Реферат: Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ казанский государственный медицинский университет д. М. Красильников, М. И. Маврин, В. М. Маврин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Д.М.КРАСИЛЬНИКОВ, М.И.МАВРИН, В.М.МАВРИН

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Учебное пособие

КАЗАНЬ, 2000

Оглавление
Оглавление 2

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ 3

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 5

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ 17

ХОЛЕДОХОТОМИЯ И НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА 19

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ 22

^ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА 24

ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ 29

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖЕМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 31

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА 35

^ ГЕПАТОХОЛАНГИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ 53

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 58

ЛИТЕРАТУРА: 59



ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ
Холецистостомия является вынужденной операцией и выполняется при ос­тром холецистите, осложненным гнойным холангитом, желтухой у лиц пожи­лого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, ког­да удаление желчного пузыря опасно для жизни. Небольшим разрезом в пра­вом подреберье вскрывают брюшную полость. Пункцией дна желчного пузыря толстой иглой удаляют электроотсосом инфицированную желчь, накладывают кисетный шов и вскрывают просвет желчного пузыря небольшим разрезом. Камни из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя боковыми отверстиями на глубину 3-4 см и фиксируют ее кетгутовым швом к стенке пузыря. Кисетный шов завязывают так, чтобы стенка пузыря вворачивалась внутрь (рис. 1). Дно желчного пузыря подшивают вокруг трубки к брюшине узловыми капроновы­ми швами. Рану послойно ушивают до трубки, которую фиксируют к коже ли­гатурой за резиновое кольцо. Если трубку выводят наружу через дополнитель­ный небольшой разрез брюшной стенки, то дно желчного пузыря необходимо подшить к париетальной брюшине вокруг трубки со стороны брюшной полос­ти. В этом случае рану зашивают наглухо. Если подшить к брюшине желчный пузырь невозможно, то к нему вокруг трубки подводят тампон и сальник. Бу­дет ошибкой выполнение холецистостомии при камне и непроходимости пу­зырного протока, гангренозно-перфоративном холецистите, обтурирующем камне гепатикохоледоха. Осложнением холецистостомии является выпадение трубки и мацерация кожи, образование стойкого наружного желчного свища вследствие неустраненного препятствия (камень холедоха, стеноз большого дуоденального соска, индуративный панкреатит). Это потребует повторного вмешательства на желчных путях с удалением желчного пузыря. Также будет ошибкой сшивание слизистой оболочки желчного пузыря с кожей, так как об­разуется губовидный свищ, для закрытия которого потребуется операция. Дре­нажную трубку удаляют через две недели, холецистостома закрывается само­стоятельно, если на фистулохолецистограмме желчные протоки свободны от камней и проходимы.

Лапароскопическая холецистостомия показана при остром холецистите, осложненным желтухой, холангитом, острым панкреатитом в сочетании с по­лиорганной недостаточностью и сопутствующими заболеваниями с целью де­компрессии и ликвидации острого воспалительного процесса в желчных путях и поджелудочной железе. Радикальная операция выполняется через 10-12 су­ток. Лапароскопическая холецистостомия противопоказана при перитоните, ган­гренозном холецистите, внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Для предупреждения желчеистечения мимо трубки и развития перитонита к желчному пузырю подводят страховочную трубку.



Рис. 1. Холецистостомия: 1 - удаление камня из желчного пузыря; 2 - завя­зывание кисетного шва вокруг трубки; 3 - подшивание пузыря к брюшине; 4 -фиксация трубки к коже; 5 - схема расположения трубки.

 
^ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
По нашему мнению, наиболее физиологичным доступом к желчным про­токам является верхне-срединный с обходом пупка справа и смещением всей круглой связки печени влево, что позволяет произвести ревизию, дренирова­ние и сочетанные операции на смежных органах. Холецистэктомию начинают с пункции желчного пузыря толстой иглой, соединенной с электроотсосом. При холецистэктомии от шейки (ретроградно) накладывают окончатые зажимы Люэра на дно и шейку, надсекают скальпелем брюшину над пузырным прото­ком и по краю печеночно-дуоденальной связки. В треугольнике Кало выделя­ют диссектором пузырную артерию (рис.2). Ее перевязывают и пересекают меж­ду двумя лигатурами, оставляя культю артерии длиной 3-4 мм. Пузырный про­ток перебязывают, пересекают на расстоянии 5-6 мм от общего желчного про­тока и оставляют культю свободной, то есть не перитонизируют брюшиной. Желчный пузырь удаляют от шейки снизу вверх субсерозно. Выделение пузы­ря облегчается при введении 0,25% раствора новокаина под его брюшину Кро­вотечение из ложа пузыря останавливают электрокоагуляцией или узловыми кетгутовыми швами. Страховочный трубчатый дренаж подводят к Винслову отверстию и выводят через контрапертуру справа от прямой мышцы живота.

Холецистэктомия от дна показана при инфильтрате в области шейки желч­ного пузыря и печеночно-дуоденальной связки, технических трудностях при выделений пузырного протока и артерии, сморщенном желчном пузыре и вко­лоченном в шейку пузыря камне. Недостатком такой операции является крово­течение при субсерозном выделении желчного пузыря. Вначале скальпелем над­секают брюшину по краю дна и тела пузыря, отступя 1-1,5 см от печени (рис.3). Кровотечение из ветвей пузырной артерии останавливают с помощью зажи­мов и лигатур. У шейки пузыря перевязывают и пересекают пузырную арте­рию, а затем и пузырный проток. Желчный пузырь удаляют, ложе ушивают непрерывным или узловыми кетгутовыми швами. К Винслову отверстию под­водят трубчатый дренаж. Срединную рану зашивают наглухо. Перчаточный дренаж подводят к ложу пузыря в случае ненадежной остановки кровотечения или деструктивного процесса в окружающих тканях.

При технических трудностях холецистэктомию выполняют комбинирован­ным способом: вначале ретроградно обнажают и перевязывают пузырные про­ток и артерию, а затем антеградно удаляют желчный пузырь. Это позволяет избежать повреждения гепатикохоледоха и кровотечения из пузырной артерии.

Пузырный проток перевязывают у общего желчного протока. Нельзя ос­тавлять длинную культю, так как в ней могут остаться мелкие камни. Чтобы не соскользнула лигатура с широкой и короткой культи пузырного протока ее не­обходимо дополнительно прошить и перевязать выше первой лигатуры. После холангиографии пузырный проток перевязывают под отверстием, через кото­рый вводили изогнутую иглу или полихлорвиниловую трубку. Для предупреж­дения подтекания желчи из ложа желчного пузыря перевязывают дополнительные желчные протоки Лушка. Их повреждение можно обнаружить при вве­дении раствора новокаина в дренаж А.В.Вишневского во время операции. Если из ложа желчного пузыря выливается этот раствор, то необходимо найти и пе­ревязать поврежденный добавочный желчный проток. При параллельном рас­положении пузырного и общего печеночного протоков их разделение не вызы­вает затруднений при рыхлом соединении и недопустимо при едином серозно-мышечном футляре из-за опасности повреждения общего печеночного прото­ка, развития перитонита или стриктуры.

 



Рис. 2:   Холецистэктомия от шейки: 1 - выделение пузырной артерии; 2 -перевязка пузырных артерии и протока; 3 - удаление пузыря; 4 - ушивание ложа.



Рис. 3. Холецистэктомия от дна: 1 - выделение пузыря; 2 - выделение пу­зырной артерии; 3 - пересечение пузырных артерии и протока; 4 - ушивание ложа пузыря.

 

При плотном инфильтрате в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки необходимо вскрыть стенку пузыря продольным разре­зом, удалить содержимое (желчь, гной, камни) и с помощью инструментов из­нутри определить расположение шеечного отдела. На указательном пальце по­степенно иссекают желчный пузырь от дна (рис.4). У стенки шеечного отдела в инфильтрированной клетчатке перевязывают ветви пузырной артерии. Для оп­ределения хода в пузырный проток вводят зонд и тонкий катетер для выполне­ния холангиографии. Если под контролем пальца все же не удается удалить шеечный отдел пузыря из-за опасности повреждения гепатикохоледоха, то сли­зистую оболочку оставленной шейки соскабливают острой ложкой или коагу­лируют, а затем ушивают наглухо или оставляют в ней трубку.

Холецистэктомия сморщенного желчного пузыря, подтянутого рубцами к воротам печени и печеночно-дуоденальной связке, представляет определенные трудности. Они состоят в том, что к пузырю плотно придлежат печеночные протоки и сосуды, а субсерозное выделение пузыря невозможно из-за фиброз­ного процесса. После пункционной холангиографии сморщенный желчный проток удаляют от дна или оставляют, если в нем отсутствуют конкременты.

Если желчный пузырь расположен внутри печени, то пункцией удаляют из него желчь, вскрывают просвет пузыря продольным разрезом от дна к шейке и после перевязки пузырных артерии и протока его удаляют. Если выделить и полностью удалить желчный пузырь не представляется возможным, то слизис­тую оболочку оставшейся части выскабливают острой ложечкой или коагули­руют. При этом пузырные артерия и проток не перевязывают, а рану желчного пузыря ушивают узловыми кетгутовыми швами. В дальнейшем на месте желч­ного пузыря образуется плотный фиброзный тяж.

При крупном неподвижном камне шеечного отдела пузырный проток пе­рерастягивается и отсутствует. В этом случае для предупреждения поврежде­ния холедоха необходимо произвести разрез стенки пузыря над камнем, уда­лить его, выполнить ревизию протоков зондами и рентгенотелевизионной холангиографией. Из ложа зонд должен пройти вверху в левый и правый пече­ночные протоки, а внизу - в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. После резекции желчного пузыря шеечный отдел оставляют и ушивают на трубчатом дренаже (рис.5).



Рис. 4. Холецистэктомия при инфильтрате: 1 - иссечение пузыря под конт­ролем пальца; 2 - шейка пузыря оставлена; 3 - ушивание шейки и ложа пузыря.



Рис. 5. Холецистэктомия при большом камне шейки пузыря: 1 - удаление камня; 2, 3 - дренирование и ушивание шейки пузыря.

 Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном или пузырно-кишечном сви­щах сложна из-за наличия плотных сращений, разделение которых сопровож­дается вскрытием просвета этих органов. После отсасывания желчи, удаления конкрементов из пузыря и содержимого кишки дефект стенки пузыря времен­но ушивают, край свищевого отверстия в кишке иссекают с наложением узло­вых двухрядных швов в поперечном направлении (рис.6). Холецистэктомию выполняют ретроградным или антеградным способом. Большие желчные кам­ни из просвета двенадцатиперстной кишки удаляют для предупреждения раз­вития механической кишечной непроходимости.

При подозрении на рак желчного пузыря проводят срочное гистологичес­кое исследование и при подтверждении диагноза удаляют желчный пузырь вместе с прилежащей печеночной тканью. На паренхиму печени накладывают гемостатические швы.

Ошибки и осложнения при холецистэктомии обусловлены многими причи­нами. Прежде всего они связаны с недостаточным опытом врача в хирургии желч­ных путей, неадекватным выбором доступа, слабой релаксацией мышц передней брюшной стенки, недостаточным освещением операционного поля, отсутствием опытных ассистентов, торопливостью, техническими трудностями, незнанием различных вариантов расположения желчных протоков и сосудов, необосно­ванным отказом от интраоперационной холангиографии, переоценкой данных ультразвукового исследования. Наблюдения показали, что ятрогенные повреж­дения чаще встречаются при не осложненном холецистите как у молодых, так и у опытных хирургов, видимо, из-за ослабления внимания во время операции.



Рис. 6. Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном свище: 1 - вскрытие свища с удалением камней; 2 - наложение швов на кишку и пузырь.

 

К грозным осложнениям относятся кровотечение из пузырной артерии, повреждение желчных протоков, перевязка правой ветви собственной печеноч­ной артерии, пересечение добавочных желчных протоков, оставление конкре­ментов в общем желчном протоке и стриктуры большого дуоденального соска, в выборе метода дренирования (М.И.Маврин и соавт., 1994).

Кровотечение из пузырной артерии наступает вследствие случайного по­вреждения при мобилизации шейки желчного пузыря, отрыва, прорезывания лигатурой инфильтрированной стенки сосуда, соскальзывания лигатуры с цен­тральной короткой культи артерии. Артерию опасно пересекать между зажи­мами из-за отрыва или соскальзывания лигатуры. Пересеченная пузырная ар­терия сокращается, исчезает и уходит глубоко в печеночно-дуоденальную связку под общий печеночный проток. При продолжающимся кровотечении опасно вслепую накладывать зажим, так как можно легко пережать и прошить пече­ночную артерию или общий печеночный проток (рис.7).

Для временной остановки кровотечения необходимо прижать поврежден­ный сосуд пальцем, сдавить указательным и большим пальцем левой руки пе­ченочно-дуоденальную связку (не более 10 минут), выделить правый и общий печеночные протоки, общую печеночную артерию и ее правую ветвь, найти и перевязать в сухой ране культю пузырной артерии.

Перевязка правой ветви собственной печеночной артерии вместо пузыр­ной артерии может привести к некрозу правой доли печени и летальному исхо­ду. Это осложнение может произойти при расположении ее у шейки желчного пузыря из-за инфильтрата в воротах печени, большой длины и извилистости склерозированного сосуда у лиц старческого возраста. Повреждение артерии можно избежать, если помнить, что перевязывать у шейки желчного пузыря пузырный проток и пузырную артерию можно лишь при полной уверенности этих образований. При пересечении правой печеночной артерии необходимо атравматической иглой наложить сосудистый шов конец в конец после сдавле-ния пальцами печеночно-дуоденальной связки.

Повреждение печени встречается при грубом выделении желчного пузыря из ложа и в результате сильного нажима печеночным крючком. Необходимо соблюдать осторожность при давлении печеночным зеркалом на измененную ткань печени у лиц старческого возраста и при механической желтухе. Для предупреждения ранения печени под крючок подкладывают марлевую сал­фетку. Для временной остановки сильного кровотечения из раны печени паль­цами сдавливают печеночно-дуоденальную связку. На рану накладывают узло­вые кетгутовые швы. В подпеченочное пространство вводят перчаточно-марлевой тампон и дренажную трубку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки наблюдается при отделении ее острым путем от желчного пузыря, пузырно-дуоденальных свищах, повтор­ных вмешательствах, раке желчного пузыря, зондировании большого дуоде­нального соска и тотальной папиллосфинктеротомии. Рану кишки ушивают узловыми двухрядными швами в поперечном направлении, подводят трубчатый дренаж и устанавливают назодуоденальныи зонд с целью декомпрессии.

Во время холецистэктомии обнаружение очагов стеатонекроза на сальни­ках свидетельствует о жировом панкреонекрозе. В этом случае необходимо вскрыть сальниковую сумку и осмотреть поджелудочную железу. При панкре­онекрозе холецистэктомию сочетают с холедохостомией, некрэктомией, абдоминизацией или резекцией некротизированной части поджелудочной железы (М.И.Маврин и соавт., 1993). У лиц с высоким операционным риском можно ограничиться холедохостомией и дренированием сальниковой сумки сквозным дренажем для проточного диализа. При лапароскопической холецистэктомии выполняют холедохостомию по Пиковскому-Халстеду.

Повреждение гепатикохоледоха может наступить при воспалительной ин­фильтрации и рубцовых сращениях желчного пузыря в воротах печени, попытке вслепую остановить кровотечение из пузырной или печеночной артерии, удале­нии сморщенного желчного пузыря, ущемленном крупном камне шейки пузы­ря, перевязке короткого пузырного протока, параллельном расположении пузыр­ного протока и холедоха, нераспознанной аномалии желчных протоков и сосу­дов, если за пузырный проток принимают правый печеночный или узкий гепатикохоледох. При сильном потягивании желчного пузыря узкий гепатикохоледох сгибается под острым углом и может быть перевязан лигатурой (рис. 8).

При параллельном расположении пузырного протока и холедоха, если они имеют общую серозно-мышечную оболочку, разделение их опасно, так как это приведет к повреждению холедоха и развитию желчного перитонита. В этом случае пузырный проток целесообразно не выделять до устья, а перевязать у шейки пузыря.

Для предупреждения ранения гепатикохоледоха необходимо четко уста­новить место слияния пузырного и общего печеночного протока, переход ше­ечного отдела пузыря в пузырный проток, помнить о различных вариантах рас­положения желчных протоков и сосудов, не зажимать вслепую пузырную арте­рию с целью остановки кровотечения. В сомнительных случаях необходимо выполнить интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязы­вают на расстоянии 5-6 мм от стенки холедоха. При более низкой перевязке в лигатуру может быть захвачена стенка общего желчного протока с последую­щим образованием стриктуры.

Повреждение холедоха может быть при резекции желудка по поводу низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки, пенетрирующих в печеночно-дуденальную связку, общий желчный проток или головку поджелудочной железы, чрезмерной мобилизации двенадцатиперстной кишки, аномалии впа­дения холедоха в двенадцатиперстную кишку. При резекции желудка и ушива­нии культи двенадцатиперстной кишки необходимо обнажить холедох в печеночно-дуоденальной связке.

Разрыв стенки терминального отдела холедоха с образованием ложного хода встречается при грубой манипуляции тонкими металлическими зондами, бу­жами, острыми ложками для удаления камней, особенно фиксированных в ампуле фатерова соска, дроблении и проталкивании камней в просвет двенадца­типерстной кишки (рис.9). Сужение просвета холедоха может наступить при наложении швов.

 

Рис. 7. Повреждение пузырной артерии (1), наложение зажима на общий печеночный проток (2), прошивание общего печеночного протока (3), наложе­ние зажима на правую печеночную артерию (4).



Рис. 8. Повреждение гепатикохоледоха: 1 - пересечение пузырного и обще­го желчного протоков (а - каждый проток имеет мышечную оболочку; в - оба протока окружены одной мышечной оболочкой); 2 - перевязка пузырного и правого печеночного протоков; 3 - зажим наложен на холедох; 4 - перевязка пузырного протока, в который впадает правый печеночный проток; 5 - перевяз­ка гепатикохоледоха.

 Допущенные ошибки при вмешательствах на желчных путях проявляются в раннем послеоперационном периоде. Так, выделение желчи по подпеченочному дренажу в первые сутки после операции возникает из-за соскальзывания лигатуры с широкой культи пузырного протока, из бокового отверстия пузыр­ного протока, используемого для выполнения холангиографии, добавочных протоков ложа желчного пузыря, незамеченного ранения стенки или пересече­ния гепатикохоледоха. Если истечение желчи за сутки довольно значительное (300-400 мл и более) и не прекращается, то необходима релапаротомия в тече­ние 2-3 суток после операции до развития разлитого перитонита. При наруж­ном дренировании холедоха показана фистулохолангиография для установле­ния причины желчеистечения. Если выделение желчи уменьшается с каждым днем, то можно воздержаться от повторной операции.

Появление механической желтухи в первые сутки после операции указы­вает на перевязку или пересечение гепатикохоледоха. Для разрешения желтухи показана экстренная релапаротомия, во время которой снимают лигатуру, а при пересечении протока выполняют гепатико-, холедоходуодено- или еюноанас-томоз или накладывают анастомоз конец в конец.



Рис. 9. Повреждение терминального отдела холедоха металлическими зон­дами (а, в) и сужение холедоха при наложении швов (с).

Симптомы перитонита свидетельствуют о попадании в брюшную полость желчи вследствие повреждения гепатикохоледоха, добавочных желчных про­токов, несостоятельности культи пузырного протока, выпадения дренажа из культи пузырного протока или холедоха. При подозрении на выпадение дрена­жа выполняют фистулохолангиографию, чтобы определить заполнение контра­стным веществом желчных протоков и двенадцатиперстной кишки. Выпаде­ние дренажа связано с натяжением трубки между холедохом и кожей, непра­вильной фиксацией дренажа к стенке холедоха или в культе пузырного прото­ка, развязыванием кожной лигатуры, применением грубой и длинной наружной трубки, неадекватным поведением больного. При выпадении дренажа до 6-7 суток необходима экстренная лапаротомия и холедохостомия.

Перитонит вследствие повреждения двенадцатиперстной кишки можно ус-тановить.с помощью послеоперационной лапароскопии, фиброгастродуоденос-копии или перорального приема индигокармина, который появится в дренаже подпеченочного пространства. Релапаротомия показана для устранения причи­ны перитонита (ушивание раны, свища, назодуоденальное дренирование).

Оставление камней в гепатикохоледохе связано с нечетким изображением, неправильной интерпретацией холангиограмм, передоверием данным ультра­звукового исследования об отсутствии камней в холедохе. Резидуальные камни дистального отдела холедоха можно удалить корзинкой Дормиа или зондом Фогарти после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Таким образом, указанные варианты холецистэктомии, методы обработки культи пузырного про­тока, возможные осложнения и их предупреждение во время операции и ран­нем послеоперационном периоде помогут избежать ятрогенных ошибок, слу­чайных повреждений и улучшить результаты хирургического лечения воспа­лительных и камнеобразовательных процессов желчных путей.

^ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ
Операционная холангиография и рентгенотелевизионная холангиоскопия показаны при желтухе, желтухе в анамнезе, мелких камнях в желчном пузыре и широком пузырном протоке, диаметре холедоха более 12 мм, холедохолитиазе, технических трудностях, повреждениях и для определения расположения гепа­тикохоледоха. Это исследование позволяет установить диаметр гепатикохоледо­ха, камни и сужения в протоках, стеноз фатерова соска, билиопанкреатический рефлюкс и проходимость контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Для выполнения интраоперационной холангиографии под больного под-кладывают кассету с рентгеновской пленкой. Пузырный проток перевязывают у шейки желчного пузыря и надсекают его ножницами в поперечном направле­нии. Через образовавшееся отверстие вводят в холедох изогнутую металличес­кую канюлю, которую фиксируют лигатурой и диссектором (рис. 10). В просвет гепатикохоледоха по канюле вводят 20 мл 20% раствора билигноста. Вве­дение канюли осуществляют до удаления желчного пузыря, так как в короткой культе протока трудно фиксировать канюлю и его можно оторвать со стенкой холедоха. При длинном пузырном протоке и параллельном расположении луч­ше использовать тонкую полихлорвиниловую трубку, которую легче ввести в холедох, чем короткую металлическую канюлю. Насильственное введение ка­нюли может вызвать повреждение задней стенки узкого пузырного протока или гепатикохоледоха. В короткий пузырный проток канюлю лучше ввести через шейку желчного пузыря. При повторных операциях холангиографию можно выполнять через культю пузырного протока или путем пункции гепатикохоле­доха. Если холедохотомия не показана, то пункционное отверстие в стенке хо­ледоха тщательно ушивают.



Рис. 10. Интраоперационная холангиография.

^ ХОЛЕДОХОТОМИЯ И НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
Показаниями к холедохотомии являются конкременты гепатикохоледоха, стеноз большого дуоденального соска (БДС), желчная гипертензия, увеличе­ние диаметра холедоха более 12 мм, повторные вмешательства, наружные жел­чные свищи и желтуха. Различают супра, - ретро,- и трансдуоденальную холедохотомию. При супрадуоденальной холедохотомии производят продольный разрез стенки протока длиной около 10 мм между близко расположенными дер­жалками. Ретродуоденальную холедохотомию не применяют из-за угрозы не­состоятельности швов и развития наружного желчного свища. Камни из прото­ка удаляют тупыми ложечками, щипцами, зондом Фогарти или отсасыванием из внутрипеченочных протоков (рис. 11). После удаления конкремента осто­рожно определяют проходимость БДС пуговчатыми зондами. Недопустимо на­сильственное проведение металлического зонда через БДС из-за возможной перфорации холедоха над устьем БДС, повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Выпячивание БДС в просвет двенадцатиперстной кишки иногда создает ложное впечатление о полной его проходимости зондом. Конец зонда должен просвечивать через переднюю стенку двенадцатиперст­ной кишки. Если контрастное вещество и зонд диаметром 3 мм не проходят через БДС в двенадцатиперстную кишку, то это свидетельствует о его стенозе. При стенозе первой степени диаметр холедоха не превышает 10 мм, при вто­рой -15-20 мм и при третьей степени - свыше 20 мм. Завершают холеходомию наружным или внутренним дренированием.

Наружное дренирование гепатикохоледоха выполняют после холедохото­мии, папиллосфинктеропластики, наложения желчеотводящего анастомоза, с целью создания каркаса для предупреждения сужения анастомоза, при повреж­дении желчного протока с целью декомпрессии, для отведения инфицирован­ной желчи при гнойном холангите, профилактики несостоятельности швов и рентгенологического контроля за состоянием желчных путей в послеопераци­онном периоде.

Выбор метода наружного дренирования определяют индивидуально в за­висимости от характера оперативного вмешательства и опыта хирурга. Виды наружного дренирования представлены на рис.12.

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверсти­ем, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по на­правлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке обще­го желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюш­ной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. На­чиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные кам­ни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку.




Рис. 11. Холедохотомия и извлечение конкремента.



Рис. 12. Наружное дренирование холедоха по А.В.Вишневскому (1), Керу (2), Д.Л.Пиковскому (3), Халстеду (4).


При дренировании холедоха по Халстеду один конец трубки направляют к двенадцатиперстной кишке, а другой выводят наружу через контрапертуру в правом подреберье. Дренаж фиксируют к стенке протока на расстоянии 5-6 мм от бокового отверстия.

Дренаж Д.Л.Пиковского устанавливают только в культе пузырного прото­ка. Так как такой дренаж трудно удержать в короткой культе, то чаще применя­ют дренаж Пиковского-Халстеда.

Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки жел­чного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части труб­ки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

При дренировании холедоха все же существует реальная опасность выпа­дения дренажа из-за ненадежной фиксации ее к стенке протока. Иногда наблю­дается перегиб, сдавление лигатурой, смещение трубки из-за неправильного положения. Эти технические погрешности необходимо устранить сразу же во время операции. Это достигается введением в дренаж раствора новокаина пос­ле ушивания раны холедоха. При правильном расположении дренажа раствор новокаина и желчь свободно оттекают наружу.

При восстановительных и реконструктивных операциях применяют дре­нажи Прадери-Смита, Фелькера, Сейпола, Э.И.Гальперина, о которых мы ука­жем ниже в соответствующей главе.
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОАНАСТОМОЗ
Показаниями к внутреннему дренированию желчных путей (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) служат множественные мелкие камни гепатикохоледоха при его диаметре более 16 мм, подозрение на наличие конкре­ментов во внутрипеченочных протоках, тубулярный стеноз терминального от­дела холедоха более 2,5 см, сдавление холедоха увеличенной головкой подже­лудочной железы, врожденная киста холедоха, случайные повреждения и перевязка холедоха. Противопоказаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) яв­ляются дуоденостаз, узкий общий желчный проток, воспаление стенок холедо­ха и двенадцатиперстной кишки. Супрадуоденальную ХДА выполняют по Юрашу-Виноградову (рис. 13), Финстереру (рис. 14) и Флеркену (рис. 15).

Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вскры­вают холедох продольным разрезом у края двенадцатиперстной кишки. По ме­тоду Юраша-Виноградова разрез двенадцатиперстной кишки проводят в попе­речном направлении, по Финстереру - в продольном, по Флеркену - в продоль­ном и перпендикулярно разрезу на холедохе. Анастомоз длинной 15-20 мм накладывают узловыми однорядными швами атравматической иглой через 2 мм один от другого. Длина разреза кишки должна быть меньше длины разреза холедоха. Швы завязывают снаружи анастомоза. Холедоходуоденостомия не ис­ключает развития восходящего холангита, стенозирования анастомоза, образо­вания камней в слепом мешке ретродуоденального отрезка холедоха, рециди­вирующего панкреатита при неустраненномг стенозе фатерова соска. Для пре­дупреждения несостоятельности швов применяют наружное дренирование холедоха по Пиковскому-Халстеду и подпеченочный дренаж. При дуоденостазе выполняют холедохоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки с межкишечным соустьем по Брауну.



Рис. 13. Холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову.



Рис. 14. Холедоходуоденостомия по Финстереру.



Рис. 15. Холедоходуоденостомия по Флеркену.
^ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОПЛАСТИКА
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ПСП) показана при ущем­ленных камнях и стенозе БДС 2-3 степени* множественных мелких камнях гепатикохоледоха, диаметре протока менее 20 мм, стенозе БДС и устья панкреа­тического протока. ПСП противопоказана при деструктивных формах острого панкреатита, трубчатом стенозе терминального отдела холедоха протяженнос­тью более 25 мм.

Техника. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру выпол­няют холедохотомию в супрадуоденальнрй отделе. Зонд, введенный в холедох, приподнимает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, указывая на лока­лизацию БДС (рис. 16). В месте выпячивания вскрывают переднюю стенку две­надцатиперстной кишки поперечным разрезом 2-2,5 см. Вблизи сосочка наклады­вают две лигатуры - держалки, за которые подтягивают БДС к разрезу передней стенки кишки. Пуговчатый конец зонда проталкивают через отверстие сосочка вплоть до конусовидного утолщения в средней части зонда, на котором имеется желобок. По желобку рассекают скальпелем сфинктер в направлении стрелок на It часов (рис. 17). При субтотальной папиллосфинктеротомии рассечение БДС производят от 11 до 15 мм, при тотальной - от 16 до 25 мм. После удаления камня и ревизии холедоха накладывают отдельные кетгутовые швы на слизистые обо­лочки протока и кишки для профилактики кровотечения и просачивания дуоде­нального содержимого. Отыскивают устье вирсунгова протока и вводят в его про­свет тонкий металлический зонд, чтобы исключить повреждение и стриктуру про­тока. При сужении устья выполняют вирсунгопластику. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении узловыми двух­рядными швами, холедох дренируют по А.В. Вишневскому (рис. 17).

При сфинктеропластике по Salembier используется гибкий зонд, в средней части которого имеется продолговатое утолщение с прорезью для проведения лигатур (рис. 18). После проведения конца зонда через БДС проводят три лига­туры через прорезь инструмента, рассекают сфинктер над прорезью, пересекают и завязывают лигатуры, соединяя слизистые оболочки холедоха и кишки. После сфинкетеропластики отверстие в соске должно быть равным диаметру холедоха. Рану передней стенки кишки ушивают в поперечном направлении узловыми швами.

 

Рис. 16. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 - холедохото-мия с введением зонда; 2 - дуоденотомия и проведение зонда.



Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 1 - рассечение сфинтера по желобку зонда; 2 - наложение швов на слизистые оболочки холедоха и кишки.



Рис. 17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика: 3 - ушивание раны передней стенки кишки и холедохостомия по А.В. Вишневскому.



Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 1 -зонд Salembier; 2 - проведение лигатур через прорезь зонда; 3 - рассечение со­ска над прорезью зонда.



Рис. 18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика по Salembier: 4 перерезка лигатур; 5,6- завязывание лигатур; 7 - швы на рану кишки.

 

Папиллосфинктеропластика восстанавливает отток желчи и панкреатичес­кого сока в двенадцатиперстную кишку, улучшает функциональное состояние печени и поджелудочной железы.

В настоящее время при ущемленном камне и стенозе БДС успешно приме­няют эндоскопическую лазерную папиллосфинктеротомию с извлечением кон­крементов из холедоха зондом Фогарти и петлей Дормиа (О.Б.Милонов и со-авт., 1990). Осложнениями этого вмешательства могут быть острый панкреа­тит, кровотечение из БДС, повреждение стенки двенадцатиперстной кишки.
ХОЛЕЦИСТОЕЮНОСТОМИЯ
Холецистоеюностомия (операция Монастырского) показана для разреше­ния механической желтухи, вызванной сдавлением терминального сегмента об­щего желчного протока неоперабельной опухолью головки поджелудочной же­лезы или БДС. Эту паллиативную операцию выполняют при хорошей проходи­мости пузырного и печеночного протоков. Вначале электроотсосом удаляют содержимое из перерастянутого желчного пузыря. Для анастомоза берут выключенную по Брауну петлю тощей кишки длиной 50-60 см, начиная от трейтцевой связки, и проводят ее через отверстие в брыжейке поперечной ободоч­ной кишки справа от средней ободочной артерии. Петлю кишки фиксируют не­сколькими серозно-мышечными узловыми швами ко дну спавшегося желчного пузыря. После вскрытия просвета пузыря и кишки длиной 2-2,5 см сшивают края разрезов узловыми кетгутовыми швами. Затем накладывают второй ряд серо-серозных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 19). К анастомозу подводят страховочный дренаж. Межкишечное соустье длиной 4 см формиру­ют ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Выше этого анастомоза пет­ли кишок фиксируют швами в окне брыжейки ободочной кишки. Если в боль­шом сальнике мало жировой ткани, то петлю кишки для анастомоза, выключен­ную по Брауну или Ру, можно провести впереди поперечной ободочной кишки.



Рис. 19. Холецистоеюностомия (1 - 7 - этапы операции).

 
^ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СВЕЖЕМ ПОВРЕЖДЕНИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Ранение гепатикохоледоха может быть точечным, в виде линейной раны, надрыва, частичного или полного пересечения. Также опасны перевязка, про­шивание, сдавление швами, наложение пристеночных лигатур на стенку про­тока. Если повреждение гепатикохоледоха распознано во время операции, то необходимо исправить ошибку сразу же для предупреждения развития желч­ного перитонита, механической желтухи, наружного желчного свища, стрикту­ры желчных протоков.