Реферат: «Национальный медико-хирургический Центр им. Н. И. Пирогова»

На правах рукописи


КАРТАШЕВА

Евгения Дмитриевна


ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ

ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА


14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011

Работа выполнена в ФБГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ


^ Научный руководитель:


доктор медицинских наук, доцент

^ ВИЛЛЕР

Александр Григорьевич


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор


Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

^ ПАЛЕЕВ

Филипп Николаевич

доктор медицинских наук, профессор


3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского


^ ИВАНОВ

Владимир Александрович



Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.


Защита диссертации состоится 27 января 2012 г. в 14:00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФБГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФБГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).


Автореферат разослан 23 декабря 2011 г.


Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

^ ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УПОТРЕБЛЯЕМЫХ В ТЕКСТЕ

АСС – American College of Cardiology

AHA – American Heart Association

ESC – European Society of Cardiology

SCAI - Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

АГ – артериальная гипертензия

АСК – ацетилсалициловая кислота

Б – шкала боли

БАБ – бета-адреноблокатор(ы)

Ж – шкала жизнеспособности

ЖТ – желудочковая тахикардия

^ ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ЛЖ – левый желудочек

НИС – неблагоприятные ишемические события

НМГ – низкомолекулярный гепарин

^ НС – нестабильная стенокардия

НФГ – нефракционированный гепарин

ОЗ – общее состояние здоровья

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ

^ ОКСпST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПЖ – правый желудочек

ПЗ – психологическое здоровье

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ПсЗ – психический компонент здоровья

^ РФФ – ролевое физическое функционирование

РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование

СФ – социальное функционирование

ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

^ ФЖ – фибрилляция желудочков

ФЗ – физический компонент здоровья

ФФ – физическое функционирование

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭВ – эндоваскулярное вмешательство

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются главной причиной смерти и инвалидизации населения в экономически развитых странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) диагноз ИБС в качестве причины смерти ежегодно устанавливается у 7,2 миллионов человек, что составляет 12,2% от общей летальности, превышая смертность от цереброваскулярных, онкологических болезней и СПИД (ВОЗ, статистика глобальной заболеваемости, 2004, 2008).

Согласно докладам Европейского регионального бюро ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2002, 2008), в Российской Федерации сердечно-сосудистые болезни являются ведущей причиной смерти: на их долю приходится 56% всей смертности, что в 3,5 раза превышает аналогичные показатели в странах Европейского Союза с высокой продолжительностью жизни (группа Евр-А по классификации ВОЗ). Согласно тому же источнику, ишемической болезнью сердца и, главным образом, острым коронарным синдромом (ОКС), обусловлена почти половина всех зарегистрированных смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (26% всей смертности в РФ).

Патогенетическим подходом к лечению ОКС, позволяющим добиться снижения летальности и улучшения отдаленного прогноза, является своевременное и полное восстановление перфузии ишемизированного миокарда. На основании данных многоцентровых исследований установлено, что наиболее эффективным и относительно безопасным способом достичь этого являются эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) (ACC/AHA/SCAI 2007; ESC, 2007, 2008; АСС/AHA 2007, 2009, 2011). Эта методика заключается в механическом восстановлении нормального кровотока по симптом-связанной артерии и, в большинстве случаев, обеспечивается коронарной ангиопластикой и/или коронарным стентированием.

Процент осложнений при ЭВ относительно мал, однако частота повторных неблагоприятных ишемических событий (НИС) в отдаленном периоде после вмешательства существенно выше. Так, показатели интраоперационной летальности, по данным различных регистров, варьируют от 0,4% до 1,9%, а риск развития интраоперационного инфаркта миокарда – от 0,4% до 4,9% (ACC/AHA 2007 Focused Update of the 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). Повторные НИС в отдаленном периоде после успешного ЭВ, по данным различных испытаний, развиваются в 7,4-37% наблюдений (De Winter R.J., et al., 2005; FRISC II, Invasive compared with non-invasive in unstable coronary artery disease, 1999). Приведенная статистика соответствует контингенту ИБС в целом. Вместе с тем, установлено, что в некоторых подгруппах пациентов риск развития осложнений и повторных НИС в отдаленном периоде после ЭВ выше, чем в общей популяции ИБС (ACC/AHA/SCAI 2007 focused update 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention).В частности, подгруппы пациентов пожилого возраста, женского пола, а также имеющих ряд сопутствующих заболеваний и некоторые клинические и лабораторно-инструментальные особенности относятся к группам высокого риска осложнений и/или неэффективности ЭВ. В связи с этим особенную актуальность приобретает задача по объективизации этого риска и создание прогностических моделей, которые позволили бы индивидуализировать лечебную тактику в зависимости от конкретной клинической ситуации. Эта задача усложняется постоянным появлением новых данных относительно того, что именно следует считать предикторами риска, а также разным подходом авторов к критериям эффективности и безопасности ЭВ, а в реальной клинической практике – различными возможностями стационаров в оказании неотложной кардиологической помощи.

Следует также отметить, что успех процедуры ЭВ в большинстве случаев определяется частотой развития документированных неблагоприятных событий, и существенно меньше внимания уделяется такому аспекту лечения, как влияние ЭВ на качество жизни, которое в России у пациентов с ИБС остается практически неизученным.

Таким образом, задача выбора индивидуальной стратегии и тактики лечения продолжает оставаться актуальной и нуждается в поиске надежных методов оценки риска и предполагаемой эффективности вмешательства. Необходима конкретизация критериев риска, оценка которых является доступной и информативной в клинической практике.


^ Цель исследовани