Реферат: Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии Всероссийское научное общество кардиологов (внок), секция артериальной гипертензии

начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта






Том 3/N 1/2001

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ


^ Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии
Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК), секция артериальной гипертензии



Введение.

В Российской Федерации гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что артериальная гипертензия (АГ), во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25–30%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 8% больных.
   Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияния на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных были разработаны новые классификации артериальной гипертензии, определены необходимые и достаточные целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений в больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных клинических исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (рекомендации ВОЗ-МОГ, 1999 г.).
   Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами Секции по артериальной гипертензии ВНОК на основе международных стандартов с учетом распространенности гипертонической болезни в России, местных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов. Они предназначены для практических врачей, занимающихся непосредственно ведением пациентов с артериальной гипертензией. Рекомендации содержат разделы по современной диагностике и классификации АГ, включая правила измерения АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания, что важно не только для выработки тактики ведения конкретного пациента, но и для улучшения качества данных национальной статистики в отношении рассматриваемой патологии. В рекомендации представлена информация о стратификации риска больных в зависимости от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы ведения пациентов с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний.
^ Таблица 1. Диагностика вторичной АГ (методы уточнения конкретной формы)

Форма АГ

Основные методы диагностики

Почечные

Реноваскулярная АГ

Инфузионная ренография

 

Сцинтиграфия почек

 

Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах

 

Аортография

 

Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен

Хронический гломерулонефрит

Биопсия почки

Хронический пиелонефрит

Инфузионная урография

 

Посевы мочи

Эндокринные

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Пробы с гипотиазидом и верошпироном

 

Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

 

Компьютерная томография надпочечников

Синдром или болезнь Кушинга

Определение уровня кортизола в крови

 

Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой

 

Проба с дексаметазоном

 

Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография)

Феохромоцитома

Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче

 

Визуализация опухоли (КТ - компьютерная томография, ЯМР- ядерно-

 

Магнитный резонанс, сцинтиграфия)

Гемодинамические АГ

 

Коарктация аорты

Допплеровское ультразвуковое исследование, аортография

АГ при органических поражениях нервной системы

Индивидуально по назначению специалиста

Ятрогенные АГ

Снижение АД при отмене препарата (если это возможно)

   Использование настоящих рекомендаций в клинической практике будет способствовать широкому внедрению международной стандартизации в диагностику и лечение больных с АГ.   

^ Определение и классификация гипертонической болезни
   Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), соответствующий, по решению ВОЗ, употребляемому в других странах понятию эссенциальная гипертензия, был предложен Г.Ф.Лангом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
   Диагностика ГБ при обследовании пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам.
   Констатация АГ – необходимо подтвердить наличие АГ.
   Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999), артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт. ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.
   Точность измерения артериального давления и, соответственно, правильность установления диагноза, зависит от соблюдения правил по измерению АД.   

^ Таблица 2. Определение и классификация уровней АД (ВОЗ-МОГ, 1999)

Категория

АД с (мм рт. ст.)

АД д (мм рт. ст.)

Нормальное АД

Оптимальное

< 120

< 80

Нормальное

< 130

<85

Высокое нормальное

130-139

85-89

Артериальная гипертензия

Гипертензия 1 степени ("мягкая")

140-159

90-99

Подгруппа: пограничная

140-149

90-94

Гипертензия 2 степени ("умеренная")

160-179

100-109

Гипертензия 3 степени ("тяжелая")

 180

 110

Изолированная систолическая гипертензия

 140

< 90

Подгруппа: пограничная

140-149

< 90

^ Таблица 3. Распределение больных с АГ по уровню риска
для количественной оценки прогноза

Уровень артериального давления (мм рт. ст.)

Другие факторы риска плюс данные анамнеза

Степень 1 (мягкая гипертензия или АДд 90-99АДс 140-159

Степень 2 (умеренная гипертензия (АДс 160-179 или АДд 100-109

Степень 3 (тяжелая гипертензия) АДс  180 или АДд Ћ 110

I. ГБ I без других факторов риска

низкий риск

средний риск

Высокий риск

II. ГБ I + 1-2 фактора риска

средний риск

средний риск

Очень высокий риск

III. ГБ I + 3 или более фактора риска или ГБ II и СД

высокий риск

высокий риск

Очень высокий риск

IV. ГБ III и СД с нефропатией

очень высокий риск

очень высокий риск

Очень высокий риск

^ Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше.



 

Правила измерения артериального давления
   Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
   1. Положение больного

Сидя с упором, удобно;

рука на столе, фиксирована;

манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

Исключается употребление кофе в течение 1 ч перед исследованием;

не курить 15 мин;

исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

в покое после 5-минутного отдыха.

3. Оснащение

Манжета. Следует выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).

Тонометр должен каждые 6 мес подвергаться проверке, положения столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. ст. производятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений.

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 нед.

5. Собственно измерение

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм. рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).

Снижать давление в манжете со скоростью 2–3 мм рт. ст. в 1 с.

Уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому АД.

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление.

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

Первоначально следует измерить давление на обеих руках.

В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

У больных старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию, следует также произвести измерение стоя через 2 мин.

^ Измерение АД на дому
   Величины нормального уровня АД и критерии классификации АГ введены на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Следует избегать использования имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на пальцах и на предплечье, в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.   

^ Таблица 4. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для начала лечения больного с АГ

^ Класс препаратов

Абсолютные показания

Относительные показания

Абсолютные противопоказания

^ Относительные противопоказания

Диуретики

Сердечная недостаточность

Диабет

Подагра

Дислипидемия




Пожилые больные







Сохраненная сексуальная активность у мужчин




Систолическая гипертензия










-блокаторы

Стенокардия

Сердечная

Астма и хронический

Дислипидемия




Перенесенный инфаркт

недостаточность

Обструктивный бронхит

Спортсмены и физическиактивные пациенты.




миокарда

Беременность

Блокада проводящихпутей сердцаа







Тахиаритмии

Диабет




Болезни периферических сосудов

Ингибиторы АПФ

Сердечная недостаточность




Беременность

Двусторонний стеноз почечных артерий




Дисфункция левого желудочка




Гиперкалиемия







Перенесенный инфаркт миокарда













Диабетическая нефропатия










Антагонисты кальция

Стенокардия

Поражения периферических сосудов

Блокада проводящих путей сердцаб

Застойная сердечная




Пожилые больные







Недостаточностьв




Систолическая гипертензия










-адренергические блокаторы

Гипертрофия предстательной железы

Нарушение толерантности к глюкозе




Ортостатическая гипотензия







Дислипидемия







Антагонисты ангиотензина II

Кашель при приеме ингибиторов АПФ

Сердечная недостаточность

Беременность













Двусторонний стеноз почечных артерий













Гиперкалиемия




а- Атривентрикулярная блокада 2 или 3 степени

б - Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема

в - Верапамил или дилтиазем

^ Суточное мониторирование АД
   Суточное амбулаторное мониторирование АД не подменяет разовые измерения, но обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия, динамика АД во времени и однородность гипотензивного эффекта антигипертензивных препаратов или комбинированной терапии. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем его разовое измерение. Данный метод имеет важное значение в постановке диагноза в случае необычной вариабельности АД во время визитов к врачу, при подозрении на "гипертензию белого халата", а также может оказать существенную помощь в подборе терапии. В то же время, обладая безусловной информативностью, метод суточного мониторирования АД на сегодняшний день не является общепринятым для установления диагноза АГ и не имеет стандартов оценки результатов.
   После констатации наличия АГ следует провести обследование пациента на предмет установления этиологии заболевания. ГБ диагностируется при исключении симптоматических АГ.
   Далее определяется стадия заболевания и уровень индивидуального риска. На данном этапе диагностики формулируется диагноз конкретного пациента и оценивается его группа риска, от чего зависит дальнейший подход к ведению больного. Таким образом, обследование пациента с АГ ставит перед собой следующие задачи:

Исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида.

Определение наличия поражений "органов-мишеней" и количественную оценку их тяжести, что важно для определения стадии болезни.

Определение степени тяжести АГ по уровню АД.

Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, отнесение больного к той или иной группе риска.

Обследование включает в себя 2 этапа.
   Первый этап – обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя скрининговые методы диагностики вторичных АГ, основные методы выявления поражения "органов-мишеней", выполняемые при всех формах АГ, также диагностику важнейших сопутствующих клинических состояний, определяющих риск сердечно-сосудистых осложнений.
^    1. Сбор анамнеза
   У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:

Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.

Длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

Данные о наличии в анамнезе и в настоящий момент симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, использованных для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД.

Выявление специфических симптомов, которые давали бы основания предполагать вторичный характер гипертензии.

У женщин – гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией.

Тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественная оценка курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни.

Личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования.

^ 2. Объективное исследование

Необходимо проводить полное объективное исследование, которое должно включать в себя следующие важные элементы:

измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);

оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты (у больных моложе 30 лет необходимо измерение АД на ногах);

выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований.

3. Лабораторные и инструментальные исследования (обязательные)

Общий анализ мочи (не менее 3).

Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.

ЭКГ.

Рентгенография грудной клетки.

Осмотр глазного дна.

УЗИ почек.

    Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ (или таковой уже может быть диагностирован с уверенностью, например, поликистоз почек) и имеющихся данных достаточно для определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
   Второй этап – факультативные (дополнительные исследования

Специальные обследования для выявления вторичной АГ.

    При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл. 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Жирным шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней" выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента:

Липидный спектр и триглицериды.

Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.

    При наличии у больного гипертонической болезни следует определить стадию заболевания. В России по-прежнему остается актуальным использование 3-стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что ряд пунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни, существенно изменен по сравнению со старой классификацией, что продиктовано значительным расширением представлений о взаимодействии АГ с другими факторами.
   Гипертоническая болезнь 1 стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
   Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).

Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0,13–0,2 ммоль/л).

Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты.

Ангиопатия сетчатки.

    Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков:

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.

Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2 ммоль/л).

Патология сосудов

расслаивающая аневризма;

облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.

Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

    Установление III стадии болезни в данной классификации не столько отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стенокардией), сколько говорит о тяжести структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе. Наличие перечисленных выше проявлений со стороны органов и систем автоматически относит больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления наиболее тяжелой стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровень самого повышения давления в данной классификации не учитывается, что является ее существенным недостатком.   

^ Определение степени тяжести АГ
   Сегодня все большее значение приобретает классификация АГ и соответственно ГБ, которая проводится на основании учета уровня артериального давления. Экспертами ВОЗ-МОГ терминам "степень" 1, 2 и 3 отдано предпочтение над терминами "стадия", поскольку слово "стадия" подразумевает прогрессирование во времени, что, как уже было отмечено, не всегда соответствует действительности. Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2. Термины "мягкая", "умеренная" и "тяжелая" из прошлых версий Рекомендаций ВОЗ-МОГ, совпадают со степенями 1, 2 и 3 соответственно. Широко используемый ранее термин "пограничная артериальная гипертензия" стал подгруппой гипертензии 1 степени.
   Если значение АДс или АДд подпадает сразу в 2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокой категории. При формулировке диагноза гипертонической болезни желательно указание не только стадии заболевания, но и степени тяжести. Кроме того, в связи с важностью для прогноза рекомендуется указывать наличие клинически значимого поражения "органов-мишеней".
   Примеры формулировки диагноза (жирным шрифтом указаны обязательные формулировки, остальные моменты указываются на усмотрение врача, но желательны).
   Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 2. Гипертрофия левого желудочка.
   Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл.
   Гипертоническая болезнь II ст. Степень тяжести 1. Атеросклероз аорты, сонных артерий.
   Гипертоническая болезнь III ст. Степень тяжести 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота.
    ^ Распределение больных по абсолютному уровню риска сердечно-сосудистых заболеваний
   Решение о ведении пациента с артериальной гипертензией следует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, патология "органов-мишеней", сердечно-сосудистые и почечные поражения. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы, перечисленные ниже.   

I. Факторы, влияющие на прогноз больного с АГ, и используемые для определения группы риска.
   Факторы риска

Уровни АДс и АДд (степени 1–3)

Мужчины > 55 лет

Женщины > 65 лет

Курение

Общий холестерин > 6,5 ммоль/л

Сахарный диабет

Случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе (инсульт или инфаркт в возрасте до 50 лет)

Поражение органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография, рентгенография). Протеинурия и/или повышение концентрации креатинина (1,2–2,0 мг/дл)

Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклеротической бляшки (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта)

Генерализированное или общее сужение артерий сетчатки

Сопутствующая клиническая патология

Патология сосудов головного мозга

Ишемический инсульт

Кровоизлияние в мозг

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Патология сердца

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Реваскуляризация коронарных сосудов

Застойная сердечная недостаточность

Патология почек

Диабетическая нефропатия

Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 2,0 мг/л)

Патология сосудов

Расслаивающая аневризма

Патология артерий с клиническими симптомами

Гипертоническая ретинопатия высоких градаций

Кровоизлияния или экссудаты

Отек соска зрительного нерва

II. Другие факторы, негативно влияющие на прогноз больного с АГ.

Сниженный холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)

Повышенный холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)

Микроальбуминурия при сахарном диабете

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение

Малоподвижный образ жизни

Повышение уровня фибриногена

   Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, однако для стратификации риска они не используются и их оценка является факультативной.

^ Лечение
Цели терапии
   Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска такие, как курение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекция самого по себе повышенного АД. Активность клинициста при лечении больного с АГ должна возрастать с учетом числа и тяжести риска, наличия сопутствующей патологии и общей степени риска тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с табл. 3.
   Поскольку связь между риском сердечно-сосудистой патологии и величиной АД является линейной, целью антигипертензивной терапии должно стать снижение АД до уровней, определенных как "нормальные" или "оптимальные" (табл. 2). Для пациентов молодого и среднего возраста, а также для больных сахарным диабетом целесообразно снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а для пожилых больных желательно добиваться по крайней мере высоких нормальных значений АД (ниже 140/90 мм рт. ст.).   

^ Общие принципы ведения больных

Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии и других факторов риска или сопутствующих заболеваний.

Поскольку группа больных среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3–6 мес) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начинать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. ст.

В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6–12 мес) перед принятием решения, назначать ли ему лекарственную терапию. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД 150/95 мм рт. ст. и выше.

    Практическая схема ведения больного с АГ 1–2 степени представлена на рисунке.
    Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

снизить уровень АД у каждого конкретного больного;

уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;

повлиять на другие имеющиеся факторы риска;

осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Они включают в себя:

Отказ от курения

Снижение массы тела

Снижение употребления алкогольных напитков

Увеличение физических нагрузок

Снижение употребления поваренной соли

Комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция и магния).

^ Принципы лекарственной терапии

применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но кон