Реферат: Тема: клиническая аhатомия, физиология, методы исследования

МОДУЛЬ

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА,  ГОРТАHИ, ТРАХЕИ И БРОHХОВ,


1. Топография глотки. Отделы глотки (границы между ними).

2. Связь глотки с другими анатомическими образованиями.

3. Гистологическое строение стенки глотки.

4. Топография окологлоточного просторанства.

5. Мышцы глотки. Мышцы мягкого неба.

6. Строение и топография лимфатического глоточного кольца.

7. Гистологическое строение небной миндалины.

8. Функции лимфаденоидного глоточного кольца.

9.  Кровоснабжение, лимфоодток и иннервация глотки.

10. Исследование глотки (инструменты, методика).

11. Анатомические образования, какие наблюдаются при задней риноскопии (нарисовать схему).

12. Анатомия, физиология, методы иссследования пищевода. Топография сужений пищевода.

13. Топография гортани, возрастные особенности, значение для трахеотомии.

14. Хрящи, суставы и связки гортани.

15. Этажи гортани, их топография.

16. Наружные мышцы гортани.

17. Внутринние мышцы гортани (их функциональная классификация).

18. Инервация гортани: топография верхнего гортанного нерва (мстое его блокады), нижнего и возвратного нервов.

19. Исследование гортани (инструменти, методика).

20. Анатомические образования, какие наблюдаются при непрямой гипофарингоскопии и ларингоскопии (нарисовать схему).

21. Анатомия, физиология, методы исследования трахеи и бронхов.


 Обеспечение исходного уровня знаний-умений

Основная литература:

1. Заболотний А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 96-104;104-122; 122-125

2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985. С.87-96, 137-157, 212-216.

3. Гардыга В.В., Барциховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница. 2001. У. 123-171; Р. 125-174.

4. Митин Ю.Б. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования и основные заболевания гортани.К., 1988.

5. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. Г., 1978. С.108-118, 182-196, 442-449.

6. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. Г., 1997.С.31-41, 42-56, 98-103, 121-124 2.

7. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.С. 27-50.


 Дополнительная литература:

1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.156-163

2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. - К., 1996 - С. 43-55

3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 84-122


Распределение баллов, которые может получить студент

При усвоении темы №5 из содержательного модуля №1 за учебную деятельность студенту выставляется оценка по 4-х балльной (традиционной) шкале, которая потом конвертируется в баллы следующим образом:

Оценка

Баллы

“5”

6 баллов

“4”

4 балла

“3”

2 балла

“2”

0 баллов


МОДУЛЬ

^ СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 1

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5

Тема: КЛИНИЧЕСКАЯ АHАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА,  ГОРТАHИ, ТРАХЕИ И БРОHХОВ,


^ 1. Актуальность темы:

Клиническую анатомию, физиологию и методы исследования верхних дыхательных путей должны знать не только оториноларингологи, но и врачи других специальностей, так как они часто имеют дело с такими заболеваниями, как ангины, хронический тонзиллит, острый ларингит и др. Знание физиологии глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода помогает четче понимать патогенез заболеваний и их осложнений, которые возникают в случае нарушения функции этих анатомических структур. Также необходимо знать особенности строения ЛОР органов и методы их исследования.


ІІ Базовый уровень знаний:

Дисциплина

Знать

Уметь

Кафедра норм. анатомии

Строение глотки, трахеи, пищевода

Показать на муляжах и препаратах отдельные анатомические особенности органов

Кафедра пат анатомии


Характер воспаления, особенности патологоанатомической картины

Отличить норму от патологии

Кафедра рентгенологии

Рентгенологическую картину при исследовании глотки, трахеи и пищевода

Читать нормальную и потоло- гическую рентгенологическую картину

ІІІ Цель занятия.

Выучить клиническую анатомию глотки, пищевода, гортани, трахеи, бронхов и их взаимосвязи. (α=ІІІ).

Выучить физиологию глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода. (α=ІІІ).

Знать возрастные особенности глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода. (α=ІІІ).

Знать методы исследования этих органов. (α=ІІІ).


ІV Обеспечение исходного уровня знаний-умений

Основная литература:

1. Заболотний А.И., Митин Ю.В., Драгомирецький В.А. Оториноларингология. К., 1999. С. 96-104;104-122; 122-125

2. Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И. Детская оториноларингология. Душанбе, 1985. С.87-96, 137-157, 212-216.

3. Гардыга В.В., Барциховський А.И. Пропедевтика оториноларингологии. Винница. 2001. У. 123-171; Р. 125-174.

4. Митин Ю.Б. Клиническая анатомия, физиология, методы исследования и основные заболевания гортани.К., 1988.

5. Пальчун В.Т., Преображенский H.А. Болезни уха, горла, носа. Г., 1978. С.108-118, 182-196, 442-449.

6. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. Г., 1997.С.31-41, 42-56, 98-103, 121-124 2.

7. Пальчун В.Т. Болезни уха, горла и носа (атлас). Г., 1991.С. 27-50.


 Дополнительная литература:

1. Митин Ю.В. Оториноларингология (лекции). К. Фарм. Арт, 2000. - С.156-163

2. Тестовые задачи для контроля знаний и умений студентов по оториноларингологии. - К., 1996 - С. 43-55

3. Оториноларингология (Под ред. Д.И.Заболотного, Ю.В.Митина, В.Д.Драгомирецького. - К.: Здоровье. - 1999. С. 84-122


Тесты и задачи для проверки исходного уровня знаний

^ 1. Отыщите полный и правильный ответ:

1. Как скелетотопически расположенна глотка?

а) от основы черепа к VI шейному позвонку

б) от II шейного к І грудному позвонку

в) от VI шейного к III грудному позвонку

2. Каким эпителием выстилается носоглотка?

а) многослойным плоским

б) мерцателиным многорядным

в) многорядным кубическим


3. Каким эпителием выстилается ротоглотка?

а) многорядным кубическим

б) мерцательным многорядным

в) многослойным плоским


4. Где расположен заднеглоточное пространство?

а) между задней стенкой глотки и передпозвоночной фасцией

б) между мышечным слоем и слизистой оболочкой глотки

в) между передпозвоночной фасцией и глубокими мышцами шеи

5. Как называется структурная единица небных миндалин?

а) крипта

б) криптолимфон

в) лакуна

6. Кто впервые описал лимфаденоидное глоточное кольцо?

а) М. П. Симановський

б) В. Г. Воячек

в) В. Вальдейєр


7. На кам уровне расположенна бифуркация трахеи?

а) 5-го грудного позвонка

б) 3-го грудного позвонка

в) 2-го грудного позвонка

г) 7-го шейного позвонка

8. Каким эпителием устланные голосовые складки?

а) кубическим

б) многослойным цилиндрическим

в) многослойным плоским

г) многорядным мерцательным

9. Каким эпителием устланная слизистая оболочка предверья гортани?

а) кубическим

б) многослойным цилиндрическим

в) многослойным плоским

г) многорядным мерцательным

10. Какой главный бронх короче и более широкий?

а) правый

б) левый

11. Какой главный бронх длиннее и уже?

а) правый

б) левый

12. На каком уровне у взрослого расположена гортань?

а) на уровне 7-го шейного позвонка

б) на уровне 3-го шейного позвонка

в) на уровне 1-го грудного позвонка

г) на уровне 4-6 шейного позвонка

13. На каком уровне во взрослых начинается пищевод?

а) на уровне VI шейного позвонка

б) на уровне II грудного позвонка

в) на уровне IV шейного позвонка

г) на уровне II шейного позвонка

14. Где расположен зев пищевода?

а) между надгортанником и задней стенкой глотки

б) позади межчерпаловидного пространства

в) между черпалонадгортанной складкой и боковой стенкой гортани

15. Что такое грушевидные ямки?

а) углубление между вестибулярной и голосовой складками

б) углубление между боковой стенкой глотки и гортанью

в) углубление между языковой поверхностью надгортанника и корнем языка

16. Где находятся валекулы?

а) между языковой поверхностью надгортанника и корнем языка

б) между боковой стенкой глотки и гортанью

в) между вестибулярной и голосовой складками

17. Где находятся гортанные желудочки?

а) между вестибулярными складками

б) между вестибулярной и голосовой складками

в) в межчерпаловидном пространстве

г) между голосовыми складками

18. Во что переходят грушевидные ямки?

а) в пищевод

б) в трахею

в) в глотку

19. Какую функцию выполняют наружные мышцы гортани?

а) руководят надгортанником

б) натягивают голосовые складки

в) расширяют голосовое пространство

г) поднимают и опускают гортань


20. Какая мышца открывает гортань и разрешает человеку осуществить «вдох»?

а) голосовая мышца

б) щиточерпаловидная мышца

в) задняя перснечерпаловидная мышца

г) перснещитовидная мышца


21. Укажите основной суживатель гортани:

а) поперечная черпаловидная мышца

б) боковая перснечерпаловидная мышца

в) перснещитовидная мышца

г) щиточерпаловидная мышца


22. Какой хрящ гортани относится к эластичным?

а) черпаловидный

б) перстневидный

в) надгортанник

г) щитовидный


23. Какая функция надгортанника?

а) закрывает вход в гортань при глотании

б) поднимает и опускает гортань

в) отграничивает носоглотку от ротоглотки


24. Какие лимфатические узлы есть регионарными для гортани?

а) зачелюстные

б) подчелюстные

в) глубокие шейные


25. Какой нерв иннервирует гортань?

а) блуждающий

б) языкоглоточный

в) дополнительный

26. С помощью какого рентгенологического метода диагностируют рентгенконтрастные пространства шейного отдела пищевода?

а) контрастная рентгеноскопия пищевода

б) безконтрастная боковая рентгенография шеи по Земцову

в) безконтрастная рентгенография пищевода


^ II. Отыщите все правильные ответы на вопрос.

1. Укажите парные хрящи гортани:

а) черпаловидный

б) рожковидный

в) клиновидный

г) надгортанный

д) щитовидный

е) перстневидный


2. Назовите непарные хрящи гортани:

а) надгортанник

б) щитовидный

в) перстневидный

г) черпаловидный

д) рожковидный

е) клиновидный


3. Пересчитайте функции гортани:

а) рецепторная

б) голосовая

в) защитная

г) дыхательная


4. Назовите отделы гортани:

а) средний

б) подскладочный

в) вестибулярный

г) трахеальный

5. Какие части гортани устланные многослойным плоским эпителием?

а) подскладочный отдел

б) голосовые складки

в) языковая поверхность надгортанника

г) гортанная поверхность надгортанника


6. Какие виды сужений пищевода Вам известные?

а) физиологические

б) механические

в) анатомические


7. Какие методы исследования пищевода Вам известны?

а) рентгенография

б) рентгеноскопия

в) фиброскопия

г) эзофагоскопия

д) диафаноскопия

8. На какие отделы делится гортань?

а) верхний-вестибулярный

б) передний-щитовидный

в) средний - голосовых складок

г) нижний-подскладочный

9.С чем соединяется гортаноглотка?

а) ротоглотко

б) носоглоткой

в) пищеводом

г) гортанью

10. С чем граничит зев пищевода?

а) черпаловидными хрящами

б) межчерпаловидным пространством

в) задней стенкой глотки

г) грушевидными синусами

д) надгортанником

11. Где в гортани находится лимфаденоидная ткань?

а) в вестибулярных желудочках

б) в черпалонадгортанных складках

в) в межчерпаловидном пространстве

г) в грушевидных синусах

д) в голосовых складках


12. На каком расстоянии расположены физиологические сужения пищевода?

а) яремная ямка

б) вход в пищевод

в) дуга аорты

г) диафрагма

13. Пересчитайте отделы пищевода:

а) грудной

б) шейный

в) диафрагмальный

г) брюшной

14. Какие методы исследования гортани?

а) непрямая ларингоскопия

б) прямая ларингоскопия

в) томография

г) рентгенография

д) стробоскопия

е) электромиография

э) диафаноскопия

15. Какие методы исследования трахеи?

а) трахеобронхоскопия

б) стробоскопия

в) рентгенография

г) рентгеноскопия

16. Какие наружные мышцы гортани Вам известны?

а) грудинноподьязычная

б) грудиннощитовидная

в) щитоподьязычная

г) лопаточно-подьязычная

17. Гортанные артерии отходят от:

а) языковой артерии

б) верхней щитовидной артерии

в) нижней щитовидной артерии

18. Какие виды трахеобронхоскопии Вам известны?

а) верхняя

б) средняя

в) нижняя

19. Какие образования находятся в трахеопищеводной борозне?'

а) возвратные нервы

б) нижние гортанные артерии

в) непарная щитовидная вена


20. Какие методы исследования бронхов Вам известны?

а) стробоскопия

б) рентгенография

в) бронхоскопия


21. Из каких отделов состоит глотка?

а) носоглотка

б) ротоглотка

в) гортаноглотка

г) передняя глотка

д) задняя глотка


22. Что образовывает стенку глотки?

а) глубокие шейные мышцы

б) слизистая оболочка

в) мышечный слой

г) фиброзный слой

23. Какие мышцы образовывают мышечный слой глотки?

а) внутренние продольные мышцы, поднимающие глотку

б) наружные кольцевые мышцы, сжимающие глотку

в) передние шейные мышцы, опускающие глотку

24. Какие миндалины лимфаденоидного глоточного кольца Вам известны?

а) две небные

б) одна глоточная

в) одна языковая

г) две трубные

д) две хоанальные

25. Какие функции выполняют миндалины?

а) иммунную

б) кровообразующую

в) нервно-рефлекторную

г) пищеварительную

26. Какие нервы образовывают глоточное нервное сплетение?

а) лицевой

б) тройчатый

в) языкоглоточный

г) блуждающий

д) дополнительный

е) симпатичный

III. Отыщите ошибку в ответах на вопрос.

1. Укажите парные хрящи гортани:

а) надгортанник

б) черпаловидный

в) рожковидный

г) клиновидный

2. Назовите непарные хрящи гортани:

а) надгортанник

б) черпаловидный

в) щитовидный

г) перстневидный

3. Пересчитайте функции гортани:

а) дыхательная

б) защитная

в) рецепторная

г) голосовая

4. Назовите отделы гортани:

а) вестибулярный

б) средний

в) подскладочный

г) трахеальный

5. Какие части гортани покрыты многослойным плоским эпителием?

а) гортанная поверхность надгортанника

б) голосовые складки

в) языковая поверхность надгортанника

г) межчерпаловидное пространство

6. Какие сужения пищевода существуют в норме?

а) физиологические

б) механические

в) анатомические


7. Какие методы исследования пищевода?

а) рентгенография

б) диафаноскопия

в) рентгеноскопия

г) фиброскопия

д) эзофагоскопия


8. На какие рефлексогенные зоны делится гортань?

а) І зона - гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок

б) 2 зона - передняя поверхность черпаловидных хрящей, слизистая голосовых складок

в) 3 зона - нижний этаж гортани

г) 4 зона - языковая поверхность надгортанника


9. С чем соединяется гортань?

а) трахея

б) глотка

в) пищевод


10. Какая мышца образовывает зев пищевода?

а) нижний констриктор глотки

б) верхний констриктор глотки

11. Какая анатомическая особенность строения подскладочного пространства гортани у детей?

а) наличие рыхлой клетчатки под слизистой оболочкой

б) наличие лимфатических узлов в подскладчатом просторные

12. На каом уровне расположены физиологические сужения пищевода?

а) бифуркация трахеи

б) вход в пищевод

в) дуга аорты

г) диафрагма


13. Пересчитайте отделы пищевода:

а) шейный

б) диафрагмальный

в) грудной

г) брюшной


14. Какие методы исследования гортани?

а) непрямая ларингоскопия

б) прямая ларингоскопия

в) диафаноскопия

г) ренгенография

д) стробоскопия

е) электромиография


15. Какие методы исследования трахеи?

а) трахеобронхоскопия

б) стробоскопия

в) рентгенография

г) рентгеноскопия


16. На каком расстоянии от верхних резцов находятся физиологические сужения пищевода?

а) І-15 см

б) II-26см

в) III-37см

г) IV-45см

17. Какая рефлексогенная зона гортани обеспечивает дыхательную функцию?

а) первая

б) вторая

в) третья


18. Какая рефлексогенная зона гортани обеспечивает акт фонации?

а) первая, вторая

б) третья


19. Какой хрящ обеспечивает разделительную функцию гортани?

а) надгортанный

б) щитовидный

20. Какие патологические образования могут нарушать функцию гортани путем прижатия возвратного нерва?

а) опухоли средостения

б) опухоли верхушки легких

в) аневризма аорты

г) гипертрофия левого, желудочка сердца

21. Из системы каких артерий получают кровь небные миндалины?

а) наружной сонной артерии

б) внутренней сонной артерии

22. Какие лимфатические узлы есть регионарными для небных миндалин?

а) подчелюстные

б) зачелюстные

в) глубокие шейные

23. Куда продолжается заглоточное пространство?

а) заднее средостение

б) переднее средостение

24. Какие методы эндоскопического исследования глотки Вам известны?

а) орофарингоскопия

б) задняя риноскопия

в) непрямая ларингоскопия

г) эзофагоскопия


V. Содержание обучения


^ 1.1. Клиническая анатомия глотки

Глотка входит в начальный отдел пищеваритель­ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний —ротоглотка и нижний — гортаноглотка .

Носоглотка выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С1 и С2, спереди нахо­дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ском возрасте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­кость твердого неба.

Средняя часть глотки — ротоглотка участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта, задняя стенка ее граничит с С3. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ком. В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противопо­ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки, при сокращении этой мышцы расширяется про­свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части .

^ Между небными дужками в треугольных нишах располага­ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­лений, называемых фолликулами. Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоидную ткань. Здесь встреча­ются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­рого, третьего и даже чет­вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ся. В просвете лакун на­ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­щим основу так называе­мых миндаликовых про­бок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т.д.

Важным с точки зре­ния патологии фактором является то, что опорож­нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­зывают надминдаликовой ямкой. В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратонзиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Гортанная часть глотки. Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди С4—С5 шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод.

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Стенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­ты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­ловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­кой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепицеобразно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

^ Глотку поднимают две продольные мышцы — ишлоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофиру­ются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­чаткой окологлоточное пространство, в котором про­ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

Основное кровоснабжение глотки происходит из глоточной восходящей артерии (ветвь наружной сонной артерии), восходя­щей небной артерии (ветвь лицевой ар­терии, которая также исходит из наружной сон­ной артерии), нисходящих небных артерий (ветви верхнечелюстной артерии, ко­нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (ветвь подключичной артерии слева и плечеголовного ствола справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ными вариантами.

Отток лимфы из глот­ки происходит в глубокие и зад­ние шейные лимфатические узлы. За­глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре­динные; они бывают, как пра­вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные об­разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя­щих лимфатических сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располага­ется ее нервное сплетение, которое образо­вано ветвями языкоглоточного, блуждаю­щего нервов и симпа­тического ствола. Это сплетение обеспе­чивает двигательную и чувстви­тельную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы — возвратным (ветвь блуждающего нерва. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу­ществляется второй ветвью тройничного нерва, среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).


^ 1.2. Клиническая физиология глотки

Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­тей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возмо­жен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — перистальти­ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.

^ Первая фаза акта глотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.

Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.

^ Третья фаза глотания является продолжением второй: при­ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием пищи воздействует на многие физиологические функции орга­низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­тельного аппарата.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­дящимися на языке) они не имеют.

Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­движностью и может изменять направление