Реферат: Протест против необоснованной смерти, как вера в смысл и бесконечную ценность человеческой жизни, как стремление удержать

Тяжелая сочетанная травма и её осложнения. Современное состояние проблемы.

Афонин А.Н.

Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко.


Реаниматология должна рассматриваться как

протест против необоснованной смерти, как

вера в смысл и бесконечную ценность

человеческой жизни, как стремление удержать

уходящую, но ещё не исчерпавшую себя жизнь.

(В.А. Неговский)

По данным ВОЗ, в настоящее время в России травма занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в списке причин смерти людей трудоспособного возраста. Непрерывный технический прогресс, увеличение количества техногенных катастроф, локальные военные конфликты и террористические акты, наблюдаемые в последние годы, привели к значительному увеличению количества пострадавших с политравмой [27].

Как правило, пострадавшие с политравмой относятся к категории тяжелых и крайне тяжелых больных. Лечение таких пациентов сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений, инвалидизацией пострадавших и высокой летальностью [33].

В настоящее время на первое место среди факторов, влияющих на уровень летальности этого контингента больных, выходят осложнения, связанные с развитием инфекции, – сепсис, септический шок и полиорганная недостаточность [14, 16, 25, 85].

В качестве осложнений тяжёлая сочетанная травма практически всегда сопровождается возникновением расстройств гемодинамики и газотранспорта [14, 16].

Таким образом, коррекция гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих в посттравматическом периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шока, генерализованной воспалительной реакцией и сепсисом, является одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой. Как и при любом критическом состоянии, первоочередной задачей лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [74]. Несмотря на то, что комплекс основных осложнений травмы, объединяемых в отечественной литературе в понятие «травматическая болезнь», запускается непосредственно в момент травмы, именно ранний посттравматический период, своевременная диагностика и коррекция нарушений системного кровообращения определяют дальнейшее течение заболевания.

Современные возможности интенсивной терапии представляют клиницистам широкий спектр методов контроля и управления гемодинамикой. В ряде исследований отмечалась эффективность проведения коррекции гемодинамики в условиях ССВО, сепсиса и шока сочетанным применением методов инфузионно-трансфузионной терапии с использованием вазопрессоров и препаратов, улучшающих инотропную функцию сердца [2, 24]. Исследования, проведённые в этой области отечественными и зарубежными специалистами, существенно расширили наши представления о патогенезе расстройств гемодинамики и транспорта кислорода, наблюдаемых на разных этапах травматической болезни, и позволили разработать новые терапевтические концепции и лечебные стратегии.

В этих условиях возникает необходимость всестороннего научного осмысления накопленного опыта лечения тяжелой сочетанной травмы и сопутствующих ей осложнений [28].


Патофизиологические механизмы развития и критерии диагностики системного воспалительного ответа, сепсиса и септического шока у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – (SIRS – systemic inflammatory response syndrome) – системная реакция организма на агрессию (инфекцию, травму, развитие первоначального деструктивного процесса), опосредованная гиперпродукцией и несбалансированным взаимодействием про- и противовоспалительных медиаторов [10, 36]. ССВО не является самостоятельной нозологической формой. Это клинико-патофизиологический синдром, гетерогенный по этиологии, выделенный по сходным механизмам патогенеза и клинико-лабораторным проявлениям [22]. Характер основных клинических и лабораторных проявлений делает эту реакцию универсальной [10]. ССВО - динамическое состояние, нередко являющееся промежуточным звеном в цепи таких реакций организма на травму или инфекцию, как сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность [25].

Так, по данным Гельфанд Е.Б., у 80% наблюдаемых ими больных с 3-х компонентным ССВО в дальнейшем развивался полнокомпонентный по симптоматике сепсис, причём у 20% - с признаками СПОН [10].

Пусковыми механизмом активации клеток и выброса медиаторов является сама травма: повреждение тканей, расстройства макро- и микроциркуляции, гипоксия [36]. Большая роль отводится активации системы комплемента, гемостаза и фибринолиза, а также медиаторам агрессии, продуцируемым различными клетками: активированными нейтрофилами, макрофагами, моноцитами, эндотелиальными клетками и т.п. [10, 51]

^ Стадии ССВО:

локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию;

выброс малого количества цитокинов в системный кровоток, активация тромбоцитов, макрофагов, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукция гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (фактор некроза опухолей (TNF), интерлейкины: IL-1, IL-6, IL-8) и их эндогенными антагонистами, противовоспалительными медиаторами (интерлейкины: IL-4, IL-10, IL-13; растворимые рецепторы к TNF). В нормальных условиях за счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и противовоспалительными медиаторами создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза;

генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддержать гомеостаз, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, развитию органной дисфункции. На этой стадии ССВО с позиций взаимодействия про- и противовоспалительных медиаторов выделяют два периода:

а) период гипервоспаления: выброс сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, оксида азота (NO), что сопровождается развитием шока, синдрома полиорганной недостаточности (ПОН);

б) компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток - период иммунного паралича; нарастание выработки антивоспалительных и угнетение провоспалительных медиаторов [29].

К настоящему времени предложено три теста, по которым возможно оценить степень выраженности активности провоспалительной или соответственно противовоспалительной системы. К ним относятся: определение экспрессии HLA-DR, IL-6 и TNF-α на моноцитах (R.Bone и соавт., 1997, H.Reith, U.Mittelkotter, 2001) [36].

Медиаторы системного воспалительного ответа [51, 58]:

комплемент;

лейкотриены, простагландины, простациклин;

цитокины: TNF, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8;

полиморфноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги, тромбоциты;

гистамин, клеточные адгезивные молекулы;

каскад коагуляции, фибринолитическая система;

фактор активации тромбоцитов;

токсические метаболиты кислорода и другие свободные радикалы;

кинин-калликреиновая система, катехоламины, стресс-гормоны.

В случае присоединения инфекции в воспалительный каскад включаются:

эндотоксин;

экзотоксин, части клеточной мембраны грамотрицательных бактерий.

В последние десятилетия именно системе цитокинов уделяется большое внимание как основе патофизиологии системного воспаления и сепсиса [5, 37].

В настоящее время известно более ста цитокинов, которые традиционно разделяют на несколько групп [37].

1. Интерлейкины (IL-1 - IL18) - секреторные регуляторные белки, обеспечивающие медиаторные взаимодействия в иммунной системе и ее связь с другими системами организма;

2. Интерфероны (IFN-α, -β, -γ) - противовирусные цитокины с выраженным иммунорегуляторным действием;

3. Факторы некроза опухоли (TNF-α, -β) - цитокины с цитотоксическим и регуляторным действием;

4. Колониестимулирующие факторы (G-CSF, M-CSF, GM-CSF) - стимуляторы роста и дифференцировки гемопоэтических клеток, регулирующие гемопоэз;

5. Хемокины (IL-8, IL-16) - хемоаттрактанты для лейкоцитов;

6. Факторы роста - регуляторы роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности (фактор роста фибробластов, фактор роста эндотелиальных клеток, фактор роста эпидермиса) и трансформирующие факторы роста (TGF-β).

Эти биорегуляторные молекулы определяют тип и длительность воспалительного и иммунного ответа, контролируют пролиферацию клеток, гемопоэз, ангиогенез, заживление ран и многие другие процессы. Все исследователи подчеркивают, что цитокины лишены специфичности в отношении антигенов [5, 37].

В условиях критического состояния, когда имеет место нарушение ауторегуляции иммунной системы организма, происходит выброс чрезмерно больших количеств цитокинов и в этих условиях цитокины из защитников превращаются в агрессоров. Наибольшее значение придается таким цитокинам, как TNF, лейкотриены, интерлейкины: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8. Повышение уровня провоспалительных медиаторов IL-1, IL- 6, IL - 8, IL - 12, TNF-, INF- сопровождается проявлением следующих эффектов: расширением сосудов, увеличением их проницаемости и накоплением жидкости в интерстициальном пространстве, локальным отёком тканей.

TNF является наиболее известным цитокином, отвечающим за повреждение эндотелия. TNF оказывает прямой цитотоксический эффект на паренхиматозные клетки-мишени, повреждает эндотелиальные клетки и увеличивает транскапиллярную утечку, вызывает общую активацию патофизиологического пути коагуляционного гемостаза и комплемента. Выраженная активация реакции комплементов сопровождается повышением проницаемости сосудистых стенок и выделением гистамина. TNF является одним из ключевых медиаторов сепсиса. Его введение экспериментальным животным приводит к состоянию, имитирующему сепсис. [37].

Ведущее место в поддержании реакций повреждения тканей медиаторами воспаления занимает гипоксия, ее глубина во многих случаях определяет тяжесть и исход критического состояния [2]. Скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.

Основными эффектами медиаторов воспаления являются: повреждение сосудистого эндотелия, расширение сосудов и увеличение их проницаемости, накопление жидкости в интерстициальном пространстве, локальный отёк тканей. Повреждение сосудистого эндотелия органов-мишеней и развитие тканевой гипоксии - ключевой момент в запуске СПОН [5, 15]. В результате формирующейся полиорганной дисфункции (нарушение работы печени, почек, кишечника) появляются новые, дистальные по отношению к цитокинам, факторы повреждающего действия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена, накопленные в высоких концентрациях (лактат, аммиак, билирубин), продукты патологического обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения (индол, скатол) и др.

Таким образом, именно гипоксия является замыкающей патологический круг составляющей, поддерживающей генерализованное воспаление и прогрессирующую полиорганную дисфункцию.

В настоящее время практически во всех публикациях и клинических исследованиях, посвященных данной проблеме, диагностика ССВО, сепсиса, септического шока и синдрома ПОН проводится в соответствии с рекомендациями Согласительной конференции обществ пульмонологов и реаниматологов США - "Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)" 1992г. [12, 29, 36, 39, 46, 75] (Табл. 1).


^ Таблица 1.

Критерии диагностики ССВО, сепсиса и ПОН.

Патологический процесс:

Клинико-лабораторные признаки:

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция).

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

температура тела >380С или <360С;

ЧСС > 90/мин;

ЧДД > 20/мин;

лейкоциты > 12 тыс. или < 4 тыс. или незрелых форм более 10%.

Сепсис – системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков ССВО.

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии.

Септический шок

Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонией ( снижение АД сист. менее 90 мм.рт.ст. или более чем на 40 мм.рт.ст. от рабочего давления у гипертоников), не устраняющейся с помощью инфузионной терапии.

Сепсис с ПОН

Тяжелый сепсис с дисфункцией по 2 и более системам.

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение инотропной и сосудистой поддержки.


В ряде ситуаций определить, какова природа системной воспалительной реакции - отражение патологических процессов асептического характера или проявление инфекции, - бывает довольно сложно. Не всегда представляется возможным выявить наличие инфекционного начала, или возникают затруднения при интерпретации микробиологических данных в плане разграничения колонизации и инфекции [5]. Результаты проведенных за последние годы исследований позволяют рассматривать прокальцитонин как наиболее перспективный индикатор генерализованной бактериальной инфекции – сепсиса [11, 36].
Сепсис
Термин «сепсис» впервые был использован Гиппократом более двух тысяч лет назад как отображение процесса патологического распада тканей, гниения и смерти, в противоположность пепсису – процессу ферментативного переваривания, несущему в себе созидательную основу [36]. В современном представлении термин «сепсис» как интернозологическое понятие определяет динамическое состояние, связанное с генерализацией инфекционного процесса.

По данным статистики, в США сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля, занимая при этом 11-13 место среди всех причин летальности. В США ежегодно регистрируют приблизительно 500-700 тыс. случаев сепсиса, смертность варьирует от 20 до 50%. Более того, частота сепсиса в последние годы неуклонно растет [40, 72].

Возбудителями сепсиса могут являться бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев [29].

На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной [29, 5]. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. в развитии данной патологии. Наблюдается тенденция дальнейшего роста числа случаев сепсиса, вызванного грамположительной флорой, особенно за счет метициллин-резистентных штаммов S. Aureus и E. Faecium.

Среди возбудителей грамотрицательного сепсиса выросла роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (^ Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), а также Klebsiell pneumonia, Enterobacter cloacae [29]. Увеличение числа лиц со сниженным иммунитетом привело к росту инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Этиологическая структура инфекционных осложнений может существенно отличаться в данном конкретном лечебном учреждении.

Существует определенная взаимосвязь между локализацией очага повреждения и характером микрофлоры, инициировавшей генерализованный инфекционно-воспалительный процесс. Значительно чаще стал регистрироваться сепсис, вызванный грибковой флорой. [29].

     В патогенезе сепсиса R.Bone и соавторы (1987), выделяют три возможных варианта системной реакции [46]:
   1. Системная воспалительная реакция.
   2. Системная компенсаторная противовоспалительная реакция.
   3. Смешанная антагонистическая реакция.

Причины, приводящие к трансформации сепсиса в септический шок, до настоящего времени изучены недостаточно.

Шок

В 1743г. французский хирург Le Dran называет шоком «состояние организма после проникновения снаряда». В этом же году термин “Shock” вошёл в английскую медицинскую литературу в переводе трактата Henri Francois Le Dran “A Treatise of Reflections Drawn from Experience with Gunshot Wounds”. В 1795г. James Latta ввёл в медицину термин «шок» в том смысле, в котором он используется и в настоящее время [38].

Сложность явлений при состоянии шока нельзя ограничивать и подчинить какому-либо одному определению; до сих пор ни одному из определений не удалось выразить весь его смысл.

Наиболее часто в современной литературе понятие шока формулируется следующим образом: шок - это универсальная патофизиологическая реакция, возникающая в тот момент, когда система кровообращения не может поддержать адекватную перфузию клеток. В результате этого возникает состояние, при котором потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для обеспечения процессов аэробного метаболизма Причины, вызывающие шок, могут быть разными, однако на определенном этапе по мере прогрессирования этого синдрома появляется общий механизм, связанный с последствиями неадекватной перфузии тканей, приводящий к необратимому повреждению клеток [21, 79].

Патогенез полиорганных нарушений при сепсисе и септическом шоке имеет ряд существенных отличий от патогенеза циркуляторного шока. В последнем случае восстановление объема циркулирующей крови и функции сердечно-сосудистой системы является патогенетическим принципом лечения шока и одновременно профилактикой развития полиорганной недостаточности [87]. При сепсисе шок развивается на фоне уже возникших системных и органных расстройств в результате сложных метаболических и иммунологических реакций, приводящих к нарушению транскапиллярного обмена. Септический шок – финальная стадия этих нарушений, приводящая к развитию декомпенсированной полиорганной недостаточности [79]. Цель лечения пострадавших с ССВО и сепсисом заключается в том, чтобы прервать на ранних этапах патогенетические последовательности, ведущие к развитию септического шока и синдрома ПОН. Эрадикация возбудителей и обеспечение поддержания витальных функций (дыхания, кровообращения, метаболизма) являются принципиальными условиями лечения сепсиса, септического шока [5, 18].

На ранних стадиях шока активируются компенсаторные механизмы, призванные поддерживать давление и кровоток в жизненно важных органах. Когда эти компенсаторные механизмы истощаются, развивается повреждение клеточных мембран, утечка лизосомальных ферментов и уменьшение энергетических запасов в клетке, что может привести к её гибели. Когда достаточное количество клеток жизненно важных органов достигает этой стадии, шок становится необратимым, и летальный исход может развиться, несмотря на устранение септического очага, послужившего причиной развития шока. Развитие шока при сепсисе связано с тремя основными механизмами: снижением периферического сосудистого тонуса, миокардиальной дисфункцией, потерей объёма циркулирующей крови (ОЦК) вследствие повышенной сосудистой проницаемости и секвестрации в микроциркуляторном русле. В большей степени указанные проявления связаны с прямыми или опосредованными эффектами провоспалительных медиаторов [5, 29].

Основная информация о причинах трансформации сепсиса в септический шок получена в результате экспериментальных и клинических исследований сепсиса, вызванного грамотрицательной флорой. Механизм формирования септического ответа, инициированного эндотоксином, расшифрован более полно. Он состоит из трёх фаз:

1 фаза. Индукция сепсиса. В этот период происходит связывание мукополисахарида с липополисахарид-связывающим белком. Образовавшийся комплекс в 1000 раз активнее эндотоксина;

2 фаза. Синтез и секреция цитокинов;

3 фаза. Септический каскад, заключающийся в воздействии цитокинов на органы мишени с последующим вторичным выделением этих медиаторов;

Необходимо отметить быстроту развития полиорганных нарушений при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, что проявляется значительно более высокой летальностью [5, 29]

Патогенез сепсиса, вызванного грамположительной флорой, до настоящего времени изучен значительно меньше. Основой взаимодействия грамположительных бактерий с компонентами иммунной системы человека являются поверхностные структуры микробных клеток, которые представлены пептидогликаном, тейхоевыми кислотами, другими компонентами, но не содержат липополисахарида. Сепсис, вызванный грамположительной флорой, начинается медленно, с самого начала сопровождается развитием выраженного воспалительного компонента, склонен к абсцедированию и прогредиентному длительному течению с постепенным развитием полиорганной недостаточности [5]. Некоторые из грамположительных бактерий (S. Aureus, стрептококки группы А) обладают способностью к экспрессии пирогенных токсинов, обладающих способностью воздействовать на клетки иммунной системы, провоцировать шок. Одним из таких токсинов является стафилококковый токсин TSST-1, рассматриваемый как ключевая субстанция в развитии стафилококкового шока [29].

В настоящее время ведутся исследования факторов, влияющих на развитие сепсиса и шока на уровне генома. Есть данные, подтверждающие, что у пациентов с определенным набором генов, контролирующих синтез провоспалительных медиаторов, регистрировался более высокий уровень TNF в плазме крови, а также частота шока, ПОН и повышенная летальность [29].


^ Гемодинамические нарушения и состояние транспорта кислорода в фазе развития ССВО. Методы контроля состояния сердечно-сосудистой системы и газотранспорта

Независимо от этиологического фактора, ССВО характеризуется системными нарушениями гемодинамики и тканевой перфузии. Гемодинамические расстройства, варьирующие от субклинических, до развернутого инфекционно-токсического шока, связаны со снижением венозного тонуса, вплоть до полной вазомоторной атонии, а так же функциональными изменениями миокарда, с нарушением механизма Франка-Старлинга. Дисфункция миокарда проявляется снижением фракции выброса, дилатацией желудочков, ухудшением контрактильного ответа на нагрузку объемом и низким соотношением пикового систолического давления/конечного систолического объема (независимое от нагрузки измерение функции желудочков) [20].

Нарушения гемодинамики носят характер сочетанной дисфункции работы сердца и сосудистого тонуса с преобладанием того или иного компонента. Помимо исходного состояния сердечной мышцы, коронарных сосудов а также пред- и постнагрузки, на работоспособность сердца могут влиять кардиодепрессивные факторы – вещества, содержащиеся в сыворотке крови при ССВО, обладающие отрицательным инотропным действием. В ряде моделей на животных обнаружено, что медиаторы воспаления, включая простаноиды, фактор активации тромбоцитов, TNF-, IL-1, IL-2 и оксид азота (NO), вызывают депрессию миокарда. Некоторые из медиаторов септического каскада способны провоцировать некротические процессы в сердечной мышце при сохранном коронарном кровотоке [22].

Уже в раннем периоде сепсиса регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда. Поддержанию увеличенного сердечного выброса (СВ) в этой ситуации способствует низкий уровень постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия [87].

В ряде экспериментальных работ показано, что именно неадекватность объёмного кровотока, а не уменьшение сердечного выброса является существенной особенностью сепсиса и септического шока. Наиболее типичный гемодинамический профиль при септических расстройствах гемодинамики характеризуется повышенным или нормальным сердечным выбросом (СВ) в сочетании со сниженным общим сосудистым сопротивлением [20].

Таким образом, гемодинамические эффекты, наблюдаемые при данных состояниях, связаны с тремя следующими составляющими [20]:

 системное расстройство сосудистого тонуса и изменение ОЦК;

 функциональные изменения миокарда под влиянием нейрогуморальных факторов и медиаторов воспаления;

 нарушение энергетических процессов и клеточного метаболизма.

Волемические расстройства связаны со снижением сосудистого тонуса и повышением сосудистой проницаемости, электролитным дисбалансом, секвестрацией жидкости в третье пространство, снижением коллоидно-осмотического давления плазмы (вследствие потерь общего белка и в первую очередь альбуминов плазмы) [20].

В генезе сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шока, ведущая роль отводится монооксиду азота (NO). Оксид азота - универсальный регулятор клеточного и тканевого метаболизма. Интерес к оксиду азота (NO) обусловлен прежде всего тем, что он вовлекается в регуляцию множества функций, включая сосудистый тонус, сердечную сократимость, агрегацию тромбоцитов, нейротрансмиссию, иммунную защиту, синтез АТФ и белков. Кроме того, в зависимости от выбора молекулярной мишени и особенностей взаимодействия с ней, NO оказывает и повреждающий эффект. Активация NO способствует замедлению капиллярного кровотока, вследствие дилатации артериол [37].

Высвобождение большого количества NO под воздействием медиаторов воспаления вызывает вазодилатацию, дисфункцию миокарда, ингибирование клеточного дыхания и др., что способствует изменению ДO2 и ПO2, ухудшению кислородного статуса организма [1].

Вазодилатация, вызванная NO, важна для возникновения и поддержания артериальной гипотонии при сепсисе. Монооксид азота является важным медиатором септической рефрактерности к вазопрессорным эффектам катехоламинов. Концентрация нитрита у пациентов с сепсисом коррелирует с системным сосудистым сопротивлением [37].

Гипоксия – это интегральное понятие, отражающее состояние всех звеньев транспорта кислорода. Точную оценку происходящих газообменных, циркуляторных и метаболических сдвигов могут дать показатели, отражающие транспорт кислорода: доставка (ДO2), потребление (ПO2), и экстракция кислорода (КЭO2) [1]. Доставка кислорода состоит из циркуляторного (СИ), гемического (Hb, SO2), и дыхательного (PaO2) компонентов транспорта кислорода. При этом основная доля приходится на циркуляторный компонент. Именно эти интегральные показатели, а не традиционные Hb, PO2, PСО2, SO2 в наибольшей степени отражают состояние гипоксии организма, что позволяет целенаправленно проводить интенсивную терапию у больных, находящихся в критических состояниях [13].

Традиционно мониторируемые показатели PaO2 и SaO2 не дают полного представления о состоянии газообмена и могут быть неправильно трактованы. PaO2 снижается не только при снижении диффузионной способности лёгких, нарушении вентиляционно-перфузионных отношений, но и при уменьшении степени сатурации смешанной венозной крови (SvO2), нарастании гиперкапнии, лёгочного шунта. Снижение SvO2 ведет к снижению SaO2 [20].

Показатель PaO2 отражает только оксигенирующую функцию легких, но не обеспечение органов и тканей кислородом. На ранних стадиях острой легочной недостаточности PaO2 остаётся в пределах нормы, особенно при использовании оксигенотерапии, поэтому PaO2 на этом этапе не является чувствительной мерой легочной дисфункции [13].

По газовому составу смешанной венозной крови судят об обмене кислорода, происходящем на уровне целого организма. При периферическом шунтировании артериальной крови значение показателя парциального давления кислорода в смешанной венозной крови (PvO2) может быть повышено, при этом ткани будут испытывать выраженный недостаток кислорода (гипоксия периферического шунтирования). Высокие показатели PvO2 могут отмечаться при угнетении цитохромоксидаз; кроме того, увеличение объёмного кровотока при постоянной интенсивности окислительных процессов в тканях также приводит к повышению PvO2. В клинической практике подобные отклонения встречаются реже, чем снижение PvO2. Снижение напряжения кислорода в смешанной венозной крови – показатель, свидетельствующий о нарушении функции транспорта кислорода, и может рассматриваться как универсальный признак всех основных вариантов кислородной недостаточности [2]. У пациентов с сепсисом SvО2 обычно высокая и слабо коррелирует с сердечным выбросом. Несколько работ подвергли сомнению ценность SvО2 как конечного показателя инотропной терапии у критических пациентов. Однако низкое SvО2 может показывать снижение глобальной доставки кислорода [26].

Артерио-венозная разница по объёмной концентрации кислорода Ct(a-v)O2 характеризует активность окислительных процессов в тканях и потребность их в кислороде, а тканевое напряжение кислорода является функцией артерио-венозной разницы. В обычных условиях Ct(a-v)O2 - довольно стабильный показатель, возрастающий при критических состояниях. Интерпретация величины артерио-венозной разницы по кислороду нередко затруднена, так как на ней отражается не только фактическое количество поглощенного тканями кислорода, но в значительной мере и объёмная скорость кровотока. Однако всякое увеличение Ct(a-v)O2, приводящее к снижению PvO2, можно рассматривать как истощение компенсаторных резервов транспорта кислорода [30].

ССВО характеризуются повышенным потреблением кислорода (О2) за счет активизации метаболизма, увеличения энергозатрат по сравнению с условиями основного обмена. Гемодинамические расстройства, артериальная гипоксемия (за счет неспецифического повреждения легочной ткани), периферические артерио-венозные шунты и клеточная дисфункция приводят к нарушению транспорта кислорода О2. Несмотря на высокий сердечный выброс, отмечаются признаки нарушения окислительных процессов в тканях в виде накопления избытка лактата и конечного сдвига кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Неадекватная доставка О2 к тканям при его высоком потреблении сопровождается развитием тканевой гипоксии, усилением процессов анаэробного окисления [30]. В условиях гипоксии резко возрастает скорость реакций септического каскада из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток [25].

Проявлением ранней фазы шока является гипердинамическая реакция кровообращения. Гипердинамию, возникающую при данных состояниях, можно рассматривать как компенсаторную реакцию в ответ на повышение скорости процессов метаболизма и увеличение потребления кислорода [84, 87]. Гипердинамическая реакция кровообращения более характерна для ранних стадий заболевания. По мере прогрессирования заболевания и истощения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы гипердинамическая фаза обычно сменяется гиподинамической. Происходит резкое снижение доставки кислорода. Оптимизация транспорта О2 требует прежде всего коррекции гемодинамических расстройств путем обеспечения инотропной и сосудистой поддержки, контроля волемии и реологических свойств крови [34, 55].

Потребление кислорода организмом в норме равно 110-180 мл/мин/м2, при чрезвычайных нагрузках, критических состояниях данный показатель может возрастать в 3-4 раза. При повышении ПO2 70% кислородной потребности обеспечивается за счёт увеличения сердечного выброса, а 30% - повышенной экстракцией кислорода тканями. Потребление кислорода может лимитироваться уровнем его доставки. Проводились неоднократные попытки установления критического значения доставки кислорода, при которых увеличение экстракции не способно компенсировать повышенную потребность. [1]. Ряд авторов указывает на уровень ДO2 – 330 мл/мин/м2. Отмечено, что выше этого значения зависимость доставки и потребления кислорода прямолинейна, а ниже становится нестабильной [2].

Основными причинами неадекватного потребления кислорода являются [1]:

низкий сердечный выброс;

выраженные нарушения микроциркуляции (вазоконстрикция или вазодилатация сосудов на уровне артериол, капилляров, венул);

активация процессов метаболизма, повышение потребности в кислороде, превышающее возможности циркуляторного и гемического компонентов транспорта кислорода (сепсис, септический шок, сочетанная и комбинированная травма).

Нарушения потребления, доставки кислорода и его утилизации играют большую роль в развитии шока и полиорганной недостаточности и являются маркером тканевой гипоксии и ишемии [1].

Выживание больных при сепсисе коррелирует с величиной общего потребления кислорода (ПO2): поддержание ПO2 на значениях выше 190 мл/мин/м2 предупреждает развитие или способствует регрессу синдрома ПОН. Одной из ведущих причин низкого ПO2 при сепсисе является снижение периферической экстракции кислорода, обусловленное повреждением эндотелия, интерстициальным отеком, формированием микротромбов в капиллярном русле. В этой связи повышение сердечного выброса без увеличения числа функционирующих капилляров не может обеспечить повышения ПO2 [20].

Shoemaker W.C. и соавт. отметили, что показатели доставки и потребления кислорода эффективны для прогнозирования выживаемости пациентов, т.е. могут оцениваться как критерии тяжести патологического процесса (Табл. 2). В нормальных условиях потребление кислорода является достаточно стабильной величиной, независимо от уровня доставки кислорода. Это связано с тем, что при снижении доставки повышается экстракция кислорода тканями. При изменении клеточного метаболизма ткани могут отвечать изменением экстракции кислорода с целью удовлетворения новых метаболических запросов, при сохраняющемся уровне доставки [74].

При шоковых состояниях значения показателей транспорта кислорода не однозначны и меняются в зависимости от фазы патологического процесса. В целом, при шоке любого генеза основной проблемой является несоответствие между потребностью тканей и органов в кислороде и возможностью её обеспечения кислородотранспортной системой.

^ Таблица 2.

Зависимость показателей кровообращения и транспорта кислорода при шоке, по данным Shoemaker et al. [74 ].

Тип шока

Сердечный индекс (л/мин/м2)

Доставка кислорода (мл/мин/м2)

Потребление кислорода (мл/мин/м2)
Геморрагический
4.0-5.0

600-800

160-170

Травматический

4.5-5.0

800-1000

170-190

Септический

4.5-5.5

1000-1200

180-220

Ожоговый

6.0-8.0

1200-1400

180-300

Норма

2.8-3.5

520-600

110-140


На систему транспорта кислорода влияют как нозологические формы заболевания, так и тяжесть состояния пациента, механика дыхания, выбранные параметры вентиляции, а также применение адренергических препаратов и правильный выбор инфузионной терапии.

Лечение больных, находящихся в критических состояниях, требует постоянного клинического и инструментального мониторинга показателей витальных функций и лабораторного контроля основных параметров гомеостаза [30].

Стандартный мониторинг, проводимый у пациентов отделений реанимации, предполагает контроль ЧДД, ЧСС, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрию, контроль диуреза, определение показателей гемоглобина, КЩС, газового состава крови и ряда других показателей [7, 21].

У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, относящихся к категории наиболее тяжелых пациентов, стандартные методы наблюдения не всегда достаточны для объективной оценки состояния пациента и прогнозирования дальнейшего развития ситуации. Коррекция нарушений гемодинамики - наиболее частого осложнения сочетанной травмы - может потребовать проведения расширенного мониторинга показателей состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе инвазивных методов исследования. Выбор мониторинга функции сердечно-сосудистой системы зависит от объёма полученной травмы и степени тяжести состояния пациента. Объём инфузионной терапии не может быть определен без комплексной оценки реакции гемодинамики на инфузию (АД, ЧСС, ЦВД, ОПСС, диурез). Общепринятой является оценка волемии и адекватности проводимой инфузионной терап