Реферат: Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43 акушерство 43

сборник

клинических задач

для итоговой государственной аттестации

по специальности 0401 «Лечебное дело»


АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ


ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ


ВИЧ – ИНФЕКЦИЯ


ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ


БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА


БОЛЕЗНИ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА


НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ


ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ


КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ


Составители: преподаватели Казанского базового медицинского колледжа Леонтьева Л.С., Муратова Л.Ш., Камалетдинова Р.М., «Акушерство и гинекология», Щукина Т.М. «Инфекционные болезни с эпидемиологией», Абашева Г.А., Акимова Н.Н., Пименова А.Л. «ВИЧ-инфекция», Кислова В.М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В.М. «Кожные и венерические болезни», Самойлова Л.А. «Болезни зубов и полости рта», Батало- ва А.М., Разбежкина Н.Ю. «Психические болезни», Митрофанова А.А. «Нервные болезни», Шамсутдинова Р.А. «Глазные болезни».


Содержание

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ 5

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области акушерства и гинекологии 5

Проблемно-ситуационные задачи 5

АКУШЕРСТВО 5

ГИНЕКОЛОГИЯ 27

Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях 43

АКУШЕРСТВО 43

ГИНЕКОЛОГИЯ 50

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ 54

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области инфекционных болезней с эпидемиологией 54

Проблемно-ситуационные задачи 55

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ 63

ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ 69

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области глазных болезней 69

БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА, НОСА 71

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области болезней уха, горла, носа 71

БОЛЕЗНИ ЗУБОВ И ПОЛОСТИ РТА 75

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области болезней зубов и полости рта 75

НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ 78

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области нервных заболеваний 78

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 82

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области в области нервных заболеваний 82

Проблемно-ситуационные задачи 82

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 86

Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области кожных и венерических заболеваний 86

Проблемно-ситуационные задачи 86

Действия 87

Обоснования 87

Рекомендуемая литература 95

Инструктивно-методические документы 96
^

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области акушерства и гинекологии
Фельдшер должен:

знать систему организации родовспоможения;

знать медико-биологические и социально-психологические факторы, влияющие на внутриутробное развитие плода в разные сроки беременности;

уметь диагностировать и определить сроки беременности;

уметь организовать диспансерное наблюдение за беременными;

уметь выявить осложнения беременности;

знать тактику ведения беременности при различных формах токсикоза;

знать тактику ведения беременности при инфекционных и гинекологических заболеваниях, экстрагенитальной патологии;

уметь принять физиологические роды;

уметь осуществить первичный туалет новорожденного;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в акушерстве

знать систему организации гинекологической службы;

знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики гинекологических заболеваний;

уметь провести гинекологическое обследование;

уметь поставить диагноз и определить тактику ведения гинекологических больных;

уметь организовать диспансерное наблюдение и уход за гинекологическими больными;

уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в гинекологии;

уметь организовать и осуществить транспортирование в лечебно-профилактическое учреждение гинекологических больных.
^ Проблемно-ситуационные задачи АКУШЕРСТВО Задача №1
Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля.

Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам.

Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные.

Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110\ 80 мм рт. ст.. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы диагностики беременности.

4. Определите срок беременности.
^ Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы.

отвращение к запахам,

отсутствие менструации,

тошнота.

Потенциальные проблемы: сохранение и донашивание беременности.

2. Диагноз: беременность 8 недель. Устанавливается на основании сомнительных и вероятных признаков беременности: отвращение к запахам, тошнота, отсутствие менструации, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение тела матки.

Срок беременности устанавливается на основании бимануального обследования и даты последней менструации: матка увеличена до размеров гусиного яйца, последняя менструация 8 недель назад.

3. Дополнительные методы диагностики беременности:

определение ХГЧ гормона (хорионического гонодотропина) в сыворотке крови и моче;

ультразвуковое исследование матки.

4. Определение срока беременности осуществляют:

по дате последней менструации (к первому дню последней менструации прибавляют 2 недели) = 8 недель.

по величине тела матки - 8 недель (небеременная матка имеет размер - с крупную сливу, при 8 неделях беременности размер с гусиное яйцо, при 12 неделях с головку новорожденного).






Задача №2
Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря.

Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа.

Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Определите положение, позицию и предлежащую часть плода.


Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:

встать на учет по поводу беременности,

определить срок беременности,

определить предполагаемый срок родов.

Потенциальные проблемы.

провести полное обследование,

выявить группу риска,

доносить беременность

2. Диагноз: беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание.

3. При наружном акушерском исследовании определяется - продольное положение, первая позиция плода. Предлежащей частью является головка плода.


Задача №3
Поступил вызов к беременной Е.М. 24года. Срок беременности 40 недель.

Жалобы: на схваткообразные боли в животе, начавшиеся 6 часов назад.

Анамнез: беременность первая, протекала без осложнений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Вес 63 кг. АД 110\70 мм рт. ст. Живот овоидной формы, окружность живота 100 см., высота стояния дна матки 34 см. В правой боковой стороне матки пальпируется гладкая, широкая поверхность плода, в левой - мелкие подвижные бугорки. Над входом в малый таз прощупывается крупная, плотная, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 139 уд./мин., справа ниже пупка.
Задания
1. Сформулируйте диагноз.

2.Определите положение, позицию, предлежащую часть плода и перечислите клинические данные, подтверждающие ваше заключение.


Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 40 недель. Первые срочные роды. Первый период родов. II позиция плода, головное предлежание.

2. При наружном акушерском исследовании определяются:

продольное положение плода, так как с одной стороны матки гладкая, широкая поверхность, с другой - мелкие подвижные бугорки.

- II позиция, так как в правой боковой стороне матки пальпируется одна гладкая, широкая поверхность и сердцебиение плода выслушивается справа.

- предлежащая часть - головка, так как пальпируется в виде крупной плотной и баллотирующей части и сердцебиение выслушивается ниже пупка.





Задача №4
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной О.К. 22года.

Жалобы на схватки, начавшиеся 3 часа тому назад, и усиление шевеления плода.

Анамнез: беременность доношенная, но протекала с осложнениями (по УЗИ выявлены кальцинаты на плаценте).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 110\70 мм. рт. ст. Пульс - 78 уд в мин. Живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежит головка. Схватки по 25 секунд через 7 минут. При аускультации - сердцебиение плода приглушено, частота 100 уд./мин.
Задания
1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации


Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:

схваткообразные боли в животе,

усиление шевеления плода.

Потенциальные проблемы.

риск осложненного течения родов,

гипоксия, асфиксия и травмы плода,

гибель плода.

2. Диагноз: срочные роды, первый период родов. Внутриутробная гипоксия плода.

Внутриутробная гипоксия плода диагностируется на основании:

жалоб на усиленное шевеление плода.

-аускультации - сердцебиение приглушено с частотой 100уд\мин.

Тактика фельдшера:

срочная госпитализация в родильное отделение

дача кислорода

внутривенно ввести 40% раствор глюкозы 20мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл,1% раствор сигетина 1мл.
Задача №5
На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.

Анамнез: менструация с 14 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно: рост 164 см, вес 67 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 92 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние женщины.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.


Эталон ответа:
Приоритетные проблемы:

потеря аппетита,

рвота

задержка менструации,

беспокойство за исход беременности.

Потенциальные проблемы:

снижение массы тела,

ухудшение состояния,

обезвоживание организма,

нарушение внутриутробного развития плода.

2. Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.

Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки - умеренную рвоту.

3. Состояние женщины средней тяжести.

4. Тактика фельдшера заключается в следующем.

взятие на диспансерный учет по беременности,

госпитализировать беременную женщину в ОПБ акушерского стационара для уточнения диагноза, обследования и лечения

раннего гестоза.
^ Задача №6
На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 18 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи и отеки на ногах.

Объективно: рост 160 см. масса тела 63 кг, за неделю прибавка массы тела составила 480 грамм. АД 135\80, 120\75 мм. рт ср., пульс 84 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 76см. Высота дна матки 31 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 136 уд./мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок.
Задания
1. Выявите проблемы беременной.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера.

^ Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы.

жажда,

снижение диуреза,

отеки,

Потенциальные проблемы,

переход в более тяжелую форму гестоза,

преждевременная отслойка плаценты,

кровотечение , ДВС синдром и коагулопатия в родах,

задержка внутриутробного развития плода,

гипотрофия, гипоксия плода.

2. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная первобеременная. ОПГ - гестоз, легкая степень.

Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 480,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПГ - гестоза легкой степени.

3. Алгоритм действий фельдшера:

измерить АД, пульс;

прослушать сердцебиение плода;

срочная госпитализация в отделение ОПБ в ЦРБ.


^ Задача №7
Поступил вызов к беременной женщине 32 года, срок беременности 36 недель.

Жалобы: на головную боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, однократную рвоту.

Анамнез: Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Беременность первая, в начале протекала без осложнений. В последнее посещение женской консультации неделю назад было выявлено: повышение АД до 145\90, 135\80, незначительные отеки, белок в моче. От госпитализации в ОПБ акушерского стационара беременная отказалась.

Объективно: кожные покровы чистые, отмечается побледнение лица, синюшность кончика носа и верхней губы. АД 170/100, 180/110, пульс 90 ударов минуту. Положение плода продольное, позиция первая, предлежащая часть - головка, сердцебиение плода 145 ударов минуту.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Оцените состояние беременной женщины.

4. Определите тактику фельдшера.

.
^ Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:

головная боль;

ухудшение зрения;

боль в эпигастральной области, рвота;

беспокойство за свое здоровье.

Потенциальные проблемы:

переход в более тяжелую форму гестоза;

преждевременная отслойка плаценты;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;

ДВС синдром, коагулопатия;

гипотрофия и гипоксия плода.

2. Диагноз: беременность 36 недель. Возрастная первородящая. ОПГ - гестоз - преэклампсия.

Обоснование диагноза:

срок беременности 36 недель подтверждается данными обменной карты;

тяжелую форму ОПГ-гестоза, преэклампсию подтверждают:

жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области;

АД 170/100 – 180/110, расширение зрачков, цианоз кончика носа и верхней губы.

3. Состояние беременной женщины - тяжелое.

4. Учитывая, что преэклампсия предшествует судорожному припадку - эклампсии, необходимо:

предотвратить приступ судорог;

дать наркоз с закисью азота;

внутривенно ввести 0,25% р-р дроперидола 4-6 мл и 2,5% р-р седуксена 2мл;

ганглиоблокаторы (пентамин, гигроний);

немедленно на носилках госпитализировать в акушерский стационар.


^ Задача №8
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной Г.Д., 26 лет.

Жалобы: на резкую боль в правой поясничной области, высокую температуру тела 38,5, периодический озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: Беременность 20 недель. Начиная с 16 недель периодически отмечала боль в поясничной области, чаще справа.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 120/80, 115\75 мм. рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. Сердце и легкие без патологии. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Живот увеличен за счет беременности, положение плода неустойчивое.
Задания
1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Перечислите профилактические мероприятия данного осложнения.

4. Определите дальнейшую тактику фельдшера.

5. Объясните правила сбора мочи по Нечипоренко у беременной. Выпишите направление на обследование мочи.
^ Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:

боль в поясничной области,

высокая температура тела с ознобом,

-частое, болезненное мочеиспускание.

Потенциальные проблемы:

угроза преждевременного прерывания беременности,

гипоксия плода,

внутриутробное инфицирование плода,

поздний гестоз.

2. Диагноз: Беременность 20 недель. Острый правосторонний пиелонефрит.

Беременность и пиелонефрит устанавливаются на основании анамнеза, жалоб и клинических признаков.

Клинические признаки, указывающие на пиелонефрит:

появление болей в поясничной области с 16 недель беременности.

озноб и повышение температуры тела,

частое болезненное мочеиспускание,

положительный симптом Пастернацкого.

3. Профилактические мероприятия:

взятие на учет в группу риска,

провести обследование - общий анализ мочи, крови, УЗИ почек, биохимический анализ крови, проба по Нечипоренко. Консультация специалистов (терапевта, нефролога, уролога)

дородовая госпитализация за 10 дней до предполагаемого срока родов в обсервационный родильный дом,

срочная госпитализация при обострении на любом сроке.

оздоровительные мероприятия - почечные травы, санация очагов инфекции, антибактериальные препараты, уросептики.

4. Дальнейшая тактика фельдшера заключается в госпитализации беременной в обсервационный родильный дом в отделение патологии беременности.

5. Правила сбора мочи по Нечипоренко у беременных:

приготовить стерильную баночку,

беременная должна подмыться с мылом, обсушить половые органы,

во влагалище вставить ватный тампон,

собрать среднюю порцию мочи.

В лабораторию направляется беременная Ф.И.О_____________

возраст____________

адрес____________________________

дата____________ подпись_____________ на общий анализ мочи
^ Задача №9
Фельдшер скорой помощи приехал на вызов к беременной женщине 29 лет.

Жалобы: на кровянистые выделения темного цвета, с мелкими пузырьками.

Анамнез: женщина стоит на учете по поводу беременности. Срок беременности по последней менструации 20 недель.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Живот увеличен за счет беременности. Дно матки располагается на уровне пупка. Матка при пальпации тестовидной консистенции, безболезненная, части плода не пальпируются, сердцебиение плода не прослушивается, шевеление плода беременная не ощущает.
Задания
1.Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования, уточняющие диагноз.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику пробного выскабливания полости матки.
^ Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы

кровянистые выделения

отсутствие шевеления плода

Потенциальные проблемы

кровотечение

хориокарцинома

поздний гестоз

гибель плода

2. Диагноз: беременность 20 недель Пузырный занос.

Клинические признаки, подтверждающие диагноз: кровянистые выделения с пузырьками, значительное увеличение размеров матки, превышающее данный срок беременности (при сроке беременности 20 недель величина матки у данной женщины соответствует 24 недельному сроку), отсутствие достоверных признаков беременности (шевеления, сердцебиения, части плода не определяются).

3. Дополнительные методы обследования.

определение титра ХГЧ гормона;

УЗИ.

4. Тактика фельдшера - госпитализация в гинекологический стационар.

5. Показания для пробного выскабливания - это подозрение:

на злокачественный процесс

на задержку элементов плодного яйца.

на туберкулезный процесс

кровотечения неясной этиологии

Необходимый набор инструментов: зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, корнцанги, кюретки.

При данной операции:

женщину укладывают ни гинекологическое кресло;

вводят ложкообразное зеркало и зеркало-подъемник;

спиртом обрабатывают влагалище и шейку;

пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейку матки;

маточным зондом через определяют состояние рельефа слизистой, положение и длину тела матки;

расширителями Гегара раскрывают шеечный канал;

кюретками производят выскабливание стенок матки;

полученную ткань заливают спиртом или раствором формалина, складывают в емкость и отправляют в гистологическую лабораторию. В направлении отмечают: Фамилию, имя, отчество больной, возраст, адрес, дату и клинический диагноз. Операция проводится с обезболиванием (ингаляционный, внутривенный наркоз, местное обезболивание).
^ Задача №10
Фельдшер ФАП вызван на дом к роженице 32 лет, срок беременности 33 недели.

Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице.

Анамнез: менструальная функция без особенности. Брак первый. Данная беременность третья. Первая беременность закончилась пять лет назад срочными родами, вторая беременность - два года назад искусственным абортом. Состоит на учете по поводу беременности у фельдшера с 12 недель. Беременность протекала без осложнений. Боли появились после физического напряжения (подъем тяжести).

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые чистые, АД 120/80 и 115/75 мм рт. ст. , пульс 85уд. в мин., окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 30см., положение плода продольное, предлежит головка, которая располагается над входом в малый таз, подвижная. При аускультации выслушивается ясное сердцебиение плода, с частотой 130 ударов в мин. При пальпации матка в тонусе, продолжительность схваток по 25 сек. через 10мин. Во время объективного исследования из половых путей начали подтекать светлые околоплодные воды в умеренном количестве.
Задания
1. Выявите проблемы женщины

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

4. Перечислите возможные осложнения

5. Продемонстрируйте на фантоме биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
^ Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы:

-схваткообразные боли внизу живота и пояснице

-беспокойство за исход родов

Потенциальные проблемы:

-развитие слабости родовой деятельности

-кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде

-риск инфицирования родовых путей и плода

-риск родовой травмы плода, асфиксии новорожденного

-риск гибели недоношенного новорожденного.

2. Диагноз: беременность 33 недели. Преждевременные роды. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

Срок беременности установлен по данным обменной карты и объективным данным. Окружность живота – 80 см, высота дна матки – 30см, предполагаемая масса плода по формуле Жордания – 2 400 г. У женщины после физического напряжения началась родовая деятельность. Околоплодные воды отошли до начала раскрытия шейки матки. Это указывает на преждевременное отхождение околоплодных вод.

3. Фельдшер обязан немедленно госпитализировать роженицу в специализированный родильный дом, в положении лежа, на боку.

С целью профилактики гипоксии недоношенного, незрелого плода необходимо в/в ввести 1%р-р сигетина 2 мл. в 40% р-ре глюкозы 20мл.+ 2, 4% р-ра эуфиллина 10мл, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл.

4. При течении преждевременных родов возможны следующие осложнения:

родовые травмы плода, ткани плода незрелые, хрупкие, поэтому легко травмируются;

аномалия родовой деятельности: первичная или вторичная слабость родовой деятельности; дискоординированная родовая деятельность; чрезмерно бурная родовая деятельность;

затяжные или стремительные роды;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

5. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания - это сумма движений плода, которые он совершает при прохождении через родовые пути, с целью приспособления к размерам малого таза.

Различают четыре момента биомеханизма родов.

1 момент. Сгибание головки - головка во входе в малый таз делает сгибание, в результате чего первой опускается в полость малого таза затылочная кость, проводная точка – малый родничок, стреловидный шов расположен в поперечном или слегка косом размере.

2 момент. Внутренний поворот головки: начинается во входе и заканчивается в выходе из малого таза. Одновременно головка совершает поступательное движение. Личико плода и большой родничок поворачиваются кзади, затылок и малый родничок - кпереди. Стреловидный шов из поперечного размера во входе в малый таз постепенно переходит в прямой размер выхода из малого таза, в полости малого таза он находится в одном из косых размеров.

3 момент. Разгибание головки. При этом подзатылочная ямка прижимается к нижнему краю симфиза и вокруг нее головка разгибается: постепенно рождаются затылок, теменные бугры, лобик и в последнюю очередь личико и подбородок.

4 момент. В полость малого таза опускается плечевой пояс плода. Плечики опускаются до тазового дна межплечевой линией в поперечном размере, но родиться через поперечный размер выхода в таком положении они не могут. Поэтому с целью приспособления к прямому размеру выхода (он увеличивается в родах до 11,5 -12 см.) плечики совершают внутренний поворот и межплечевая линия устанавливается в прямом размере выхода. Головка делает наружный поворот затылком в сторону позиции, т.к. спинка возвращается обязательно в прежнюю сторону. Далее под нижний край симфиза подходит переднее плечико и фиксируется, рождается заднее плечико, затем переднее плечико и окончательно все туловище. Головка рождается малым косым размером – 9,5 см.
^ Задача №11
Фельдшера вызвали на дом к роженице 22 лет. В обменной карте указан диагноз: многоплодная беременность. Роды протекали стремительно, и к моменту прибытия фельдшера после рождения первого плода прошел час.

Жалобы: на кровотечение из родовых путей, боли.

Анамнез: половая жизнь с 21 года. Данная беременность первая. Срок беременность 35-36 недель. Роды начались неожиданно.

Объективно: общее состояние роженицы удовлетворительное. Р- 82 удара в минуту, ритмичный АД 120\80 - 110\70 мм. рт. ст. Второй плод в продольном положении, тазовом предлежании. Сердцебиение прослушивается глухо, 100 ударов в одну минуту. Из родовых путей умеренное кровотечение.
Задания
1. Выявите проблемы роженицы.

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Назовите причину преждевременных родов и кровотечения.

4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

5. Продемонстрируйте на фантоме механизм родов при тазовом предлежании.
^ Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы женщины:

боли

кровотечение

беспокойство за исход родов и за жизнь второго ребенка

Потенциальные проблемы:

риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

риск гибели недоношенных новорожденных

риск родового травматизма второго плода, который находится в тазовом предлежании.

2. Диагноз: беременность 35-36 недель. Преждевременные роды. Многоплодная беременность. Тазовое предлежание второго плода. Преждевременная отслойка плаценты второго плода. Угроза гипоксии плода.

Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, на сроке 35-36 недель, и в домашних условиях протекают роды двойней. Второй плод в тазовом предлежании. По состоянию сердцебиения плода ( глухое и всего 100 ударов в минуту), по наружному кровотечению можно поставить диагноз: преждевременная отслойка плаценты 2 плода, а в следствии этого, наступила угроза гипоксии плода.

3. Причины наступления преждевременных родов связана с многоплодием и значительным перерастяжением стенок матки. При многоплодии почти в 50% случаев, беременность не вынашивается и роды наступают преждевременно. После рождения первого плода у него начинается третий последовый период, и поэтому с началом отделения плаценты первого плода синхронно может начаться отделение плаценты второго плода, и второй плод при преждевременной отслойке плаценты может погибнуть.

4. Фельдшер обязан срочно произвести акушерскую операцию "экстракцию плода за тазовый конец" и только после этой операции можно остановить кровотечение и спасти жизнь второму плоду. В конце операции необходимо ввести сокращающий препарат. После срочного родоразрешения родильницу из дома фельдшер переправляет в родильное отделение. Дети недоношенные, поэтому транспортировка должна быть очень щадящая.

5. Механизм родов при тазовом предлежании.

Ориентиром является межвертельная линия. Проводной точкой передняя ягодичка.

I движение. Вступление ягодиц в полость малого таза - ягодички вступают во входе в малый таз., межвертельная линия расположена в одном из косых размеров таза, первой опускается передняя ягодичка, она является проводной точкой, и на ней расположена родовая опухоль.

II движение. Внутренний поворот ягодиц – совершается при переходе из широкой части малого таза в узкую, и межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода малого таза. Передняя ягодичка подходит к симфизу, задняя – к крестцу.

III движение. Врезывание и прорезывание ягодиц - сначала рождается передняя ягодичка, подвздошная кость прижимается к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой происходит боковое сгибание туловища, и над промежностью рождается задняя ягодичка.

IY движение. Рождается туловище до пупочного кольца. В этот момент в полость малого таза начинает опускаться головка, которая ущемляет пуповину, поэтому необходимо закончить роды в течение 5 минут.

Y движение. Плод рождается до нижнего угла лопаток.

YI движение. Рождение плечиков – плечики поперечным размером устанавливаются в косом размере входа в малый таз, в полости малого таза совершают внутренний поворот и в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере. Переднее плечико фиксируется к нижнему краю симфиза, образуя точку фиксации, вокруг которой туловище делает боковое сгибание, и над промежностью рождается заднее плечико.

YII движение. В полость малого таза окончательно опускается головка плода. Головка опускается стреловидным швом в косом размере. Совершает внутренний поворот, стреловидный шов в выходе устанавливается в прямом размере. Подзатылочная ямка головки прижимается к нижнему краю симфиза, и вокруг этой точки головка разгибается и рождается. Головка проходит полость малого таза малым косым размером - 9,5 см.
^ Задача №12
3 января к фельдшеру ФАП обратилась беременная 30 лет.

Жалобы: на подтекание околоплодных вод в течение 3 часов, незначительные боли в пояснице и в нижних отделах живота.

Анамнез: Менструация с 17 лет, обильные, болезненные через 30-33 дня, по 5-6 дней. Половая жизнь с 28 лет. Беременность первая. Последние менструации 1 марта. В первой половине беременности были явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре. Беременность была сохранена.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 110\70 - 115 /75 мм рт. ст. Температура -36,9, пульс - 82 уд./мин. Окружность живота 108 см. Высота стояния дна матки 34 см., части плода плохо прощупываются. Небольшая головка баллотирует над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 132 удара в минуту, слева, ниже пупка. Выраженной родовой деятельности нет, схватки слабой силы, по 10-15 секунд, регулярные. Подтекают светлые околоплодные воды.
Задания
Выявите основные проблемы женщины.

Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

Перечислите причины данного осложнения.

Определите тактику фельдшера в данной ситуации.

Продемонстрируйте на фантоме влагалищное исследование у роженицы.
^ Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы:

незначительные боли внизу живота;

слабые, короткие схватки;

подтекание околоплодных вод ;

отсутствие выраженной родовой деятельности.

Потенциальные проблемы:

прогрессирование слабости родовой деятельности;

инфицирование родовых путей, полости матки, плода;

гипоксия плода;

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

2. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первые срочные роды. 1 период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Многоводие. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

Срок беременности – 38-40 недель, определяется по дате последней менструации и размерам матки: окружность живота – 108 см, высота дна матки – 34 см, предполагаемая масса плода – 3 700 грамм. Подтверждением слабости родовой деятельности являются: незначительные боли в нижних отделах живота, пояснице и слабые, короткие, редкие схватки. На многоводие указывают: окружность живота 104 см и преждевременное отхождение околоплодных вод. Околоплодные воды в норме изливаются в конце 1 периода, в данном случае начали подтекать до начала родовой деятельности, в результате многоводия.

3. Причины первичной слабости родовой деятельности:

инфантилизм половых органов у данной роженицы. Признаки инфантилизма: позднее наступление менструального цикла с 17 лет, обильные и болезненные, продолжительные менструации, продолжительность менструального цикла 30-33 дня.

угроза невынашивания на ранних сроках беременности.

перерастяжение стенки матки при многоводии.

4. Тактика фельдшера:

срочная госпитализация роженицы в родильный дом. Транспортировка должна быть бережной.

следить за сердцебиением плода;

провести профилактику гипоксии плода (дать кислород, в/в ввести 1% р-р сигетина 1 мл в 5% р-ре глюкозы, 5% р-р аскорбиновой кислоты – 5 мл).

5. Влагалищное исследование проводится при строгом соблюдении асептики и антисептики. У роженицы тщательно обрабатывают наружные половые органы раствором фурацилина. Тщательно обрабатываются руки исследующего, одеваются стерильные перчатки. Левой рукой разводят малые половые губы, указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище и определяют:

состояние стенок и полости влагалища;

состояние шейки матки и степень ее раскрытия;

целостность оболочек и околоплодных вод, в каком о