Реферат: Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов

М
616 (072)

О-58
ИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии


Ануфриева С.С., Белов В.В., Бондаревский И.Я., Гамза В.Н., Гарбузенко Д.Н., Грекова Н.М., Дрожжилов М.А., Жевлаков А.Б., Зотов С.Н., Карташев А.Н., Лебедева Ю.В., Маяцкий А.Б., Мурасов М.Ф., Плоткин Л.Л.


Под ред. проф. Бордуновского В.Н.


Онкология
(учебное пособие для преподавателей)


IV-V курс лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического факультетов


г. Челябинск, 2007 год

УДК 616(072)

О-58

Рецензенты:

Андриевских И.А. зав. кафедры госпитальной хирургии ЧелГМА, д-р мед.наук

Селиверстов С.С. проф. кафедры общей хирургии ЧелГМА, д-р мед.наук


Авторы:

к.м.н. Ануфриева С.С., Белов В.В., к.м.н. Бондаревский И.Я. доц., д.м.н. Гамза В.Н., к.м.н. Гарбузенко Д.Н. доц., к.м.н. Н.М. Грекова, к.м.н. М.А. Дрожжилов доц., Жевлаков А.Б., д.м.н. Зотов С.Н., к.м.н. А.Н. Карташев, к.м.н. Лебедева Ю.В., Маяцкий А.Б., М.Ф. Мурасов, к.м.н. Л.Л. Плоткин


Редактор:

Бордуновский В.Н. зав. каф. факультетской хирургии ЧелГМА, проф., д-р мед.наук


В данном пособии в сжатой форме представлены современные сведения по клинике, диагностике, лечению заболеваний, входящих в учебную программу Высшей школы по факультетской хирургии. Даны задачи и тесты для контроля усвоения материала, а также темы написания реферативных сообщений.

Пособие предназначено для преподавателей медицинских вузов.


Пособие составлено с учетом требований Государственного общеобразовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Хирургия» в соответствии с требованиями типовой учебной программы по дисциплине, утвержденной МЗРФ от 2000 г.


Учебное пособие утверждено на заседании Ученого Совета ЧелГМА

(протокол № от ….)


Содержание:

1. Заболевания пищевода (рак пищевода, ахалазия кардия, рубцовые стриктуры пищевода).

5

2. Рак желудка

13

3. Рак легкого

21

4. Заболевания молочной железы (дисгормональные гиперплазии, рак молочной железы).

32



Заболевания пищевода (рак пищевода, ахалазия кардия, рубцовые стриктуры пищевода).


Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение рака пищевода.


Задачи:

Определение понятия. Эпидемиология рака пищевода.

Этиология, патогенез рака пищевода.

Классификации рака пищевода (гистологическая, TNM, по стадиям).

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Принципы лечения рака пищевода.

Хирургические вмешательства при раке пищевода.

Клиника и диагностика ахалазии кардии

Принципы лечения ахалазии кардии

Клиника, диагностика и принципы лечения рубцовых стриктур пищевода.


Необходимый исходный уровень знаний студентов:

Анатомия верхних отделов органов пищеварения.

Методы исследования органов пищеварения.

Этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний, доброкачественных новообразований пищевода.


Практические навыки:

Уметь собирать анамнез.

Уметь проводить физикальное исследование органов пищеварения.

Уметь оценивать результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических данных.


Место проведения занятия – учебные комнаты кафедры.


Продолжительность занятия – 4 часа.


Методическое и материальное оснащение:

Методические разработки;

Тесты;

Ситуационные задачи;

Проблемные вопросы;

Рентгенограммы;

Таблицы, слайды.

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин

2. Разбор больного по теме занятия 110 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин


Содержание темы:
^ Рак пищевода
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 5—7-е место и встречается преимущественно у мужчин в возрасте 50—60 лет. К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Развитию рака пищевода способствуют ожоги и дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии, синдрому Пламмера-Винсона, полипам и доброкачественным опухолям. С целью правильной оценки степени распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения в настоящее время используются: классификация рака пищевода по системе ТNM, предложенная Международным противораковым союзом в 2002 году; гистологическая классификация (МКБ- 10); классификация по стадиям заболевания.

Основными симптомами рака пищевода являются дисфагия различной степени выраженности, обильное слюнотечение, боли за грудиной при прохождении пищи, а в запущенных случаях и в покое, кахексия. Дифференциальную диагностику рака пищевода необходимо проводить с заболеваниями, для которых характерно наличие дисфагии – с ахалазией кардии, пептическим стенозирующим эзофагитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, рубцовым сужением и язвой пищевода, склерозирующим медиастинитом. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает медленно, общее состояние больных не страдает, рентгенологическое и эндоскопическое исследования не выявляют изменений слизистой оболочки органа в зоне расположения опухоли. Для травм пищевода и ожоговых стриктур характерны длительный анамнез и типичная рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У пациентов с язвами пищевода и пептическим эзофагитом определяются симптомы рефлюкс-эзофагита и имеются указания на наличие язвенной болезни.

Диагностика рака пищевода основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов исследования.

Лечение рака пищевода в настоящее время заключается в проведении хирургического вмешательства в сочетании с лучевой терапией. Операцией выбора при раке средне- и верхнегрудной частей пищевода является удаление (экстирпация) грудной части пищевода операция. Добромыслова— Торека. Рак, локализующийся в нижней трети пищевода, более доступен для хирургического вмешательства. При раке этой локализации может быть также выполнена экстирпация грудной части пищевода по Добромыслову—Тореку, однако более распространенной является резекция пищевода с наложением ззофагогастроанастомоза в полости плевры. При распространенных формах рака пищевода и непроходимости его в качестве паллиативного метода лечения прибегают к наложению гастростомы, стентированию пищевода, лазерной реканализации просвета пищевода.

^ Ахалазия кардии

В основе заболевания лежит отсутствие раскрытия нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания, что вызывает задержку пищи.

Классификация: 1 стадия – нарушение моторики пищевода без его расширения; 2 стадия – умеренное расширение пищевода (до 5 см); 3 стадия – выраженное расширение пищевода (до 10 см) с рубцовыми изменениями стенки; 4 стадия – расширение более 10 см с выраженной атонией и задержкой пищи

Клиника: жалобы на дисфагию, которая носит парадоксальный, интермиттирующий характер (твердая пища проходит лучше), боли за грудиной, регургитация (симптом мокрой подушки, при аспирации - ночной кашель). Рентгенография: вялый, расширенный пищевод с клиновидным сужением в области нижнего пищеводного сфинктера) Манометрия: нарушение перистальтики, повышенное внутрипищеводное давление, неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение: медикаментозное (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинэргические препараты); кардиодилатация (пневматическая или механическая); оперативное –кардиомиотомия.


^ Рубцовые стриктуры пищевода

Классификация: 1 стадия – избирательная непроходимость (диаметр сужения более 0,5 см); 2 стадия – компенсированная (диаметр сужения 0,3-0,5 см, проходит полужидкая и тщательно прожеванная пища); 3 стадия – субкомпенсированная (диаметр сужения менее 0,3 см, супрастенотическое расширение, проходит жидкая пища) 4- стадия – декомпенсированная (выраженное супрастенотическое расширение, нарушение прохождения пищи) 5 стадия – облитерация пищевода.

Клиника:жалобы на затруднение прохождения пищи, похудание, боли за грудиной, срыгивание сразу после приема пищи. Диагностика: рентгеноскопия и рентгенография с использованием бариевой взвеси (неравномерное сужение просвета пищевода на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок, наличие супрастенотического расширения), эзофагоскопия, эзофагоманометрия.

Основной метод лечения - бужирование пищевода. Может осуществляться всплепую через рот, под контролем эзофагоскопа, без кнца, по нити, по металлической струне-проводнику. При полной облитерации просвета, рецидиве стриктуры после бужирования, неоднократых неудачных попытках бужирования, перфорации пищевода проводят оперативное лечение - частичную или тотальную пластику пищевода.


Тест-контроль
1. Для диагностики заболеваний пищевода применяются следующие специальные методы исследования

а) рентгенологический
б) эндоскопический
в) изучение моторики пищевода
г) радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором
д) реографический


2. Больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе показано
а) промывание ротовой полости, пищевода, желудка питьевой водой
б) назначение препарата морфия и седативных средств
в) питье молока
г) полное парентеральное питание

3. Рак пищевода чаще всего проявляет себя
а) общей слабостью и нарастанием кахексии
б) кровотечениями
в) болями за грудиной
г) дисфагией
д) изменением голоса

4. У больного рак пищевода Т2N1М1. Лечебной тактикой является
а) радикальная операция
б) симптоматическое лечение
в) физиотерапия
г) лучевая терапия
д) химиотерапия


5. При неоперабельном раке пищевода с полной дисфагией необходимо
а) проведение парентерального питания
б) сформировать гастроэнтероанастомоз
в) сформировать гастростому
г) лечение с помощью питательных клизм
д) сформировать эзофагогастроанастомоз


6. Уменьшение дисфагии у больного раком пищевода может быть обусловлено
а) прорастанием опухоли в клетчатку средостения
б) образованием эзофагобронхиальной фистулы
в) распадом опухоли
г) компенсаторной гипертрофией проксимального отдела пищевода
д) уменьшением отечности в связи с обезвоживанием

Ответы: 1)-а,б; 2)-а; 3)-г; 4)-б; 5)-в; 6)-в

^ Ситуационные задачи

Задача 1.


У больного 60 лет в течение последних 3-4 месяцев затруднения проглатывания пищи с болезненными ощущениями между лопатками. Для облегчения глотания плотной пищи стал запивать ее водой. Указанные явления прогрессируют, 7 дней практически ничего не может есть, с трудом проглатывает воду, быстро худеет. При рентгенологическом исследовании пищевода на уровне его средней трети выявлен дефект наполнения неправильной формы протяженностью 6-7 мм, суживающий просвет пищевода. Бариевая взвесь ниже места сужения не проходит.
Вопрос: Ваш предварительный диагноз. Ваши действия в условиях поликлиники.


Задача 2.


У больного имеется стойкая, прогрессирующая форма дисфагии. Худеет, оказывается от приема сухой и плотной пищи.
Вопрос: Ваш предварительный диагноз. Какие методы исследования позволяют поставить правильный диагноз?

Задача 3.


Больной 54 лет обратился в поликлинику с жалобами на отрыжку с неприятным запахом, обильное слюноотделение, периодически возникающую тупую боль за грудиной после еды. Облегчение наступала после срыгивания принятой пищи. Худеет, потерял в весе б кг, на протяжении последнего года отмечал периодически возникающие затруднения при глотании пищи с неприятными ощущениями за грудиной. При рентгенологическом исследовании выявлено значительное расширение пищевода с наличием в нем жидкости. Контрастная масса стойко задерживается в пищеводе над суженным кардиальным отделом.
Вопрос: Ваш диагноз. Какое лечение следует предпринять?

Задача 4.


У больного 42 лет по результатам клинического, рентгенологического и эндоскопического методов исследования обнаружен рак средней трети пищевода. Метастазов не выявлено.
Вопрос: Рекомендованное Вами лечение.


Задача 5.


По результатам рентгенологического, эндоскопического, а также ультразвукового исследований, включая и компьютерную томографию, у больного с раком среднегрудинного отдела пищевода были обнаружены метастазы в печени, в лимфоузлах забрюшинного пространства. Ведущим симптомом заболевания у больного является стойкая форма дисфагии с полной непроходимостью пищевода.
Вопрос: Определите стадию заболевания и рациональный способ лечения..


Задача 6


6 месяцев назад по ошибке больной выпил глоток соляной кисло­ты. В ЦРБ по месту жительства ему была оказана первая помощь и в течение двух недель проводилось лечение, после которого он выписался практически здоровым; проглатывал любую тщательно пережеван­ную пищу. Но постепенно состояние больного стало ухудшаться - сна­чала он перестал проглатывать твердую, а затем и жидкую пищу. При поступлении больной резко истощен, проглатывает только воду.

Вопрос: Ваш диагноз и лечение?


Задача 7


У больной 23 лет после нервного напряжения остро развилась дисфагия, которая вскоре прошла, но затем стала появляться вновь при приеме сначала грубой, а затем и жидкой пищи. В дальнейшем присоединились боли за грудиной и отрыжка съеденной пищей, пища стала проходить лишь после принятия вынужденного положения.

^ Вопрос: Ваш диагноз? Лечение?


Самостоятельная внеаудиторная работа студентов


1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время


2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве


Темы реферативных сообщений


1. Эпидемиология, этиология и патогенез рака пищевода.

2. Клиника и диагностика рака пищевода.

3. Дифференциальный диагноз заболеваний пищевода.

4. Хирургическое лечение рака пищевода.

5. Лучевые методы лечения рака пищевода.

6. Химиотерапевтический метод лечения рака пищевода.

7. Комплексный подход в лечении рака пищевода.

8. Осложнения рака пищевода.

9. Новые методы паллиативного лечения рака пищевода: ФДТ, стентирование, лазерная реканализация.

10. Дифференциальная диагностика заболеваний пищевода: рака рубцовой стриктуры и ахалазии кардии.

^ Список литературы
Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Руководство по гастроэнтерологии, М., 1997

Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. М., 1973, 343 с.

Петерсон Б.Е. Онкология. М., 1980, с 244-257

Ратнер Г.Л. Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия, М., 1982

Шалимов А.А. Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. М., 1987

Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двеннадцатиперстной кишке. М., 1975, 301 с.



^ Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Факультет: лечебный


название темы

количество часов

практические

связь

курс




всего

лекции

практ

зан.

навыки

с другими

кафедр.

семес.

1

2

3

4

5

6

7


Заболевания пищевода (рак, рубцовые стриктуры, ахалазия кардии)





6



2



4

уметь собирать анамнез,

обследовать

состояние пищевода,

трактовать

результаты

обследования


кафедра

пропедевтики,

кафедра

оперативной хирургии

кафедра

внутренних болезней


5 курс

9-10 семес.


^ Рак желудка


Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение рака желудка.


Задачи:

1. Определение понятия. Классификация по системе TNM.

2. Этиология, патогенез, клиника рака желудка.

3. Диагностика, дифференциальный диагноз.

4. Принципы лечения рака желудка.


Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия желудочно – кишечного тракта.

2. Этиология, патогенез, клиника рака желудка.

3. Методы диагностики.

4. Основные виды операций.


Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез

2. Уметь проводить физикальное исследование органов брюшной полости

3. Уметь трактовать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических данных.


Место проведения занятия - учебные комнаты кафедры.


Продолжительность занятия - 4 часа


Методическое и материальное оснащение:

1. Тесты

2. Ситуационные задачи.

3. Проблемные вопросы

4. Методические разработки

5. Рентгенограммы

6. Таблицы

7. Слайды


Хронокарта занятия:


1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин.

2. Разбор больного по теме занятия 120 мин

3. Разбор рентгенограмм 10 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин


Содержание темы:

Рак желудка – это несколько видов злокачественных опухолей, развивающихся из желудочного эпителия.

В структуре злокачественных новообразований карциномы желудка занимают одно из ведущих мест. Несмотря на наметившуюся в последние два десятилетия тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, удельный вес этой патологии составляет 15,4%, а смертность достигает 31,3% на 100000 населения. Для всех зарегистрированных больных 5-летняя выживаемость составляет 10-15%.

К фоновым заболеваниям, наличие которых повышает риск развития рака желудка относят: болезнь Менитрие, аденоматозы, атрофические изменения (хронический атрофический гастрит), дисплазию эпителия и полипоз желудка.

Классифицируют рак желудка по системе ТNM (классификация МПРС 2002 г.) и в соответствие с отечественной классификацией по стадиям (I-IV).

Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем, также различают гематогенный, контактный или имплантационый пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинации всех трех путей метастазирования рака желудка, такие как лимфогенно-гематогенный, лимфогенно-имплантационный и т. п. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры - л/у, расположенные в связках желудка, затем л/у, сопровождающие крупные питающие желудок артерии, потом отдаленные забрюшинные л/у и органы брюшной полости. Японским Обществом по изучению рака желудка была разработана единая классификация групп лимфоузлов, наиболее часто поражающихся метастазами при раке желудка.

Из отдаленных органов наиболее часто рак желудка гематогенно метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживаются в легких, надпочечниках, костях.

Характерными отдаленными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова (в лимфатические узлы левой надключичной области), метастаз сестры Жозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени в пупок), Шницлера (в параректальную клетчатку дна таза), Крукенберга (метастазирование в яичники).


Клиника рака желудка

Симптоматика рака желудка весьма разнообразна. Несмотря на отсутствие симптомов, которые явились бы специфичными для данного заболевания, имеются косвенные признаки, указывающие на возможность существования опухоли. К ним относятся:

1) общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности,

2) понижение или потеря аппетита, отвращение к мясной пище;

3) желудочный дискомфорт;

4) прогрессирующее похудание;

5) стойкая или нарастающая анемия;

6) апатия.

Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром малых признаков патогномоничен для распространенных форм рака желудка.

Нарастание симптоматики происходит по мере распространения опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. По мере распространения опухоли в зоне кардии и распространении ее на пищевод присоединяется дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения желудка, тошноту и рвоту съеденной пищи есть все основания заподозрить рак н/з со стенозом выходного отдела желудка. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка в большинстве случаев сопутствуют боли в эпигастрии или подреберье. Иррадиация болей в спину, или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу, либо метастатическим поражением забрюшинных лимфоузлов.

В зависимости от преобладания того или иного клинического синдрома возникают своеобразные клинические формы распространенного рака желудка, которые В. Х. Василенко (1959) назвал клиническими "масками" заболевания: лихорадочная форма, анемический синдром, синдром нарушения углеводного обмена, отечная форма рака желудка, желтушный синдром, тетанический синдром, кахетическая форма, диспепсическая и латентная формы.


^ Диагностика рака желудка должна включать в себя весь комплекс общеклинических и инструментальный обследований (общий и биохимический анализы крови, фиброгастродуоденоскопия с биопсией 5-7 фрагментов слизистой, рентгенологическое исследование желудка, ультразвуковое исследование). В некоторых случаях для уточнения диагноза показана лапароскопия.


^ Принципы лечения

Лечение рака желудка должно быть радикальным, комплексным, включающим в себя лучевое лечение, собственно операцию, полихимиотерапию. Основными составляющими хирургического лечения рака желудка являются: абластика, антибластика, принципы зональности и футлярности. Типичные операции, выполняемые при раке желудка: субтотальная дистальная резекция желудка, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. Также используются расширенные и комбинированные операции.

Также проводится паллиативное и симптоматическое лечение рака желудка (при наличии отдаленных метастазов, неоперабельности опухоли). Данное лечение направлено на улучшение качества жизни больных.


Перечень вопросов для собеседования:

1. Этиопатогенез и предраковые заболевания желудка

2. Классификация по системе TNM

3. Варианты клиники рака желудка

4. Методы диагностики

5. Дифференциальный диагноз

6. Основные принципы лечения

7. Стандартные операции


Самостоятельная работа студентов:

Студенты курируют больных с диагнозом «рак желудка»- собирают анамнез, обращая внимания на вредные привычки и профессиональные факторы. Проводят физикальное обследование больных - осмотр, пальпацию, аускультацию, перкуссию органов брюшной полости. Знакомятся с результатами клинических и дополнительных методов исследования, ставят диагноз, назначают лечение. Пишут историю болезни.


Тест-контроль

1.Гастростомия показана при:

а) нарушениях глотания после операции или облучения рта и глотки;

б) неоперабельных раках пищевода и кардии после безуспешной попытки реканализации опухоли; в) для питания больных, находящихся без сознания;

г) кровоточащей язве желудка;

д) рецидиве варикозного расширения пищевода.

2. Операцией выбора при раке дистального отдела желудка является:

а) гастрэктомия;

б) субтотальная резекция желудка;

в) антрумэктомия;

г) резекция пораженного участка желудка;

д) эзофагогастростомия.

3. Из перечисленных предраковых состояний желудка самым редким является:

а) полипоз,

б) хроническая язва,

в) болезнь Менетрие,

г) хронический гастрит с кишечной метаплазией,

д) резецированный желудок..

4. Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей клинической симптоматикой?

а) рак кардии с переходом на пищевод;

б) рак субкардии;

в) рак тела желудка;

г) рак пилорического канала;

д) рак антрального отдела.

5. Что из перечисленного неправильно в отношении рака желудка?

а) чаще возникает у мужчин, чем у женщин;

б) развивается на фоне хронического атрофического гастрита;

в) может развиться из полипа;

г) редко локализуется на большой кривизне желудка;

д)плохо поддается химиотерапии и облучению.


^ Ответы: 1)-б, 2)-б, 3)-в, 4)-в, 5)-г


Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной 60 лет обратился с жалобами на похудание, слабость, дискомфорт в эпигастрии. При обследовании обнаружено: рентгенологически обширный дефект наполнения в области малой кривизны тела желудка с оттеснением его влево от позвоночника. В анализе крови: Hb 85 г/л, СОЭ 45 мм/час.
Ваш предварительный диагноз. Дополнительные исследования, тактика.

Задача 2.

Больная 72 года обратилась с жалобами на нарушение переваривания пищи: отрыжку "тухлым", распирание в эпигастрии после еды, иногда рвоту съеденной пищей, в последнее время вызывает рвоту сама, после чего проходят распирающие боли в эпигастрии. При осмотре: кахексия, бледность кожи, тургор ее снижен, в левой надключичной области пальпируется единичный плотный подкожный лимфоузел 1x1 см, в эпигастрии над пупком плотный подвижный инфильтрат без четких границ.Ваш диагноз. Прогноз и лечение.

Задача 3.

Больной 68 лет, 20 лет страдающий язвенной болезнью желудка, доставлен по экстренным показаниям в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения. От операции по поводу язвы отказывался, лечился неоднократно амбулаторно и стационарно. Данное кровотечение возникло впервые. За последние полгода похудел на 10 кг, стал отмечать боли в области печени, увеличение живота. При осмотре: кахектичен, бледен, склеры желтушны, печень +3 см под реберной дугой, определяется ненапряженный асцит. Нb 70 г/л, в прямой кишке - мелена.
Ваш предварительный диагноз. Стадия заболевания. Методы его уточнения.

Задача 4.

Больной 63 лет отметил нарушение прохождения пищи в конце глотания, при этом - боли за грудиной. Обратился в поликлинику, где было сделано рентгенологическое исследование и обнаружен циркулярный дефект наполнения в кардиальном отделе желудка протяженностью 1, 5 см диаметром 0, 5 см. При биопсии обнаружена аденокарцинома желудка; при УЗИ, рентгенографии грудной клетки, лапароскопии патологии не найдено.
Ваш диагноз и лечение.

Задача 5.

Больному 45 лет выполнена эндоскопическая полипэктомия из желудка по поводу солитарного полипа задней стенки антрального отдела. При гистологическом исследовании в верхушке полипа обнаружены клетки аденокарциномы, в остальных отделах обычная слизистая.
Ваш диагноз и тактика.


^ Проблемные вопросы:

1. Какие основные патогенетические факторы имеют значение в развитии рака желудка?

2. Каковы особенности клинической картины рака желудка с локализацией патологического процесса в кардиальном отделе желудка?

5. Как клинически проявляется рак выходного отдела и тела желудка?

6. Каковы особенности метастазирования рака желудка?

7. Каково диагностическое значение ЭФГДС, рентгенографии желудка?

8. Какие диагностические мероприятия проводят при подозрении на рак желудка?

9. Каковы основные принципы лечения рака желудка?

10. Каковы показания для хирургического лечения рака желудка?

11. Какие операции применяются при лечении рака желудка?

12. Какие осложнения рака желудка Вы знаете? Принципы лечения.


Самостоятельная внеаудиторная работа студентов

1. Формы работы:

- работа с литературой

- дежурство в вечернее время


2. Формы контроля:

- написание реферата

- письменный отчет о дежурстве


Темы реферативных сообщений

1. Этиопатогенез и предраковые заболевания желудка.

2. Варианты клинического течения рака желудка.

3. Дифференциальный диагноз заболеваний желудка.

4. Основные принципы лечения рака желудка.

5. Стандартные, расширенные и комбинированные операции при раке желудка.

6. Варианты паллиативного и симптоматического лечения, виды операций при раке желудка.

8. Осложнения рака желудка.

9. Химиотерапия рака желудка.


Список основной литературы

Классификация злокачественных опухолей по системе TNM. Методические рекомендации.

Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М: Медицина 1976; 356.

Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии. Вестн. РАМН. 2001; 9: 43 – 46.

Черноусов А.Ф., Андриянов В.А., Киладзе М.А,, Заикина Т.Н. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка. Хирургия 1991; 1: 64 – 69.

Русанов А.А. Рак желудка. М: Медицина 1977.


Список литературы для углубленного изучения:

1. Виниченко А.В., Аркадьева Т.В., Уваров И.Б. – «Пути улучшения качества жизни больных после радикальных операций по поводу рака желудка» В кн.: Материалы Y Всеросс.съезда онкологов- Казань, 2000, том 2, стр.107-109

2. Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова О.А. и др. // Актуал. Вопросы эндоскоп. диагн. и лечения раннего рака пищеварит. тракта.: Сб. тез. VI Рос.- японского симп. по эндоскопии пищеварит. тракта. – М., 2004. – С. 32 – 33.

3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдирхакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. Практическая онкология 2001; № 3 с. 18 – 23.

4. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М: Медпрактика-М 2000.

6. Сажин В.П., Жаболенко В.П. Лапароскопические резекции при раке и язве желудка. Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения. Рязань 1997;с. 33 – 38.

7. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.М., Рыбалкин Ю.И. Проблемы диагностики и рационального лечения раннего рака желудка (Tis N0M0 и T1N0M0). Практическая онкология 2001; № 7 с. 25 – 29.


Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Факультет: лечебный

название темы

количество часов

практические

связь

курс




всего

лекции

практ

зан.

навыки

с другими

кафедр.

семес.

1

2

3

4

5

6

7

Рак желудка

6



2



4



уметь собирать анамнез,

обследовать,

трактовать

результаты

обследования


Кафедра оперативной хирургии, кафедра пропедевтики внутренних болезней, кафедра онкологии

3

5-6 сем,


5 курс,

9-10 сем




^ Рак легкого


Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение рака легкого.


Задачи:

Определение понятия. Эпидемиология рака легкого.

Этиология, патогенез рака легкого.

Классификации рака легкого (TNM, по стадиям).

Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

Принципы лечения рака легкого.

Хирургические вмешательства при раке легкого.


Необходимый исходный уровень знаний студентов:

Анатомия органов дыхания.

Методы исследования органов дыхания.

Этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний легких.


Практические навыки:

Уметь собирать анамнез.

Уметь проводить физикальное исследование органов дыхания.

Уметь оценивать результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических данных.


Место проведения занятия – учебные комнаты кафедры.


Продолжительность занятия – 4 часа.


Методическое и материальное оснащение:

Методические разработки;

Тесты;

Ситуационные задачи;

Проблемные вопросы;

Рентгенограммы;

Таблицы, слайды.


Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин

2. Разбор больного по теме занятия 110 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин


Содержание темы:

За последние 20 лет заболеваемость pаком легкого возpосла более чем в 2 pаза. D. Carter (1981) сообщает, что в последние 50 лет частота pака легкого возpосла в 14 pаз и снижение темпов pоста не ожидается. В России в настоящее время стандаpтизиpованные показатели заболеваемости у мужчин составляют 55,0, а у женщин 7,1 на 100 000 населения.

Основными фактоpами pиска рака легкого являются:

I. Генетические фактоpы pиска:

а) пеpвичная множественность опухолей (лечение pанее по поводу злокачественной опухоли); б) тpи и более наблюдений pака легкого в семье (ближашие pодственники);

II. Модифициpующие фактоpы pиска: а) экзогенные: куpение, загpязнение окpужающей сpеды канцеpогенами, пpофессиональные вpедности, ионизиpующие излучение; б) эндогенные: возpаст стаpше 45 лет, хpонические легочные заболевания (пневмония, тубеpкулез, бpонхит, локализованный пневмофибpоз и дp.).

Выделяют центpальный pак легкого, возникающий в кpупных бpонхах (главный, долевой, пpомежуточный, сегментаpный), и пеpифеpический, исходящий из субсегментаpных бpонхов и их ветвей или локализующийся в паpенхиме легкого.

В отечественной литеpатуpе обычно используется клинико-анатомическая классификация pака легкого, пpедложенная А. И. Савицким (1957):

1. Центpальный pак: а) эндобpонхиальный; б) пеpибpонхиальный узловой pак; в) pазветвленный pак.

2. Пеpифеpический pак: а) кpуглая опухоль; б) пневмониеподобный pак; в) pак веpхушки легкого (Пенкоста);

3. Атипичные фоpмы, связанные с особенностями метастазиpования:

а) медиастенальная; б) милиаpдный каpциноматоз и дp.

Среди анатомических форм роста выделяют:

1) Экзофитный pак; 2) эндофитный pак; 3) разветвленый pак с пеpибpонхиальным pостом опухоли.

Гистологически выделяют следующие типы рака легкого:

I. Плоскоклеточный pак: а) высокодиффеpенциpованный pак; б) умеpенно диффеpенциpованный pак (без оpоговения); в) низкодиффеpенциpованный pак.

II. Мелкоклеточный pак: а) овсяноклеточный pак; б) пpомежуточно-клеточный pак.

III. Аденокаpцинома: а) высокодиффеpенциpованная аденокаpцинома (ацинаpная, папилляpная); б) умеpенно-диффеpенциpованная аденокаp-цинома (железисто-солидная); в) низкодиффеpенциpованная аденокаpцинома (солидный pак с обpазованием слизи); г) бpонхиолоальвеоляpная аденокаpцинома ("аденоматоз").

IV. Кpупноклеточный pак: а) гигантоклеточный pак; б) светлоклеточный pак.

V. Смешанный pак (плоскоклеточный и аденокаpцинома, аденокаpцинома и мелкоклеточный pак и т. д.).

^ Регионарное метастазирование.

Выделяют следующие гpуппы внутpигpудных лимфоузлов, котоpые являются биологическими и механическими фильтpатами на пути лимфогенного pаспpостpанения опухолевых клеток.

1) пульмональные лимфоузлы, pасполагающиеся в легочной ткани;

2) лимфоузлы коpня легкого, котоpые pасполагаются соответсвенно в коpне легкого;

3) веpхние и нижние сpедостенные лимфоузлы.

Стадиpование pака легкого и планиpование лечения зависит от уpовня поpажения лимфатических баpьеpов и состояния других органов (наличие и отсутств