Реферат: Aнемия при хронической сердечной недостаточности

Aнемия при хронической сердечной недостаточности.

Т.БЖондратьева, М.БЛксенова, И.Н.Бокарев

Филиал кафедры госпитальной терапии N1 ММА им.И.М.Сеченова на базе ГКБ N 20 (Главный врач Л.Л.Тутанцев)

Работы последних лет предполагают, что кли­ническая симптоматика, имеющаяся у больных хронической сердечной недостаточностью, в опре­деленной степени определяется наличием сопутс­твующей анемии.(Таппег Н. Ег. осп. 2002, Сгоппе N. Et oth. 2002,Ezekowitz J.A. et oth. 2003).

Нам представилось целесообразным изучить этот вопрос в нашей клинической практике. Для этого нами были изучены показатели перифери­ческой крови у 155 больных, которые находились на лечении в 20-й клинической больнице г. Мос­квы за последние 2 года, и которых мы отобрали путем случайной выборки. Результаты проделан­ной работы показали, что анемия имелась у 35 больных, что составило 22,6%.

Остановимся подробнее на этих пациентах. Сре­ди них было 13 мужчин и 22 женщины в возрасте от 48 до 87 лет. 34 пациента страдали ишемической бо­лезнью сердца, а у одного причиной сердечной недо­статочности была дилатационная кардиомиопатия. Тяжесть сердечной недостаточности выражалась IV функциональным классом сердечной недоста­точности NYHA у 18 человек, 111 функциональный класс сердечной недостаточности был выявлен у 10 больных и II функциональный класс этой недоста­точности - у 7 пациентов. Все пациенты получали стандартную терапию для лечения сердечной недо­статочности. Им назначались диуретики, блокаторы бета-адренорецепторов, антагонисты альдостерона и ингибиторы АПФ.

Эти лица имели различную степень выраженнос­ти анемизации. При этом показатели гемоглобина ко­лебались от 64 до 108 грамм на литр, а средние резуль­таты определения цветового показатели составили 0,83+0,14. Детальный анализ пациентов показал, что у обследованных пациентов отсутствовали признаки гемолиза, т.к. показатели билирубина были в норме, у всех отсутствовали проявления кровоточивости, хотя у 2-х пациентов были выявлены заболевания крови у

одного лимфопролиферативное заболевание и у одно­го - остеомиелосклероз. Во всех остальных случаях причина анемизации была не ясна.

Для более детального изучения развития ане­мизации при сердечной недостаточности нами была изучена современная литература, посвященная дан­ному вопросу. В результате проделанной работы мы пришли к заключению, что причиной анемии у больных сердечной недостаточностью с наиболь­шей степенью вероятности могут быть следующие факторы: - недостаточность эритропоэза и гемодилюция. Неполноценность эритропоэза может быть следствием как недостаточности выработки эритро­поэтина или дефекта его деятельности, так и недо­статочным количеством железа, фолиевой кислоты или витамина В12. Напомним кратко основные дан­ные о нормальном гемопоэзе.

Эритропоэтин (ЭПО) представляется основ­ным фактором эритропоэза. Этот специфический представитель гормональных факторов роста про­дуцируется главным образом перитубулярными фибробластными клетками почек. Его продукция регулируется степенью гипоксии тканей. Пока еще точно не известны детали сигнализации этой гипок­сии, однако выяснено, что в ткани почек имеются особые зоны, которые обладают повышенной чувс­твительностью к недостатку кислорода, переноси­мого эритроцитами. У больных сердечной недоста­точностью уровень эндогенного ЭПО повышен.

Несмотря на это, роль недостаточности действия ЭПО не исключена. Высказываются предположе­ния, что повышение уровня эритропоэтина может не соответствовать его потребностям, а так же то, что его действие на уровне эритробластов может блокироваться воспалительными цитокинами. Среди них первые роли принадлежат интерлейки-нам - I1-1 и I1- 6 и фактору некроза опухоли альфа (TNF). Имеются данные, что эти факторы воспа­ления уменьшают популяцию проэритробластов и снижают их пролиферативную способность.

Цитокины не только влияют на экспрессию гена эритропоэтина, но также и на метаболизм железа, вызывая так называемый ретикулоэндотелиальный блок железа с дефектным снабжени­ем эритропоэза железом.

Нередко анемию у больных хронической сердеч­ной недостаточностью отождествляют с анемией хро нических заболеваний. Анемия хронических заболе­ваний (АХЗ) встречается очень часто. Предполагают, что по частоте она уступает только железодефицитой анемии. АХЗ характеризуется снижением уровня железа крови, снижением насыщения железом белка плазмы трансферрина, что сочетается с высоким уров­нем железа в тканях организма больного. Нарушение обмена железа происходит на уровне макрофагов- кле­ток ретикулярной системы. Железо поступает в мак­рофаги при поглощении ими продуктов разрушения эритроцитов, а также при поступлении в них железа из пищи, всасываемого в кишечнике на уровне две­надцатиперстной кишки. При этом перенос молекул железа через мембрану макрофагов осуществляется с помощью клеточного белка-транспортера двухвален­тных металлов первого типа (БТМ-1). Экспрессию БТМ-1 стимулируют -интерферон, ФНО- и бак­териальный липополисахарид. Белок ферропортин, переносит железо, адсорбированное клетками двенад­цатиперстной кишки, в кровь, где и взаимодействует с макрофагами. Тот же ферропортин обеспечивает и вы­ведение железа из макрофагальной клетки. При учас­тии интерлейкина-10 макрофаги увеличивают захват железа из его связи с трансферрином. В цитоплазме макрофагов железо содержится в комплексе ферри-тина, на величину которого также оказывают влияние интерлейкины-10,-6,-1. В 2001 году С.Н.Park сообщил о существовании белка гепсидина. Дальнейшие изуче­ния показали, что гепсидин вырабатывается в печени и представляет собой полипептид из 25 аминокислотных оснований. Именно он регулирует всасывание железа в кишечнике и выход его из макрофагов. Поступле­ние железа в гем также регулируется -интерфероном, уровень которого в крови обратно пропорционален степени насыщения тема железом. Цитокины индуци­руют апоптоз эритроидных клеток-предшественниц эритроцитов. Снижение эритроноэтиновых рецепто­ров определяется другим белком-церамидом. ФНО- и интерлейкин-1 влияют на образование реактивных окислительных субстанций , которые и ингабируют продукцию эритропоэтина. Обнаружено также инги-бирование действие на клетки самого эритропоэтина, которое угнетается путем нарушения фосфорилиро-вания эритропоэтиновых рецепторов при блокаде ми-тогенкиназ и тирозинкиназ.

Дифференциальная диагностика АХЗ от ЖДА основывается на определении в крови уровня ферритина и снижения в крови уровня растворимых рецепторов к трансферрину..

Принципами лечения АХЗ является активная терапия основного заболевания, а также назначение препаратов эритропоэтина. Иногда, при отсутствии большого повышения уровня ферритина, назначе­ние эритропоэтина производят в сочетании с парен­теральным железом. Молекулярный механизм этого процесса недавно был изучен. Гепсидин - ключевой регулятор метаболизма железа и медиатор анемии при воспалении. Этот блок не позволяет быть эф­фективным оральным препаратам железа, т.к. блоки­рует всасывание железа в кишечнике, но назначение препаратов железа внутривенно может быть эффек­тивным. Наиболее информативными параметрами, которые позволяют распознать поврежденное снаб­жение железом эритроидного ростка костного мозга, являются показатели насыщения железом трансфер­рина, а так же уровень в крови ферритина и раство­римых рецепторов трансферрина. В то же время мы полагаем, что анемия больных, страдающих хрони­ческой сердечной недостаточностью, отличается от анемий хронических заболеваний. Мы думаем, что существенными причинами анемии у этих пациентов может быть гемодилюция, определяемая активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, кото­рая через включение антидиуретического гормона задерживает воду в организме больных, а также де­фекты питания. У пациентов, страдающих анемией и имеющих одновременно признаки ХСН, насыщение трансферрином существенно снижается, и выявля­ет повышенный уровень растворимых рецепторов трансферрина, которые вместе взятые подтверждают дефицит железа при эритропоэзе. Вместе с этим, сни­жение аппетита часто приводит к недостаточному потреблению в пищу фолатов и других витаминов, что способствует нарушению гемопоэза. Не исклю­чается нами и значение роли некоторых лекарс­твенных препаратов, которые могут вмешиваться в экспрессию гена эритропоэтина. Обнаружено, что ингибиторы АПФ могут быть причиной уменьше­ния уровня гемоглобина путем угнетения продукции эритропоэтина, и таким образом способствовать ане­мии у больных с ХСН, хотя это предположение пока еще не подтверждено серьезными исследованиями. Мы предполагаем проводить дальнейшее изучение данного вопроса.