Реферат: Лопатенков Г. Я. Медицинское страхование и платные медицинские услуги

Лопатенков Г.Я.

Медицинское страхование и платные медицинские услуги


Серия "Что вам могут не сказать..."

Издательство BHV-Санкт-Петербург

Год издания : 2005

Страниц : 160

ISBN : 5-94157-683-8


Введение 2

Глава 1. Обязательное медицинское страхование 3

1.1. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС) 3

1.2. Где действует полис ОМС 4

1.3. Когда человек становится застрахованным 5

1.4. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь 5

1.5. Как и кто защищает права застрахованных 6

1.6. Чем  отличаются друг от друга страховые компании в ОМС 6

1.7. Зачем существует Территориальный фонд ОМС 8

1.8. Наиболее частые вопросы пациентов об ОМС 8

В чем отличия я могу от я имею право ? 8

Чем пациент отличается от больного? 8

Чем застрахованный отличается от пациента? 8

Чем отличается медицинская помощь от медицинских услуг? 9

Кто в России обязан заботиться о здоровье человека? 9

Гарантирована ли законодательством качественная медицинская помощь? 9

Зачем пациенту права? 9

Кто предложил права пациента? 9

Зачем знать свои права застрахованного в ОМС? 9

Зачем нужны государственные медицинские учреждения? 9

У кого больше прав – у пациента или у того, кто его лечит? 9

Зачем нужен полис и нужна ли страховая компания? 10

Как получить медицинскую помощь в ОМС бесплатно или с минимальными затратами? 10

Что делать, если в государственном медучреждении при лечении по ОМС вынуждают платить деньги? 10

Что делать, если качество полученных в ОМС медицинских услуг представляется неудовлетворительным? 10

Как правильно пользоваться полисом ОМС? 10

Зачем нужно прикрепление к поликлинике, травмпункту, КВД и стоматологической поликлинике? Как действовать, если их нужно поменять? 12

Кто из сотрудников больницы или поликлиники имеет право требовать предъявления полиса? 12

Могут ли отказать в медицинской помощи, если полис забыт дома или потерян? 12

Как восстановить полис в случае его утери? 12

Что делать, если на руках два или несколько полисов? 12

Как быть с полисом, если пациент уезжает в командировку или в отпуск? 13

Что делать, если нет полиса ОМС? 13

Важно ли, какая компания выдала полис? Имеет ли смысл ее менять? 13

В нашем районе неработающих граждан с 1 сентября 2004 года страхует другая компания, нужно ли пенсионеру менять полис? 13

В государственном медучреждении, несмотря на предъявление полиса, предлагают заплатить за лечение или за медицинскую услугу. Как себя вести? 13

Предстоит госпитализация. Какие меры предпринять? 13

Пациент не удовлетворены действиями врача. Что предпринять? 13

Что делать и куда обращаться, если участковый врач не приходит на вызовы? 14

Можно ли в другом городе лечиться по петербургскому полису? 14

Что делать с полисом ОМС при смене места жительства, паспортных данных? 14

^ Глава 2. Добровольное медицинское страхование 14

2.1. Что такое добровольное медицинское страхование 14

2.2. Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС 15

2.3. Когда случай является страховым 15

2.4. Кто защищает права и законные интересы застрахованного 16

2.5. Как правильно выбрать программу ДМС 16

Конфликт интересов 16

Риски 17

Программы 17

2.6. Чем ДМС  отличается от платных медицинских услуг 18

2.7. Зачем и как выбирать страховую компанию 19

^ Глава 3. Медицинские услуги оплачивает бюджет 20

3.1. Что финансируют бюджеты 20

3.2. В каких ситуациях у пациента больше прав 21

3.3. Когда пациентов направляют в федеральные клиники 22

3.4. Кто защищает права пациентов при получении медицинской помощи вне ОМС 23

3.5. Как оказывается  психиатрическая помощь 24

Лечение добровольное и недобровольное 25

Кто имеет право поставить психиатрический диагноз 25

Психиатрическое освидетельствование без согласия пациента 25

Правила недобровольной госпитализации в стационар 25

Длительность недобровольного лечения 26

3.6. Чем скорая помощь отличается от неотложной 26

3.7. Зачем нужны общества пациентов? 27

^ Глава 4. Платные медицинские услуги 27

4.1 Что такое платная медицинская услуга?   27

4.2.  Где оказываются платные услуги 28

4.3.  Когда возникают основания для возврата денег пациенту 28

4.4. Кто защищает интересы пациента, получающего при лечении по полису ОМС платные услуги 29

Когда должен, а когда не должен платить пациент при лечении по полису ОМС? 30

Когда пациент может требовать возмещения необоснованных расходов? 30

Что надо делать если пришлось заплатить деньги ? 30

В какие сроки должна отреагировать страховая компания? 31

Что делать если на заявление в месячный срок нет ответа из страховой компании? 31

4.5. Как должны оформляться медицинские документы 32

4.6. Чем можно уменьшить денежные затраты если предстоит получение медицинской помощи 33

4.7. Зачем существует письменный договор платных медицинских услуг 33

^ Глава 5. Практические ситуации 34

Обязательное медицинское страхование 34

Ситуация 1: не получить направление в клинику 34

Ситуация 2: застрахованный в ОМС – потребитель медицинских услуг 34

Ситуация 3: экстренная помощь по ОМС в Военно-медицинской академии 34

Ситуация 4: проблемы качества лечения после инсульта 34

Ситуация 5: слушаться и платить или думать и действовать (педиатрия) 35

Ситуация 6: беременная направлена на углубленное обследование 35

Ситуация 7: студент с иногородним полисом ОМС 36

Ситуация 8: меня предупредили, что откажут в операции 36

Ситуация 9: мать подруги умирает от рака 37

Ситуация 10: мы с мужем работаем, но у нас нет полисов 38

Платные медицинские услуги 38

Ситуация 1: лечение у стоматолога минуя кассу 38

Ситуация 2: платное лечение у гинеколога 39

Ситуация 3: качество стоматологических услуг 40

Ситуация 4: тяжелые последствия мануальной терапии 40

Ситуация 5: лабораторная гипердиагностика за деньги 42

Ситуация 6: вводить пациента в заблуждение выгодно 45

Ситуация 7: соплатежи в государственной больнице 46
Введение
Страданиями и горем определено нам добывать крупицы мудрости, не приобре-таемой в книгах.

(Н.В. Гоголь)

Один из самых высоких рисков, с которыми идет по жизни человек - это риск заболеть. Заболевание практически всегда порождает необходимость получения медицинской помощи, то есть не только создает бремя определенных  материальных затрат, но и не менее значимую проблему поиска  и получения не каких-нибудь, а качественных  медицинских услуг.  Тысячи лет люди получают медицинские услуги за деньги. Но опыт показал, что в этой сфере простые отношения купли-продажи делают пациента очень уязвимой фигурой. Поэтому уже более ста лет люди пользуются медицинским страхованием. Оно представляет собой систему взаимоотношений людей и организаций, позволяющую человеку при возникновении страхового случая не тратить личные средства, а прибегнуть к  услугам «фонда взаимопомощи», из которого и будут оплачены все необходимые медицинские услуги. Его специалистами также будет организовано получение помощи и проконтролировано ее качество. В России сегодня такими лицами выступают страховые медицинские компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Правила взаимоотношений участников медицинского страхования, системы платных услуг их права и взаимные обязанности детально прописаны в специальном законодательстве. Как показывает опыт, те, кто знает эти правила игры и в своих действиях умеют ими пользоваться, умеют требовать их соблюдения от медицинских работников и администраторов здравоохранения, получают максимально качественную помощь при минимальных затратах денег, времени, здоровья.


^ Глава 1. Обязательное медицинское страхование

1.1. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)
Конституция современного государства всегда выражает волю основного источника власти - народа иметь то или иное государственное устройство, тот или иной объем прав, свобод, обязанностей, социальных благ, механизмов социальной  защиты. В Конституции Российской Федерации в 1993 году сформулировано волеизъявление граждан иметь достаточный уровень государственной охраны здоровья, который проявлялся бы в возможности не нести дополнительных финансовых потерь в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи. Это требование было зафиксировано в статье 41 Основного  закона РФ (Конституции) и сформулировано  как право граждан  на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях. Существование у граждан такого конституционного права означает  наличие у  государственной власти обязанности создать необходимый механизм для реализации этого права. Создать механизм - означает решить несколько задач:

определить иные,  чем личные средства граждан, источники финансовых средств для оплаты медицинской помощи;

обеспечить  через налоговые и страховые механизмы возможности получения этих средств в достаточном для обеспечения всех граждан государства гарантированным  социальным благом – бесплатной медицинской помощью в государственных медицинских учреждениях;

обеспечить такое распределение средств и такие принципы их использования на территории в миллионы квадратных километров, которые бы позволили гарантировать равный доступ граждан к медицинской помощи, независимо от места нахождения  и экономического положения как самого человека, так и территории его проживания;

создать такие технологии  использования средств, которые на каждый затраченный рубль давали бы максимум медицинского и экономического результата;

сформировать новый тип экономической заинтересованности всех участников гражданского оборота (граждан, юридических лиц, органов местной и центральной власти) в сохранении и укреплении здоровья нации;

сделать гражданина основной фигурой системы оказания медицинской помощи, а его права и законные интересы - приоритетом в ее деятельности.

Попытки сформировать эти механизмы в привычных для всех рамках советского варианта бюджетно-распределительных отношений оказались неудачными и поэтому в качестве государственной политики в сфере обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь была принята преимущественно страховая модель ее организации и финансирования. В течение десяти лет (1992 – 2002) была сформирована общегосударственная система обязательного медицинского страхования.

 Обязательное медицинское страхование (ОМС) сегодня это:

ключевой механизм социальной защиты человека  на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;

государственная система правовых, организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым  гражданином  России медицинской помощи за счет страховых взносов;

система контролируемых государством договорных отношений, обеспечивающих равные возможности для всех граждан  в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования (Базовой и Территориальной)*.


 * ^ Базовая программа обязательного медицинского страхования – это минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен для исполнения на всей территории Российской Федерации.

 **^ Территориальная программа обязательного медицинского страхования – это перечень требований  к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен на всей территории Субъекта Федерации. Виды, объемы и условия предоставления медицинских услуг в рамках Территориальной программы не могут быть ниже таковых Базовой программы.

Денежные средства для обязательного медицинского страхования поступают из нескольких источников. К ним относятся:

часть единого социального налога (2,8 % от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;

целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают (а) от местных администраций (на ОМС  детей, инвалидов, учащихся, безработных) и  от Пенсионного Фонда (на ОМС  пенсионеров);

платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы и т.п.)

Все средства концентрируются в Федеральном (0.8%) и Территориальных фондах (2,0%) обязательного медицинского страхования - организациях, которые призваны обеспечивать реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования.  Федеральный фонд уполномочен это осуществлять в масштабе России, Территориальные фонды (их 82) – в каждом конкретном субъекте Федерации.

На территории каждого Субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), чаще их называют страховые компании. Их задачами являются: заключение договоров ОМС граждан, организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, оплата услуг, оказанных медицинскими организациями  застрахованным, защита прав и законных интересов застрахованных. Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями (закрытое или открытое акционерное общество). Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации  (а) лицензии, (б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и (в) договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями)  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме пропорциональном количеству застрахованных граждан.  Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи  <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения. Медицинские учреждения конкурируют между собой за пациентов, они  заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу СМО им перечисляет средства по согласованным тарифам и при этом контролирует качественно ли оказана помощь. За некачественные медицинские услуги СМО вправе не платить. СМО конкурируют между собой за застрахованных. Каждая СМО заинтересована в привлечении максимального их количества, поскольку это является основанием для получения ею от Территориального фонда большего количества средств.  Привлечь большее количество застрахованных СМО может лишь качественной работой с клиентами, в первую очередь, проявляющейся  в реальной защите прав и интересов своих застрахованных при  оказании им медицинских услуг. В отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение  болезней, поскольку только такая политика  позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыли от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств. Кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2-3 процента от объема выделенных  на обеспечение страхования денежных средств. Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют Территориальный фонд ОМС.

^ 1.2. Где действует полис ОМС
Вначале о том, что же такое полис ОМС. Это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования, и в объеме Территориальной программы ОМС – в месте получения полиса. Экономические возможности  Субъектов Федерации  существенно отличаются.  Соответственно, отличаются и объемы поступающих в фонды страховых взносов. Возникают основания  для  отличий в  объемах и условиях медицинской помощи, установленные Территориальной  программой. Однако объем медицинской помощи на любой территории не может быть ниже установленного Базовой программой ОМС. Для этого  Федеральный фонд ОМС из аккумулированных в нем денег имеет возможность финансировать нехватку средств  необходимых для выполнения требований Базовой программы в экономически депрессивных регионах. Территориальная же программа в экономически активных регионах может  сколь угодно отличаться от Базовой, но лишь в сторону ее  расширения. Такой механизм обеспечивает реальные гарантии равной доступности медико-социальной помощи (не вообще всей, а лишь в объемах Базовой программы ОМС)  независимо от места проживания граждан в Российской Федерации. В пределах Субъекта Федерации все застрахованные на его территории граждане имеют равные права в получении медицинской помощи в  объеме Территориальной программы. В пределах России все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи в объеме Базовой программы.

Полис  находится на руках у гражданина и он должен его предъявлять вместе с документами, удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и неотложной помощи требование предъявления гражданином полиса неправомерно). В соответствии с Законом  полис действует на всей территории Российской Федерации и при наступлении страхового случая гражданину обязаны бесплатно для него оказать медицинскую помощь.

Страховым случаем   по обязательному медицинскому страхованию является необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе противоэпидемические, которые определены Программой обязательного медицинского страхования.
^ 1.3. Когда человек становится застрахованным
Застрахованные в ОМС граждане - это физические лица, относящиеся к работающему или неработающему населению, которые вправе при наступлении страхового случая по обязательному медицинскому страхованию требовать предоставления им медицинской помощи не за счет собственных денежных средств, а за счет денежных средств, накопленных в фондах ОМС. Принцип всеобщности обязательного медицинского страхования означает, что право на него имеют не только все граждане Российской Федерации, но и иностранцы и лица без гражданства, при одном условии - если в их пользу заключен договор страхования. Ребенок с момента рождения до момента выбора его родителями для него страховой компании является застрахованным той страховой медицинской организации, которая страхует неработающее население территории, где постоянно зарегистрирована его мать. Есть категории граждан России, не имеющие права на ОМС. Это лица, чьи работодатели не являются плательщиками единого социального налога - военнослужащие (МО, МВД, ФСБ), сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб. Они обеспечены медицинской помощью в медицинских учреждениях своих ведомств, но в экстренных ситуациях им обязаны оказывать медицинскую помощь все медицинские учреждения, работающие в ОМС.
^ 1.4. Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь
Любой вид страхования преследует своей целью защитить человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования. Не нести материальных затрат в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи -  это основной страховой интерес как в обязательном, так и в добровольном медицинском страховании. Материальные затраты должна нести страховая организация и осуществлять их она имеет возможность из ранее накопленных страховых взносов. В обязательном медицинском страховании не имеет значения,  какую сумму денег за конкретного застрахованного ранее получила СМО. Не предполагается, что общая сумма средств, израсходованных на оплату медицинской помощи, предоставленной конкретному застрахованному по ОМС будет соответствовать сумме страховых взносов, уплаченных на этого человека его страхователем. Исходя из законодательства, предполагается, что за медицинскую помощь при конкретном варианте страхового случая страховая медицинская организация должна произвести платеж в адрес оказавшего услуги медицинского учреждения фиксированную сумму, размер которой определяется действующим на территории субъекта Федерации тарифом. Не предполагается, что фактические затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи конкретному застрахованному будут соответствовать точно полученному за услуги тарифу. Они могут быть как меньше, так и больше. Размеры тарифов, по которым страховые компании оплачивают услуги медицинских учреждений,  являются предметом договоренности заинтересованных лиц. Тарифы на медицинские услуги - это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций страховых медицинских организаций, а также представителями муниципальных образований. В переходный период экономической нестабильности (и низкой налоговой дисциплины) размер тарифов определяется не столько реальными  потребностями пациентов и реальными затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования. Это причины экономические, но они сегодня усугубляются  и действием ряда факторов медико-правовых и организационных. Избыточность коечного фонда, госпитализации  в специализированные отделения по социальным показаниям, госпитализации без достаточных оснований, лоббирование госпитальных затратных технологий - таков неполный перечень наблюдаемых медицинских и немедицинских причин, приводящих к снижению размеров действующих в ОМС тарифов. А такое снижение означает ухудшение качества медицинской помощи каждому пациенту.  Существенно улучшить качество услуг в ОМС могло бы развитие сети общеврачебных практик (семейные врачи) и неукоснительное соблюдение всеми участниками медико-страхового рынка правил обязательного медицинского страхования, особенно в части  в части соблюдения показаний для госпитализации. Ведь затраты на одну госпитализацию пациента в несколько раз превышают затраты, необходимые для его полноценного лечения в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.
^ 1.5. Как и кто защищает права застрахованных
Необходимо обратить внимание на то, что понятие защита в правовом аспекте подразумевает существование двух  видов действий. Первое  - это охрана прав и законных интересов от посягательств, предупреждение таковых, профилактика правонарушений до того, как они состоятся. Второе  - это реагирование на факт нарушения (ущемления) права, направленное на его восстановление. Понятно, что наиболее эффективной является защита прав пациентов в режиме предупреждения случаев их нарушений. Атмосферу правовой превенции (профилактики)  иногда называют диктатура закона, и, как показал опыт развитых стран, такая юридическая среда отношений гораздо более безопасна и предсказуема для граждан, чем предлагаемая некоторыми, как  более надежное основание для поддержания порядка в здравоохранении диктатура совести. Совесть есть далеко не у всех. Требования же закона четко сформулированы и общеобязательны.

В системе обязательного медицинского страхования защита наиболее жизненноважных интересов граждан начинается с  формулирования и обнародования прав и законных интересов застрахованных. Это является обязанностью и первым шагом государства, направленным на информирование всех участников рынка медико-страховых услуг о существовании определенных правил взаимных отношений. Эту работу можно назвать создание правового пространства. Существование такового не на бумаге, а в реальной  жизни является условием формирования безопасной, предсказуемой  и доброжелательной среды для пациентов.  Эта цель становится достижимой при наличии следующих условий:

юридическая осведомленность и правопонимание со стороны всех участников ОМС, в первую очередь, медработников и пациентов;

соблюдение  чужих прав и исполнение своих обязанностей в повседневной деятельности каждым субъектом правоотношений;

постоянный  государственный и общественный контроль за реальной (а не только выявляемой по факту обращений граждан) правонарушаемостью.

Выполнение задачи формирования  правового пространства обязательного медицинского страхованию лежит на Территориальных фондах ОМС и на органах управления здравоохранением субъекта Федерации.

Обязанность защиты прав и законных интересов граждан в сфере медицинского страхования  законодательством возложена на страховые медицинские организации и на Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. На  органы власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований  возложены полномочия по контролю за реализацией конституционных прав граждан получение бесплатной медицинской помощи за счет страховых взносов в государственных медицинских учреждениях.

В соответствии со статистическими данными россиянин ежегодно обращается за медицинскими услугами девять раз. Поэтому основным местом, где не только реализуются, но и нарушаются права застрахованных граждан, является медицинское учреждение. Большинство правонарушений связано с недостаточной профессиональной компетентностью медработников, поэтому основным лицом, призванным защитить застрахованного является руководитель учреждения (либо его заместитель). Эти действия  входят в их должностные обязанности. Если проблему не удается урегулировать непосредственно в медицинском учреждении, эту работу обязана провести страховая медицинская организация, где застрахован гражданин. Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратиться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.  Территориальный фонд ОМС - это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он   располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права, защита застрахованного со стороны страховой медицинской организации или Территориального фонда обязательного медицинского страхования относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора. Если проблема всеми вышеперечисленными способами урегулировать не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его права) обратиться в суд. Опыт показывает, что урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении (при помощи  его руководителя и страховой компании) занимает от нескольких минут до нескольких дней, тогда как судебное урегулирование может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.
^ 1.6. Чем  отличаются друг от друга страховые компании в ОМС
Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих - местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и т.д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно. У любого застрахованного есть право выбора страховой медицинской организации, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой. Реализация этого права не оказывает столь существенного влияния на качество получаемых медицинских услуг, как, например, использование застрахованным своего права выбора медицинской организации. Тем не менее, СМО отличаются друг от друга и имеет смысл, имея такую возможность, все-таки выбирать лучшее из того, что есть на рынке страховых услуг ОМС.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское станхование, аналогичны, если их сравнивать в пределах одного Субъекта Федерации:

каждая имеет лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования и контроля качества медицинской помощи;

уставный капитал любой СМО  составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении - 30 млн. рублей);

им разрешены только два вида деятельности - обязательное и добровольное медицинское страхование;

оплата ими услуг медицинских организаций осуществляется по единым на территории субъекта Федерации тарифам;

одинаков объем средств, получаемых из Территориального фонда ОМС на каждого  застрахованного одинакового пола и возраста;

договоры, заключенные ими с медицинскими организациями и с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования являются однотипными.

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличаться именно в плане организации работы по обеспечению реализации  и защите прав застрахованных. Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями. Работодатели (по сравнению с местной администрацией) - партнеры более требовательные к организации и качеству страховых услуг  и это заставляет СМО более трепетно относиться к нуждам застрахованных. Ведь неудовлетворенность любого застрахованного (соответственно, его страхователя) имеет совершенно конкретные результаты – они вполне может выбрать другую СМО, расторгнув договор досрочно. Напротив, при страховании неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

Застрахованные, обращаясь со своими вопросами и проблемами в СМО, обычно могут сделать для себя вывод о  том, насколько здесь уважают интересы конкретного человека. Возможность дозвониться по телефону, обеспечение застрахованных ежедневной и круглосуточной связью со СМО, расположение офиса, условия для его посетителей, вид и представление информационных материалов для застрахованных, отношение к визитерам сотрудников, оформление и качество работы пункта выдачи полисов – знакомство со  всем этим может помочь сделать необходимые выводы.

Страховые медицинские организации, параллельно обязательному осуществляющие  добровольное медицинское страхование, как правило, лучше организуют работу с застрахованными. Вероятно,  связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что  во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов добровольного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, имеющие более 100 000 застрахованных имеют лучшие финансовые и кадровые возможности для организации полноценной экспертизы качества медицинской помощи и для правовой защиты  застрахованных. С другой стороны, впервые выходящие на рынок СМО нередко стараются конкурировать за новых страхователей и застрахованных именно путем хорошей организации клиентской работы.

 В соответствии с Территориальными правилами ОМС  страховые медицинские организации, взаимодействуя с медицинскими учреждениями,  должны обеспечить полноценное информирование пациентов  по вопросам их прав, условий и порядка получения  медицинской помощи за счет средств ОМС.

 При хорошей организации консультативной работы с застрахованными, граждане информированы о деятельности своей СМО, имеют возможность получить полноценную телефонную консультацию (в том числе, круглосуточно), а при письменном обращении проблема, вызвавшая обращение застрахованного должна быть рассмотрена СМО  в 30-ти дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в предоставлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-х дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю письменный мотивированный отказ в этих действиях.

Нередко задается вопрос о том, насколько ухудшение финансового положения СМО может сказаться на возможности  застрахованных ею граждан получать полноценные услуги. Каждая СМО получает финансовые средства от Территориального фонда ежемесячными платежами в доверительное управление и может использовать их только (за исключением 2%, положенных на ведение дел) под его контролем и лишь на оплату оказанных застрахованным медицинских услуг. Если (в силу объективных обстоятельств) денег, имеющихся у СМО, не хватает на оплату всех счетов, выставленных медучреждениями за оказанные услуги, она имеет возможность получить дополнительное финансирование от Территориального фонда (субвенция). При самом неблагоприятном сценарии развития событий (например, угрозе банкротства), во-первых, у СМО существуют немалые средства уставного капитала,  во-вторых, резервные фонды самой СМО, и, самое главное, при прекращении деятельности СМО или при объективной невозможности выполнения ею своих обязательств существует обязанность Территориального фонда принять на себя деятельность по финансированию медицинской помощи  ее застрахованным до момента, пока их страхователи не заключат договоры с новой страховой медицинской организацией.
1.7. Зачем существует Территориальный фонд ОМС
ТФ ОМС – самостоятельная  государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами обязательного медицинского страхования, полученными от страхователей. Управление средствами осуществляется, в том числе, путем заключения территориальными фондами гражданско-правовых договоров о финансировании со страховыми медицинским организациями, а также путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов. Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую (за вычетом 2% на ведение СМО дел) на оплату работы медицинских учреждений, оказывающих услуги застрахованным. К числу основных функций Фонда также относятся:

реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

аккумулирование страховых взносов;

финансирование обязательного медицинского страхования;

защита прав и законных интересов граждан в обязательном медицинском страховании, в том числе иногородних граждан и граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

В связи с тем, что СМО получает средства от Территориального фонда ОМС по договору, ее некачественная работа с застрахованными или нарушение ею финансовой дисциплины могут быть причиной отказ