Реферат: Вирус гепатита Вявляется днк-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm

Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом, относится к семейству гепаднавирусов. Его диаметр- 42 nm. 



Центральное положение занимает нуклеокапсид или "ядро" - "core". Нуклеокапсид имеет 27 nm в диаметре, в его состав входит т.н. "серцевинный антиген" HBcAg, а также - антиген HBeAg.  Нуклеокапсид окружен оболочкой толщиной около 4 nm,  белок которой назван "поверхностным антигеном" или HBsAg. Широко распространён синоним его названия - "австралийский антиген".










 Иногда оболочка вирусной частицы (она же - поверхностный антиген ^ HBsAg) простирается в виде длинного "цоколя лампы" по одну сторону от нуклеокапсида (НК). Поверхностный антиген производится в большом избытке, в крови инфицированных людей его нитевидные и сферические частицы обнаруживаются даже в отсутствие нуклеокапсида. Нитевидные частицы имеют различную длину, их средний диаметр 22nm. Нередко можно различить поперечную регулярную их исчерченность, не имеющую спирального характера.















Группа вирусных частиц гепатита B: "целые" вирионы, имеющие оболочку из поверхностного белка (справа) и два "обнажённых" нуклеокапсида (обозначены стрелками). Концентрация возбудителя гепатита В в крови в разгар болезни крайне высока: 1 мл крови содержит 1.000.000.000.000 вирусов.

Под "обычным" (световым) микроскопом вирусные частицы выглядят точками или небольшими гранулами. Они называются "частицами Дейна" - по имени первооткрывателя.







 

^ Диагностика гепатита В

основана на обнаружении описанных выше антигенов гепатита, выявлении специфических антител к этим антигенам и идентификации вирусной ДНК.

Динамика специфических маркеров вирусного гепатита В









^ Обнаружение антигена*.  
HBsAg обнаруживается в крови через 2 - 8 недель после заражения и в большинстве случаев через 4 месяца после заражения исчезает из сыворотки. HBeAg появляется в острый период болезни в течение короткого промежутка времени. Его обнаружение при хроническом гепатите или циррозе печени свидетельствует о продолжающемся развитии и размножении вируса.
Антитела**.
Антитела к HBsAg (Анти-HBs антитела) обычно появляются  сыворотке крови после исчезновения HBsAg. Однако, в ряде случаев HBsAg перестает определяться раньше, чем появляются антитела. В этой ситуации необходимо протестировать сыворотку на наличие анти-НВс антител, которые появляются на ранней стадии заболевания. Диагноз острой инфекции может быть окончательно подтвержден при обнаружении анти-НВс антител класса IgM. Это необходимо для дифференциальной диагностики острой инфекции и хронического активного гепатита, сопровождающегося персистенцией вируса. Обнаружение анти-НВе антител является показателем наличия НВеAg.
^ HBV-ДНК (ДНК вируса гепатита В)*** :
Определение ДНК в сыворотке или ткани рекомендуется в тех случаях, когда нужно подтвердить наличие остаточного инфекционного процесса. Это бывает важно у больных, положительных по HBsAg, но отрицательных по НВеAg при наличии анти-НВс антител. Такие больные, вопреки существовавшему до недавнего времени мнению - представляют инфекционную угрозу, т.е. заразны.
^ Типичные сочетания маркеров гепатита В и соответствующее клиническое значение (диагноз)
HBsAg

Анти-HBs

Анти-HBc

HBeAg

анти-НВе

Заключение (диагноз)

+

-

IgM

+

-

Высокоинфекционный острый гепатит В

+

-

IgG

+

-

Высокоинфекционный хронический гепатит В

+

+

IgG

-

+

Затухающий или хронический гепатит В с низкой инфекционностью ****

+

+

+

+/-

+/-

Инфекция двумя различными подтипами HBV или текущая сероконверсия. Встречается редко.

-

-

IgM

+/-

+/-

Острый гепатит или  анти-HBc "окно" - см. схему.

-

-

IgG

-

+/-

Застарелый гепатит В или носительство HBsAg с низкой репликацией.

-

+

IgG

-

+/-

Затухающий острый гепатит В

-

+

-

-

-

Лечёный гепатит В. Реакция на введение вакцины против гепатита В. Ошибочный анализ.

*  Здесь и далее присутствие в составе аббревиатуры сочетания Ag обозначает, что речь идёт о вирусном антигене (каком именно, можно понять из остальных букв аббревиатуры - список антигенов гепатита В приведён здесь). Так, аббревиатура HBsAg  обозначает Hepatitis B superficial Antigene 

** Присутствие приставки анти- обозначает вырабатываемые организмом антитела к конкретному антигену вируса. Так, аббревиатура анти-HBs обозначает  антитела, вырабатываемые против HBsAg.

*** Сокращение HBV-DNA, синонимичное HBV-ДНК обозначает ДНК вируса гепатита В, а HCV-RNA -РНК вируса гепатита С  (геном последнего, в отличие от гепатита В содержит рибонуклеиновую, а не дезоксирибонуклеиновую кислоту). С учётом вышесказанного Вы легко можете самостоятельно побуквенно расшифровать приведённые аббревиатуры.

**** При подозрении на хронический гепатит В следует провести ^ ПЦР- исследование на HBV-DNA 

2. Маркеры вирусного гепатита В (HBV)

НВsAg - поверхностный антиген гепатита В, появляется в конечной стадии инкубационного периода, через 4 недели после заражения, сохраняясь 2-8 недель, исчезая в течении 3-6 месяцев. Не определяется в 10% случаев острой инфекции, в большинстве случаев хронических персистирующих гепатитов и внепеченочных формах HBV.

Анти-НВs -антитела. Появляются спустя 3-6-12 месяцев от начала заболевания и остаются в среднем около 5 лет. Играют важную роль в диагностике молниеносных форм острого гепатита в периоде реконвалесценции, как признак напряженности иммунитета или хронической HBV инфекции. Используется как критерий эффективности вакцинопрофилактики.

НBcorAg - коровский или ядерный антиген. В сыворотке крови не определяется, может быть обнаружен только в гепатоцитах.

^ Анти-Нвcor IgM - антитела к ядерному антигену характерные  для конца инкубационного периода и начала заболевания. Обнаружение антител данного класса является критерием (значимым) в диагностике HBV-инфекции, особенно при отрицательном HbsAg, исчезновение антител из циркуляции свидетельствует об элиминации вируса.

^ Анти-Нвcor IgG - антитела к ядерному антигену. Характерны для  вирусного гепатита в периоде развернутых проявлений и сохраняются на протяжении всей жизни. Критерий перенесенной инфекции.

НВeAg - антиген (растворимый полипептид) внутри HbcorAg. Обнаруживается в сыворотке крови в конце инкубационного периода, позже НвsAg, сохраняясь 10-12 недель. Свидетельствует о репликации вируса.

Анти-НBе - антитела к HBeAg появляются в периоде развернутых проявлений  и сохраняются около 5 лет после  болезни, при хроническом ВГВ выявляются дольше. Рассматриваются как показатель нерепликативной стадии перенесенной недавно болезни и диагностики хронической HBV-инфекции.

^ Критерии диагностики HBV-инфекции (в порядке значимости):

Обязательный комплекс: HbsAg; HbeAg; IgM HbcorAg.

Дополнительно: At HbeAg, At HbsAg, IgG HBcorAg.
^ Количественное определение вирусного гепатита В методом ПЦР в режиме «реального времени».
Молекулярно-биологические методы диагностики.

Диагностическая значимость качественных методов обнаружения ДНК HBV.

^ Выявление ДНК HBV используется для:

1) ранней диагностики острого вирусного гепа­тита В. ДНК HBV появляется в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером. HBsAg появляется в крови заболевшего как минимум на 3 недели позже;

2) выявления скрытых форм вирусного гепатита В. HBsAg в сыворотке таких инфицированных не выявляется, а ДНК HBV - выявляется в плаз­ме крови или ткани печени при использовании высокочувствительных ПЦР тест-систем;

3) выявления мутантных по HBsAg штаммов вируса гепатита В. Ввиду массовых программ вакцинации наблюдается тенденция к возрас­танию частоты таких штаммов. Эти штаммы могут не выявляться методом ИФА и легко об­наруживаются с помощью ПЦР тест-систем.

^ Диагностическая значимость количественной оценки уровня ДНК HBV в плазме крови:

1) установление диагноза хронического вирус­ного гепатита В.

 Персистенция HBsAg более 6 месяцев, повышенный уровень трансаминаз, гистологические признаки выраженного гепа­тита (индекс активности > 4) и концентрация ДНК HBV более 105 копий ДНК/мл (2*104 МЕ/мл), для НВеАg - положительных пациентов или 104 копий ДНК/ мл для НВеАg - отрицательных пациентов по­зволяют поставить диагноз «хронический гепатит В», требующий соответствующего лечения. Более низкая концентрация вируса и нормаль­ный уровень трансаминаз свидетельствуют в пользу неактивного носительства вируса, тре­бующего динамического наблюдения без не­обходимости противовирусного лечения;

2) мониторинг эффективности противови­русной терапии.

 ^ Количественное исследо­вание ДНК вируса гепатита В в плазме крови является обязательным перед назначением противовирусного лечения для определения показаний к нему и в процессе лечения для оценки его эффективности (каждые 3 - 6 меся­цев). Повышение вирусной нагрузки в 10 раз от минимального значения является признаком возникновения устойчивости у вируса к дан­ному лекарственному препарату;

3) мониторинг активности вирусной реплика­ции у носителей HBsAg.

НВsAg – положительным пациентам, которые не удовлетворяют в данный момент всем критериям хронического вирусного гепатита В и которым не показано противовирусное лечение, рекомендуется следующее динамическое наблюдение:

а) ^ HBsAg-позитивным, НВеАg-позитивным пациентам с нормальным уровнем аланин-трансаминаз (ALT) рекомендуется исследо­вание уровня ALT каждые З-6 месяцев;

 НВеАg тестируется каждые 6 -12 месяцев.

 ^ При повы­шении уровня ALT производится количествен­ное определение ДНК HBV. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 копий ДНК/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (но не более чем в 2 раза от нормального значения) в течение З-6 месяцев, или вирусная нагруз­ка более 105 копий ДНК/мл и возраст пациента более 40 лет, рекомендуется биопсия печени. Если биопсия показала умеренное/тяжелое вос­паление или значительный фиброз, то этим пациентам рекомендовано противовирусное лечение. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 копий ДНК/мл и уровень ALT со­храняется повышенным (более чем в 2 раза от нормального значения) в течение З-6 месяцев, рекомендовано противовирусное лечение;

б) ^ HBsAg-позитивным, НВеАg - негативным па­циентам с нормальным уровнем ALT и низкой вирусной нагрузкой (< 104 копий ДНК/мл) рекомен­дуется исследование уровня ALT каждые 3 месяца в течение одного года, и каждые 6 -12 месяцев в последующие годы.

^ Если уровень ALT повышается (но не более чем в 2 раза от нормального значения), то рекомендуется оп­ределение вирусной нагрузки. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка

 104 – 105 копий ДНК/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (но не более чем в 2 раза от нормального значения) в течение 3 месяцев, рекомендуется биопсия печени. Если биопсия показала умеренно/тяжелое воспаление или значительный фиброз, то этим пациентам рекомендовано противо­вирусное лечение. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 копий ДНК/мл и посто­янно повышенный уровень ALT (более чем в 2 раза от нормального значения), рекомендо­вано противовирусное лечение.
^ Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит В - широко распространенная инфекция человека, вызываемая вирусом гепатита В. Вирус гепатита В (ВГВ) - представитель семейства гепаднавирусов. Вирион ВГВ - специфическая частица d=42 нм, состоящая из ядра-нуклеоида, внутри которого находится двуцепочечная ДНК, концевой белок и фермент ДНК-полимераза.

Репродукция ВГВ происходит в гепатоцитах печени. Источником заражения ВГВ является больной на всех этапах острого инфекционного процесса, носители HBsAg. Гепатит В распространен повсеместно. В эпидемиологический процесс чаще всего вовлекаются дети до 1 года и взрослое население. Основными путями передачи вируса являются парентеральный, половой, трансплацентарный. Заражение ребенка может произойти при прохождении через родовой канал или при грудном вскармливании. Все секреты, которые образуются у больного, являются потенциально заразными. Вирус поражает не только гепатоциты, но и лимфоциты периферической крови и, по мнению ряда ученых, и другие органы и ткани. При остром ВГВ вирус в крови появляется за 2-8 недель до появления клиники и повышения активности трансаминазы (АЛаТ).

К группе высокого риска инфицирования гепатитом В относятся:

хронические больные, подвергающиеся частым парентеральным манипуляциям (диабет, ХПН, блезни крови и т.д.);

медицинский персонал службы крови, отделение гемодиализа, хирурги,

стоматологи, лабораторные работники;

новорожденные от матерей-носителей ВГВ;

члены семей носителей ВГВ;

наркоманы, гомосексуалисты, проститутки.

В большинстве случаев острый гепатит В заканчивается выздоровлением. В 5-10% случаев заболевание может принять затяжное или персистирующее течение. Летальность при остром гепатите В составляет 0,4 - 1%.

Особое значение для этиологической диагностики и прогноза заболевания имеют результаты выявления серологических маркеров инфицирования вирусом гепатита В. Антигенные детерминанты оболочки вируса гепатита В принято обозначать как НВsAg, антигенные детерминанты сердцевины - НВcAg, HBeAg.

HBcAgнаходится в гепатоцитах (клетках печени), в крови не обнаруживается. Выявляют также антитела к перечисленным антигенам: anti-HBs, anti-HBcIgM, HBcIg(сум) anti-HBe.



Рисунок 1. Антигенные детерминанты вируса гепатита В.

^ HBsAg - поверхностный антигеннаружной оболочки ВГВ. Ранее HBsAg был известен как "австралийский антиген". HBsAg обладает повышенной устойчивостью к физико-химическим воздействиям. Он не разрушается при прогревании в течение 21 часа при 60оС; многократном замораживании и оттаивании; обработке 1-2% хлорамином, 0,1% формалином. Потеря антигенной активности наблюдается лишь в случае прогревания при 85оС в течение часа, при 100оС - в течение 5 минут. У 5% людей инфекция протекает без HBsAg - при молниеносных, летальных формах. Длительность обнаружения от 5 до 120 дней. У 5% людей отмечается длительное носительство HBsAg – всю жизнь.

Вирус гепатита В обладает способностью встраиваться в геном печеночных клеток. При этом гепатоцит начинает интенсивно продуцировать HBsAg. HBsAg способен активизировать клеточные протоонкогены. В 5-10% случаев после перенесенного ВГВ через 20-40 лет может развиться гепатокарцинома. Хроническое носительство увеличивает риск возникновения этого вида опухоли в 200 раз.

На стадии выздоровления в ответ на HBsAg начинают вырабатываться антитела к нему (anti-HBs), которые нейтрализуют вирус. Anti-HBs обнаруживаются в течение 10 лет и более. Длительное обнаружение HBsAg одновременно с anti-HBs указывает на развитие иммунопатологического состояния за счет образования циркулирующих иммунопатологических комплексов, ведущих к неблагоприятному прогнозу.

Таким образом, выявление HBsAg в сыворотке крови является признаком инфицированности человека вирусом гепатита В, подтверждает диагноз острого, хронического гепатита В или носительства. Выявление anti-HBsAg указывает на развитие иммунитета, выздоровление. Anti-HBs - длительно обнаруживается после вакцинации против вируса гапатита В.

^ Антиген "e" гепатита В (HBeAg) появляется в сыворотке крови в преджелтушный период. Его обнаружение указывает на размножение вирусных частиц и свидетельствует об активном процессе. Этот антиген циркулирует только в присутствии HBsAg (у 5% зараженных мутантной формой вируса HBeAg присутствует без HBsAg, что является прогностически неблагоприятным признаком). В течение 1-ой недели желтушного периода HBeAg удается обнаружить единовременно или через неделю после выявления HBsAg у 85-95% больных. Длительность циркуляции HBeAg имеет важное прогностическое значение: выявление HBeAg через 2 и более месяцев после начала заболевания служит признаком развития хронического гепатита. В большинстве случаев острого гепатита В происходит переход от HBeAg к Аnti-HBe. К концу 9 недели острого периода заболевания anti- HBe имеют более 90% больных.

Таким образом, обнаружение HBeAg свидетельствует о репликации вируса гепатита В в гепатоцитах и высокой инфекционности пробы. Выявление HBeAg и Аnti-HBe позволяет проводить контроль за ходом заболевания и прогнозирование его исхода.

HBcAg выявляется в ядрах пораженных гепатоцитов гистохимическими методами при биопсии печени. В сывороке, плазме крови HBcAg в свободном виде не определяется. Anti-HBcAg выявляется через 1-2 недели после первичного обнаружения HBsAg . Эти антитела присутствуют в крови всех больных острым гепатитом В, а у 4-20% - являются единственным серологическим маркером инфекции. В начале заболевания они в основном представлены иммуноглобулинами класса M. Они выявляются в течение 2-18 месяцев. Наличие IgM Аnti-HBc свидетельствует об острой инфекции, однако, не является абсолютным показателем этого. Anti-HBc IgM могут быть выявлены и у части больных хроническим гепатитом В. Anti-HBc IgM присутствуют в крови в течение нескольких месяцев. Anti-HBc IgG появляются сразу же вслед за Anti-HBc IgM и присутствуют пожизненно практически у всех лиц, переболевших гепатитом В.

Таким образом, Anti-HBc IgM является ранним маркером острого гепатита В и может быть обнаружен при отсутствии положительной реакции на HBsAg, в период разгара и ранней реконвалесценции (выздоровлении) больного. Anti-HBc IgG выявляется в крови у больных на стадии реконвалесценции, сохраняются пожизненно.



Рисунок 2. Маркеры вирусного гепатита В в стадии развития инфекции.
^ Алгоритмы обследования вирусного гепатита В
Выявление перенесенного гепатита В

HBsAg

Anti-HBsAg

Anti-HBcAg(IgM+IgG)

Эффективность вакцинации против гепатита В

Anti-HBsAg

Острый перид заболевания

HBsAg

HBeAg

Anti-HBsAg

Anti-HBeAg

Anti-HBcAg(IgM+IgG)

Anti-HBcAgIgM

Биохимическое исследование (минимальный объем)

Билирубин

Тимоловая проба

АЛТ

АСТ

ПЦР диагностика

уточнение вирусного гепатита В при отрицательном HBsAg и положительных антителах к каким-либо антигенам;
подтверждение диагноза при положительных иммунологических пробах
^ Количественное определение вирусного гепатита В методом ПЦР в режиме «реального времени».
Молекулярно-биологические методы диагностики.

Диагностическая значимость качественных методов обнаружения ДНК HBV.

^ Выявление ДНК HBV используется для:

1) ранней диагностики острого вирусного гепа­тита В. ДНК HBV появляется в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером. HBsAg появляется в крови заболевшего как минимум на 3 недели позже;

2) выявления скрытых форм вирусного гепатита В. HBsAg в сыворотке таких инфицированных не выявляется, а ДНК HBV - выявляется в плаз­ме крови или ткани печени при использовании высокочувствительных ПЦР тест-систем;

3) выявления мутантных по HBsAg штаммов вируса гепатита В. Ввиду массовых программ вакцинации наблюдается тенденция к возрас­танию частоты таких штаммов. Эти штаммы могут не выявляться методом ИФА и легко об­наруживаются с помощью ПЦР тест-систем.

^ Диагностическая значимость количественной оценки уровня ДНК HBV в плазме крови:

1) установление диагноза хронического вирус­ного гепатита В.

 Персистенция HBsAg более 6 месяцев, повышенный уровень трансаминаз, гистологические признаки выраженного гепа­тита (индекс активности > 4) и концентрация ДНК HBV более 105 копий ДНК/мл (2*104 МЕ/мл), для НВеАg - положительных пациентов или 104 копий ДНК/ мл для НВеАg - отрицательных пациентов по­зволяют поставить диагноз «хронический гепатит В», требующий соответствующего лечения. Более низкая концентрация вируса и нормаль­ный уровень трансаминаз свидетельствуют в пользу неактивного носительства вируса, тре­бующего динамического наблюдения без не­обходимости противовирусного лечения;

2) мониторинг эффективности противови­русной терапии.

 ^ Количественное исследо­вание ДНК вируса гепатита В в плазме крови является обязательным перед назначением противовирусного лечения для определения показаний к нему и в процессе лечения для оценки его эффективности (каждые 3 - 6 меся­цев). Повышение вирусной нагрузки в 10 раз от минимального значения является признаком возникновения устойчивости у вируса к дан­ному лекарственному препарату;

3) мониторинг активности вирусной реплика­ции у носителей HBsAg.

НВsAg – положительным пациентам, которые не удовлетворяют в данный момент всем критериям хронического вирусного гепатита В и которым не показано противовирусное лечение, рекомендуется следующее динамическое наблюдение:

а) ^ HBsAg-позитивным, НВеАg-позитивным пациентам с нормальным уровнем аланин-трансаминаз (ALT) рекомендуется исследо­вание уровня ALT каждые З-6 месяцев;

 НВеАg тестируется каждые 6 -12 месяцев.

 ^ При повы­шении уровня ALT производится количествен­ное определение ДНК HBV. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 копий ДНК/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (но не более чем в 2 раза от нормального значения) в течение З-6 месяцев, или вирусная нагруз­ка более 105 копий ДНК/мл и возраст пациента более 40 лет, рекомендуется биопсия печени. Если биопсия показала умеренное/тяжелое вос­паление или значительный фиброз, то этим пациентам рекомендовано противовирусное лечение. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 копий ДНК/мл и уровень ALT со­храняется повышенным (более чем в 2 раза от нормального значения) в течение З-6 месяцев, рекомендовано противовирусное лечение;

б) ^ HBsAg-позитивным, НВеАg - негативным па­циентам с нормальным уровнем ALT и низкой вирусной нагрузкой (< 104 копий ДНК/мл) рекомен­дуется исследование уровня ALT каждые 3 месяца в течение одного года, и каждые 6 -12 месяцев в последующие годы.

^ Если уровень ALT повышается (но не более чем в 2 раза от нормального значения), то рекомендуется оп­ределение вирусной нагрузки. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка

 104 – 105 копий ДНК/мл и уровень ALT сохраняется повышенным (но не более чем в 2 раза от нормального значения) в течение 3 месяцев, рекомендуется биопсия печени. Если биопсия показала умеренно/тяжелое воспаление или значительный фиброз, то этим пациентам рекомендовано противо­вирусное лечение. Для пациентов, у которых вирусная нагрузка более 105 копий ДНК/мл и посто­янно повышенный уровень ALT (более чем в 2 раза от нормального значения), рекомендо­вано противовирусное лечение.


^ Вирусный гепатит В
Гепатит В - вирусная антропонозная инфекция. Возбудитель - вирус гепатита В (ВГВ, HBV) - относится к семейству гепаднавирусов, ДНК-содержащих вирусов, поражающих клетки печени. Вирионы ВГВ имеют наружную липопротеидную оболочку и нуклеокапсид, содержащий двунитчатую циркулярную ДНК и ДНК-зависимую ДНК-полимеразу. 
В структуре ВГВ выделяют следующие антигенные системы:

поверхностный ("австралийский") антиген, HBsAg - находится в составе липопротеидной оболочки ВГВ, является маркером ВГВ. указывая на инфицированность вирусом;

ядерный (core), HBcAg - обнаруживается в составе нуклеокапсида вирионов, свидетельствует об активной репродукции вируса;

HBeAg - входит в состав ядра ВГВ, указывая на активность вируса и, кроме того, на его высокую вирулентность и инфекционность;

HBxAg - расположен вблизи оболочки вириона; его роль в генезе инфекции изучается. 

В диагностике вирусного гепатита В ведущее значение имеет определение комплекса маркеров гепатита. Свыше 5 % населения планеты охвачено этой инфекцией, а частота безжелтушных форм вирусного гепатита В составляет, по данным разных авторов, от 60 до 82 %.
^ Поверхностный антиген (HBsAg) гепатита В в сыворотке
Поверхностный антиген гепатита В в сыворотке в норме отсутствует.
Обнаружение поверхностного антигена (HBsAg) гепатита В в сыворотке подтверждает острое или хроническое инфицирование вирусом гепатита В (HBV). 

При остром заболевании HBsAg выявляется в сыворотке крови в последние 1-2 нед инкубационного периода и в первые 2-3 нед клинического периода. Циркуляция HBsAg в крови может ограничиваться несколькими днями, поэтому следует стремиться к раннему первичному обследованию больных. Частота выявления HBsAg зависит от чувствительности используемого метода исследования. Метод ИФА позволяет выявить HBsAg более чем у 90 % больных. Почти у 5 % больных самые чувствительные методы исследования не обнаруживают HBsAg, в таких случаях этиология вирусного гепатита В подтверждается наличием анти-HBcAg IgM. Концентрация HBsAg в сыворотке крови при всех формах тяжести гепатита В в разгар заболевания имеет значительный диапазон колебаний, вместе с тем имеется определенная закономерность: в остром периоде существует обратная связь между концентрацией HBsAg в сыворотке и тяжестью болезни. 

Высокая концентрация HBsAg чаще наблюдается при легких и среднетяжелых формах болезни. При тяжелых и злокачественных формах концентрация HBsAg в крови чаще низкая, причем у 20 % больных с тяжелой формой и 30 % со злокачественной антиген в крови может вообще не обнаруживаться. Появление на этом фоне у больных антител к HBsAg расценивается как неблагоприятный прогностический признак; он определяется при злокачественных формах (фульминантных) гепатита В. 

При остром течении гепатита В концентрация HBsAg в крови постепенно снижается вплоть до полного исчезновения этого антигена. HBsAg исчезает у большинства больных в течение 3 мес от начала острой инфекции. Снижение концентрации HBsAg более чем на 50 % к концу 3-й недели острого периода, как правило, свидетельствует о близком завершении инфекционного процесса. Обычно у больных с высокой концентрацией HBsAg в разгар болезни он обнаруживается в крови в течение нескольких месяцев. У больных с низкой концентрацией HBsAg исчезает значительно раньше (иногда через несколько дней после начала заболевания). В целом срок обнаружения HBsAg колеблется от нескольких дней до 4-5 мес. Максимальный срок обнаружения HBsAg при гладком течении острого гепатита В не превышает 6 мес от начала заболевания. 

HBsAg может быть выявлен у практически здоровых людей, как правило, при профилактических или случайных исследованиях. В таких случаях исследуют другие маркеры вирусного гепатита В - анти-HBcAg IgM, анти-НВс IgG, анти-HBeAg и изучают функцию печени. При отрицательных результатах необходимы повторные исследования на HBsAg. Если повторные исследования крови в течение более 3 мес выявляют HBsAg, такого человека относят к хроническим носителям поверхностного антигена. Носительство HBsAg - довольно распространенное явление. В мире насчитывается более 300 млн носителей; у нас в стране - около 10 млн [Соринсон С.Н., 1987|. 

Исследование крови на наличие HBsAg применяют в следующих целях:

для диагностики острого гепатита В'

инкубационный период;

острый период заболевания;

ранняя стадия реконвалесценции.

для диагностики хронического носительства вируса гепатита В;

при заболеваниях:

персистирующем хроническом гепатите;

циррозе печени.

для скрининга, выявления больных в группах риска:

больные с частыми гемотрансфузиями;

больные с хронической почечной недостаточностью;

больные с множественным гемодиализом;

больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе СПИДом.
^ Антитела к HBsAg (анти-HBsAg) гепатита В в сыворотке
В норме анти-HBsAg в сыворотке отсутствуют.
Антитела к поверхностному антигену гепатита В - анти-HBsAg - обнаруживаются в конце острого периода вирусного гепатита В или, чаще всего, через 3 мес от начала инфекции, изредка позже (до года) и сохраняются долго, в среднем 5 лет [Хазанов А.И., 19881. Анти-HBsAg обнаруживаются не сразу после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы "окна" варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Антитела к поверхностному антигену гепатита В нейтрализуют вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Они относятся к классу IgG. 

Определение анти-HBsAg имеет важное значение для оценки течения гепатита В и его исходов, так как характеризует иммунный ответ конкретного больного. Это надежный критерий развития постинфекционного иммунитета и выздоровления. Выявление анти-HBsAg может служить критерием ретроспективной диагностики гепатита ранее не уточненной этиологии. 

^ Анти-HBsAg свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции.
Выявление антител к HBsAg играет важную роль в определении контингента для вакцинации против гепатита В. Согласно рекомендациям ВОЗ, если уровень анти-HBsAg составляет менее 10 мМЕ/л, таким лицам показана вакцинация против гепатита В, при уровне 10- 100 мМЕ/л вакцинация должна быть отложена на один год, при уровне более 100 мМЕ/л вакцинация показана через 5-7 лет. 

^ Исследование крови на наличие антител к HBsAg применяют в следующих целях:

диагностика вирусного гепатита В в позднюю стадию реконвалесценции.

ретроспективная диагностика перенесенного вирусного гепатита В.

диагностика анти-НВз-положительного хронического гепатита.

диагностика персистирующего хронического гепатита.

оценка напряженности иммунитета после вакцинации вакциной против гепатита В.
^ Общие антитела к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg) в сыворотке
Анти-HBcAg в сыворотке в норме отсутствуют.
HBcAg обнаруживается только в ядрах гепатоцитов. В крови в свободном виде HBcAg не выявляется. Ядерное расположение HBcAg, близкое к ядру вируса, определяет его высокую иммуногенность. Антитела к ядерному антигену гепатита В появляются первыми среди других антител, связанных с гепатитом В в сыворотке крови больных острым и хроническим вирусным гепатитом В, а также у реконвалесцентов. Общие антитела к ядерному антигену гепатита В состоят из иммуноглобулинов класса М и G. Определение общих антител к ядерному антигену гепатита В может использоваться только для ретроспективной диагностики гепатита В, так как у 5-10 % больных исследования на HBsAg дают отрицательный результат. Для того чтобы установить, в какой стадии развития находится гепатит В, необходимо дополнительное определение антител IgM. Антитела класса IgM - маркер активной репликации вируса, т.е. острой инфекции, а антитела класса IgG - перенесенной инфекции.
^ Антитела IgM к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgM) в сыворотке
Анти-HBcAg IgM в сыворотке в норме отсутствуют.
Анти-HBcAg IgM обнаруживаются уже в начале острой фазы болезни, еще до появления или в первые дни желтухи, иногда даже в конце инкубации. Выявление анти-HBcAg IgM расценивают как убедительный критерий диагностики гепатита В, особенно при отрицательных результатах исследования на HBsAg. Анти-HBcAg IgM циркулируют в крови больных в течение нескольких месяцев (2-5 мес) до периода реконвалесценции, а затем исчезают, что рассматривается как признак очищения организма от вируса гепатита В. 

Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgM применяется в следующих целях:

диагностика острого периода гепатита В;

диагностика периода реконвалесценции гепатита В;

диагностика анти-НВв-подожительного хронического гепатита;

диагностика хронического носительства вируса гепатита В.
^ Антитела IgG к ядерному антигену гепатита В (анти-HBcAg IgG) в сыворотке
Анти-HBcAg IgG в сыворотке в норме отсутствуют.
У больных анти-HBcAg IgG появляются в острый период вирусного гепатита В и сохраняются на протяжении всей жизни. Анти-HBcAg IgG - ведущий маркер перенесенного гепатита В. 

^ Исследование крови на наличие анти-HBcAg IgG применяется в следующих целях:

диагностика хронического носительства вируса гепатита В при наличии HBs-антигена в сыворотке крови;

диагностика перенесенного вирусного гепатита В.
^ HBeAg-антиген гепатита В в сыворотке
HBeAg-антиген в сыворотке в норме отсутствует.
HBeAg можно обнаружить в сыворотке крови большинства больных острым вирусным гепатитом В. Он обычно исчезает из крови раньше HBs-антигена. Высокий уровень HBeAg в первые недели заболевания или обнаружение его на протяжении более 8 нед дает основание заподозрить хроническую инфекцию. Этот антиген часто обнаруживается при хроническом активном гепатите вирусной этиологии. Особый интерес к определению HBeAg связан с тем, что его обнаружение характеризует активную репликативную фазу инфекционного процесса.

Установлено, что высокие концентрации HBeAg соответствуют высокой ДНК-полимеразной активности и характеризуют активную репликацию вируса. Наличие HBeAg в крови свидетельствует о высокой ее инфекциозности, т.е. присутствии в организме обследуемого активной инфекции гепатита В и обнаруживается только в случае присутствия в крови HBs-антигена. У больных хроническим активным гепатитом противовирусные препараты применяют только при обнаружении в крови HBeAg. 

^ Наличие НВе-антигена свидетельствует о продолжающейся репликации вируса и инфекциозности больного.HBeAg-антиген - маркер острой фазы и репликации вируса гепатита В. 

^ Исследование крови на наличие НВе-антигена применяют в следующих целях:

диагностика инкубационного периода вирусного гепатита В;

диагностика продромального периода вирусного гепатита В;

диагностика острого периода вирусного гепатита В;

диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.
^ Антитела к HBeAg гепатита В (анти-HBeAg) в сыворотке
Анти-HBeAg в сыворотке в норме отсутствуют.
Появление aHTH-HBeAg-антител указывает обычно на интенсивное выведение из организма вируса гепатита В и незначительное инфицирование больного. Эти антитела появляются в острый период и сохраняются до 5 лет после перенесенной инфекции. При хроническом персистирующем гепатите анти-HBeAg обнаруживаются в крови больного вместе с HBsAg. Сероконверсия, т.е. переход HBeAg в анти-HBeAg при хроническом активном гепа тите, чаще прогностически благоприятна, но такая же сероконверсия при выраженной цир-ротической трансформации печени прогноза не улучшает. 

Исследование крови на наличие анти-HBeAg применяют в следующих целях:

диагностика вирусного гепатита В:

начальная стадия заболевания,

острый период инфекции,

ранняя стадия реконвалесценции,

реконвалесценция,

поздняя стадия реконвалесценции;

диагностика перенесенного вирусного гепатита В в недалеком прошлом;

диагностика хронического персистирующего вирусного гепатита В.

Иммунный ответ на экспрессию вирусных антигенов на цитоплазматической мембране гепатоцитов сопровождается сенсибилизацией Т-лимфоцитов, формированием клона киллерных клеток, синтезом антигеноспецифических иммуноглобулинов, образованием иммунных комплексов, повышением макрофагальной активности и другими эффектами. При этом наблюдается циклическое течение заболевания с развитием цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. В конечном итоге происходят элиминация возбудителя и развитие стойкого иммунитета


^ Гепатит B (ГB)


Острый ГВ - это наиболее опасная нозоологическая форма вирусного гепатита, летальность от которого составляет 1-4%. Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В, а в последующем - с формированием цирроза и первичного рака печени, которые могут стать непосредственной причиной смерти.

Этиология.

Вирус гепатита В (ВГВ, HBV) содержит ДНК, относится к семейству гепаднавирусов. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде, к воздействию различных химических и физических факторов. При комнатной температуре сохраняется в течение 3 мес, в холодильнике - 6 мес, в высушенной плазме или в замороженном виде - годами. Инактивация возбудителя ГВ в 1-2% растворе хлорамина наступает лишь через 2 ч, а в 1,5% растворе формалина - через 7 сут. При автоклавировании он погибает в течение 45 мин, а при стерилизации сухим жаром (160°С) - через 2 ч.

Возбудитель ГВ - частица Дейна, имеет диаметр 42-45 нм и состоит из внешней оболочки