Реферат: Целью нашего исследования явилось дифференцированный подход к терапии эндометриоза для повышения ее эффективности. Материалы и методы исследовании

Эффективные перинатальные


технологии в улучшении


репродуктивного здоровья


Принципы лечение генитального эндометриоза


The principles of treatment of endometriosis


Гениталды эндометриозды емдеу негіздері.


Скакова Р.С.

КазНМУ


Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении эндометриоза, процент улучшения качества жизни женщин с этой патологии остается низким. Это связано рецидивами заболевания, отсутствием беременности у женщин, страдавших бесплодием.


Целью нашего исследования явилось дифференцированный подход к терапии эндометриоза для повышения ее эффективности.


Материалы и методы исследовании.

В работу включены результаты лечения 168 больных генитальным эндометриозом. После диагностики и лечения все пациентки были разделены на 2 группы:

1-ая –с наружным генитальным эндометриозом,

2-ая с внутренним эндометриозом. В зависимости от степени распространения эндометриоза, состояния эндометрия, реализации репродуктивной функции была проведена терапия. Изучены исходы лечения.


^ Результаты исследования.


Всем произведена лапароскопическая хирургия. Вид вмешательства зависел от степени выраженности генитального эндометриоза. У всех диагноз генитальный эндометриоз верифицирован гистологически.

В зависимости от локализации эндометриоза, мы их разделили на 2 группы:


1гр. наружный генитальный эндометриоз


нгэ-88-52% больных


2гр.внутренний эндометриоз ВЭ-80—

48% больных


Среди больных с нгэ преобладали женщины раннего репродуктивного возраста- средний возраст-36,7±0,3. Среди больных с вэ чаще встречались женщины позднего репродуктивного возраста, средний возраст-41,5±0,3.

Ведущими жалобами у больных с нгэ и вэ были альгодисменорея (30-34% и 59-74% соответственно) и нарушение менструального цикла, в виде мено- и метроррагия (29-33% и 65- 81% соответственно ) (таблица №1).


Таблица№1. Основные жалобы больных с ГЭ в зависимости от его степени распространения


локализация

альго

нмц

Боли не связанные с менструацией


Беспл

I


Беспл

II


Нгэ n=88

30-34%

29-33%


63-72%

29-33%

15-23%


Вэ n=80

59-74%

65-81%


57-65%

20-38%

13-41%


Всего 168

89-53%

94-56%


120-71%

49-29%

28-17%


Длительность первичного бесплодия у больных с генитальным эндометриозом составила от 1 до 15лет (в среднем 3,0±0.1), а вторичного бесплодия от 2 до 10лет (в среднем 2.5±0.1 ).

По поводу первичного и вторичного бесплодия 60 -36% больных с нгэ и вэ ранее получали противовоспалительную терапию и физиолечение по поводу «хронического сальпингоофорита».

У всех пациенток изучен характер менструального цикла. Возраст менархе колебался от 11 до 15лет (в среднем—13,3±0,1).

При проведении лапароскопии было обнаружено: что наиболее частой локализацией эндометриоидных гетеротопии при нгэ были яичники и крестцово-маточные связки.

При выполнении хсс у больных нгэ у 30-34% пациенток маточные трубы были проходимы, проходимо с одной стороны у 28-32%, частичная проходимость у 10-11%, непроходимо у 8-9%. Спаечный процесс в малом тазу установлен в – 54-61% наблюдений.

88- 100% больным с нгэ на первом этапе была произведена органосохраняющая эндоскопическая операция в зависимости от степени распространения заболевания : вылущивания эндометриоидных кист яичников с коагуляцией ложа 13-15%, рассечение спаек-54-61% резекция эндометриоидных кист-42-48%, цистэктомии 25-28%, аднексэктомии-19-22%.


Таблица №2. Оперативное лечение при генитальном эндометриозе.


№

Локал.эндометриоза

Резекция яичников

Цистэк-томия

Коагуляция энд.очагов

лизис

Аднексэктомия

1

Наружный генитальный эндометриоз нгэ n=88


36+6

резек труб 42-

4 8%



22+3


туб-эк

25-28%


10+3

вылущ.кист

=13-15%


21-24%


19-22%

2

Внутренний эндометриоз вэ n=80

19+4тубо-томии 23-=29%


11-14%


2-3%


20-

25%


2-3%

3


Всего

168


65-39%


36-21%


15-9%

41-24%


21-13%


Во 2-ой группе были больные с вэ тела матки-80-48% больных.

Лапароскопия выполнено 80-48% и гистероскопиия выполнены 34-43% больным при внутреннем эндометриозе тела матки. По данным лапароскопии выявлены следующие патологии: аденомиоз 47-59%, эндометриоидная киста в сочетании эндометриозом тела матки 26-33%, аденомиоз, эндометриоидная киста и ретроцервикальный эндометриоз 3-4%,аденомиоз, эндомтриоз труб-2-3%, аденомиоз в сочетании с эндометриозом труб и эндометриоидных кист яичников-2 -3%.

34-43% больным с целью диагностики состояния эндометрия произведена гистероскопия с выскабливанием полости матки и с дальнейшем патоморфологическим исследованием. Исследование проводилось на 5-10 день менструального цикла для лучшей визуализации слизистой полости матки, в плановом так и в экстренном порядке.

Проведение гистероскопии позволило установить, что в большинстве случаев были выявлены различные гиперпластические процессы эндометрия (железистая гиперплазия эндометрия, гиперплазия эндометрия 24-30% , аденоматоз 3-4% и 6-8% полипы).

Существует очень много вариантов лечения, после операции медикаментозного - гормонального, физиолечение, но нет единого тактического подхода в лечении больных. Главными критериями эффектив-ности проведенного комбинированного лечения является купирование клинических симптомов заболевания, отсутствие рецидивов и восстановление детородной функции у пациенток репродуктивного возраста.

В зависимости от лапароскопического вмешательства и назначения того или иного гормонального препарата больные были распределены следующим образом:


1А группа-цистоэктомия и применение кок


1Б группа-цистоэктомия и применение диферелина с последующим назначением кок

2А группа – резекция яичника и применение кок

2Б группа- резекция яичника и применение диферелина с последующим назначением кок.


Таблица №3. Результаты лечения больных генитальным эндометриозом в зависимости от вида препарата



№

Наружный генитальный эндометриоз нгэ n=88

Внутренний эндометриоз вэ


n=80


Группы

Болевой с-м


НМЦ


Группы

Болевой с-м


НМЦ

1

1А 24-27%


21-88%

22-92%


16-20%


12-75%

13-81%

2

1Б 20-23%


19-95%

19-95%


12-15%


10-83%

10-83%

3

2А 24-27%


20-83%

18-75%


30-38%


25-83%

28-93%

4

2Б 20-23%


19-95%

18-90%


22-28%


21-95%

21-95%




Всего 88-52%


79-90%


77-88%


80-48%


68-85%


72-90%



При НГЭ 88 больных, из них 40-46% больных получали диферелин по 3,75мг в/м, с 2-го дня менструального цикла в течение 3-х месяцев, после чего подключен новинет по -1таб-150мг в сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев с 5-го дня менструального цикла, из них 20 больных были после цистоэктомии, 20 пациенток после резекции яичников.

48-54% больных по той же схеме новинет в течение 6 месяц сразу после операции, из них 24 больных после цистоэктомии, 24-после резекции яичников.

2-ая группа с вэ-80 больных, разделены на 2 группы: 1группа (34-43% больных получали диферелин по 3,75мг в/м, с 2-го дня менструального цикла в течение 3-х месяцев, потом подключен новинет по той же схеме, из них 12-15% после цистоэктомии, 46-57% после резекции яичников или коагуляции в сочетании с эндометриозом тела матки.

Лапаротомному лечению подвергнуты 20-25% больных, через 6 месяцев после эндоскопической операции, из них 15-19% в группе больных, где получали КОК, 5-6% больных из группы, где получали лечение с диферелином. У всех в послеоперационном периоде продолжались мено- и метроррагия, болевой синдром сохранился. При патоморфологическом исследовании удаленной матки у всех оперированных больных был внутренний эндометриоз 3-4ст, в сочетании тубоовариальными образованиями.

Выводы:


1.При генитальном эндометриозе преобладает первичное бесплодие 29%, чем вторичное 17%.

^ 2.Болевой синдром 74% и НМЦ-81% преобладает при внутреннем эндометриозе тела матки, чем при нгэ 34% и нмц 33% .

3.Спаечный процесс выражен при нгэ -61%, при вэ тела матки-30%.


^ 4.Гормональная терапия с диферелином оказалось более эффективной у больных нгэ, после цистоэктомии, чем после резекции эндометриоидных кист яичников.

5. Гормональная терапия оказалось неэффективной у 20-25% больных вэ 3-4ст, вэ часто сочетался 42% с гиперпластическими процессами эндометрия.


Дифференцированный подход к лечению генитального эндометриоза.

Скакова Райхан Смахановна

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, к.м.н.

Бишкек

Несмотря на успехи медицины, эндометриоз остается одним из распространенных и загадочных заболеваний (1). Проблема лечения больных эндометриозом продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии ввиду частоты этой патологии, также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины (2).

Лечение эндометриоза –комбинированное воздействие : хирургическое и медикаментозное (3). Несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, лазеров, электро- и криохирургии), гормональная терапия остается как самостоятельный метод лечении и в сочетании с хирургическим. Особенно актуален медикаментозное лечение эндометриоза у женщин, заинтересованных в сохранении детородной функции.

По данным многочисленных исследований, наиболее часто встречается поражение эндометриозом тела матки (внутренний эндометриоз), а при наружном эндометриозе чаще всего встречается эндометриоз яичников (3,4).

Несмотря на то что хирургическое вмешательство патогенетический обоснованный метод лечения больных генитальным эндометриозом, он не гарантирует ликвидацию всех эндометриоидных очагов и не предотвращает риск рецидивов. При эндометриозе широко применяется комбинированное лечение: хирургическое и на 2-ом этапе гормональная терапия с противорецидивной целью.

Применение препаратов, подавляющих продукцию эстрогенов: прогестагенов, производных этистерола и агонистов гонодотропин-рилизинг-гормонов. Синтетические а-ГнРГ, связывается с рецепторами гонодолиберина в аденогипофизе, угнетает секрецию гонодотропинов и обеспечивает наступление временной менепаузы (3). Применение Диферелина 3,75-инъекционный препарат, который назначается 1раз в месяц (3-6 инъекции на курс).

Целью нашего исследование было изучение результатов комбинированного лечения эндометриоза аналогом ГнРГ Диферелином и микродозированным КОК (новинет).

^ Материалы и методы

Под наблюдением были 45 пациентки с аденомиозом-18-40% и эндометриозом тела матки-22-49%, из них в сочетании с миомой матки были-5-11%.

Все пациентки находились в репродуктивном периоде, средний возраст 39,2±1,5.

Работа проводилась на базе городского центра эндометриоза г. Алматы.

Эндометриоз подтверждался данными клинической картины, бимануального исследования, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографией, гистероскопией и лапароскопическим исследованием.

До введения Диферелина проводили цитологическое исследование мазков из шейки матки и кольпоскопию.

Лечение Диферелином в течение 3 месяцев, в дозе 3,75мг, вводили внутримышечно каждые 28 дней с 1-го по 5-ый день менструального цикла.

Все пациентки получали Диферелин в инъекционной форме по 3,75мг-1раз в 28 дней курсом 3 месяца (30-67% женщин) и 6 месяцев (15-33% женщин).

После третьей инъекции препарата 12-27% больным назначали микродозированный комбинированный оральный контрацептив Новинет, содержащий 20мкг этинилэстрадиола и 150мкг дезогестрела, по 1 таблетки 1 раз в течение 21 дня. После прекращения введения Диферелина прием препарата Новинета продолжали еще 6 месяцев.

Методы исследования:

-клиническое исследование

-вагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза

-гормональное исследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон)

-гемотологические и биохимические показатели

Результаты

Анализ анамнестических данных показал, что из перенесенных заболеваний у обследуемых наиболее часто встречались : железодефицитная анемии у 20-44,4%, заболевания щитовидной железы у 25-55,5%. Воспалительные заболевания матки и придатков отмечались у 35-78%.

Наиболее частыми клиническими проявлениями заболеваниями были: болевой синдром- у 21-46,6%, диспареуния у 10-22%, меноррагии-у 16-35,5%, бесплодие 1 или 2 у- 45-100%. Определение уровня гормонов в крови обследуемых женщин показало нормальное значение.

По данным УЗИ органов малого таза эндометриоидные кисты яичников отмечались у всех от 5см-10-22% до 8,0см-17-38%, спаечный процесс в малом тазу-32-71%.

Уже после первой инъекции препарата стойкая аменорея наступила у 15 (33%) больных, в 20(44%) случаях наблюдались скудные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней. Через 1 месяц после применение Диферелина 3,75 исчезли болевые ощущения у 15-33%, у 6-13% сохранились болевые ощущения, а после второй инъекции Диферелина болевые ощущения значительно уменьшились у всех пациенток. Также межменструальные кровянистые выделения на фоне лечения прекратились у 40-89% пациенток. Подавление функции яичников и наступление псевдоменепаузы сопровождалось рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Они были наиболее выражены при 3-х месячном режиме, для уменьшения интенсивности приливов жара, потливости, депрессивных состояний назначались витаминные, седативные препараты. Все побочные симптомы имели временный характер и проходили после отмены Диферелина.

Приливы отметили после первой инъекции у15-33% женщин, у 30-67% женщин после второй инъекции Диферелина. Преходящую головную боль, бессонницу и эмоциональную лабильность отмечали у 10-22% пациенток, прибавку в весе отметили 15-33% женщин до 5кг. Сухость влагалища и диспареуния отмечены у 25-55,5% пациенток, снижение либидо наблюдалось у 28-женщин.

Менструальный цикл возобновился в течение 4-5месяцев после последней инъекции Диферелина у всех пациенток. Последующие циклы были регулярными, у 35-78% безболезненными, у 10-22% боли были менее интенсивными.

У больных, получавших Новинет, побочные эффекты Диферелина (приливы, сухость влагалища, эмоциональная лабильность) становились менее выраженными.

УЗИ органов малого таза, проведенное в динамике лечения, показало что при эндометриозе тела матки нормализацию структуры миометрия у 35-78% из 40 и уменьшение размеров миоматозных узлов у 5-11%, в 5 случаях изменений не наблюдались.

При изучении влияния терапии Диферелином на гормональные параметры у пациенток с эндометриозом было установлено, что к концу 1-го месяца лечения средний уровень ЛГ и ФСГ снизился более чем на 2,5 раза и низкий уровень снизился течение всего цикла.

Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении содержания эстрадиола и прогестерона до окончания терапии.

Таким образом на фоне лечения Диферелином происходит блокада секреции гонодотропинов и соответственно , половых стероидов. После прекращения лечения секреция гонадотропинов полностью восстанавливаются.

Отсутствие клинических и ультрасонографических проявлений эндометриоза отмечалось во всех случаях, и расценивалась, как ремиссия эндометриоза. У 2 пациенток после лечения Диферелина наступила беременность.

Таким образом, назначение Диферелина является высокоэффективным как профилактика рецидива эндометриоидной болезни и усиливает лечебное действие Диферелина. Терапия Диферелином способствует уменьшению размеров матки и эндометриоидных гетеротопий, уменьшению менструальной кровопотери, уменьшению или исчезновению болевых ощущений, также восстановлению фертильности.


Литература

1.Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь СПб:ООО «Издательство –Н-Л» 2002.-452с.

2.Адамян Л.В., Селезнева Н.Д., Стрижаков А.Н. Методические рекомендации М., МЗ России, 1990.31с.

3.Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Макаров И.О. Материалы международного симпозиума. М., 1994. с.35-61.

4.Шарапова О.В., Чернова Е.Г. Акушерство и гинекология. 2003г.3:4750


Резюме

Скакова Р.С.

Дифференцированный подход к лечению генитального эндометриоза.

Комбинированное лечение эндометриоза Диферелином и микродозированным КОК (новинет) предупреждает развития рецидива эндометриоза и усиливает лечебное действие Диферелина. Терапия Диферелином способствует уменьшению размеров матки и эндометриоидных гетеротопии, уменьшению менструальной кровопотери или аменореи, восстановлению регулярного менструального цикла, приводит к уменьшению болевых ощущений, также восстановлению фертильности.


.

Resume

Skakova R.S.

Differenced approach to the treatment of genital endometriosis.

The combined treatment endometriosis by Diferelin and by microdosated novinet prevents the development relapse of endometriosis and reinforce the medical action of Diferelin. The therapy by Diferelin assists to reduce the size of the womb and endometrioid deterotapition, to reduce the menses or anemia, stabilized the regular menses and reduce the pains as well as to recover the ferctilition.