Реферат: Заявка на участие в работе межрегональной научно-практической конференции врачей-организаторов здравоохранения

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В РАБОТЕ МЕЖРЕГОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ВРАЧЕЙ-ОРГАНИЗАТОРОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ


«Приоритетный национальный проект «Здоровье» - базовая платформа государственной политики в области организации, управления, ресурсного обеспечения и нормативно-правового регулирования деятельности субъектов национального здравоохранения в условиях социально-экономической нестабильности»


Координаты Оргкомитета в г. Кисловодск: ул. Розы Люксембург 42.

Телефон: (87937) 6-10-97 факс: (87937) 2-29-00.

Е-mail:fborlakova@mail.ru.

Сайт:www.kiep.ru.

_____________________________________________________________________________

Наименование субъекта Российской Федерации _________________________________

Дата оформления заявки: "____"___________________ 2009г.

Паспорт №_____, кем и когда выдан, где зарегистрирован ________________________

_____________________________________________________________________________

Фамилия ____________________ _

Имя ___________________________

Отчество ______________________

Место работы, должность, ученая степень, ученое звание:_________________________

_____________________________________________________________________________

Контактный телефон участника конференции ____________________________

^ Проживание (отметить):

в двухместном номере




в двухместном люксе


Дата оплаты за участие в работе конференции, сумма платежа и № платежного поручения ________________________________________________________


^ Форма участия в работе конференции (отметить):




Докладчик Слушатель Участник обсуждения

круглого стола


Если участник регистрируется как докладчик, обязательно указать тему доклада (выступления) согласно тематикам, предложенным в Программе Конференции и его продолжительность:___________________________________________________________


Дата заезда в г. Кисловодск "_____"______________ 2009 г.

Дата отъезда из г. Кисловодска "_____"___________ 2009 г.


Необходимость бронирования и приобретения проездных билетов из г. Кисловодска обратно в пункт назначения (авиа, ж/д) куда, когда _____________________________.


^ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ОРГВЗНОСА







Юридический адрес: Фактический адрес: Ставропольский край, г. Кисловодск, ул. Розы Люксембург 42.


ИНН
262 800 45 15

Банковские реквизиты:

р/с 407 038 108 602 801 00 480 в ОСБ №30 г.Пятигорск Северо-Кавказского банка РФ г. Ставрополь.

К/С

301 018 101 000 000 00 644

БИК

040 707 644

КПП

262 801 001

ОКОНХ

92110

ОКПО

220 833 38