения

инфекционного процесса, развивается упорная слабость родовой

деятельности с маточным патологическим кровотечением в после-

довом и раннем послеродовом периоде. Резко снижается адапта-

ция к повышенным кровопотерям, частота которых увеличивается.

Эндометрит в родах по-разному влияет на моторную функцию

матки и свертывание крови, в зависимости от длительности течения

септической инфекции. В начале развития воспаления у большей

части рожениц несколько усиливается родовая деятельность под

действием бактериальных эндотоксинов. При длительном течении

воспаления блокируется моторная функция матки. Последовый

и ранний послеродовой периоды почти всегда сопровождаются

значительными кровопотерями. Мы наблюдали смерть родильниц

с септическим эндометритом при кровопотере, не превышающей

700—1500 мл, при полном ее возмещении. Матка у этих женщин

становится дряблой, легко рвется и нередко имеет тусклый, серова-

тый оттенок, с серозным пропитыванием, указывающим на наруше-

ние проницаемости сосудов и, по-видимому, клеточных мембран.

Эндометрит в родах установлен у 0,84% рожениц, имевших пато-

логическое кровотечение.

В группе рожениц, перенесших кровотечения, отмечены и дру-

гие виды патологии: преждевременное отхождение околодных

вод (10,26%), раннее их отхождение (5,71%).

Патологию функции плодного пузыря, проявляющуюся преж-

девременным и ранним его разрывом, мы также рассматриваем

в определенной зависимости от относительной эстрогенной недо-

статочности как ранний признак первичной слабости родовой де-

ятельности. Данная патология отмечена у 15,97% всех женщин

с патологическими кровотечениями. Выраженная слабость родо-

вой деятельности (продолжит, свыше 25 час.) имела место в 15,51%

всех случаев кровотечений.

В эту группу не вошли роженицы со слабостью родовой деятель-

ности, у которых были проведены родоразрешающие операции

(около 4%) при продолжительности родов до 25 часов. Показанием

к родоразрешению служили гипоксия плода, эндометрит и у от-

дельных рожениц сердечно-сосудистые нарушения и поздний ток-

сикоз.

Стремительные роды (продолжительность до 5 час.) были в 12%, быстрые роды (продолжительностью 6—10 час.) — в 29,27%; за-тяжелые роды (25—30 час.) — в 6,73%; 31—40 часов — в 4,50%; 41 час и более — 4,28%.

Из представленных данных следует, что быстрое и затяжное те-чение родов имело место у 6,78% всех женщин с патологической

кровопотерей. Эти данные указывают на то, что более чем у поло­вины женщин, имевших кровотечение, патология сокращения мат­ки уже возникла в I или II периоде родов.

Нарушение моторной функции матки в последовом и раннем послеродовом периодах очень часто является продолжением пато­логии, возникшей в I или во II периоде родов. Слабость родовой деятельности по различным родильным учреждениям встречается в 4—8% случаев всех родов. В крупных родильных стационарах, где сосредоточивается большое число женщин с различным патоло­гическим течением беременности, аномалии моторной функции мат­ки встречаются особенно часто.

Мы подвергли тщательному анализу 23 666 родов по крупным родильным домам Киева (1965—1967) и выявили 1678 (7,09%) случаев слабости родовой деятельности.

Представляет интерес рассмотрение некоторых данных этой группы, так как имеется закономерная связь выявленной патологии с проблемой акушерских кровотечений.

В группе со слабостью родовой деятельности было 86% пер­вородящих, 11,4% рожающих второй раз, 2%—третий раз, 0,6% — многорожавших. По нашим данным, патологические кро­вотечения наблюдаются преимущественно у первородящих, удель­ный вес которых в общем числе рожениц составляет 59%, в воз­расте до 25 лет—56,31%. В 24,42% случаев отмечены поздние токсикозы беременных, в 60,5% — преждевременное и раннее от­хождение околоплодных вод и в 34,7% случаев—патологичес­кие кровотечения. Кровопотери от 701 мл и выше наблюдались у 5,8% больных.

Не только слабость родовой деятельности может быть причиной маточных кровотечений в последовом и раннем послеродовом пе-риоде, но и стремительные и быстрые роды, при которых отмечает-ся чрезмерная моторная активность миометрия.

Нервно-мышечный аппарат матки при данной патологии про-являет чрезмерно высокую спонтанную возбудимость.

Повышенный тонус и более высокая моторная активность матки могут приводить к быстрому утомлению органа и его расслаб-лению. С физиологической точки зрения моторную функцию ми-ометрия при стремительных родах можно рассматривать как па-радоксальную фазу парабиоза, которая в дальнейшем может


перейти в уравнительную или тормозную. Наступлением тормозной
фазы парабиоза нервно-мышечного аппарата матки можно объяс­
нить патологические кровотечения. Однако в основе снижения мо­
торной функции матки могут лежать и другие факторы, которые
будут подробно освещены в последующих разделах.

^ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

В ПОЗДНЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

К маточным кровотечениям в позднем послеродовом периоде
мы относим кровотечения, которые возникают не ранее чем через
24 часа после окончания родов. Обычно за этот период происходит
полная перестройка кровообращения в матке и образование доста­
точно плотных пристеночных тромбов, закрывающих просвет ра­
зорванных сосудов. При физиологическом течении послеродового
периода в первые сутки чрезвычайно редко наступает кровотечение,
если оно отсутствовало вскоре после отхождения последа. Только
значительная ретенция мочи или продолжающийся с периода родов
эндометрит может оказать влияние на моторную функцию матки
и явиться причиной патологического кровотечения в течение пер­
вых суток.

Патологические кровотечения в позднем послеродовом периоде
могут быть вызваны нарушениями моторной функции матки раз­
личного генеза:

наличие остатков плаценты и иногда — оболочек;

нарушение свертывания крови;

послеродовой эндометрит;

высокое артериальное давление (гипертоническая болезнь).
Только наличие плацентарного полипа может служить причиной

кровотечения в течение всего послеродового периода (6—8 недель). Кровотечения могут быть мажущими, периодически усиливающи­мися и обильными; в любом случае требуют немедленных терпев­тических мероприятий. Разрывы матки, наряду с кровотечением, всегда сопровождаются развитием септической инфекции, рас­пространяющейся по брюшной полости (пельвиоперитонит, пери­тонит). При неполном разрыве матки без особых трудностей мож­но определить наличие гематомы в параметральной клетчатке, а при полном разрыве — выпячивание сводов влагалища, скопления кро­ви в брюшной полости. Кроме этих признаков, имеется картина воспаления брюшины и снижение содержания гемоглобина до ве­личин, соответствующих степени кровопотери. В затруднительных случаях, в части установления диагноза разрыва матки, допксти­мо осторожное зондирование ее полости. К сожалению, еще и се-

годня имеют место случаи смертельных исходов от нераспознанных разрывов матки. Воспаление брюшины и анемия в послеродовом периоде должны всегда настораживать врача на возможность пов-реждения матки как причины данного состояния. Плацентарный полип как причина маточного кровотечения ди-агностируется только при инструментальном опорожнении матки. Прежде чем приступить к этой операции, врач обязан использовать консервативные методы лечения (препараты тономоторного дей­ствия, орошение влагалища и шейки матки горячим водно-йодным раствором — 40 капель йодной настойки на 1 л воды). При нали­чии плацентарного полипа полость матки, как правило, содержит бактериальную флору, которая в случае травмы матки в процессе выскабливания может привести к развитию эндометрита и даже генерализации септического процесса. Если в матке имеется воспа­ление, выскабливание противопоказано. При решении вопроса об инструментальной ревизии матки необходимо иметь данные о микрофлоре ее полости и чувствительности к антибиотикам. За 1—2 суток до операции должны быть назначены антибиотики, лучше в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Удаленные ткани подлежат гистологическому исследованию. Наши данные ука­зывают, что только в 60—65% случаев гистологические исследования подтвердили наличие плацентарной ткани в соскобе при поздних послеродовых кровотечениях. В остальных случаях выскабливание носило диагностический характер. Грубой ошибкой является пов­торное выскабливание матки при продолжении кровотечения. До­полнительная травма матки увеличивает угрозу генерализации ин­фекции и ухудшает сокращение матки.

Глава IV

^ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ

АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ

И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ

^ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕВОЧЕК

Нарушение сократительной способности матки как одну из ос­
новных причин маточных кровотечений в родах в каждом конкрет­
ном случае невозможно предусмотреть до начала кровотечения,
однако имеется группа причин и состояний, при которых патология
сокращения в родах возникает значительно чаще и в определенной
степени может быть предупреждена.

Эффективная профилактика может быть разделена на четыре
основных периода: а) препубертатный и пубертатный, б) окончание
полового созревания до наступления беременности, в) беременность
и г) роды. В каждом из этих периодов могут возникать такие пато­
логические состояния в организме девочки, девушки, женщины,
которые косвенно или прямо могут сказаться на моторной функ­
ции матки или свертывающей системе крови. Более того, наши
профилактические мероприятия должны начинаться с анте- и ин­
транатального периода, с периода раннего развития плода, когда
происходит формирование отдельных органов и систем и эмбрион
проявляет большую чувствительность к воздействию факторов
внешней и внутренней среды. В препубертатном и пубертатном
периодах происходит интенсивное развитие внутренних половых
органов, значительная перестройка функции некоторых эндокрин­
ных желез (яичники, щитовидная железа, надпочечник и др.).
Нередко в этот период, при длительном воздействии вредных внеш­
них и внутренних факторов, возникает анатомическое или потенци­
альное (скрытое) функциональное недоразвитие половых органов,
которое в одних случаях проявляется длительными нарушениями
менструальной функции (ювенильные кровотечения), в других -
бесплодием, слабостью родовой деятельности и гипотоническими
кровотечениями.

Наблюдения нашей клиники за большой группой девочек, ко­торые страдали ювенильными кровотечениями, показывают, что


часть из них остаются бесплодными, а у других часто возникает угроза прерывания или прерывание беременности, слабость ро-довой деятельности и маточные кровотечения в последовом и ран-нем послеродовом периодах.

Профилактикой нарушений нормального развития менструаль­ной функции у девочек в период формирования их организма яв­ляется прежде всего комплекс мероприятий, способствующих пра­вильному физическому развитию, регулированию физических и психических нагрузок, а также предупреждению возможности развития острых и хронических инфекций; а при их возникнове­нии — быстрое и эффективное лечение.

Забота о правильном физическом развитии детей должна на­чинаться с дошкольного возраста. Особенно важен режим физичес­ких нагрузок и закалки в препубертатном и пубертатном периодах.

С целью обеспечения правильного физического развития детей у нас создана огромная сеть детских садов, оздоровительных лаге­рей, спортивных школ. Эти мероприятия за последние 10—15 лет привели к уменьшению некоторых видов акушерской патологии (суженный таз, оперативные пособия в родах и др.). Однако еще недостаточно научно обоснована физическая нагрузка девочек в школах по некоторым видам производственного обучения.

Расстройства овариально-менструального цикла у многих дево­чек связаны не только с физическими, но и с психическими пере­напряжениями, особенно в период экзаменов и в последней четвер­ти учебного года (весной).

Пребывание детей в дни зимних и летних каникул в оздоровитель­ных лагерях, на спортивных базах и в туристских походах благо­творно отражается на их здоровье.

Большая часть острых и хронических инфекционных болезней, возникших в препубертатном и пубертатном периодах, оказывает тормозящее влияние на развитие организма девочки и особенно ее половых органов. Перенесенный грипп нередко является основной причиной нарушений овариально-менструального цикла, длитель­ных маточных кровотечений. Последствия этих нарушений неред­ко сказываются в будущем во время беременности или в родах раз-личными видами патологии сокращения * матки. Инфекционные болезни и глистные инвазии влияют не только на функцию яичников, но вызывают и морфологические изменения в самой матке, нару-

шают функции ряда эндокринных органов (гипофиз, щитовидная железа, надпочечники).

На развитие физиологических функций половых органов ока-

зывают влияние помимо инфекций и глистных инвазий факторы

внешней среды: недостаток йода, витаминов, однообразная и бед-

ная белковым составом (животными белками) пища, авитаминозы


и повышенное содержание в пище, воздухе и воде радиоактивных|

веществ, особенно с длительным периодом полураспада.

Тщательные осмотры детей дают возможность своевременно

выявить патологию, воздействовать оздоровительными факторами

и нормализовать их физическое развитие. Методы физической за-

калки, разумно примененные в этот период, в значительной, степе-

ни повышают сопротивляемость организма девочек к вредному

влиянию факторов внешней и внутренней среды. Профилактические

осмотры школьниц должен проводить врач-гинеколог. Девочек,

подлежащих лечению или длительному наблюдению, необходимо

взять на диспансерный учет.

Кабинеты гинекологии детского возраста, которые на Украине

получили название кабинетов гигиены и физического развития

девочек, себя полностью оправдали. Через эти кабинеты ежегод-

но. проходит 35 000—50 000 девочек с различными нарушениями

функций половых органов. Врачи ежегодно проводят обследование

многих десятков тысяч школьниц и большую санитарно-просвети-

тельную работу среди родителей, преподавателей и детей стар-

ших классов. Совместная работа школьных врачей и врачей-ги-

некологов повышают их уровень знаний по этим вопросам.

Недостаток йода приводит к компенсаторной гиперплазии ши-

товидной железы и появлению зоба.

Зоб в этот период при отсутствии профилактических меропри-

ятий возникает очень часто, что дало основание некоторым авторам

называть его «пубертатным зобом». При своевременном лечении

(прием препаратов йода) зоб II—III степени может подвергаться

обратному развитию. Данные наших наблюдений (Н. С. Бакшеев,

1963), а также наблюдения М. М. Ганича (1963) и А. И. Синюковой

(1963) за состоянием становления овариально-менструальной функции

девочек в период полового созревания в Закарпатском зобном очаге

показывают, что наличие эндемического эутиреоидного зоба при

водит к резкому торможению полового созревания девочек. У 30-

35% девочек первые менструации наступают в возрасте 16—18 лет,

в то время как в других областях, где нет влияния зобогенных факто-

ров, наступление и установление менструаций отмечается не позже

12—15 лет. Эндемический зоб у женщин способствует нарушению

моторной функции матки как во время беременности, так и в родах.

Современное проведение массовых профилактических противо-

зобных мероприятий в период физиологического повышения функ-

дии щитовидной железы (препубертатный и пубертатный периоды)

может полностью ликвидировать возникновение зоба и снять тор-

мозящее влияние зобогенных факторов внешней среды на ста-

новление менструальной функции и физическое развитие девочки.

Следует учитывать тот факт, что в период становления овариаль-

менструальной функции у девочек может значительно чаще, чем у мальчиков тех же возрастных групп, возникать повышение функции щитовидной железы. Тиреотоксикозы у девочек этого периода приводят к нарушению (угнетению) функции яичников и нередко являются основной причиной гипоплазии матки. Нарушения функции щитовидной железы могут сочетаться с нарушением функции других эндокринных органов, то есть но­сить плюригляндулярный характер.

В последующие годы жизни девочки могут нормализоваться функции эндокринных органов до степени возможного наступле­ния беременности, хотя последствия этих нарушений нередко ос­таются с наступлением беременности и могут проявляться в раз­личные периоды ее развития или в родах.

Врач далеко не всегда может предвидеть эти последствия и сво­евременно их устранить. Поэтому эта категория девочек должна быть под особым наблюдением, а при выявлении патологических состояний организма взрослых (бесплодие, самопроизвольные абор­ты, преждевременные роды) надо применить комплексные методы лечения (физиотерапевтические, гормональные и др.).

Профилактические мероприятия в периоде до наступления бе­ременности в основном сводятся к профилактике развития воспа­лительных процессов внутренних половых органов и ликвидации последствий полового инфантилизма, сопровождающегося длитель­ным бесплодием. Особенно важным является сохранение первой бе­ременности, которая может привести к ликвидации последствий эндокринных и других нарушений функций организма женщины и половых органов. Следует также отметить, что воспалительные процессы внутренних половых органов, особенно матки, смещения матки кзади, аборты могут оказывать значительные влияния на моторную функцию матки в родах.

Заболевания внутренних органов (печень, почки, сердечно-со­судистая система), хронические и острые инфекционные заболева­ния могут оказывать тормозящее влияние на развитие беременности' и реакцию половых органов на нее, хотя нарушения моторной функции матки далеко не всегда носят характер выраженной патологии. Только органические поражения печени, как правило, сказываются на нарушении системы свертывания крови вследствие уменьшения выработки некоторых основных ее компонентов (фиб-риноген, тромбин и др.). При наличии органических поражений печени, почек, сердечно-сосудистой системы могут возникать за-болевания, связанные с нарушением функциональной адаптации этих органов к новым условиям жизнедеятельности организма и проявляться патологическим состоянием, обусловливающим зна-чительные кровопотери.


^ ПРОФИЛАКТИКА АКУШЕРСКИХ

КРОВОТЕЧЕНИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕНности

С наступлением беременности комплекс профилактических

мероприятий должен состоять в следующем: а) повышение физичес-

кой тренированности женщины; б) воспитание нервно-психичес-

кой устойчивости и сознательного отношения к процессам, связан-

ным с беременностью и родами; в) тщательное выявление измене-

ний функций внутренних органов и восстановление их; г) раннее

выявление и лечение токсикозов беременных; д) создание охра-

нительного режима в родах и применение рациональных методов

их ведения.

Маточные кровотечения в ранние сроки беременности являются

одним из признаков прерывания беременности, проявление кото-

рого, как правило, связано с преждевременным развитием мотор-

ной функции матки. В соответствующих разделах мы уже рассмат-

ривали причины возникновения этих состояний. При наличии

маточного кровотечения и схваткообразных болей необходимо бло-

кировать как можно раньше моторную функцию матки и по воз-

можности устранить причину, ее вызывавшую. Прежде чем присту-

пить к проведению лечебных мероприятий, необходимо выявить при-

чину самопроизвольного аборта. Если кровотечение невелйко и

шейка матки закрыта, следует начинать лечение с введения про-

гестерона (20—25 мг в сутки), витаминов С (150—250 мг), Вг (3 мг),

Е (20 мг в сутки). Прогестероном можно полностью блокировать

моторную функцию матки и создать необходимые условия для нор-

мального формирования плаценты. У многих беременных oтмеча-

ется эстрогенная недостаточность, поэтому одновременно с про-

гестероном необходимо вводить и эстроген (1000—5000 ме в сутки).

Для снижения нервно-психического возбуждения следует назна-

чать препараты транквилизирующего ряда (мепротан, андаксин,

триоксазин) или гипноз. Необходим строгий постельный режим.

Если беременность сохраняется и больная выписывается для

амбулаторного наблюдения, следует рекомендовать воздержание от

половой жизни, исключение физических нагрузок, нервно-психичес-

ких перенапряжений. Нашим трудовым законодательством пре-

дусмотрена возможность перехода на время беременности на более

легкую работу, исключающую неблагоприятные воздействия про-

изводственных факторов. Больная должна быть тщательно об-

следована на предмет выявления заболеваний и генетических фак-

торов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на развитие

беременности. Если причина аборта не выявлена, а лечение не иск-

лючило ее дальнейшего влияния, может произойти гибель плод-

ного яйца независимо от состояния моторной функции матки (mis-

sed abortion). В поздние сроки беременности большое значение

имеет тщательное обследование и своевременное лечение выявлен- ных патологических состояний, которые прямо или косвенно влияют на увеличение кровопотерь. Особенно важно устранить токси- коз беременных, токсоплазмоз, заболевание печени, почек, гипото-нический и гипертонический синдромы, диабет и другие заболева-ния. Большое значение имеет рациональное питание беременных. Избыток в пище углеводов и жиров приводит к увеличению веса плода, продолжительности родов и травме родовых путей, то есть к возникновению факторов, обусловливающих значительные крово- потери. Нами (Н. С. Бакшеев, Е. Т. Михайленко) обобщен опыт применения комплексной дородовой подготовки беременных с по­вышенным риском развития слабости родовой деятельности. Од­новременно проведена сравнительная оценка основных клинических показателей течения родов, послеродового периода и состояния новорожденных от рожениц со слабостью родовой деятельности, у которых не применялась предродовая подготовка с теми же по­казателями рожениц, прошедших подготовку.

Комплексная подготовка беременных должна проводиться у лиц с отягощенным анамнезом:

нарушение овариально-менструального цикла;

длительное первичное бесплодие и самопроизвольные аборты;

токсикозы второй половины беременности (водянка беремен­
ных, нефропатия и т. д.);

прошлые роды сопровождались первичной слабостью родо­
вой деятельности или осложнились гипотоническим маточным кро­
вотечением;

перерастяжение стенок матки (многоводие, многоплодие,
крупный плод);

перенесенные операции на матке и придатках;

конфликт между матерью и плодом по системе АВО и резус-
фактору;

замерший плод.

Метод комплексной подготовки включает следующие гормональ­ные и медикаментозные препараты. Указанные ниже препараты вводятся ежедневно в течение 5—7 дней до предполагаемого сро-ка родов или в родах при слабости схваток:

1) эстрогенные гормоны (эстрадиол-дипропионат) вводятся в мас­ляном растворе из расчета 300—500 ME на 1 кг веса беременной внутримышечно;

2) галаскорбин принимается внутрь по 1,0 три-четыре раза в день;

3) глютаминовая кислота по 1,0 внутрь три раза в день. После приема препарата рекомендуется полоскать рот 1—2% раствором двууглекислой соды;