Реферат: В печать а правах рукописи

Н
В ПЕЧАТЬ
а правах рукописи


БАКШЕЕВ

Владимир Иванович



КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ И НОВЫЕ

ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И КОРРЕКЦИИ

ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА

АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ



14.01.05 - кардиология


А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
^


Москва – 2011 год

Работа выполнена в филиале № 6 ФГУ

«3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского

Министерства обороны Российской Федерации»


^ Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

КОЛОМОЕЦ

Николай Миронович



^ Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор


СИМОНЕНКО

Владимир Борисович


доктор медицинских наук, профессор

МЕЛЕНТЬЕВ

Александр Серафимович


доктор медицинских наук, профессор

ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович



Ведущая организация: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ


Защита состоится «22 » февраля 2011 г. в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ


Автореферат разослан «_______» ____________ 2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Ишемическая болезнь сердца и ХОБЛ – заболевания, лидирующие по распространенности и смертности в мире. Только в США ежегодные затраты на ведение больных ИБС составляют448,5 млрд. долларов и ХОБЛ- 32,1 млрд. долларов [Rosamond W. et al., 2008; GOLD, 2007 и др.]. В ряде исследований была показана связь между ХОБЛ и смертностью от ИБС, острого инфаркта миокарда, после коронарных вмешательств и легочной эмболии [Dankner R, 2003]. Высокая распространенность ИБС и ХОБЛ среди населения приводит к частому сочетанию этих двух заболеваний. По данным различных авторов сочетания ИБС, АГ с ХОБЛ/БА составляют от 18,7% до 88,3% в структуре заболеваемости больных старше 40 лет [Симоненко В.Б., 2005; Демко И. В., и соавт. 2007; Карпов Р.С., Дудко В.А., 2004; Козлова Л.И., 2001; Мелентьев А.С. и соавт., 1995; Палеев Н.Р. и соавт., 2005; Falk J.A. et al., 2008].

Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль играют общие факторы риска. Так, курение, низкая физическая активность, артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев, а наличие сопутствующих вирусиндуцированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития и прогрессирования атеросклероза [Kaplan N.M., 1995; Ross R., 1999]. В свою очередь, снижение общей сократительной способности миокарда при патологии левых отделов сердца ухудшает легочную гемодинамику, усиливает нарушения альвеолярного газообмена и утяжеляет течение ХОБЛ [Доценко Я.И., Должецкий З.К., 1983]. Считается, что эндотелиальная дисфункция и обусловленная ею легочная гипертония являются одним из основополагающих патофизиологических механизмов, приводящих к повреждению респираторной и сердечнососудистой систем [Galiè N. et al., 2009; McLaughlin V.V. et al., 2009; Зарубина Е.Г., 2006, Коломоец Н.М., 2006; Задионченко В.С. и соавт., 1996].

Диагностика ИБС у больных ХОБЛ и/или БА затруднена. Нагрузочные тесты ЭКГ, сцинтиграфия миокарда, ХМЭКГ, ЭХОКГ не обладают у этих больных достаточным уровнем специфичности и чувствительности в диагностике ишемии миокарда [Синопальников А.И., 1989; Чернецов В.А., 2000]. Таким образом, диагностика КРП нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Сочетание ИБС/ГБ и ХОБЛ/БА приводит не только к изменению клинической картины и прогноза заболевания, но и создает ряд трудностей в проведении лечебных мероприятий. Так, базисная терапия ХОБЛ/БА нередко сопряжена с увеличением частоты сердечных сокращений, увеличивающих нагрузку на миокард в условиях хронической дыхательной недостаточности, что неизбежно повышает риск фатальных осложнений и требует корригирующих мероприятий. Вместе с тем, применение при ИБС/ГБ таких базисных медикаментов, как β - блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, ограничиваются бронхообструктивным синдромом, гипотензией и др. противопоказаниями [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. , 1997; Diaz A. et al., 2005; Shattock M. 2006].

В настоящее время нет научно-обоснованных подходов к тактике лечения больных с КРП. Подавляющее большинство этих больных – лица пожилого и старческого возраста, для которого характерна полиморбидность и возможность использования у них высоких медицинских технологий существенно ограничена. Легочная гипертония, особенно ПЖ недостаточность значительно увеличивают риск смерти при самых разнообразных оперативных вмешательствах на сердечнососудистой системе [De Marco T., McGlothlin D, 2005; Батыралиев Т.А., 2006].

В этой связи данный контингент находится преимущественно на консервативной медикаментозной терапии, и у значительной части больных ее совершенствование в настоящее время может рассматриваться как единственный путь улучшения качества жизни.

В единичных работах изучалось применение при данной патологии антиоксидантов, метаболических средств [Мишина Е.А., 2006; Увайсова К.У., 2006]. В тоже время появление новых классов препаратов с оригинальными механизмами действия (БРА, блокаторов If каналов, ингибиторы ФДЭ-5 типа, цитопротектор триметазидин) побуждает к изучению возможности их применения у больных с КРП.

Легочная гипертония во многих случаях протекает асимптомно, при этом ее значение в патогенезе КРП остается определяющим. В этой связи разработка алгоритма своевременной диагностики и адекватной коррекции легочной гипертонии у больных с сочетанием ИБС/ГБ с ХОБЛ/БА, безусловно, является актуальным.

Настоящее диссертационное исследование является попыткой разработать подходы к диагностике и комплексному лечению больных с КРП (сочетание ИБС и/или ГБ с ХОБЛ и/или БА).


^ Цель исследования: Уточнить клинико-патогенетические механизмы формирования синдрома взаимного отягощения у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА и на этой основе разработать оптимальный алгоритм диагностики и коррекции легочной гипертонии на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием новых лекарственных препаратов, образовательных технологий.


^ Задачи исследования:

Выяснить распространенность и структуру кардиореспираторной патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения.

Определить частоту различных клинико-патогенетических вариантов вторичной легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией.

Оптимизировать ультразвуковую методику исследования правых отделов сердца у больных с КРП.

Оценить клиническую эффективность современной фармакотерапии (цитопротектор и антиоксидант триметазидин, блокаторы If-каналов, блокаторы АТ1 - рецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) у больных с КРП.

Оценить клиническую эффективность образовательных технологий у больных КРП.

Разработать оптимальный алгоритм диагностики легочной гипертонии у больных с кардиореспираторной патологией в амбулаторно-поликлинических условиях.


^ Научная новизна

Изучена распространенность и структура кардиореспираторной патологии среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, выявлены особенности клинического течения и исходов данной патологии, уточнена ключевая патогенетическая роль диастолической и систолической функции левого и правого желудочков сердца в развитии вторичной легочной гипертонии. Установлена частота различных клинико-патогенетических вариантов легочной гипертонии.

Расшифровка клинико-патогенетических механизмов формирования ЛГ, синдрома взаимного отягощения позволила представить новое патофизиологическое обоснование применения современных лекарственных средств у больных с сочетанием ГБ и ХОБЛ/БА, ИБС и ХОБЛ/БА.

Установлена высокая диагностическая ценность модифицированного протокола ЭХОКГ исследования правых отделов сердца в условиях многопрофильного амбулаторно-поликлинического учреждения.

Впервые изучена клиническая эффективность современной фармакотерапии (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) в коррекции легочной гипертонии, диастолической и систолической дисфункции обоих желудочков сердца, нарушений показателей ФВД.

Впервые представлены данные, свидетельствующие о высокой клинической эффективности обучающих технологий у больных с КРП, что проявляется в снижении частоты обострений заболевания и госпитализации.


^ Основные положения, выносимые на защиту.

Сочетание ИБС/ГБ и/или ХОБЛ/БА является распространенным среди контингента терапевтических больных многопрофильного амбулаторно - поликлинического учреждения, при этом ключевая роль в патогенезе синдрома взаимного отягощения у больных с КРП принадлежит легочной гипертонии. В формировании легочной гипертонии определяющее значение имеет диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ.

Применение доступного для амбулаторно-поликлинических учреждений модифицированного протокола ЭХОКГ правых отделов сердца позволило выявить ЛГ у 59,5% больных КРП, что с учетом литературных данных свидетельствует о высокой диагностической ценности данной методики.

Использование современных фармакотерапевтических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипин, силденафил) с учетом клинико-патогенетического варианта вторичной легочной гипертонии является клинически эффективным в лечении больных с КРП.

Обучение больных с кардиореспираторной патологией в «школе» по разработанной нами программе и технологии является клинически эффективным, приводит к снижению частоты обострений и госпитализации.


^ Практическая значимость

Выявление высокой распространенности коморбидной патологии (ГБ, ИБС в сочетании с ХОБЛ и/или БА) обусловливает необходимость соответствующей реорганизации лечебно - диагностического процесса (внедрение в практику допплер - ЭХОКГ, совершенствование диагностики и коррекции ЛГ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Разработанный алгоритм диагностики с использованием модифицированного протокола ультразвукового исследования правых отделов сердца, доступен амбулаторно-поликлиническим и стационарным лечебным учреждениям, обладает высокой диагностической ценностью, позволяет в каждом конкретном случае определить клинико-патогенетический вариант легочной гипертонии.

Внедрение в клиническую практику амбулаторно-поликлинических учреждений современных фармакологических средств (триметазидин, ивабрадин, лозартан, амлодипиин, силденафил), образовательных технологий позволяет качественно улучшить результаты лечения больных с КРП.


^ Практическая реализация работы

Выводы, практические рекомендации настоящей диссертации, модифицированный протокол ультразвукового исследования правых отделов сердца, образовательная программа для больных с кардиореспираторной патологией реализуются в поликлиниках филиала № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» (ул. Маршала Бирюзова д. 39; Скаковая ул., д. 16), в филиале № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского».

Материалы исследования, выводы и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФГУ «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации».


^ Апробация диссертации.

Основные положения и материалы диссертации были доложены на ежегодных научных конференциях ФГУ «52 КДЦ МО РФ» (2004-2008 гг.), на Всероссийских и международных конгрессах и конференциях: 3-й Конгресс Европейского региона и 14-й Национальный конгресс по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (Москва, 2004); 1-й Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2006 г; Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 2006; 13-й международный конгресс по заболеваниям сердца (Ванкувер, Канада, 2007); I-я научно-практическая конференция по проблемам атеросклероза и ежегодная научная сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России» (Москва, 2008); 11-й научно - образовательный Форум «Кардиология 2009 (Москва, 2009)»; 16-я международная специализированная выставка «Аптека» в рамках Российской недели здравоохранения (Москва, 2009); XVI Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» (Москва, 2009); ХIV научно - практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2010); Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. ФГУ «ГВКГ имени Н.Н. Бурденко Минобороны России» (Москва, 2010 г.).


Публикации

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работ, из них 27 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, 22 – в материалах Российских и международных съездов, конгрессов, конференций и форумов, остальные - в ведомственных изданиях, за рубежом – 4.

В рамках образовательной программы опубликована 41 работы; из них в центральных клинических журналах, рекомендованных ВАК - 11, общественных журналах, газетах и вестниках - 24, за рубежом - 6.

Изданы: учебно-методические пособия: «Дневник пациента с артериальной гипертензией», Москва, 2005 г., «Современные технологии измерения артериального давления и их использование в клинической и амбулаторной практике». М, «Microlife AG» 2005. Монография «Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца – проблема врача и пациента» находится в печати в издательстве «Медицина» (план издания 2011 г.).


^ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы содержит 461 источник. Из них 129 на русском и 332 иностранных языках.

Диссертация выполнена на клиническом материале филиала № 6 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» (г. Москва), Городской клинической больницы № 71 (г. Москва).

^ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ


Основой для настоящей работы послужил анализ медицинской документации (амбулаторные карты, истории болезни, протоколы вскрытий) 21510 кардиологических больных, находившихся на медицинском обслуживании в многопрофильном амбулаторно - поликлиническом учреждении в течение 5 лет (с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г.) Далее из этого контингента больных были отобраны пациенты для проведения пилотных и проспективных исследований.

Общий дизайн исследования представлен на рис. 1.

^ I. Эпидемиологическое исследование - распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии (n=21510) II. Совершенствование диагностики КРП: разработка оптимизированного протокола эхокардиографического исследования правых отделов сердца и апробация его на здоровых добровольцах (n=95)
III. Клинико-патофизиологическое обоснование современной
^ медикаментозной терапии КРП






^ А. Пилотные исследования (n=127)




А.1. Оценка влияния блокаторов АТ1 рецепторов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (n=34, средний возраст 61,8±1,6 лет, все мужчины, длительность наблюдения 3 мес.).




А.2. Оценка влияния блокаторов кальциевых каналов на функциональное состояние правого и левого желудочков сердца у больных с кардиореспираторной патологией (n=38, средний возраст 66,2±1,3 лет, все мужчины, длительность наблюдения 3 мес.).




А.3. Изучение влияния силденафила на уровень давления в легочной артерии, бронхиальную проходимость и функцию эндотелия у пациентов с доклинической стадией развития атеросклероза и ХОБЛ (n=15, средний возраст 40,9±4,6 лет, все мужчины, острый лекарственный тест).




А. 4. Оценка клинической эффективности ивабрадина у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=40, мужчин 34, женщин 6, средний возраст 53,4±3,3; длительность наблюдения 30 дн.).




Б. Проспективные исследования (n=189)




Б.1. Изучение клинической эффективности длительной терапии триметазидином у больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ (n=135, мужчин-85, женщин-50, средний возраст группы 49,3±3,1; длительность наблюдения 12 мес.).




Б.2. Клиническая эффективность образовательных программ в лечении и профилактике КРП (n=54, мужчин-32, женщин-22, средний возраст группы-55,6±2,0; длительность наблюдения-5 лет).




IV. Разработка рекомендаций по диагностике и

лечению больных с КРП


Рис. 1. Общий дизайн настоящего диссертационного исследования.

^ Критерии включения в каждое конкретное исследование рассматриваются в соответствующих исследованию главах. Общими критериями исключения из исследований являлись кардиомиопатии, миокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, симптоматические артериальные гипертензии, сахарный диабет 1 типа, онкологические и гематологические заболевания, ХПН, обусловленная воспалительными заболеваниями почек, выраженные интеллектуально - мнестические нарушения (ДЭП - Ш ст.), ТЭЛА.

Всем больным проводилось общепринятое комплексное клинико - инструментальное и лабораторное обследование с целью диагностики ИБС, ГБ, ХОБЛ, БА, определения возможного механизма повышения АД в каждом конкретном случае заболевания.

Верификация диагноза ГБ, ИБС проводилась на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК (2006, 2008), «Диагностика и лечение артериальной гипертонии», ВНОК (2004, 2008). Функциональные классы тяжести ССН определялись согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов [Campeau L, 1976] и характеристики ФК больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по Аронову Д.М. и соавт., 2003)[ВНОК, 2008]. Для классификации желудочковых экстрасистол у больных ИМ использовали систему градаций, предложенную B. Lown и M.Wolf (1971). Выраженность сердечной недостаточности определяли по классификации сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации сердца [Criteria Committee, New York Association 1964], рекомендациям ВНОК «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» [2007].

Верификация диагноза ХОБЛ и разделение больных по степени тяжести осуществлялась на основании рекомендаций экспертов ВОЗ –  GOLD (2008). Верификация диагноза БА осуществлялась на основании рекомендаций GINA (Global Initiative for Asthma – Глобальная инициатива по бронхиальной астме, 2008) [GINA,2008].

Оценка состояния эндотелия сосудов определялась по D.S. Celemajer и соавт. (1991). Эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах GE Vingmed CFM 800 (США) и Toshiba (Япония) и выполняли по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокардиографии Американского общества кардиологов (1997) [Cheitlin M.D et al., 2003]. Измерения проводились по методу Penn convention. ММЛЖ рассчитывалась по R. Devereux и соавт. (1987); ГЛЖ диагностировалась по показателю ИММЛЖ, превышающему значение 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин. Доплер - ЭХОКГ проводилась по методике, предложенной L. Hatle (1982), оценивались показатели VA/VE трансмитрального потока крови.

Правые отделы сердца исследовались по модифицированному нами протоколу ЭХОКГ [Бакшеев В.И., Коломоец Н.М., 2006]. Последний был составлен на основании анализа 250 источников литературы базы Medline и результатов собственного исследования, в котором участвовало 95 здоровых добровольцев в возрасте 31,35,9 лет. Проведение повторных исследований одним врачом показало, что внутриобсервационная вариабельность не выходит за пределы 10% (средняя вариабельность по всему протоколу составила 3,9±3,2% (от 0,5% до 8,9%).

Тест с 6 минутной ходьбой проводился по общепринятой методике [GOLD, 2008; Ries A.L., 2007].

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось по методике «КЖ», разработанной в ВКНЦ АМН СССР [Гладков А.Г. и соавт., 1982]. Кроме того, у больных со стенокардией КЖ оценивалась в баллах с помощью опросника «Качество жизни больных стенокардией» [Wiklund I.,1996; Качковский М.А., 2005].

Обучение в школе больного КРП (ШБ-КРП) проводились по разработанной нами программе в группах по 12-15 человек [Коломоец Н.М., Бакшеев В.И., 2003; www.cardiosite.ru; www.baksheev.nm.ru; www.med2000.ru].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM-Pentium-III с использованием пакета прикладных программ Excel 7, Statistica. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Для определения взаимосвязи признаков применялся многофакторный корреляционный анализ. Различия средних величин либо корреляционные связи признавались достоверными при уровне значимости p<0,05.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

^ 1. Эпидемиологическое исследование: распространенность, структура, особенности клинического течения кардиореспираторной патологии
Проведен ретроспективный анализ медицинских документов 21510 пациентов (возраст от 35 до 85 лет, средний возраст 59,8±15,4 лет, из них мужчины – 15721 [73,1%], женщин 5789 [26,9%]), обратившихся за медицинской помощью в терапевтические, кардиологическое, пульмонологическое отделения в период с 01.01.2004 г. по 31.12.2008 г. и находившихся на медицинском учете в многопрофильном амбулаторно-поликлиническом учреждении по поводу кардиальной, легочной и кардиореспираторной патологии.

В общей структуре всех прикрепленных больных терапевтического профиля (n=27139 в среднем в год) доля пациентов с КРП составила 21,4%

Структура КРП распределилась следующим образом (рис.2): наиболее часто в 64,8% случаев отмечалось сочетание ИБС с ХОБЛ (64,8%), далее по мере убывания: ГБ+ХОБЛ (25,8%), ИБС+БА (4,9%) и ГБ+БА (4,5%).

Для проведения сравнительного анализа больные без сочетанной патологии были определены в группу «А», а с КРП в группу «Б».

В группу «А» вошли пациенты с ИБС [n=5434, мужчин – 4426 (81,5%); женщин – 1008 (8,5%)], ГБ [n=4252; мужчин –2692 (63,3%); женщин –1560 (36,7%)], ХОБЛ [n=916; мужчин – 714 (77,9%); женщин – 202 (22,1%)], БА [n=210; мужчин –68 (32,4%); женщин 142 (67,6%)]. Средний возраст: мужчины 60,2±10,6 лет, женщины 56,4±6,1 лет.

В группу «Б» вошли пациенты с КРП: ИБС+ХОБЛ [n=6932, мужчин – 5760 (83,1%); женщин – 1172 (16,9%)], ИБС+БА [n=528; мужчин –175 (33,1%); женщин –353, (66,9%)], ГБ+ХОБЛ [n=2760; мужчин – 1689 (61,2%); женщин – 1071 (38,8%)], ГБ+БА [n=478; мужчин –197 (41,2%); женщин 281 (58,8%)]. Средний возраст: мужчины 63,8±7,7 лет, женщины 60,7±4,2 лет.

Группы «А» и «Б» были сопоставимы по количеству, полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний.

Пациенты группы «Б» по сравнению с группой «А» достоверно чаще (p<0,0001) переносили ОКС (207[3,0%] против 98[1,8%] при 95% ДИ, p<0,0001 соответственно) и инфаркт миокарда (187 [2,7%] против 74 [1,4%], 95% ДИ, p<0,0001соответственно).




Рис. 2. Структура КРП по данным эпидемиологического анализа (%)


У пациентов с ИБС в сочетании с ХОБЛ достоверно чаще отмечалась ХСН, чем у пациентов с ИБС группы «А» [1270 (18,3%) против 815 (14,9%), 95% ДИ, P<0,0001]. Присоединение ХОБЛ к ГБ также сопровождалось увеличением частоты развития хронической сердечной недостаточности особенно ФК-III [160 (5,8%) против 55 (1,3%) при 95%ДИ, p<0,0001, соответственно по группам «Б» и «А»].

Присоединение к ИБС и ГБ респираторной патологии по сравнению с группой «А» увеличивает число случаев хронической недостаточности мозгового кровообращения (87,9% против 38,9%, 95% ДИ, p<0,0001); транзиторная ишемическая атака (18,9% против 6,2%, 95% ДИ р=0,0002), хронической болезни почек (4,1% против 1,7%, 95% ДИ, р=0,07), нейроретинопатии (26,1% против 13,8%, 95% ДИ, р=0,0005).

У больных с КРП отмечались особенности клинического течения заболевания в ряде случаев, высоко достоверно отличавшиеся от пациентов с ИБС и ГБ без сопутствующей РП. Так, у больных с КРП, по сравнению с группой «А» отмечается достоверное увеличение безболевых форм ИБС (17,7% против 6,8%, 95% ДИ, р<0,0000), ОКС (3,1% против 2,0%, 95% ДИ, р=0,01), в клинике превалируют, одышка (4,7% против 1,4%, 95% ДИ, р=0,0001), рефрактерная артериальная гипертензия по данным САДМАД (16,4% против 10,0; 95% ДИ, р<0,0000).

В группе «Б», по сравнению с группой «А» по данным ХМ ЭКГ более часто регистрируются нарушения ритма: синусовая тахикардия (28,6% против 10,0%, 95% ДИ, р=0,0000), мерцательная аритмия (20,8% против 12,8%, 95% ДИ, р=0,0000), наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (55,5% против 12,8% и 54,9% против 19,4%, 95% ДИ, р=0,0000, соответственно), а также комбинированные нарушения ритма и проводимости (33,3% против 19,1%, 95% ДИ, р=0,0000), уменьшение ЦИ (1,0 ± 0,2 против 1,34±0,4; 95% ДИ, р=0,06). Степень смещения сегмента ST в сравниваемых группах различалось недостоверно (p=0,229), средняя продолжительность безболевой ишемии у больных с КРП была дольше (46,6±11,5 мин/сут против 23,4±11,1 мин/сут, 95%ДИ, p<0.0000, в сравнении с группой «А»). У больных с КРП достоверно чаще отмечались внутрижелудочковые нарушения проводимости вообще (14,6% против 5,1%; 95%ДИ, р<0,0000) и нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса в частности (17,4% против 10,3%; 95%ДИ, р<0,0000), которая в настоящее время рассматривается как более тяжелый прогностический маркер развития ХСН, нежели блокада ЛНПГ[Barsheshet A. et al., 2008], равно как и исходов при остром инфаркте миокарда [Iwasaki J. et al., 2009; Kleemann T. et al., 2008].

Течение ГБ на фоне РП, несмотря на лечение, характеризуется стойкой артериальной гипертензией. По данным СМАД у больных группы «Б» (по сравнению с группой «А») достоверно увеличивались индекс времени САД и ДАД (69,8±8,2% против 52,3±7,3%; 95% ДИ, р=0,000 и 51,2±7,3% против 44,7±6,5%; 95%ДИ, р=0,006; соответственно), повышенной вариабельностью АД (18,6±3,4 против 16,8±2,6; 95%ДИ, р=0,09; соответственно) и увеличением процента утреннего подъема АД (71,5±6,8% против 65,6±5,4; 95% ДИ, р=0,008; соответственно) и пациентов с профилем “non-dipper” (38,8% против 24,3%, р<0,0000).

У части больных группы «А» и «Б» с симптомами ХСН проводилась ЭХОКГ исследование (табл. 1). В целом они характеризуют нарушение систолической (больше ЛЖ) и диастолической функции, как левого, так и правого желудочков. Так, у больных группы «Б» по сравнению с группой «А» отмечается: снижение ФВ ЛЖ (42,4±2,1% против 55,2±2,4%, р=0,0001), увеличение КСО ЛЖ (71,5±2,1 мл. против 65,3±2,4 мл., р=0,007) и КДО ЛЖ (158,3±7,1 против 126,4±7,8, р=0,0000); периода IVRT ЛЖ и ПЖ (118,71±2,04 мс против 100,52±2,05 мс и 122,4±2,28 мс против 90,6±2,15мс, р=0,0000 для обоих, соответственно), а также времени замедления раннего диастолического наполнения (DT) ЛЖ (228,7±4,2 мс против 206,4±4,8мс, р=0,0000, соответственно) и ПЖ (227,3±5,4 мс против 189,2±4,5 мс, р=0,0000, соответственно).

На основании результатов исследования можно считать, что у больных группы «Б» при развитии ХСН доминирует, как правило, вариант ХСН с систолической дисфункции, а в группе «А» преимущественно вариант ХСН с сохраненной систолической функцией.


Таблица 1
^ Показатели ЭХОКГ по данным изучения медицинской документации пациентов группы «А» и «Б».
Показатель

Группа «А»

(n=248)

Группа «Б»

(n=257)

p*


Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), %

55,2±2,4

42,4±2,1

0,0001

Конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), мл

65,3±2,4

71,5±2,1

0,007

Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), мл

126,4±7,8

158,3±7,1

0,0000

Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), см

1,05±0,02

1,2±0,03

0,0002

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМП), см

1,06±0,04

1,18±0,02

0,0007

Конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ), см

2,24±0,03

2,58±0,04

0,0002

Толщина передней стенки правого желудочка (ТС ПЖ), см

0,3±0,01

0,6±0,03

0,0000

Левое предсердие (ЛП), см

3,78±0,03

3,9±0,01

0,04

Правое предсердие (ПП), см

3,47±0,02

3,95±0,05

0,0003

Максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (VЕ), м/с

0,55±0,01

0,5±0,01

0,02

Максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий ЛЖ (VА), м/с

0,51±0,01

0,5±0,02

0,07

Отношение скоростей Е/А ЛЖ (VЕ/А), усл. ед.

1,1±0,01

1,0±0,01

0,0008

Период изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), мс

100,52±2,05

118,71±2,04

0,0000

Время замедления раннего диастолического

наполнения ЛЖ (DT), мс

206,4±4,8

228,7±4,2

0,0000

Максимальная скорость раннего диастолического наполнения правого желудочка (VЕ), м/с

0,64±0,01

0,45±0,01

0,0001

Максимальная скорость наполнения во время систолы предсердий правого желудочка (VА), м/с

0,51±0,01

0,45±0,01

0,0001

Отношение скоростей Е/А ПЖ (VЕ/А), усл. ед.

1,18±0,01

1,0±0,01

0,0000

Период изоволюмического расслабления ПЖ (IVRT), мс

90,6±2,15

122,4±2,28

0,000

Время замедления раннего диастолического

наполнения ПЖ (DT), мс

189,2±4,5

227,3±5,4

0,000

Среднее давление в ЛА (PAPm), мм рт. ст.

16,2±2,4

28,3±3,4

0,0003

Примечание: * 0,000 – означает p<0,0001 ** 0,0000 – означает p<0,00001

По результатам клинико-инструментального обследования пациентов, участвующих в пилотных и проспективных исследованиях (n=316 [100,0%]), легочная гипертония диагностирована у 188 (59,5%) больных, у которых выявлены следующие клинико-патогенетические механизмы формирования ЛГ (синдрома взаимного отягощения у больных с КРП [табл. 2]), свидетельствующие о ведущей роли систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (80,9%) диастолической дисфункция правого желудочка (45,2%) сердца, нарушения функции внешнего дыхания (17,0%). Сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов наблюдалось у 67,0% больных. При этом у 1/3 от всего числа больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось нарушение межжелудочкового взаимодействия. Представленные данные демонстрируют сложность патофизиологических механизмов ЛГ и позволяют научно обоснованно определять тактику ее медикаментозной коррекции.

Таблица 2

^ Частота различных клинико-патогенетических механизмов

формирования ЛГ по данным комплексного обследования больных с КРП

Ведущие клинико-патогенетические механизмы

Абс

%

PAPm

r*

1. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной ФВ (диастолическая дисфункция левого желудочка)

152

80,9

28,5±0,17

0,745

2. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (систолическая дисфункция)

8

4,3

52,8±1,1

0,554

3. Диастолическая дисфункция правого желудочка

85

45,2

37,9±0,16

0,710

4. Нарушения функции внешнего дыхания

32

17,0

41,6±0,2

0,601

5. Сочетание 2-х и более клинико-патогенетических механизмов: всего

126

67,0

40,9±0,1

0,732

Из них:

СД ЛЖ + нарушения ФВД

4

3,2

55,2±4,5

0,518

ДД ПЖ + нарушения ФВД

15

11,9

42,6±0,3

0,643

ДД ЛЖ + ДД ПЖ + нарушения ФВД

105

83,3

40,4±0,3

0,745

СД ПЖ+ СД ЛЖ +нарушения ФВД

2

1,6

56,4±2,8

0,516

Примечание: у 1/3 больных дополнительным механизмом формирования ЛГ являлось нарушение межжелудочкового взаимодействия

Примечание: *p<0,05 для всех


Клинические особенности больных с КРП отражались на показателях госпитализации, длительности стационарного лечения, смертности, которые отражены в табл. 3.


Таблица 3
^ Сравнительная характеристика влияния сопутствующей респираторной патологии на течение и исходы у больных ИБС и ГБ

Показатель


Госпитализации

Длительность стационарного лечения

Частота обострений в год

Гипертонические

кризы

Летальность

Абс

%

М±м

М±м

Абс

%

Абс

%

^ Группа «А»:

Всего

1595

38,5

21,5±0,14

1,3±0,06

678

13,4±0,02

162

1,50

ИБС

665

41,7

20,2±0,2

1,1±0,02







96

1,77

ГБ

564

35,4

21,6±0,1

1,3±0,1

678

13,4±0,02

53

1,25

ХОБЛ

321

20,1

24,5±0,1

1,4±0,11







8

0,87

БА

45

2,8

19,6±0,15

1,4±0,11







5

2,38

^ Группа «Б»:

Всего

2543

61,5**

26,4±0,1**

3,5±0,04*

577

17,8±0,03**

266

2,49**

ИБС+ХОБЛ

1475

58,0

26,2±0,1

2,1±0,02







145

2,09

ИБС+БА

118

4,6

25,2±0,1

1,9±0,04







25

4,73

ГБ+ХОБЛ

867

34,1

27,5±0,1

2,4+_0,02

480

17,4

78

2,83

ГБ+БА

83

3,3

26,8±0,1

1,9_+0,06

97

20,3

18

3,77

Примечание: *p=0,014 разница между группами; **р<0,001 разница между группами


Анализ табл. 3 показывает, что частота госпитализации и длительность стационарного лечения в целом по группам «А» и «Б» различались достоверно (38,5% против 61,5%, 95%ДИ, p<0,001 и 21,5±0,14 дн. против 26,4±0,1 дн., 95%ДИ, p<0,001 соответственно). У больных с КРП частота развития гипертензивных кризов была достоверно выше, чем у пациентов с ГБ группы «А» (17,8%±0,03% против 13,4 ±0,02, 95%ДИ, p<0,001), равно как и смертность (2,49% против 1,5%,95%ДИ, p<0,001, соответственно).

Особенности клинического течения, приведшие к госпитализации и летальным исходам отражены в табл. 4 (анализировалось за период с 2004 по 2006 гг.).

Анализ табл. 4 показывает, что летальный исход был выше в группе больных с КРП в сравнении с группой «А» (2,5% против 1, 5%, 95% ДИ, p<0.0000; ОШ = 1,7) и чаще наступал вследствие симптомных нарушений ритма сердца (9,4% против 6,8%, 95%ДИ, р=0,0004, ОШ 2,3), мозгового инсульта (10,5% против 7,4%; 95%ДИ, р=0,0002; ОШ=2,7), ИМ (9,0% против 5,6%; 95%ДИ, р=0,0002; ОШ=2,7), легочно-сердечной недостаточности (5,3% против 3,1%; 95%ДИ, р=0,005; ОШ=2,8). Следует подчеркнуть (см. табл. 3)., что сочетание ИБС с ХОБЛ или БА увеличивает смертность в 1,2 и 2,7 раза соответственно, а ГБ с ХОБЛ или БА– в 2,3– 3,0 раза соответственно.


Таблица 4

^ Частота фатальных осложнений у больных ИБС, ГБ в зависимости

от наличия респираторной патологии

Показатель

Группа «А» (n=10812)

Группа Б (n=10698)

р

ОШ

абс

%

абс

%

Летальный исход - всего:- из них:

162

1,5

266

2,5

0,0000

1,7

Острая декомпенсация ХСН

75

46,3

130

48,9

0,0000

1,8

Внезапная остановка сердца

12

7,4

21

7,9

0,002

1,8

Симптомные нарушения ритма сердца

11

6,8

25

9,4

0,0004

2,3

Мозговой инсульт

12

7,4

28

10,5

0,0002

2,4

Инфаркт миокарда

9

5,6

24

9,0

0,0002

2,7

ТЭЛА

5

3,1

10

3,8

0,02

2,0

Легочно-сердечная недостаточность

5

3,1

14

5,3

0,005

2,8

Другие причины

33

20,4

14

5,3

-

-


В целом наличие сопутствующего респираторного заболевания увеличивает шансы наступления летального исхода в 1,7 раза, в том числе от острой деко