Реферат: В ред. Постановлений Правительства РФ от 19. 06. 1998 n 619, от 14. 10

Приложение N 1
к Правилам лицензирования
деятельности страховых
медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование

 

(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 19.06.1998 N 619, от 14.10.2005 N 615)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА

 

ЛИЦЕНЗИЯ N
на проведение обязательного
медицинского страхования

 

    Выдана _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (полное наименование страховой медицинской организации)

    Юридический адрес страховой медицинской организации __________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                 Лицензия действует на территории

__________________________________________________________________

 

    Срок действия лицензии

 

    Выдана на  основании  решения  Федеральной  службы  России  по

надзору за страховой деятельностью от "   " _______ 19  г. N

 

    Подпись руководителя (заместителя руководителя)

    Федеральной службы страхового надзора

 

    ____________ М.П.                "__" _______________ 19__ г.

 

                                     Регистрационный номер

 

Приложение N 2
к Правилам лицензирования
деятельности страховых
медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование

 

(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 19.06.1998 N 619, от 14.10.2005 N 615)

 

^ ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА

 

О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


ЗАЯВЛЕНИЕ

 

__________________________________________________________________

     (полное и   сокращенное  наименование  страховой  медицинской

организации)

_______________________________     Телефон_______________________

    (юридический адрес)

_______________________________

 

_______________________________     Телетайп______________________

(наименование банков, в которых

_______________________________     Факс _________________________

открыты расчетные и другие счета)

__________________________________________________________________

(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)

 

    Государственная регистрация проведена ________________________

__________________________________________________________________

    (кем, дата, регистрационный номер)

 

    Размер оплаченного уставного  капитала  и  других  собственных

средств __________________________________________________________

 

    Регистрационный номер лицензии (если имеется)

 

    "__" __________________ 19__ г.

 

                                   Подпись руководителя страховой
                                       медицинской организации

 

Приложение N 3
к Правилам лицензирования
деятельности страховых
медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование

 

СПРАВКА

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

Занимаемая должность______________________________________________

Год рождения______________________________________________________

Место рождения____________________________________________________

Образование_______________________________________________________

Окончил (когда, что)______________________________________________

Специальность по образованию______________________________________

Ученая степень, ученое звание_____________________________________

__________________________________________________________________

Повышение квалификации (где, когда)_______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                         Работа в прошлом

__________________________________________________________________

            (указать годы, должность и место работы)

 

Подпись руководителя страховой
медицинской организации

 

    _______________ М.П.