Реферат: Динамика показателей периферического кровотока как прогностический критерий у больных с острым инфарктом миокарда

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА КАК ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА


Ипатов А.И., Шапченко А.В., Арабидзе Г.Г.

Кафедра госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО "МГМСУ Росздрава"

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) находится в центре внимания клиницистов в связи с широкой распространенностью и высокой смертностью. По данным Американской Ассоциации Сердца ежегодно инфаркт миокарда (ИМ) развивается примерно у 1,5 млн, человек (10). Несмотря на продолжающееся снижение летальности при инфаркте миокарда умирает около трети больных (6,8,11). Перед кардиологами остается актуальной задача изучения сложных нарушений периферической гемодинамики при самом грозном проявление ИБС - инфаркте миокарда (2,9). В настоящее время в зависимости от величины сердечного индекса, среднего давления «заклинивания», среднего давления в легочной артерии выделяют несколько типов гемодинамики у больных с ИМ: гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический, а также застойный и гиповолемический (6). Прогностически наиболее благоприятным являются нормокинетический и гиперкинетический типы кровобращения. В ряде случаев у пациентов с ИМ можно наблюдать синдром малого сердечного выброса, проявляющийся тяжелой артериальной гипотензией, низким сердечным индексом. С уменьшением сердечного выброса и с возможным в дальнейшем развитием сердечной недостаточности ряд исследователей (2,7) связывает изменения параметров периферической гемодинамики. Нам представилось интересным изучение показателей периферической гемодинамики у больных крупноочаговым инфарктом миокарда как с благоприятным исходом заболевания, так и с неблагоприятным.

^ Материал и методы. Клинические исследования проводились в БИТ (блоке интенсивной терапии) и в кардиологическом отделении ГКБ № 19. Под нашим наблюдением находились 26 больных крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте от 44 до 88 лет, средний возраст - 65,32+1,22 лет. Диагноз ИМ верифицировался типичной динамикой ЭКГ, аминотрансфераз, КФК, гемограммы, а в большинстве случаев и ЭХО-кардиографическими данными. Среди обследованных больных с крупноочаговым инфарктом миокарда были выделены численно равные две группы в зависимости от исхода заболевания: 1 группа-больные с летальным исходом и 2 группа - больные с благоприятным для жизни исходом. Первую группу составляли больные в возрасте от 47 до 85 лет, средний возраст - 67,4+3,3 в количестве 13 пациентов. В группу входили 5 женщин в возрасте от 58 до 81 года, средний возраст - 71,0+3,5 лет и 8 мужчин в возрасте от 47 до 85 лет, средний возраст -65,13+3,8 лет. У 5 пациентов инфаркт миокарда локализовался в передне-перегородочной области, у 8 - в области задней стенки левого желудочка. Причины летальности: у 4 (30,8%) больных - кардиогенный шок, у 2 (15,4%) - острая аневризма стенки левого желудочка с разрывом, у 1 (7,7%) - тромбоэмболия легочной артерии и левой среднемозговой артерии у 6 (46,1%) больных - нарастание явлений сердечной недостаточности, развитие отека легких. Летальные исходы были зарегистрированы на 1 сутки ИМ у 4 (30,8%) больных, на 2 сутки ИМ - у 2 (15,4%), на 4 сутки ИМ - у 3 (23%), на 7 сутки ИМ - у 1 (7,7%), на 8 сутки ИМ - у 2 (15,4%) и на 18 сутки ИМ - у 1 (7,7%) пациента.

Возраст больных 2 группы от 44 до 88 лет-13 пациентов, средний возраст -61,1+3,3 лет. Группу составили 6 женщин в возрасте от 56 до 88 лет, средний возраст - 73,8+3,7 лет и 7 мужчин в возрасте от 44 до 82 лет, средний возраст - 63,8+3,2. У 6 пациентов инфаркт миокарда локализовался в передне-перегородочной области, в области верхушки, у 7 - в области задней стенки левого желудочка.

В качестве контрольной группы обследованы 10 практически здоровых людей в возрасте от 46 до 73 лет, средний возраст - 61,3+0,35. Среди обследованных было 3 женщины в возрасте от 52 до 73 лет, средний возраст - 63,3+7,4 и 7 мужчин в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст - 61.1+3,3. Исследования периферической гемодинамики заключались в определении следующих параметров: артериального притока (АП), венозной емкости (BE), артериального резерва (АР), венозного оттока (ВО). Данные показатели определялись методом окклюзионной венозной плетизмографии при помощи аппарата "Периквант - 3500" на верхних конечностях пациентов по общепринятой методике (1, 3, 4, 5). Исследования проводили на 1-е и 7-е сутки ИМ. Для каждой из непрерывных величин приведены М +s (среднее + стандартное отклонение). Различия показателей были достоверны при р < 0,05.

^ Результаты и обсуждение. Показатели на 1 сутки ИМ пациентов 1 группы представлены в таблице 1. На 1 сутки заболевания у больных данной группы отмечались достоверно более низкие параметры периферической гемодинамики по сравнению с данными контрольной группы: АП на 49%, ВО на 39%, ВЕ на 52% и АР на 33%, ЧСС была выше на 15% по сравнению с контрольной группой. К 7 суткам у 4 оставшихся в живых больных данной группы наблюдалось отсутствие нарастания параметров АП, ВО, ВЕ и АР (таблица 1). К концу первой недели заболевания в этой группе наблюдалось недостоверное снижение показателей периферической гемодинамики по сравнению с первыми сутками заболевания: АП уменьшился на 5%, ВО на 12%, АР на 9% и ВЕ на 1%. Параметры периферического кровообращения на 7 сутки ИМ оставались ниже на 50% по сравнению с данными контрольной группы. Параметры периферической гемодинамики во второй группе на 1 сутки заболевания также представлены в таблице 1. Данные показатели хотя и недостоверно, но увеличивались к 7 суткам ОИМ. У больных 2 группы можно отметить достоверно более низкие параметры гемодинамики на 1 сутки ОИМ по сравнению с контрольной группой - АП на 18%, ВО на 13%, ВЕ на 28%, и только АР достигал уровня контрольной группы. На 7 сутки заболевания АП оставался сниженным на 10%, ВО на 5%, ВЕ на 24%, а АР превышал на 5% параметры контрольной группы.


Таблица № 1. Состояние периферической гемодинамики у больных с неблагоприятным и благоприятным исходом ИМ.

^ Параметры гемодинами­ки

1

2

3

4

5

Р

1 - 2

Р

1 - 5

Р

2-5

Р

3 -5

Р

4 -5

Р

3-4

1 сутки неблагоприятный исход п=13

(M+s)

1 сутки благоприятный исход п=13 (M+s)

7 сутки неблагоприятный исход п=4 (M+s)

7 сутки благоприятный исход п=13

(M+s)

Контрольная группа

(M+s)

ЧСС уд/мин

78,0+5,2

75,8+2,2

80,0+5,2

76,5+0,9

66,3+1,2




*

*

*

*




Ад сис. мм рт ст

123,5+6,11

128,5+5,5

112,9+11,9

124,2+1,4

124,2+1,4



















Ад диас. мм.рт ст

76,2+1,5

78,1+2,7

73,8+5,5

74,6+1,5

76,8+0,7



















^ АП мл/1 00 г ткани в мин

1,27+0,18

2,12+0,84

1,2+0,57

2,27+0,25

2,5+0,1

*

**

*

*







^ ВО мл/100 г ткани в мин

31,76+4,6

45,5+5,3

28,2+8,4

49,7+5.5

52,2+2,3

*

*




*




*

^ BE мл/100 г ткани

1,2+0,18

1,8+0,17

1,19+0,28

1,9+0,22

2,5+0,1

*

**

*

**




*

АР мл/100 г ткани в мин

9,2+1,1

13,9+1,6

8,43+2,11

14,5+1,96

13,7+1,1

*

*




*




*

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,001


По результатам проведенного исследования у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания отмечалось отсутствие нарастания, и даже некоторое снижение показателей гемодинамики к 7 суткам по сравнению с 1 сутками ИМ. Через неделю у больных с летальным исходом ИМ отмечалось не только отсутствие нарастания, но даже еще большее ухудшение показателей периферического кровообращения, и параметры гемодинамики на периферии были достоверно ниже на 60%-90% по сравнению с пациентами с благоприятным исходом (таб.1). Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены достоверные различия в состоянии периферической гемодинамики у больных, погибших от острого инфаркта миокарда и его ранних осложнений, и пациентов с более благоприятным исходом заболевания, а также при сравнении с контрольной группой здоровых лиц, что очевидно может быть связано с изначально различными типами гемодинамики и в первую очередь данные различия касаются таких параметров, как АП и ВО.

Выводы.

По результатам данного исследования показатели периферической гемодинамики /АП, ВО, ВЕ и АР/ могут быть использованы в кардиологической практике в качестве одного из прогностических критериев неблагоприятного течения и исхода острого инфаркта миокарда в первые сутки его развития.


Литература

Арабидзе Г.Г. Исследование параметров периферической гемодинамики у пациентов с гипертоническим кризом. Сборник тезисов 11 Европейской встречи по гипертонии. Милан. Италия. 15-19.06.2001. С. S253.

Борисова А.В., Орлов Л.Л., Новикова И.Г., Ипатов А.И., Борисов В.Г. К вопросу о состоянии периферической гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда. Тезисы докладов Национального конгресса «Человек и лекарство» М., 1998 г., с. 29.

Виноградова Т.С. Инструментальные методы исследования сердечно­- сосудистой системы. Справочник. Москва, 1986, с. 332-351.

Мухарлямов Н.М., Сазонова ЛЛ, Пушкарь Ю.Т. Исследования периферического кровообращения с помощью автоматизированной окклюзионной плетизмографии. Терапевтический архив, 1981, № 12, с.3-6.

Сазонова Л.Н. Возможности и перспективы оценки регионарной гемодинамики в клинике. Терапевтический архив, 1985, № 2, с. 111-113.

Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М. 1998 г., с.6-102.

Тверская Л.В., Николаева Н.Ф. Особенности центральной и регионарной гемодинамики при некоторых вариантах течения инфаркта миокарда. Кардиология, 1978, № 10, с. 73-83.

Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения. М. Медицина, 1997; 832 с.


9. Чарчоглян Р.А. Голиков А.П., Левтунов С.Л. Определение давления заклинивания легочных капилляров методом сканирования. Кардиология, 1985 , № 12, с. 44-46.

АСС/АНА Guidelines for the Management of Patients With AcuteMyocardial Infarction. A report of the American College of Cardiology /American Heart Association task force on practice guidelines (committee onmanagement of acute myocardial infarction // JACC 1996, 28; 1328-1428.

Acute Myocardial Infarction Pre-hospital and In-hospital Management. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. //Eur Heart J 1996,17; 43-63.