Реферат: Эндоскопическая анатомия долевых и сегментарных бронхов интактных и пораженных туберкулезомуберкулезе легких 14. 03. 01 Анатомия человека 14. 01. 16 Фтизиатрия

На правах рукописи


МИЩЕНКО Алексей Николаевич


ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ДОЛЕВЫХ И СЕГМЕНТАРНЫХ БРОНХОВ

ИНТАКТНЫХ И ПОРАЖЕННЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ


14.03.01 Анатомия человека

14.01.16 Фтизиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Оренбург - 2010


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


^ Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

КАГАН Илья Иосифович;


Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

САЗЫКИН Валерий Леонидович


^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БОРИСОВ Сергей Евгеньевич;


доктор медицинских наук

ЛЕБЕДЯНЦЕВ Виктор Васильевич


^ Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профес-сионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Феде-

рального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Защита диссертации состоится «_____»______________2010 г. в __________часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан «_____»__________________________2010 г.


Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Н.Н. Шевлюк


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы


В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом не только в развивающихся, но и в экономически высокоразвитых странах (А.Г. Хоменко, 1998). Туберкулез на современном этапе представляет острейшую медико-социальную проблему общества (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, 2002; В.И. Покровский, 2003). По сравнению с 1991 годом, в 1998 году показатель заболеваемости бациллярными формами повысился на 99,3% (с 14,5% до 28,9% на 100 тысяч населения). Показатель смертности населения России от туберкулеза с 1990 года вырос с 7,7% до 15,4% на 100 тысяч населения, т.е. примерно в два раза. От этого заболевания в России на современном этапе умирают люди наиболее трудоспособного возраста (Н.Е. Чернеховская, А.С. Свистунова, Б.Д. Свистунов, 2000).

По данным ВОЗ, туберкулез – заболевание, которое было почти ликвидировано в Западной Европе и США в середине 80-х годов 20 века, в настоящее время находится на подъеме. В 1993 году ВОЗ признала туберкулез глобальной опасностью (F. Godlee, 1993).

В настоящее время патоморфоз туберкулеза органов дыхания характеризуется увеличением распространенных, осложненных и трудноверифицируемых форм заболевания (А.Д. Джунусбеков, Г.Т. Хауадамова, З.И. Хажибаева, 1996; А.Г. Хоменко, 1995).

Увеличивается число больных с деформирующим бронхитом, составляя по отношению ко всем пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких от 8,0% до 28,0% (Н.Е. Чернеховская, И.В. Ярема, 2000).

По данным зарубежных авторов (А.J. Woolcock, 1989), распространенность хронического бронхита составляет 0,2% - 40,4%, при этом у курящих она значительно выше, чем у некурящих.

Хронический бронхит принадлежит к числу факторов, оказывающих существенное влияние на течение туберкулезного процесса (В.И. Пузик, О.А. Уварова, М.М. Авербах, 1973). При наличии хронического бронхита ухудшаются результаты лечения больных туберкулезом, ограничена их функциональная реабилитация (И.В. Гомоляко, 1991).

Из вышесказанного вытекает необходимость повышения уровня диагностики заболеваний легочной системы на ранних стадиях их развития.

Одним из важных методов исследования легких, а точнее бронхов, является эндоскопический метод – фибробронхоскопия, с помощью которой можно оценить состояние не только главных и долевых бронхов, но и бронхов вплоть до 5 – 6 порядка. Для правильной оценки этих бронхов надо знать прижизненную анатомию бронхов.

Имеются работы, которые посвящены изучению бронхиального дерева в норме и при туберкулезе бронхов на секционном материале, при рентгенологическом исследовании, ригидной бронхоскопии, а также единичные исследования при фибробронхоскопии. В этих работах освещены главным образом состояние слизистой оболочки бронхов и в значительно меньшей степени длина, ширина и диаметр бронхов (И.Г. Лагунова, 1946; Ю.Н. Соколов, Л.С. Розенштраух, 1958; А. Алтыпармаков, 1961; Ф. Ковач, З. Жебек, 1962; Г.И. Лукомский, 1965; Б.К. Шаров, 1970; Г.И. Лукомский, 1973; Ю.А. Муромский, 1973; В.П. Филиппов, 1979; Г.И. Лукомский, М.Л. Шулутко, М.Г. Винер, А.А. Овчинников, 1982; З.В. Лавор, 1991; Ш.Ш. Исмаилов, 1997; Б.М. Малиев, 2007 и др.).

Вместе с тем, в этих работах отсутствуют данные о площадях поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов, их сопоставлении в интактных и пораженных туберкулезом легких, а также о состоянии слизистой бронхов в интактном легком при легочном туберкулезе.

Поэтому дальнейшее изучение эндоскопических и клинических аспектов легочного туберкулеза является актуальной задачей. В этой проблеме особое внимание привлекает состояние бронхиального дерева при туберкулезном поражении легких.
^ Цель исследования

Цель работы – выявить закономерности эндоскопической анатомии долевых и сегментарных бронхов и определить их клиническое значение при туберкулезе легких.


^ Задачи исследования


Дать эндоскопическую и морфометрическую характеристику каждого долевого и сегментарного бронха интактного легкого.

Выявить индивидуальные различия эндоскопической картины и количественных параметров долевых и сегментарных бронхов интактного легкого.

Изучить эндоскопическую картину и морфометрические параметры долевых и сегментарных бронхов в пораженном туберкулезом легком.

Сопоставить данные эндоскопической анатомии бронхов интактных и пораженных туберкулезом легких.


^ Научная новизна исследования


Получены новые данные о морфометрических параметрах долевых и сегментарных бронхов интактных и пораженных туберкулезом легких.

Установлены диапазоны различий площадей поперечных сечений долевых и сегментарных бронхов интактных легких. Выявлены закономерности соотношений просвета сегментарных бронхов с формой грудной клетки, с их локализацией в разных долях правого и левого легких.

Показано стойкое расширение сегментарных бронхов в зоне поражения при инфильтративной форме туберкулеза легких и развитие в бронхах пораженного легкого сопутствующего атрофического эндобронхита.


^ Научно-практическая значимость


Полученные количественные характеристики просвета долевых и сегментарных бронхов могут быть использованы для расширенного изучения состояния бронхов при бронхоскопических исследованиях.

Показанная распространенность поражения бронхов атрофическим эндобронхитом и установленное стойкое расширение просвета региональных бронхов при легочном туберкулезе расширяют представления о патоморфологии и инструментально-клинических проявлениях легочного туберкулеза, увеличивают диагностические возможности бронхоскопии.

Полученные новые данные по эндоскопической анатомии бронхов и ее изменениях при легочном туберкулезе могут использоваться в преподавании клинической анатомии легких и фтизиатрии на теоретических и клинических кафедрах медицинских вузов и академий последипломного образования.


Внедрение


Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и клинической анатомии, хирургии с эндоскопией факультета последипломного образования, фтизиатрии Оренбургской государственной медицинской академии.

Методы диагностики прижизненной эндоскопической анатомии бронхов и ее особенности при легочном туберкулезе внедрены в работу эндоскопических служб, фтизиатрических отделений Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера, городского клинического противотуберкулезного диспансера г. Оренбурга, а также в противотуберкулезных диспансерах других городов Оренбургской области.


^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту


Площадь поперечного сечения просвета бронха, вычисляемая по измерениям его диаметра, наряду с визуальной оценкой слизистой оболочки, является важным морфометрическим показателем состояния бронха при прижизненном бронхоскопическом исследовании.

Для долевых и сегментарных бронхов интактных легких характерен широкий диапазон индивидуальных различий площадей поперечных сечений их просветов, коррелируемых с различиями формы грудной клетки.

При инфильтративной форме туберкулеза легких происходит стойкое увеличение просвета сегментарных бронхов, соответствующих пораженной доле легкого.

Для легких с туберкулезным процессом характерно сопутствующее поражение долевых и сегментарных бронхов атрофическим эндобронхитом.


^ Апробация работы и публикации


Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова (Санкт-Петербург, 2006), на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей «Ошибки, опасности и осложнения в хирургии» (Бугуруслан, 2006), на I Международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2006), на II международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)» (Томск, 2007), Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009).

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК, и получен один патент РФ на полезную модель.


^ Объем и структура диссертации


Диссертация изложена на 131 странице и состоит из введения, пяти глав, выводов и указателя литературы, включающего 222 источников литературы, в том числе 150 работ отечественных и 72 иностранных авторов. Указатель литературы составлен в соответствии с ГОСТ 7.1-2003 «Библиографическое описание документа. Общие требования и правила составления», разработанного на основе международного стандарта ISBD.

Работа иллюстрирована 35 рисунками, 25 таблицами и 2 диаграммами.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики


Общая характеристика объекта исследования. Было обследовано 103 пациента с односторонним туберкулезным поражением легких, которые находились на лечении в Оренбургском областном клиническом противотуберкулезном диспансере. Всем им была проведена фибробронхоскопия, при которой изучали эндоскопическую картину всех видимых бронхов и проводили морфометрию устьев долевых и сегментарных бронхов интактного и пораженного легкого с различными формами туберкулеза.

Всего исследовано 206 легких, из которых 103 правых и 103 левых. Из 103 правых легких изучено 52 интактных и 51 пораженное, а из 103 левых легких изучено 51 интактное и 52 пораженных, что представлено в таблице 1.

Таблица 1

^ Общее количество исследованных легких


Степень поражения легкого

Правое легкое

Левое легкое

Абсолютное число

%

Абсолютное число

%

Интактное легкое

52

50,5

51

49,5

Пораженное легкое

51

49,5

52

50,5

Всего

103

100,0

103

100,0


Из общего количества больных 30 (29,1%) пациентов были с инфильтративным туберкулезом левого легкого, 15 (14,6%) пациентов – с туберкулемой левого легкого, 1 (1,0%) – с кавернозным туберкулезом левого легкого, 1 (1,0%) – с ограниченным диссеминированным туберкулезом левого легкого, 1 (1,0%) – с очаговым туберкулезом левого легкого, 3 (2,9%) – с левосторонним экссудативным плевритом, 1 (1,0%) – с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза левого легкого, 24 (23,3%) – с инфильтративным туберкулезом правого легкого, 14 (13,6%) – с туберкулемой правого легкого, 3 (2,9%) – с кавернозным туберкулезом правого легкого, 2 (1,9%) – с фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого, 3 (2,9%) – с очаговым туберкулезом правого легкого, 2 (1,9%) – с правосторонним экссудативным плевритом неясной этиологии, 1 (1,0%) – с цирротическим туберкулезом правого легкого, 1 (1,0%) – с блокирующим абсцессом S2 правого легкого и 1 (1,0%) пациент – с правосторонней сегментарной пневмонией.

Все обследуемые были классифицированы по полу (таблица 2) и по типу телосложения (таблица 3), который определялся соотношением окружности грудной клетки к росту пациента. Если получаемый коэффициент составлял от 0,48 до 0,53 - это долихоморфный тип телосложения, если от 0,54 до 0,61 – мезоморфный тип, а если от 0,62 до 0,72 – брахиморфный тип телосложения.


Таблица 2

^ Распределение обследованных больных по полу
Пол Абсолютное число
%

Мужской

73

70,9
Женский
30

29,1

Всего

103

100,0



Таблица 3

^ Распределение больных по типу телосложения
Тип телосложения
Абсолютное число

%
^ Брахиморфный тип
13

12,6

Мезоморфный тип

62

60,2

Долихоморфный тип

28

27,2

Всего

103

100,0


^ Методы исследования. В работе применялись следующие методы исследования:

Фибробронхоскопия – проводилась фибробронхоскопом BF1T20 «Olympus» (Япония) с видео- и фоторегистрацией долевых и сегментарных бронхов на оборудовании фирмы «Sony» (Япония).

При эндоскопии бронхов использовали следующий алгоритм:

адекватная подготовка пациента;

тщательная визуальная оценка функционального состояния и слизистой бронхов по 8-и основным признакам (Г.И. Лукомский, 1982): вид слизистой оболочки бронхов; вид и качество секрета в просветах бронхов; эластичность стенок бронхов; кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации; вид и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов; вид сосудистого рисунка слизистой оболочки; вид и характер складчатости слизистой оболочки; дистонии бронхов.

видео- и фоторегистрация главных, долевых и сегментарных бронхов на расстоянии 1,0 см от стенок устьев бронхов для последующего определения морфометрических показателей;

заполнение протокола.

Морфометрия бронхов – измеряли два диаметра (наибольший и перпендикулярный к нему) устья долевых и сегментарных бронхов и определяли площадь поперечного сечения по формулам S = π×D2/4 для округлого устья и S = π×D1× D2/4для овального устья.

Методы клинического обследования - всем обследуемым пациентам проводили: рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях для определения характера патологического процесса и места его расположения, функцию внешнего дыхания, общий анализ крови и мочи, время свертывания крови, резус фактор, пациентам старше 45 лет проводилась электрокардиограмма сердца, а также собирался анамнез заболевания и жалобы, предъявляемые пациентом.

Вариационно-статистические методы - при вариационно-статистической обработке морфометрических данных вычислялись следующие показатели: средняя арифметическая (Х), ошибка средней (Sx), среднеквадратичное отклонение (σ), минимальное и максимальное значения. Достоверность различий определялась по критерию Стъюдента (t) и определением степени достоверности различий (р).



^ Результаты исследования и их обсуждение

Эндоскопическая картина долевых и сегментарных бронхов без признаков патологии


При эндоскопии слизистая оболочка бронхов без патологических изменений была розово-красного цвета, блестящая, сочная, гладкая с паутинообразным, еле заметным сосудистым рисунком, хорошо различимым строением хрящевых полуколец. Дистония стенок не определялась, мембранозная часть трахеи и бронхов при кашле выбухала в его просвет не более на 1/3, при инструментальной пальпации слизистой кровоточивость не повышена. Устья бронхиальных желез не расширены, содержимое прозрачное, слизистого характера, покрывает тонким слоем слизистую оболочку бронхов, придавая ей гладкий, блестящий и влажный вид (рис.1 и 2).




^ A

A


B


C
B I II
Рис. 1. I - Главные бронхи правого интактного легкого. Эндофотография.

A - правый главный бронх; B – карина; С - левый главный бронх.
^ II - Долевые бронхи правого интактного легкого. Эндофотография. A - правый верхний долевой бронх; В - промежуточный бронх.



А

В


А В С

С


I II
Рис. 2. I - Сегментарные бронхи верхней доли интактного правого легкого. Эндофотография. А - верхушечный сегментарный бронх (БI); В - задний сегментарный бронх (БII); С - передний сегментарный бронх (БIII).

II - Сегментарные бронхи нижней доли интактного правого легкого. Эндофотография. А – передний базальный сегментарный бронх (БVIII); В - латеральный базальный сегментарный бронх (БIX); С – задний базальный сегментарный бронх (БX).

^ Морфометрическая характеристика просветов

долевых и сегментарных бронхов интактных легких


Площадь устьев бронхов является основным морфометрическим параметром, характеризующим долевые и сегментарные бронхи при прижизненной фибробронхоскопии. Именно поэтому вариационно-статистический анализ площадей поперечного сечения бронхов позволяет производить их правильную оценку, выявлять закономерности их индивидуальных различий, оценивать состояние бронхов при легочной патологии.

Вариационно-статистические данные площадей поперечного сечения устьев долевых и сегментарных бронхов представлены в таблицах 5 и 6.


Таблица 5


^ Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения устьев долевых и сегментарных бронхов правого интактного легкого (мм2)


Бронхи

Вариационно-статистические показатели

Х ± Sx

min

max

σ

Верхний долевой бронх (ВДБ)

50,6 ± 3,0

44,7

54,7

3,0

Средний долевой бронх (СДБ)

41,1 ± 4,2

34,2

49,7

4,1

БI

29,9 ± 5,0

18,8

38,5

5,0

БII

30,5 ± 5,2

18,1

39,6

5,2

БIII

28,4 ± 5,4

15,2

37,4

5,4

БIV

20,3 ± 3,5

13,8

28,6

3,5

БV

20,0 ± 3,4

13,2

29,1

3,4

БVI

33,5 ± 3,6

26,3

42,2

3,6

БVII

23,2 ± 4,4

15,1

32,0

4,3

БVIII

35,6 ± 3,8

23,7

43,0

3,8

БIX

38,1 ± 3,4

30,5

45,3

3,3

БX

35,4 ± 4,0

23,7

43,0

4,0



Таблица 6


^ Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения устьев долевых и сегментарных бронхов левого интактного легкого (мм2)


Бронхи

Вариационно-статистические показатели

Х ± Sx

min

max

σ

Верхний долевой бронх (ВДБ)

51,3 ± 4,9

46,7

55,1

4,8

БI

16,4 ± 2,9

11,0

21,8

2,8

БII

19,1 ± 4,0

13,2

28,6

4,0

БIII

19,2 ± 4,9

12,9

33,0

4,8

БIV

19,5 ± 4,3

12,6

28,2

4,3

БV

22,0 ± 5,3

15,1

30,6

5,2

БVI

32,2 ± 7,8

18,8

43,0

7,7

БVIII

37,1 ± 3,9

30,1

43,3

3,9

БIX

38,2 ± 4,8

32,2

48,2

4,7

БX

35,3 ± 6,0

23,2

46,5

5,9



Как видно из таблиц 5 и 6 площадь поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов правого и левого легких имеет широкий диапазон индивидуальных различий в пределах от min – 11,0 мм2 до max – 55,1 мм2.

Площадь поперечного сечения устьев сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (БI, БII, БIII) превышают такой же показатель у сегментарных бронхов левого легкого (рис.3): у БI – на 82,3%, у БII – на 59,7% и у БIII – на 47,9%. Площади поперечного сечения устьев сегментарных бронхов нижней доли правого и левого легкого близки между собой.

Попытка выявить половые различия площадей поперечного сечения устьев долевых и сегментарных бронхов интактных легких привела к определенным результатам. В таблице 7 сопоставлены средние значения площадей долевых и сегментарных бронхов правого и левого легких у мужчин и женщин.





А А


В В


С С


I II

Рис. 3 – Сегментарные бронхи верхней доли правого (I) и левого (II) интактных легких. Эндофотография.

А - верхушечный сегментарный бронх (БI); В - задний сегментарный бронх (БII); С - передний сегментарный бронх (БIII).


Таблица 7


^ Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов правого и левого интактных легких у мужчин и женщин (мм2)



Бронхи

Правое легкое

Левое легкое

Х ± Sx

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

ВДБ

50,4 ± 3,0

51,0 ± 3,2

49,6 ± 5,0

48,5 ± 4,8

СДБ

41,8 ± 4,5

39,8 ± 3,1

-

-

БI

30,2 ± 4,4

29,3 ± 6,3

16,7 ± 2,8

15,7 ± 3,2

БII

31,2 ± 4,9

29,0 ± 5,6

19,2 ± 4,1

18,7 ± 3,8

БIII

28,8 ± 5,1

27,5 ± 6,2

19,7 ± 4,9

17,9 ± 4,9

БIV

20,2 ± 3,4

20,5 ± 3,8

19,6 ± 4,4

19,0 ± 4,3

БV

20,0 ± 3,3

20,1 ± 3,6

22,6 ± 5,4

19,5 ± 4,4

БVI

33,4 ± 3,6

33,6 ± 3,7

32,7 ± 7,8

30,6 ± 7,7

БVII

23,6 ± 4,6

22,4 ± 4,1

-

-

БVIII

35,8 ± 3,6

35,3 ± 4,5

37,4 ± 3,8

36,2 ± 4,1

БIX

38,2 ± 3,1

37,7 ± 4,0

38,9 ± 4,4

38,0 ± 3,7

БX

35,4 ± 4,0

35,4 ± 4,1

35,7 ± 6,1

34,2 ± 5,8


Сопоставление показало, что этот показатель у мужчин и женщин или полностью совпадает или разница составляет на 1 – 2 мм2 и является недостоверной (p > 0,05).

Было проведено сопоставление средних значений площади поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов у лиц с долихо- и брахиморфным типами телосложения, которое выявило существенные различия. Для бронхов правого легкого эти различия представлены в таблице 8, а для левого в таблице 9.

Таблицы демонстрируют отчетливые и значительные различия площадей поперечных сечений у всех сегментарных бронхов. При этом, у лиц брахиморфного типа телосложения среднее значение площади поперечного сечения всех сегментарных бронхов превышали такой же показатель у лиц долихоморфного типа телосложения. Это превышение составило в правом легком от 32,1% до 86,7%, а в левом легком - от 30,9% до 97,3% (рис. 4 и 5).

Таблица 8


Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения устьев долевых и сегментарных бронхов правого интактного легкого у долихоморфного и брахиморфного типов телосложения (мм2)


Бронхи

Долихоморфный тип

Брахиморфный тип

р

x ± Sx

x ± Sx

Х ± Sx

Х ± Sx

ВДБ

51,3 ± 1,3

53,2 ± 1,7

> 0,05

СДБ

38,3 ± 3,2

40,1 ± 2,9

> 0,05

БI

21,6 ± 2,1

37,3 ± 1,0

< 0,05

БII

21,8 ± 1,7

38,1 ± 1,3

< 0,05

БIII

19,6 ± 2,1

36,6 ± 1,1

< 0,05

БIV

15,8 ± 1,0

26,8 ± 1,3

< 0,05

БV

15,4 ± 1,2

26,4 ± 1,6

< 0,05

БVI

28,6 ± 1,4

40,4 ± 1,3

< 0,05

БVII

17,4 ± 1,6

30,8 ± 1,7

< 0,05

БVIII

29,4 ± 1,4

41,5 ± 1,0

< 0,05

БIX

33,3 ± 2,1

44,0 ± 0,9

< 0,05

БX

29,4 ± 3,1

42,0 ± 1,49

< 0,05


Таблица 9

Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения устьев долевых и сегментарных бронхов левого интактного легкого у долихоморфного и брахиморфного типов телосложения (мм2)




Бронхи

Долихоморфный тип

Брахиморфный тип

р

x ± Sx

x ± Sx

Х ± Sx

Х ± Sx

ВДБ

49,6 ± 3,4

53,2 ± 1,5

> 0,05

БI

13,4 ± 1,5

21,0 ± 0,6

< 0,05

БII

14,9 ± 1,1

26,4 ± 1,2

< 0,05

БIII

14,7 ± 1,1

29,0 ± 2,7

< 0,05

БIV

14,8 ± 1,3

27,0 ± 1,0

< 0,05

БV

16,0 ± 0,8

30,3 ± 1,2

< 0,05

БVI

22,3 ± 3,8

41,0 ± 1,3

< 0,05

БVIII

32,7 ± 1,5

42,8 ± 0,4

< 0,05

БIX

34,3 ± 1,2

46,0 ± 1,4

< 0,05

БX

28,7 ± 2,7

44,4 ± 2,1

< 0,05






А

А


В В


С С


I II


Рис. 4 - Сегментарные бронхи правого верхнего долевого бронха интактного легкого у пациентов с долихоморфным (I) и брахиморфным (II) типами телосложения. Эндофотография. А - верхушечный сегментарный бронх (БI); В - задний сегментарный бронх (БII); С - передний сегментарный бронх (БIII).





А В С А В С


I II

Рис. 5 - Сегментарные бронхи нижнего долевого бронха интактного правого легкого у пациентов с долихоморфным (I) и брахиморфным (II) типами телосложения. Эндофотография. А – передний базальный сегментарный бронх (БVIII); В – латеральный базальный сегментарный бронх (БIX);

С – задний базальный сегментарный бронх (БX).


^ Эндоскопическая картина долевых и сегментарных бронхов пораженного туберкулезом легкого


Атрофический эндобронхит выявлен в 82,4% (42 случая) в правом легком и в 86,5% (45 случая) в левом легком. Для него характерны следующие признаки: слизистая оболочка бледно – розового или бледного цвета; сосудистый рисунок усилен, местами сгущен; хрящевые кольца подчеркнуты; межкольцевые промежутки углублены; устья слизистых желез расширены; имеется контактная кровоточивость; междолевые и межсегментарные шпоры острые, подвижны; устья бронхов зияют; секрет слизистый, в умеренном количестве (рис. 6).





А


В


С


I II

Рис. 6 I - Долевые бронхи с явлениями атрофического эндобронхита пораженного легкого. Эндофотография.

А - правый главный бронх; В – карина; С - левый главный бронх.

II - Левый верхний долевой бронх с явлениями атрофического эндобронхита пораженного левого легкого.


^ Изменения долевых и сегментарных бронхов при инфильтративном туберкулезе


Правостороннее поражение инфильтративным туберкулезом наблюдалось у 22 больных, среди них у 8 имело место поражение всей или большей части верхней доли в разных сочетаниях: БI + БII + БIII; БI + БII; БI + БIII; БII + БIII. При вариационно-статистической обработке данных площадей поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов оказалось, что верхний и средний долевые бронхи не изменяли площади поперечного сечения. Среди сегментарных бронхов резко расширенными оказались просветы всех трех сегментарных бронхов верхней доли (таблица 10).

Среднее значение площади поперечного сечения оказались большими у БI (36,0 ± 6,6 мм2), у БII (39,1 ± 6,6 мм2) и у БIII (35,9 ± 8,8 мм2) по сравнению с площадью поперечного сечения таких же бронхов в интактном правом легком, увеличение просвета произошло в среднем у БI – на 20,4%, у БII – на 28,2% и у БIII – на 26,4%.

Таблица 10


^ Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов правого легкого при инфильтративном туберкулезе



Бронхи

Вариационно-статистические показатели (мм2)

X ±Sx

интактного правого легкого

X ±Sx (БI+БII+БIII;БI+БII; БI+БIII; БII+БIII)

X ±Sx

(БI)

X ±Sx

(БII)

ВДБ

50,6 ± 3,0

50,6 ± 4,3

51,6 ± 5,9

49,7 ± 4,7

БI

29,9 ± 5,0

36,0 ± 6,6

37,6 ± 7,3

31,4 ± 5,6

БII

30,5 ± 5,2

39,1 ± 6,6

29,2 ± 7,1

39,9 ± 6,7

БIII

28,4 ± 5,4

35,9 ± 8,8

27,9 ± 7,0

30,2 ± 5,8

СДБ

41,1 ± 4,2

40,6 ± 3,5

40,0 ± 1,0

40,9 ± 2,7

БIV

20,3 ± 3,5

20,2 ± 3,9

18,6 ± 3,2

21,1 ± 3,7

БV

20,0 ± 3,4

19,8 ± 4,8

20,7 ± 5,1

21,5 ± 4,6

БVI

33,5 ± 3,6

34,1 ± 5,2

33,1 ± 4,2

35,5 ± 4,5

БVII

23,2 ± 4,4

23,9 ± 6,4

23,4 ± 4,7

25,2 ± 4,6

БVIII

35,6 ± 3,8

34,7 ± 5,0

34,9 ± 4,2

37,2 ± 4,3

БIX

38,1 ± 3,4

38,3 ± 4,6

37,5 ± 4,7

39,6 ± 4,8

БX

35,4 ± 4,0

35,3 ± 5,6

35,1 ± 4,3

36,4 ± 5,4


У 14 больных пораженным туберкулезным процессом оказался один сегмент верхней доли верхушечный (БI) – у 5 и задний (БII) - у 9 больных. Эндоскопические измерения площади поперечного сечения сегментарных бронхов у этих больных показали, что значительное увеличение площади поперечного сечения наблюдалось у сегментарных бронхов соответственно пораженному сегменту, так, при изолированном поражении верхушечного сегментарного бронха площадь поперечного сечения БI составила 37,6 ± 7,3 мм2, что на 25,8% больше соответствующего сегментарного бронха интактного легкого, а при поражении заднего сегмента верхней доли среднее значение площади поперечного сечения БII составило 39,9 ± 6,7 мм2, что на 30,8% больше площади поперечного сечения такого же интактного сегмента. Все другие сегментарные бронхи сохраняли просвет соответствующих бронхов интактного правого легкого или превышали его крайне незначительно, что представлено в таблице 10.

Также был проведен анализ площади поперечного сечения бронхов у лиц долихоморфного и брахиморфного типов телосложения сегментарных бронхов верхней доли при инфильтративном туберкулезе (таблица 11).

Таблица 11


Различия средних значений площадей поперечного сечения сегментарных бронхов верхней доли правого легкого при инфильтративном туберкулезе у больных разного типа телосложения



Сегментарные

бронхи

Пациенты с долихоморфным типом телосложения

Пациенты с брахиморфным типом телосложения


X ± Sx

Процент увеличения

(%)


X ± Sx

Процент увеличения

(%)

БI

29,4 ± 1,51

36,1

46,7 ± 1,20

25,2

БII

30,9 ± 2,48

41,7

47,1 ± 0,67

23,6

БIII

31,1 ± 3,53

58,7

47,7 ± 0

30,3


Как видно из таблицы 11 процентное увеличение площади поперечного сечения сегментарных бронхов верхней доли (БI; БII; БIII) у больных с долихоморфным типом телосложения равно соответственно 36,1%; 41,7%; 58,7%, тогда как у больных брахиморфного типа телосложения оно примерно в 1,5 - 2 раза меньше и составляет соответственно 25,2%; 23,6%; 30,3% по сравнению с данными площадей поперечного сечения этих же сегментарных бронхов интактного легкого в зависимости от типа телосложения.

Все 30 больных, у которых имелось поражение левого легкого инфильтративной формой туберкулеза по степени распространенности были разделены на две группы. В первую группу вошли 23 больных у которых воспалительный процесс захватывал от двух до пяти сегментов, при этом у всех больных были поражены главным образом сегменты верхней доли, у части больных добавлялись к этим сегментам либо язычковые верхний или нижний (5 больных) или верхний сегментарный бронх нижней доли БVI (у 4 больных). Ко второй группе отнесено 7 больных, у которых поражен был один сегмент БI - у 1 больного, БII – у 2 больных и БVI – у 4 больных.

У больных первой группы наблюдалось закономерное отчетливое расширение сегментарных бронхов первых трех сегментов верхней доли от 15,1% до 39,6% по сравнению с такими же бронхами интактного левого легкого, это отчетливо следует из данных приведенных в таблице 12.

У 4 больных с поражением БVI левого легкого среднее значение площади поперечного сечения оказалось увеличенным, оно составило 37,6 ± 4,5 мм2 и превышало такой же показатель в интактном левом легком на 16,8%.

Посколько в левом легком на нашем материале наиболее часто поражались верхушечные, задние и передние сегменты верхней доли, оказалось целесообразным рассмотреть как изменялась площадь поперечного сечения бронхов этих сегментов у больных с долихоморфной и брахиморфной конституцией (таблица 13).

Таблица 12


^ Вариационно-статистические показатели площадей поперечного сечения долевых и сегментарных бронхов левого легкого при инфильтративном туберкулезе БI+II+IIIи БI-V; БI+II




Бронхи

Вариационно-статистические показатели (мм2)

X ±Sx

интактного левого легкого

X ±Sx

БI+II+IIIи БI-V

X ±Sx

БI+II

ВДБ

51,3 ± 4,9

50,4 ± 4,5

49,6 ± 4,9

БI

16,4 ± 2,9

22,9 ± 2,7

19,9 ± 2,8

БII

19,1 ± 4,0

23,8 ± 2,8

23,4 ± 4,6

БIII

19,2 ± 4,9

23,3 ± 3,0

22,1 ± 5,3

БIV

19,5 ± 4,3

19,2 ± 2,9

18,5 ± 4,6

БV

22,0 ± 5,3

20,3 ± 2,9

20,1 ± 3,4

БVI

32,2 ± 7,8

31,1 ± 6,9

31,0 ± 7,0

БVIII

37,1 ± 3,9

34,8 ± 2,8

36,1 ± 3,6

БIX

38,2 ± 4,8

38,4 ± 3,3

38,7 ± 3,9

БX

35,3 ± 6,0

34,0 ± 4,7

37,2 ± 4,4



Таблица 13


^ Различия средних значений площадей поперечного сечения сегментарных бронхов левого легкого при инфильтративном туберкулезе у больных разного типа телосложения



Сегментарные

бронхи

Пациенты с долихоморфным типом телосложения

Пациенты с брахиморфным типом телосложения


X ± Sx

Процент увеличения

(%)


X ± Sx

Процент увеличения

(%)

БI

18,6 ± 1,5

38,8

24,2 ± 5,4

15,2

БII

20,8 ± 1,6

39,6

33,2 ± 4,4

25,8

БIII

20,2 ± 1,3

37,4

31,7 ± 3,2

9,3


Сопоставление показало, что площадь поперечного сечения сегментарных бронхов БI, БII, БIII у больных брахиморфной конституцией значительно превышало такой же показатель у больных с долихоморфной конституцией. У больных долихоморфной конституцией площади поперечного сечения сегментарных бронхов БI составило 18,6 ± 1,5 мм2 и превысило такой же показатель в интактном левом легком на 38,8%, сегментарный бронх БII- 20,8 ± 1,6 мм2 с превышением на 39,6% и сегментарный бронх БIII - 20,2 ± 1,3 мм2 с превышением на 37,4%. У больных с брахиморфной конституцией площадь поперечного сечения сегментарного бронха БIсоставило 24,2 ± 5,4 мм2, превысив такой же показатель в интактном левом легком на 15,2%, сегментарный бронх БII - 33,2 ± 4,4 мм2 с превышением на 25,8% и сегментарный бронх БIII - 31,7 ± 3,2 мм2 с превышением всего на 9,3%.


^ Изменения сегментарных бронхов при туберкулеме


Туберкулема правого легкого имела место у 14 больных, при этом у 11 туберкулема располагалась в сегментах верхней доли (БI – у одного больного, БII – у 4-х больных и БI-II – у 6 больных) и у 3-х больных верхнего сегмента нижней доли (БVI). Измерения площади поперечного сечения бронхов дали следующие результаты, которые отражены в таблице 14.

Как видно из таблицы, при описанных локализациях туберкулемы происходит некоторое увеличение площади поперечного сечения сегментарных бронхов верхней доли, но которые находятся в пределах диапазона индивидуальных различий в интактном правом легком. Такое увеличение статистически недостоверно (р > 0,05).

Из 14 больных с левосторонней локализацией туберкулемы у 13 больных имела место локализация в сегментах верхней доли (БI-II – у 10 больных, БII – у 2-х больных, БIV – у одного больного) и только у одного больного туберкулема локализовалась в верхнем сегменте нижней доли (БVI).

Различия количественных показателей площади поперечного сечения сегментарных бронхов у этих больных при их сопоставлении с такими же показателями в интактных легких, также не являлись достоверными.

Таблица 14


^ Площадь поперечного сечения бронхов правого легкого

при поражении туберкулемой




Название бронхов

Вариационно-статистические показатели сегментарных бронхов

интактного легкого

пораженного легкого

X ±Sx

БI

X ±Sx