Реферат: Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ПРИКАЗ


17 апреля 1998 г.


N 125


О СТАНДАРТАХ (ПРОТОКОЛАХ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно - диагностического процесса

ПРИКАЗЫВАЮ:

Ввести в действие с 01.05.98 г. "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" (приложение).

Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Руководителям территориальных лицензионно - аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению в их работу стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И.


Министр здравоохранения

Российской Федерации

Т.Б.ДМИТРИЕВА


Приложение


УТВЕРЖДЕНО

Приказ Минздрава России

от 17.04.1998 N 125


^ СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


Список сокращений:

АлАТ

- аланинаминотрансфераза

АсАТ

- аспартатаминотрансфераза

ГГТП

- гамма-глутамилтранспептидаза

КТ

- компьютерная томография

ПХЭС

- постхолецистэктомический синдром

СО

- слизистая оболочка

СОЖ

- слизистая оболочка желудка

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ЩФ

- щелочная фосфатаза

ЭХДЗ

- этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭРХПГ

- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЯБ

- язвенная болезнь

ЯБЖ

- язвенная болезнь желудка

ЯБДК

- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки



ВВЕДЕНИЕ


В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс - эзофагит.

Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно - поликлинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).

Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствует о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно, если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые объединившись смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный - на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в амбулаторно - поликлинических, так и в стационарных условиях: важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтерологических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты - существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно - диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно - поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно - диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно - поликлинических условиях и требования к результатам лечения.


СТАНДАРТЫ

^ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


Международная классификация болезней (МКБ-10)




Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (Рефлюкс-эзофагит), Шифр К 21.0


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.


ОБСЛЕДОВАНИЕ


Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонение от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус - фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Электрокардиография

Двукратно

Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания. Консультации специалистов по показаниям.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Рекомендации по изменению стиля жизни:

спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

снижение массы тела, если имеется ожирение;

не лежать после еды в течение 1,5 ч;

не принимать пищу перед сном;

ограничить прием жиров;

прекращение курения;

избегать тесной одежды, тугих поясов;

не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (прологнированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.

При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.


^ При рефлюкс - эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить:

ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и др. аналоги) - 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов);

маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 час после еды и перед сном, т.е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.


^ При рефлюкс - эзофагите III и IV степени тяжести назначить:

омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель, (всего в течение 8 недель);

одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.

Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.


При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.


^ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

При I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени тяжести - 2-4 нед.


ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для III-IV степени тяжести рефлюкс - эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.

Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально - лабораторного обследования при каждом обострении.


Международная классификация болезней (МКБ-10)




Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка. Шифр К 25.

Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки. Шифр К 26.

Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки. Шифр К 28.


При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.


ОБСЛЕДОВАНИЕ


Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно

Группа крови

Резус – фактор

Анализ кала на скрытую кровь

Общий анализ мочи

Железо сыворотки крови

Ретикулоциты

Сахар крови

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Уреазный тест (CLO-тест и др.)

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно:

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточными цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно - поликлинических условиях.

Цель лечения: эрадикация НР, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР

(используется одна из них)


^ Семидневные схемы:




Омепразол (лосек, омез и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.



Омепразол (лосек, омез и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

+

амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды

+

метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.



Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды

+

кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.



Омепразол (лосек, омез и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

+

коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном

+

метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды

+

тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды


Частота эрадикации достигает 95%.


Десятидневные схемы:




Ранитидин (зантак и др. аналоги) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 часов) с обязательным интервалом в 12 часов

+

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута<*> 108 мг 5 раз в день после еды

+

метронидазол<*> 200 мг 5 раз в день после еды

+

тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг 5 раз в день после еды.

<*> - Примечание: входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием "Гастростат".


Частота эрадикации достигает 85-90%.


После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов;

фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в 19-20 часов;


^ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два типа терапии:

^ Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

Показаниями к этому виду терапии являются:

неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

сопутствующий ЯБ эрозивно - язвенный рефлюкс - эзофагит;

больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.

Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и, реже - с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием СО Нр.


Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в стадии ремиссии:

Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 0,5 2 раза в день пожизненно.

Дополнительное медикаментозное лечение проводится в зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в процессе диспансерного наблюдения.


Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.


Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):

Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве - через 4 нед.


^ ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО Нр, то это означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.


Международная классификация болезней (МКБ-10)




Хронический гастрит антральный, фундальный, Шифр К 29.5


В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.

Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Нр-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В 12 - дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.


ОБСЛЕДОВАНИЕ


Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

Общий анализ крови

Анализ кала на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Два теста на НР

Общий белок и белковые фракции

Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с НР, с язвеноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:


^ Семидневные схемы:




Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день

+

кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.



Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день

+

Кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2 раза в день, или амоксицилин 1000 мг 2 раза в день

+

метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день.



Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день

+

де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день

+

тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициклин 1000 мг 2 раза в день


^ Десятидневные схемы:




Ранитидин (зантак и др. аналоги) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день

+

калиевая соль двузамещенного цитрата висмута<*> 108 мг 5 раз в день с едой

+

метронидазол<*> 200 мг 5 раз в день с едой

+

тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг 5 раз в день с едой

<*> - Примечание: входят в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием "Гастростат".





При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.


При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.


При язвеноподобной диспепсии

Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день

+

маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды.

При симптомах гипомоторной дискинезии

Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др. аналоги) 10 мг 3-4 раза в день перед едой

+

маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1 час после еды.

<*> - Примечание: можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусиллаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.


^ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).


^ ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).

Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.


Международная классификация болезней (МКБ-10)




Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру), Шифр К 90.0


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Целиакия - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни.


ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

Общий анализ крови

Ретикулоциты

Сывороточное железо, ферритин

Общий анализ мочи

Копрограмма

Бактериологическое исследование кала

Гистологическое исследование биоптата

Сывороточные иммуноглобулины

Холестерин крови

Общий белок и белковые фракци

Обязательные инструментальные исследования

Однократно:

УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

Двукратно:

Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной или пшеничных хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.

При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки) и фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат - 1,5 г в сутки.

Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.


^ Лечение при устойчивой ремиссии: Аглютеновая диета пожизненно

Раз в квартал - 20-ти дневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или компливит и др.)

По показаниям - полиферментные препараты (креон или панцитрат и др. аналоги)


Лечение при отсутствии ремиссии 1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.): Аглютеновая диета постоянно

Полноценное энтеральное питание

Анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги)

Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)

С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов В 1, В 6, никотиновой кислоты и др.

Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.


3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает

Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)

Парентеральное питание

Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно - электролитного обмена (см. соответствующий раздел)


^ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.


^ ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии

При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:

исключить из рациона молочные продукты;

назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 1 г/сут;

Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки);

Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.


Международная классификация болезней (МКБ-10)




Язвенный колит (неспецифический), Шифр К 51


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном - тотальный колит) формы: возможно острое течение болезни.

Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ним заболевания (склерозирующий холангит и др.).


ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)

Однократно:

Калий, натрий крови; кальций крови

Группа крови

Резус–фактор

Копрограмма; кал на скрытую кровь

Гистологическое исследование биоптата

Цитологическое исследование биоптата

Посев кала на бактериальную флору

Общий анализ мочи

Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании):

Холестерин крови

Общий билирубин и фракции

Общий белок и фракции

АсАТ, АлАТ

ЩФ, ГГТП

Сывороточное железо

Дополнительные лабораторные исследования:

Коагулограмма

Гематокритное число

Ретикулоциты

Сывороточные иммуноглобулины

Исследования на ВИЧ

Кровь на маркеры гепатитов В и С

Обязательные инструментальные исследования

Однократно

Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки


Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Однократно

УЗИ брюшной полости и малого таза

ЭРХПГ

Рентгенография брюшной полости


Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.


^ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ


Легкая форма (преимущественно проктит):

Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).


Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)

Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).

Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки, при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).


Тяжелая форма

Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5 дней.

Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.)

Ежегодное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью диагностики осложнений.

Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.


^ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести - 28-30 дней; при тяжелой форме - до 2 мес. и более. В основном же больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях.


^ ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.

Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим необходимо:

продолжить прежнюю терапию;

дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в день в течение 1 месяца).

Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно.


Международная классификация болезней (МКБ-10)




Дивертикулярная болезнь толстой кишки без пробо