Реферат: Положение больного: сидя в удобной позе

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ*

Под термином «артериальная гипертония» (АГ) подразумевают синдром повышения АД до 140/90 и выше мм рт.ст. (по результатам как минимум трёх измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки, при исключении приёма лекарственных средств, влияющих на уровень АД) при гипертонической болезни или симптоматических АГ.

Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».

Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (в таких случаях говорят о симптоматической АГ). В силу того, что гипертоническая болезнь — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые или клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используют понятие «артериальная гипертония».


1. СКРИНИНГ

Измерение АД нужно проводить как минимум один раз в 5 лет у всех пациентов, обратившихся к врачу по любому поводу или при профилактических осмотрах. При высоком нормальном АД (130—139 и 85—89 мм рт.ст.) или указании на повышение АД в прошлом необходим ежегодный контроль АД.

Основной метод скрининга на АГ — измерение АД врачом. Опрос больного и физикальное обследование — скрининговые тесты для обнаружения поражения органов-мишеней и симптоматической АГ’.


^ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, в том числе при скрининговом обследовании, зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Положение больного:

сидя в удобной позе;

рука на столе.

Обстоятельства:

исключение употребления кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием;

исключение курения в течение ЗО мин до измерения АД;

отмена приёма симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

измерение АД в покое после 5-минутного отдыха;

увеличение периода отдыха до 15—ЗО мин, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка.

Оснащение:

размеры манжеты должны соответствовать окружности плеча:

— резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча;

— для пациентов, не страдающих ожирением, рекомендуется манжета шириной 12—13 см и длиной 30—35 см (средний размер);

столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин;

при разнице 5 мм рт.ст. рекомендуется произвести одно дополнительное измерение;

за конечное (регистрируемое) значение принимают среднее из двух последних измерений;

для диагностики заболевания необходимо выполнить не менее трёх измерений с разницей не менее недели.

Техника измерения.

Манжету накладывают на плечо на уровне сердца, чтобы нижний её край располагался на 2 см выше локтевого сгиба.

Быстро накачивают воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое АД (которое определяют по исчезновению пульса).

Не следует сильно сдавливать плечевую артерию мембраной фонендоскопа.

АД измеряют с точностью до 2 мм рт.ст.

Давление в манжете снижают со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду. При первичном осмотре пациента давление следует измерять на обеих руках; в дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше.

У больных старше 65 лет, страдающих СД или получающих антигипертензивную терапию, следует измерить такое АД через 2 мин пребывания в положении стоя.

Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе З0 лет.

Измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (как и у лиц с ожирением), при этом фонендоскоп располагают в подколенной ямке.

Уровень давления, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) соответствует диастолическому АД.

У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу. В таких случаях следует определять 4-ю фазу тонов Короткова, характеризующуюся значительным ослаблением тонов.

Если тоны очень слабы, необходимо попросить пациента поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, а затем повторить измерение.

Диагностика и обследование больных с АГ проводятся в строгой последовательности, в соответствии с поставленными задачами.

Задачи диагностического процесса при обследовании больных с АГ

Определение стабильности и степени повышения АД.

Исключение симптоматической АГ или определение её формы.

Оценка общего сердечнососудистого риска:

выявление других факторов риска (помимо АГ) ССЗ и клинических состояний, влияющих на прогноз и эффективность лечения;

определение у больного группы риска;

диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести.

Этапы диагностики АГ и последующего обследования

Повторные измерения АД.

Сбор анамнеза.

Физикальное исследование.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.



^ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СБОРУ АНАМНЕЗА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Сбор анамнеза обеспечивает получение важной информации о сопутствующих факторах риска, признаках поражения органов-мишеней и вторичных формах АГ.

Длительность существования АГ.

Уровни повышения АД.

Наличие гипертонических кризов.

Анамнестические признаки вторичных форм АГ.

Семейный анамнез почечных заболеваний (например, поликистоза почек).

Наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками.

Употребление различных лекарств или других веществ:

— пероральные контрацептивы;

— назальные капли;

— глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты;

— эритропоэпин;

— циклоспорины;

— кокаин;

— лакрица.

Пароксизмальные эпизоды повышенного потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)

Мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

Выявление факторов риска.

Наследственная отягощенность по АГ, другим ССЗ, дислипидемиям, СД.

Наличие в анамнезе других ССЗ, дислипидемий, СД.

Курение.

Ожирение.

Недостаточная физическая активность.

Особенности питания и личностные особенности пациента, способствующие возникновению ССЗ.

Анамнестические признаки поражения органов-мишеней.

Головной мозг и глаза:

— головная боль;

— головокружения;

— транзиторные ишемические атаки;

— чувствительные и двигательные расстройства;

— нарушение зрения.

Сердце:

— боли в грудной клетке;

— сердцебиения; одышка.

Почки:

— протеинурия;

— полиурия;

— никтурия;

— гематурия.

Периферические артерии:

— похолодание конечностей;

— перемежающаяся хромота.

Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность безопасность и переносимость.

Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

^ ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Физикальное исследование больного с АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и поражения органов-мишеней Измеряются рост и вес с вычислением ИМТ.

Признаки вторичной АГ:

симптомы болезни или синдрома Иценко—Кушинга.

нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитному);

пальпаторно увеличенные почки (поликистоз почек, объёмные образования);

шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (вазоренальная АГ);

шумы над областью сердца, грудной клетки (коарктация аорты);

ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии; снижение АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит).

Признаки поражения органов-мишеней.

Головной мозг:

— шумы над сонными артериями;

— двигательные или чувствительные расстройства.

Сетчатка глаза: изменения сосудов глазного дна.

Сердце:

усиление верхушечного толчка;

— нарушения ритма сердца;

— симптомы Хронической сердечной недостаточности:

- хрипы в лёгких;

- периферические отёки;

- гепатомегалия.

Периферические артерии:

— отсутствие, ослабление или асимметрия пульса на конечностях;

— похолодание конечностей;

— трофические нарушения.


^ ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ДОМУ

Нормальные величины АД, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приёме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что цифрам 140/90 мм рт.ст., полученным при измерении на приёме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Самоконтроль АД больным или его родственниками чрезвычайно полезен в оценке адекватности лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.


2. ПРОФИЛАКТИКА

^ СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ

При АГ, в зависимости от категории риска, применимы как методы первичной (например, модификация факторов риска), так и вторичной профилактики (например, лекарственная терапия, направленная на улучшение прогноза).

Основная цель профилактики осложнений и лечения больных с АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, во и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипидемий, гипергликемии, ожирения), а также лечение сопутствующих заболеваний (например, СД).

Целевой уровень АД при лечении всех больных с АС меньше 140/90 мм рт.ст. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. При сочетании АС с СД или поражением почек рекомендуется снижение АД 130/80 мм рт.ст. При антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения систолического АД меньше 140 мм рт.ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. для систолического и 70 мм рт.ст. для диастолического.


^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АД

Классификация уровней АД улиц старше 18 лет представлена в табл. 3-1. Если значения систолического и диастолического АД попадают в разные категории, то говорят о более высокой степени АГ. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые выявленной АС я у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты суточного мониторирования АД и самостоятельных измерений АД больными могут помочь в диагностике АГ, но нее заменяют повторные измерения АД в кабинете врача или в клинике. Критерии диагностики АГ по результатам суточного мониторирования АД и измерений АД, выполненных врачом или самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ по данным суточного мониторирования свидетельствует среднесуточное АД ≥125/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях ≥1≥35/85 мм рт.ст. и при измерении врачом >140/90 мм рт.ст.

Таблица 1. Классификация уровней Ад

Категория АД

Систолическое АД,

мм рт.ст.

Диастолическое АД

мм рт.ст.

Оптимальное АД

Нормальное АД

Высокое нормальное АД

АГ 1-й степени (мягкая)

АГ 2-й степени (умеренная)

АГ 3-й степени (тяжёлая)

Изолированная систолическая АГ

<120

120—129

130—139

140—159

160—179

≥180

≥140

<80

80—84

85—89

90—99

100—109

≥110

<90


^ ОЦЕНКА ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АС, её прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (табл. 3-2).

Таблица 2. Критерии стратификации риска

^ Факторы риска

Поражение органов-мишеней

Ассоциированные клинические состояния

Основные

Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет Курение

Дислипидемия: общий холестерин >6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или холестерин ЛНП >4,0 ммоль/л (155 мг/дл); или холестерин ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и 1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет) Абдоминальное ожирение (объём талии ≥102 см для мужчин или ≥88 см для женщин)

С-реактивный белок Дополнительные Нарушение толерантности к глюкозе

Низкая физическая активность

Повышение уровня фибриногена

^ Гипертрофия левого желудочка

ЭКГ: признак Соколова—Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм ×мс;

ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка ≥125 г/м или

≥110 для женщин Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115—133 мкмоль/л (1,3—1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2— 1,4 мг/дл) для женщин Микроальбуминурия

30-300 мг/сут

Отношение альбумин/ креатинин в моче

≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и

≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

^ Цереброваскулярная болезнь

Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия

Коронарная реваскуляризация Хроническая сердечная недостаточность

^ Поражение почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин

Протеинурия >300 мг/сут

^ Заболевания артерий

Расслаивающая аневризма аорты

Симптоматическое поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

Кровоизлияния или экссудаты

Отёк соска зрительного нерва


СД

Глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл)

Глюкоза крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл)


В список факторов риска, которые должны учитываться при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, включены новые позиции: абдоминальное ожирение, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП и С-реактивный белок. Абдоминальное ожирение вошло в перечень факторов риска как составляющее метаболического синдрома, а С-реактивный белок как прогностический фактор развития сердечно-сосудистых осложнений.

К поражению органов-мишеней отнесена микроальбуминурия, тогда как исключено генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки в связи с его частой встречаемостью у лиц старше 50 лет. Протеинурия рассматривается как проявление ассоциированных клинических состояний. Повышение уровня креатинина до 1,5 мг/дл считается признаком поражения органов-мишеней, а выше 1,5 мг/дл — проявлением ассоциированных клинических состояний. В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен СД, приравненный по степени риска развития сердечнососудистых осложнений к ИБС и по прогностической значимости занимающий место наряду с ассоциированными клиническими состояниями.

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний все больные с АГ могут быть отнесены к одной из четырёх степеней риска (табл. 3-3), что имеет ключевое значение для выбора тактики ведения больных АГ. Точность определения общего сердечно-сосудистого риска зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов, необходимых для диагностики гипертрофии левого желудочка и утолщения стенки сонных артерий, до 50% больных с АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого.

Таблица 3. Стратификация риска у больных с АГ

^ Наличие факторов риска, поражения органов-мишеней или ассоциативных клинических состояний

Категория АД, мм рт.ст.

^ Высокое нормальное 130-139/

85-69

АГ 1й степени

140-159/

90-99

АГ 2-1 степени

160-179/

100-109

АГ 3-й степени

> 180/100

Нет

Незначительный риск

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

1-2 фактора риска

Низкий риск

Умеренный риск

Умеренный риск

Очень высокий риск

3 и более фактора риска или поражения органов-мишеней

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

Ассоциированное клиническое состояние или СД

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск


В систему стратификации риска включена категория лиц с высоким и нормальным АД. Последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД у пациентов с высоким нормальным АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, особенно при наличии ассоциированных клинических состояний.

^ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АГ

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывают индивидуальную тактику ведения пациента, важнейшим аспектом которой является решение вопроса о целесообразности и выборе лекарственной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД (рис. 1, 2, 3).

Существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, что особенно важно для больных IIБС или СД, а также перенёсших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

^ ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуют всем больным, в том числе получающим лекарственную терапию, особенно при наличии факторов риска. Это позволяет снизить АД, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах повысить их эффективность.

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек и АКС)





Оценить степень сердечно-сосудистого риска


Начать мероприятия по изменению образа жизни

и коррекции других ФР или заболеваний









Очень высокий риск

Высокий риск

Умеренный риск

Низкий риск



Начать лекарственную терапию

Начать лекарственную терапию


Контроль АД

Ежегодная оценка риска

Рис. 1 Тактика ведения лиц с высоким нормальным АД. ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциированные клинические состояния.


Нелекарственные методы воздействия:

отказ от курения;

нормализация массы тела (ИМТ не должен превышать 25 кг/м2);

и снижение потребления алкогольных напитков до 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г для женщин;

и увеличение физической нагрузки (регулярные аэробные динамические нагрузки по 30—40 мин не менее четырёх раз в неделю);

и снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

и изменение режима питания с уменьшением потребления жиров, увеличением потребления растительной пищи, а также калия, кальция (содержащихся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержащегося в молочных продуктах).


^ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

У всех больных с АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1 степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений достижение целевого уровня АД примерно у 50% больных возможно с помощью монотерапии. При АГ 2 и 3 степени, наличии осложнений или СД в большинстве случаев может потребоваться комбинация из двух или трёх препаратов. Распространены две стратегии стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии (рис. 4).

Монотерапия основана на выборе оптимального для больного препарата. В случае отсутствия эффекта целесообразен переход на комбинированную терапию. Низкодозовая комбинированная стартовая терапия предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС





Начать мероприятия по изменению образ жизни и коррекции других ФР или заболеваний





Оценить степень сердечно-сосудистого риска






Очень высокий риск

Высокий риск

Умеренный риск

Низкий риск






Немедленно начать лекарственную терапию

Немедленно начать лекарственную терапию


Измерить АД и наблюдать за другими ФР не менее 3 месяцев

Измерить АД и наблюдать за другими ФР в течение 3-12 месяцев









САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

САД ≤ 140 или ДАД ≤ 90 мм рт.ст.


САД ≥ 140-159 или ДАД ≥ 90-99 мм рт.ст.


САД ≤ 140-159 или ДАД ≤ 90-99 мм рт.ст.




Начать лекарственную терапию

Продолжить наблюдение

Начать лекарственную терапию

Продолжить наблюдение

Рис. 2. Тактика ведения больных с АГ 1 и 2 степени. ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциированных клинические состояния


Немедленно начать лекарственную терапию



Определить наличие других ФР, ПОМ (особенно почек) и АКС





Начать мероприятия по изменению образа жизни коррекция других ФР или заболеваний



Рис. 3. Тактика ведения больных с АГ 3 степени. ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциированных клинические состояния


Стартовая терапия для достижения целевого уровня АД



Низкодозовая монотерапия

Два препарата

в малых дозах






Увеличение дозы

Переход к другому

Увеличение дозы


Три препарата в малых дозах



Комбинированная терапия

Увеличение дозы

Комбинация из трех препаратов

в эффективных дозах




Рис. 4. Выбор стартовой терапии для лечения АГ


Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного выбора лекарства больной не будет нуждаться в приёме ещё одного препарата. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что ведёт к низкой приверженности лечению. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной АГ, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не Мотивированы к лечению.

Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет не только добиться целевого уровня Ад, но и минимизировать количество побочных эффектов. Пациентам с уровнем Ад >160/100 мм рт.ст. в сочетании с СД, протеинурией и ХПН полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена в качестве стартового лечения.

^ ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА

В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов.

Классы антигипертензивных препаратов

Диуретики.

β-Адреноблокаторы.

Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Ингибиторы АПФ.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Агонисты имидазолиновых рецепторов.

ά-Адреноблокаторы.

Факторы, влияющие на выбор препарата

Наличие у больного факторов риска.

Поражение органов-мишеней.

Ассоциированные клинические состояния.

Поражение почек.

СД.

Сопутствующие заболевания, ограничивающие назначение антигипертензивных препаратов отдельных классов.

Индивидуальные реакции больного на препараты различных классов. и Взаимодействие с лекарствами, назначенными больному по другим показаниям.

Социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.

Показания и противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов изложены в табл. 4.

Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно заключить, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества относительно снижения АД и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений. Вместе с тем результаты недавно завершённых крупномасштабных исследований расширили границы применения отдельных классов антигипертензивных средств. Например, блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда, урежающие пульс (дилтиазем и верапамил), целесообразно назначать пациентам с наджелудочковой тахикардией.


Таблица 4. рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных с АГ


^ Класс препаратов

Клинические ситуации в пользу применения

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

Хроническая сердечная недостаточность

Изолированная систолическая АГ

АГ у пожилых

Подагра

Беременность

Дислипидемия

Петлевые диуретики

ХПН

ХСН








Блокаторы рецепторов альдостерона

ХСН

Перенесенный инфаркт миокарда

Гиперкалиемия

ХПН




β-Адреноблокаторы


Стенокардия

Перенесенный инфаркт миокарда

Хроническая сердечная Недостаточность (начиная с малых доз)

Беременность

Тахиаритмии

Антриовентрикулярная блокада II-III степени

Бронхиальная астма

Атеросклероз периферических артерий

Нарушение толерантности к глюкозе ХОБЛ*

Спортсмены и физически активные лица

Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридонового ряда**

Изолированная систолическая АГ

АГ у пожилых

Стенокардия

Атеросклероз

Периферических артерий

Атеросклероз сонных артерий

Беременность




Тахиаритмии

Хроническая сердечная недостаточность

Блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда

Стенокардия

Атеросклероз сонных артерий

Наджелудочковая тахикардия

Атриовентрикулярная блокада II-III степени

Хроническая сердечная недостаточность




Ингибиторы АПФ

Хроническая сердечная недостаточность

Дисфункция левого желудочка

Перенесенный инфаркт миокарда

Нефропатии***

Протеинурия

Беременность

Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий




Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа

Диабетическая микроальбуминурия

Протеинурия

Гипертрофя левого жеулдочка

Кашель, вызванный ингибиторами АПФ

Беременность

Гиперкалиемия

Двусторонний стеноз почечных артерий




ά-Адреноблокаторы


Доброкачественная гиперплазия простаты

Дислипидемия

Ортостатическая гипотензия

ХСН

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Метаболический синдром

СД




Тяжелая сердечная недостаточность Атриовентрикулярная блокада II-III степени


* Возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных β-адреноблокаторов.

** Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда пролонгированного действия.

*** Диабетическая и гипертоническая нефропатия.


Кроме того, блокаторы медленных кальциевых каналов благоприятно влияют на толщину комплекса интима-медиа сонных артерий. доказано, что блокаторы рецепторов ангиотензина II замедляют прогрессирование ХПН при АГ в сочетании с СД, а также обеспечивают обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Блокаторы рецепторов альдостерона (спиронолактон) эффективны у больных хронической сердечной недостаточностью и пациентов, перенёсших инфаркт миокарда.

Применение препаратов центрального действия ранних поколений, таких, как алкалоиды раувольфии, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва в связи с большим количеством побочных эффектов. Однако, исходя из небольшой стоимости, эти препараты могут использоваться у малообеспеченной категории больных. При этом предварительно их использование в меньших дозах в комбинации с другими антигипертензивными средствами.

Помимо монотерапии, используются комбинации из двух или трёх антигипертензивных препаратов.

Эффективные и безопасные комбинации препаратов

Ингибиторы АПФ + диуретики.

Диуретики + β-адреноблокаторы.

Диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда

+ β-адреноблокаторы.

Блокаторы медленных кальциевых каналов + ингибиторы АПФ.

Блокаторы медленных кальциевых каналов + диуретики.

ά-Адреноблокаторы + β-адреноблокаторы.

Препараты центрального действия + диуретики.

Довольно эффективны такие комбинации агонистов имидазолиновых рецепторов с диуретиками, ингибиторами АПФ, блокаторами медленных кальциевых каналов диги