Реферат: Роблема неонатальних інфекцій та надання медичної допомоги новонародженим з цією патологією є одною з провідних проблем перинатології, неонатології та педіатрії

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

___________ № _____


КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ


Надання медичної допомоги новонародженим

з неонатальними інфекціями


Вступ


Проблема неонатальних інфекцій та надання медичної допомоги новонародженим з цією патологією є одною з провідних проблем перинатології, неонатології та педіатрії. Це зумовлено постійною зміною етіологічної структури та біологічних особливостей збудників інфекцій, організаційними умовами та підходами до надання медичної допомоги вагітним, породіллям та новонародженим, неспецифічністю ранніх клінічних проявів інфекцій у новонароджених, обмеженими можливостями бактеріологічного та вірусологічного обстежень, недостатнім матеріально-технічним забезпеченням практики сучасного інфекційного контролю, широким і часто необґрунтованим використанням антибіотикопрофілактик, а також застарілими підходами до профілактики, діагностики і лікування.

Зазначені особливості визначають недостатню реєстрацію і негативний вплив на захворюваність новоновонароджених. Своєчасна діагностика та ефективне лікування новонароджених з цими захворюваннями має важливе значення та вплив на зменшення показників неонатальної захворюваності, інвалідності та смертності. Використання цього протоколу в практичній діяльності дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику неонатальних інфекцій і покращити лікування новонароджених.

^ Перелік скорочень, що використовуються


РКД – рандомізоване клінічне дослідження

НЕК – некротичний ентероколіт

ЛП – люмбільна пункція

ВАП – відкрита артеріальна протока

^ ВІТН – відділення інтенсивної терапії новонароджених

ПІТН – палата інтенсивної терапії новонароджених


А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз та шифр по МКБ

Локалізовані неонатальні інфекції:




Омфаліт новонародженого з незначною кровотечею чи без неї

Р 38

Неонатальна iнфекцiя шкiри

Р 39.4

Неонатальний кон'юнктивiт та дакрiоцистит

Р 39.1


Системні інфекції:




Бактерiальний менiнгiт, не класифiкований в iнших рубриках

G 00

Некротизуючий ентероколiт у плода та новонародженого

Р 77

Природжена пневмонiя

P 23

iрусна пневмонiя, не класифiкована в iнших рубриках

J 12

Гострий гематогенний остеомієліт

М 86.0


Генералізована інфекція:




Бактеріальний сепсис новонародженого

Р 36


^ А.1.3 Потенційні користувачі


Протокол призначено для медичних працівників (неонатологів, лікарів акушер-гінекологів, лікарів педіатрів, лікарів анестезіологів, сімейних лікарів, медсестер, фельдшерів і акушерок), які надають допомогу новонародженим дітям у закладах охорони здоров’я, а також для організаторів охорони здоров’я.


^ А.1.4 Мета протоколу


Надати користувачам науково-доказові дані, які дозволять поліпшити якість новонародженим з неонатальними інфекціями. Уніфікувати методи діагностики та лікування новонароджених з неонатальними інфекціями, знизити частоту ускладень та летальності новонароджених прицих захворюваннях.


А.1.5Дата складання протоколу: 2010 р.

А.1.6 Дата перегляду протоколу: 2015 р., за необхідністю раніше.

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу


Моісеєнко Р.О.

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України, голова робочої групи




Педан В.Б.

заступник директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ




Терещенко А.В.

заступник директора-начальник відідлу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ




Шунько Є.Є.

Завідуюча кафедрою неонатології НМАПО ім.. Щупика, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «неонатологія»




Авдєєва Л.В.

Зав. відділом антибіотиків Інституту мікробіології і вірусології шм. Д.К. Заболотного НАН України




Гнатів М.М.

завідуювач неонатальним центром Волинської обласної дитячої лікарні




Гавриленко Т.П.

асистент з питань неонатології Проекту „Здоров’я матері та дитини”




Добрянський Д. О.

професор кафедри педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького




Дудіна О. О.


завідувач відділення охорони здоров'я матері і дитини ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», заступник голови робочої групи




Іркіна Т. К.


заступник директора Проекту «Здоров'я Матері та Дитини», за згодою




Знаменська Т.К.

завідувач відділення неонаталогії ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України»




Клименко Т.М.

завідувач кафедри неонатології Харківської медичної академії післядипломної освіти




Костюк О.О.

Доцент кафедри неонатології НМАПО ім. П.Л. Щупика




Коржинський Ю.С.

професор, завідувач кафедри педіатрії і неонатології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького




Краснова Ю.Ю.

Асистент кафедри неонатології НМАПО ім. П.Л. Щупика




Лінчевський Г.Л.

завідувач курсом неонатології Донецького національного медичного університету
ім. М. Горького, факультет післядипломної освіти




Муравйова Н.Т.


головний неонатолог управління охорони здоров’я Київської міської держадміністрації




Орлова Т.О.

завідувач неонаталогічним центром Національної дитячої лікарні ОХМАДИТ




Подольчак Н.В.

асистент з питань педіатрії Проекту „Здоров’я матері та дитини”




Суліма О.Г.

професор кафедри неонатології НМАПО
ім. П.Л. Шупіка




Хілобок О.В.


завідувач відділення неонатології клініки „Ісіда”




Рецензенти: Заступник директора з наукової роботи ДУ УІСД МОЗ України, д.мед.н., проф. кафедри неонатології НМАПО ім. П.Л.ШупикаД.м.н., професор, Ю.Б. Ященко.

Головний позаштатний неонатолог Управління охорони здоров’я Київської обласної державної адміністрації Однорог М,

^ Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

А.1.9 Епідемічна інформація

Неонатальні інфекції займають провідне місце в структурі причин смертності новонароджених в світі. За даними ВООЗ в країнах з відносно низьким рівнем смертності (<15‰) сепсис та пневмонія можуть бути причиною до 20% всіх випадків смертей немовлят в перші 28 днів життя. В останні роки частота неонатальних інфекцій не має тенденції до зниження, а сепсис вважається найбільш важливим захворюванням. Загальна частота сепсису у новонароджених в різних країнах світу коливається від 1 до 3,5 на 1000 народжених живими серед доношених дітей і 1 на 250 народжених живими серед передчасно народжених немовлят . Летальність серед новонароджених з раннім сепсисом складає до 20-40 %, а у 10-30 % з тих, які перенесли сепсис спостерігаються віддалені наслідки, особливо після менінгіту. З розвитком пізнього сепсису у глибоконедоношених новонароджених пов’язують достовірне збільшення частоти ускладнень, смертності і тривалості госпіталізації.

Летальність при пізньому сепсисі складає до 20% і залежить від його етіології, хоча може бути вищою в тих випадках, коли інфекційний процес викликаний грам-негативними мікроорганізмами.

В Україні протягом останніх років інфекції перинатального періоду, вроджені пневмонії, сепсис займають 3-4 місце в структурі захворюваності та смертності новонароджених, із тенденцією до зростання. Серед причин летальності питома вага інфекцій становить 23-25%, інфекцій перинатального періоду та сепсису в новонароджених у відділенні інтенсивної терапії – приблизно 40-60%.

Частота виникнення некротичного ентероколіту – 1-3 на 1000 новонарорджених дітей, 75% випадків НЕК виникають у недоношених новонароджених. Зокрема до 5-10% у дітей з масою тіла < 1,5 кг. Частота НЕК у дітей з дуже малою масою тіла при народженні зростає у разі допологового вилиття вод або асфіксії при народженні. НЕК виникає у 1-9% пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Летальність 9-28%.

Частота захворюваності на пневмонію складає 5 – 50 на 1000 живонароджених. Може бути як самостійним захворюванням, так і ускладнювати інші патологічні стани. Під час вагітності плід може інфікуватися через плаценту або навколоплідні води. Інфікування вагітної в ранніх термінах вагітності може стати причиною загибелі плоду (викидень), розвитку ембріопатії, фетопатії або викликати затримку внутрішньоутробного розвитку. На пізніх термінах вагітності (після 5 місяців) інфекції можуть стати причиною передчасних пологів, захворювання та смерті плоду.


Шляхи передачі інфекції від матері до плоду


Під час вагітності:

Трансплацентарний

Через навколоплідні води

Під час пологів:

Контакт з інфікованими виділеннями, кров’ю, калом

Після пологів:

Годування грудним молоком

Порушення правил догляду за дитиною

Через руки медичного персоналу/матері або інструменти


Механізмами поширення внутрішньолікарняних штаммів є:


Контактний: головний фактор передачі – руки медичного персоналу, медична апаратура, засоби догляду за новонародженим.

Фекально-оральний: суміш для годування дитини, зонди, катетери.

Повітряно-краплинний

Трансфузійний


Фактори ризику неонатальних інфекцій


Ризик неонатальної інфекції залежить від наявності інфекційних чинників ризикув анамнезі новонародженої дитини (Таб.1). Щоб оцінити материнські фактори ризику, слід ретельно вивчити історію хвороби матері. Також важливо знати, який догляд та допомогу мати отримувала під час вагітності та в пологах (чи призначалися їй антибіотики, якщо так, то які і коли).


Таблиця 1. Фактори ризику виникнення неонатальних інфекцій [А]

^ Фактори ризику неонатальних інфекцій з боку дитини


Фактори ризику неонатальних інфекцій з боку матері


Стан дитини


Недоношеність, мала маса при народженні, багатоплідна вагітність

Перинатальна асфіксія, реанімація

Гіпотермія




Стан матері


Передчасні пологи

Передчасний розрив навколоплідних оболонок

Безводний період >18 годин

Температура тіла під час пологів та/або в перші 3 дні після пологів >38ºС

Хоріоамніоніт, ендометрит

Інфекції сечостатевої системи

Затяжні пологи

Патологічна бактеріальна колонізація піхви та промежини (стрептококами гр. В)

Догляд за дитиною


Інвазивні процедури

Відсутність контакту з матір’ю

Штучне вигодовування

Нераціональна антибіотикотерапія

Інфузійна терапія та парентеральне харчування

Тривала катетеризація судин

Тривала госпіталізація

Переповненість неонатального відділення

Недотримання з боку медичного персоналу принципу мінімального контакту з дитиною

Невиконання політики обробки рук особами, які доглядають за дитиною




Догляд за матір’ю


Інвазивні процедури

Нераціональне лікування та профілактика інфекції у матері

Недостатнє дотримання політики миття рук медичним персоналом






^ А. 2 Загдльна частина


Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності діагностичних та лікувальних втручань.

Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.

Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:


А (I) –систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.


В (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.


С (IV) - дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).


D (V) – експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.


^ Основні принципи надання медичної допомоги новонародженим з неонатальною інфекцією



^ Положення протоколу

Обґрунтування

Необхідні дії

Отримання вичерпного анамнезу матері та дитини


Наявність факторів ризику виникнення інфекційного захворювання у новонародженої дити, наприклад, при розриві навколоплідних оболонок більше ніж за 18 годин до пологів збілшується ризик виникнення раннього неонатального сепсису в 7,3 рази, гестаційний вік до 28 тижнів збільшує ризик розвитку неонатального сепсису в 21,7 разів [А].

Збираючи дані анамнезу, необхідно виявити чинники ризику інфікування плода та новонародженого, а також фактори, що сприяють генералізації інфекції. Звернути особливу увагу на:

наявність інфекційно-запальних захворювань під час вагітності

лихоманку під час пологів та протягом перших трьох днів після них

розрив навколоплідних оболонок більше ніж за 18 годин до пологів.

Також важливо знати, чи отримувала мати антибіотикотерапію в пологах, якщо так, то яку і коли. Необхідно оцінити ризик виникнення інфекції у новонародженого залежно від його гестаційного віку, наявності гіпотермії при народженні та проведення первинної реанімації. Також необхідно ретельно проаналізувати, який догляд отримала новонароджена дитина відразу після народження: чи вона була на сумісному перебуванні з матрі’ю, як її вигодовували, чи застосовувались інвазивні втручання тощо (див. розділ «Фактори ризику неонатальних інфекцій»).

^ Повне клінічне обстеження





Огляд новонародженого

Повний огляд новонародженого потрібно провести відразу, якщо є підозра на наявність інфекції у дитини

Первинний і подальший огляд і обстеження проводять з дотриманням «теплового ланцюжка» [А].

За наявності гіпотермії (обовязковий контроль шкірної та ректальної температури, їхньої кореляції) зігрівання дитини здійснюється відповідно до рекомендацій «Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні» (відповідно до наказу МОЗ України від 29.08.2006 №584).

За можливості огляд проводиться у присутності матері.

Пересвідчитись, чи нема у дитини небезпечних ознак, що вказують на критичний стан. Якщо у дитини є будь-яка ознака, що загрожує життю, надати невідкладну допомогу. В першу чергу необхідно стабілізувати стан хворого.

Оцінка основних симптомів можливої неонатальної інфекції

Клінічні симптоми неонатальної інфекції часто є неспецифічними. Тому наявність наведених симптомів вказує на те, що дитина потребує додаткового обстеження [А]


Визначити, чи є в дитини такі симптоми ймовірної неонатальної інфекції:

Відмова від годування або погане засвоювання їжі

Відсутність спонтанних рухів або рухи лише після стимуляції

Температура тіла ≥38°С або <35,5°С

Частота дихання ≥60 за хвилину

Апное

Стогін на видиху

Втягування податливих місць грудної клітки

Судоми

Ціаноз

Блювота, пронос

Оцінка специфічних симптомів локалізованої інфекції

Своєчасна діагностика та лікуванні локалізованих інфекцій може запобігти їх розповсюдженню, виникненню сепсису та його наслідкам. [А] В кожному випадку локалізованої інфекції необхідно повністю оглянути дитину для виявлення неспецифічних ознак інфекції та ознак розповсюдження інфекції.

Неонатальні інфекції можуть обмежуватися шкірою, пуповинним залишком (ранкою) або очами. Виявлення таких специфічних клінічних симптомів, як:

шкіра: пустули або везикули на шкірі, набряк та почервоніння шкіри в будь-якій ділянці

залишок пуповини: набряк, почервоніння, виделення гною або неприємний запах, шкіра навколо пупкової ранки почервоніла та ущільнена

очі: почервоніння або набряк кон’юнктиви, виделення гною

потребує своєчасного лікування для профілактики сепсису (див. розділ «Локалізовані інфекції»).

^ Лабораторні дослідження

Новонароджені з загальними клінічними неспецифічними ознаками інфекції, діти з ознаками локалізованої інфекції, а також діти, що народилися від матерів з передчасним вилиттям вод, з тривалим безводним проміжком, з підвищеною температурою тіла в пологах, хоріоамніонітом, а також недоношені діти та діти, що народилися в асфіксії підлягають повному скринінгу на предмет інфекції. За відсутності клінічних ознак хоріоамніоніту у матері обстеження потрібно лише недоношеним менше 35 тижнів.

Розгорнутий загальний аналіз крові


Для ранньої діагностики інфекції у новонародженого необхідно провести наступні скринінгові тести:

підрахунок загальної кількості лейкоцитів

лейкоцитарний індекс

абсолютна кількість лейкоцитів.

Абсолютна кількість нейтрофілів має вище діагностичне значення, ніж загальна кількість лейкоцитів.

Скринінгові тести проводяться повторно, щоб простежити динаміку протікання інфекційного процесу.

Існує залежність загальної кількості лейкоцитів та абсолютного числа нейтрофілів від гестаційного віку дитини(в годинах) та місця забору крові (венозна/ артеріальна/ капілярна). [А]

1. Підрахунок загальної кількості лейкоцитів:

Кількість лейкоцитів у першу добу менше ніж <4 х 109/л або >31 х 109/л є відхиленням від норми [А]

^ 2. Підрахунок лейкоцитарного індексу (І:Т): співвідношення незрілих форм нейтрофілів до загальної кількості нейтрофілів.

Формула підрахунку лейкоцитарного індексу:

І - незрілі нейтрофіли: відсоткова або абсолютна* кількість паличкоядерних нейтрофілів + відсоткова або абсолютна кількість юних нейтрофілів + відсоткова або абсолютна кількість метамієлоцитів + відсоткова або абсолютна кількість мієлоцитів + відсоткова або абсолютна кількість промієлоцитів

Т - загальна кількість нейтрофілів: відсоткова або абсолютна кількість незрілих нейтрофілів + відсоткова або абсолютна кількість сегментоядерних нейтрофілів

* - хоча є прийнятним використання відсоткової кількості клітин, розрахунки, які ґрунтуються на абсолютних показниках, дають більш точний результат


І:Т менше ніж 0,16 може бути однією з ознак відсутності інфекції [А]


^ 3.Підрахунок абсолютної кількості нейтрофілів:

Формула підрахунку:

Абсолютна кількість нейтрофілів = загальна кількість лейкоцитів x % Нейтрофілів/100

^ Підрахунок % Нейтрофілів:

% Нейтрофілів = %сегментоядерні + %палочкоядерні + %метамиєлоцити +%миєлоцити + %промиєлоцити


Визначення С-реактивного білку (кількісний показник)


Один з найбільш специфічних «пізніх» маркерів бактеріальної інфекції. [А]

Наприклад, при неонатальному сепсисі чутливість цього тесту складає 60-82 %, специфічність – 63-96%, позитивна прогностична цінність – 95-100%,

від’ємна прогностична цінність – 75-87%.

Визначити С-реактивний білок – кількісний показник.

Збільшення кількості С-реактивного білку більше ніж 5 г/л може свідчити про наявність інфекції. Рівень С-реактивного білка визначається в динаміці через 12-24 години. Одиничні результати тесту непоказові. [А]

Має значення висока прогностична цінність негативного результату!


Моніторинг СРБ може бути використаний для оцінки ефективності антибактеріальної терапії, а також для вирішення питання про її припинення у випадках підозрюваної, але не підтвердженої інфекції [C].


При відсутності клінічних або бактеріологічних даних незначне підвищення рівня СРБ не є достатньою підставою для початку антибактеріальної терапії [C]. Однак за станом такої дитини слід уважно спостерігати протягом доби.

Загальний аналіз сечі


Якщо є підозра на інфекцію, крім того, при виявленні будь-яких вад розвитку сечовидільних шляхів, необхідно зробити загальний аналіз сечі [В]

Може вказувати на наявність інфекції сечовидільних шляхів:

Лейкоцити ≥8/мкл або >5 в полі зору

Еритроцити (гематурія)

Наявність білку (протеїнурія)

Любі бактерії

Лабораторні дослідження ліквору


У новонародженого менінгіт не можна виключити клінічно [А]

Люмбальна пункція повинна розглядатися як частина рутинного обстеження на пізню (>48 год) інфекцію [A]

Аналіз спинномозкової рідини повинен включати:

оцінка физико-хімічних властивостей

підрахунок цирозу

біохімічне дослідження (вміст білку, цукру)

мікробіологічне дослідження (фарбування за Грамом, бактеріоскопія, бактеріологічне дослідження)

Мікробіологічне (бактеріоскопія та бактеріологія) дослідження матеріалу

Виділення мікроорганізмів в культурі крові, ліквору, сечі - це «золотий стандарт» найбільш специфічний спосіб діагностики сепсису. [А]

Повинні бути виконані до початку антибіотикотерапії [А]

Скринінг на приховану кров у калі

Прводиться у разі підозри на НЕК. Серита кров у калі виявляється у 20-50% випадків.




Рентгенологічне обстеження


Дозволяє виключити пневмонію та виявити НЕК

За наявності дихальних розладів та ІІ стадії НЕК

Нейросонографія


Дозволяє дігностувати вентрикуліт, вентрикуломегілію, абсцес, кісти та іш. патологію.

Використовується як додатковий діагностичний метод для виявлення учкладень та вроджених аномалій

УЗД внутрішніх органів

Дозволяє виявити вроджені аномалії, що сприяють розвитку інфекцій




Лікування


Антибіотикотерапія


Основний метод лікування бактеріальних інфекцій [А]

Призначати антибактеріальну терапію необхідно відразу у разі підозри на наявність захворювання, не чекаючи отримання результатів додаткових клініко-лабораторних обстежень.


Початкова антибактеріальна терапія, звичайно, є емпіричною – тобто, спрямованою на потенційних збудників інфекції у новонародженої дитини.


Якщо є можливість виділити збудника і визначити його чутливість до антибіотиків, подальше лікування ґрунтуватиметься на результатах цих досліджень, особливо, якщо інфекція не піддається лікуванню емпіричним (-іми) антибіотиком (-ами).


Якщо немає можливості виділити збудника і визначити його чутливість до антибіотиків, і стан дитини не поліпшується після початково призначеного антибіотика (-ів), йому емпірично призначається антибіотик другого ряду або їх комбінація. У Додатку 1, Таблиці 1 перераховані антибіотики першого ряду для лікування неонатальних інфекцій, а також антибіотики другого ряду, які використовуються за відсутності поліпшення стану дитини після триденної терапії.

У Додатку 1, Таблиці 2 надається інформація стосовно розведення антибіотиків та вікових дозувань антибіотиків.


Після завершення антибактеріальної терапії дитина не менше 24 годин має знаходитись під медичним наглядом.


^ Шляхи введення антибіотиків


Для лікування системних та генералізованих інфекцій антибіотики призначаються внутрішньовенно (в/в).

Якщо неможливо швидко забезпечити венозний доступ, як виянток, перша доза антибіотику може вводитися внутрішньом'язово (в/м).

Антибіотики вводять поволі, не менше трьох хвилин (оптимально, інфузіоматом протягом 30 хв), особливо гентаміцин і цефотаксим.

Важливим є призначення необхідного об’єму рідини. Під час внутрішньовенного введення рідини, необхідно спостерігати за станом дитини, щоб переконатися в тому, що не відбулося перевантаження рідиною.


^ Орієнтовна тривалість призначення антибіотикотерапії для лікування різних клінічних форм інфекцій


Пневмонія

7-10 днів


Сепсис

7-10 днів


Менінгіт

14-21 (взалежності від виділеного збудника)


Інфекція шкіри

5 днів (не завжди вимагає антибіотикотерапії)


Кон’юктивіт

5-7 днів (не завжди вимагає антибіотикотерапії)


НЕК

10-14 днів



Імунозамісна терапія

Призначення внутрішньовенних імуноглобулінів може бути виправданим в окремих випадках важкого перебігу сепсису, особливо у глибоко недоношених. [В]


Призначення імуноглобулінів з метою профілактики бактеріальних інфекцій недоцільно. [А]

Недоцільно призначати плазму з метою імунокорекції [А]


^ Загальний догляд




У відповідності до стану, віку дитини та вимог наказів. Сумісне перебування, тепловий захист

Моніторинг

Форма і режим спостереження визначаються формою і перебігом захворювання в кожному окремому випадку і мають на меті запобігання прогресуванню інфекції у хворої дитини (бактеріально-токсичний шок) та профілактиці розповсюдження на інших дітей. [А]


Спостереження включає динаміку загального стану дитини та динаміку локальних проявів захворювання.


Контролюється стан наступних життєвих функцій при системних та генералізованих інфекціях:

Дихання: частота, апное, ретракції, стогін на видиху, сатурація

Серцебиття та кровообіг: частота та характер серцебиття, симптом «білої плями», артеріальний тиск

Температура тіла

Колір шкіри та слизових оболонок

Активність та м’язовий тонус

Засвоювання їжі

Випорожнення та сечовипускання


Стан контролюється кожний час протягом перших 4 годин, потім кожні 2 години протягом перших 24 годин. Потім кожні 3 години по мірі того, як того вимагає стан дитини. Якщо стан дитини погіршується, моніторинг повинен відбуватися частіше.

Інфузійна терапія

Необхідність в проведенні інфузійної терапії визначається загальним станом дитини та перебігом захворювання.

Необхідний об’єм, склад розчинів для інфузії та швидкість їх введення визначаються відповідно до стану дитини, водно-сольвого стану, її віку та обсягу ентерального харчування.


^ Дихальна підтримка




У разі наявності у дитини клінічних ознак дихальних розладів, дитині призначається дихальна підтримка згідно «Клінічного протоколу надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами» (№484 від 21.08.2008)


Вигодовування

Враховуючи захисні та антиінфекційні властивості грудного молока завжди віддавати перевагу грудному вигодовуванню, використовуючи, в тому числі, альтернативні методи годування. [А]

Збезпечують зціджування молозива/молока матір’ю з перших годин після народження дитини.


Рішення про початок ентерального харчування приймають в залежності від динаміки клінічного стану дитини.


У разі неможливості ентерального харчування, забезпечити відповідне парентеральне.


^ Протиепідемічні заходи




Обсяг протиепідемічних заходів, в разі підтвердження інфекційного захворювання, залежить від форми захворювання, збудника та шляхів його передачі і має на меті захист інших дітей, матері та медпрацівників.


Ізоляції вимагають діти з високою епідзагрозою (стафілококова інфекція шкіри).


Необхідно суворо контролювати миття рук після контакту з хворою дитиною. [А]


Форма і тривалість ізоляції залежать від клінічних проявів і збудника захворювання.


^ Вакцинація та скринінгові обстеження




Проводяться у відповідності до вимог діючих наказів: «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» (№ 48 від 03.02.06р.) та відповідати положенням клінічного протоклу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною та клінічного протоклу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні (№152 від 04.04.05 та №584 від 29.08.06).


Виписка




Дитину, яка лікувалась з приводу інфекційного захворювання, можна виписати додому, якщо проведене детальне обстеження виявило, що:

у дитини немає проявів інфекції, або вони мають стійку тенденцію до зникнення (локалізовані форми);

у дитини немає дихальних розладів та інших проблем, з якими не можна впоратись в амбулаторних умовах;

антибіотикотерапію припинено щонайменше за 24 год до виписки

температура тіла утримується в межах 36,5 – 37,5ºС

мати навчена догляду за своєю дитиною, інформована про загрозливі стани та знає, куди звертатись в разі їхнього виникнення;

дитина добре ссе груди або мати знає, як використовувати один з альтернативних методів годування;

вакцинація та скринінгові обстеження проведені відповідно до діючих наказів;

дитина має стабільну позитивну динаміку маси тіла.




Омфаліт новонародженого з незначною кровотечею чи без неї




Визначення .

4>
Омфаліт – це запалення дна пупкової ранки, пупкового кільця, підшкірної жирової клітковини навколо пупкового кільця, пупкових судин.


В залежності від клінічних проявів виділяють:

Катаральний омфаліт: наявність серозних або серозно-геморагічних виділень.

Гнійний омфаліт: наявність виділення гною

Гангренозний омфаліт: некроз та відторгнення тканин навколо пуповинного залишку/ранки з утворенням великої виразки.


Новонароджені діти дуже вразливі щодо розвитку омфаліту, оскільки доки ранка не епітелізувалася, вона є потенційними воротами інфекції, яка може швидко генералізуватися та розвинутися в сепсис. [А] Тому рання діагностика та лікування інфекції пупка дуже важливі для попередження сепсису.


Діагностика

Симптоми

Пупок у новонародженої дитини припухлий, виділяє гній або розповсюджує неприємний запах

Шкіра довкола пупка почервоніла (еритема) і затвердла




Анамнез

Мають значення наступні фактори:

догляд за пупковим залишком: вівся він відкрито чи закривався пов’язкою

відокремлення дитини від матері

інвазійні втручання при лікуванні/догляді за дитиною.

Якщо має місце почервоніння та ущільнення шкіри довкола пупка, необхідно виміряти, як далеко за межі пупка воно розповсюджується.




Встановити імовірний діагноз згідно табл. 1

Локальна інфекція пупка.

Ускладнена інфекція пупка (із загрозою сепсису).


Таблиця 1. Класифікація важкості інфекції пупка (ВООЗ, 2003)

Ознаки*

Класифікація

Анамнез

Клінічні симптоми

Накладання пов’язки на пупок

Недотримання вимог догляду за пуповинним залишком згідно Клінічного наказу №152, в тому числі, насильницьке механічне відокремлення пуповинного залишку, накладання лігатур на пуповинний залишок

Шкіра навколо пупка почервоніла і припухла

Почервоніння і припухлість шкіри простягається більше, ніж на 1 см за межі пупка

З пупка виділяється гній

Неприємний запах з пупка

Шкіра довкола пупка червона та ущільнена

Здуття живота

Важка інфекція пупка




Пупок почервонілий і припухлий

Почервоніння і припухлість шкіри простягається менш ніж 1 см за межі пупка





Місцева інфекція пупка

*Діагностувати та класифікувати омфаліт неможливо, якщо відсутні симптоми, виділені жирним шрифтом.

*Анамнестичні дані та симптоми, надруковані звичайним шрифтом, допомагають підтвердити класифікацію, але їх відсутність не виключає відповідної класифікації.




Лабораторне та мікробіологічне дослідження (Наказ МОЗ України від 10.05.2007 № 234).

За допомогою стерильного тампона необхідно взяти матеріал з дотриманням всіх положень Наказу МОЗ України від 10.05.2007 № 234:

Матеріал з пуповини забирають з дотриманням правил асептики двома стерильними тампонами обертальними рухами від центру до периферії. Один з них використовують для мікроскопії, інший - для посіву. Шкіру навколо пуповини попередньо обробляють спиртом або іншим антисептиком, гній видаляють стерильною серветкою.

Матеріал необхідно скерувати в баклабораторію на посів та чутливість до антибіотиків.

У випадку погіршення стану у дитини з місцевою інфекцією пуповинного залишку/ранки, слід відправити кров в лабораторію на загальний аналіз, С-реактивний білок (кількісний метод), а також провести бактеріологічне дослідження крові на стерильність.




Лікування.




Лікування місцевої інфекції.

Дитина з локальною інфекцією при задовільному загальному стані може знаходитися з матір’ю на сумісному перебуванні в родопомічному закладі або вдома. [А]

Пуповинний залишок/ранку слід промивати антисептичним розчином (4% розчин хлоргексидину) та висушувати стерильними марлевими тампонами 4 рази на день доки пупок перестане гноїтися.

Під час обробки пуповинного залишку слід дотримуватися правил асептики та антисептики (чисті рукавички, стерильні ватні тампони, стерильний фізіологічний розчин, антисептичний розчин).

Матеріал, що був у контакті з біологічними такнинами, необхідно викидати в закриті ємності

Варто навчити матір здійснювати місцеву обробку пупка.

Якщо почервоніння та ущільнення шкіри розповсюджується більше, ніж на 1 см за межі пупка або якщо через 2 доби від початку лікування місцеві прояви омфаліту посилилися, або стан дитини погіршився слід перейти до схеми лікування важкої інфекції пупка (пункт 3.2.). Дитина має бути госпіталізована у відповідне відділення неонатологічного профілю.

Якщо прояви омфаліту зникли, загальний стан та вигодовування дитини задовільні, місцеве лікування можна завершити.




Лікування важкої інфекції пупка

Якщо новонароджена дитина знаходиться поза лікувальним стаціонаром, її необхідно негайно госпіталізувати.

Призначте оксацилін в комбінації з аміноглікозидом, або цефалоспорини ІІ покоління (цефуроксим) + аміноглікозид, в/в.

Забезпечити місцевий догляд за пупком, як описано для лікування місцевої інфекції пупка (пункт 3.1).




Виписка

Новонароджену дитину потрібно уважно спостерігати щонайменше протягом 24 год в стаціонарі після припинення антибіотикотерапії.

Новонароджену дитину можна виписати, якщо її загальний стан та вигодовування задовільні і немає інших причин для госпіталізації.


^ Наявність факторів ризику виникнення омфаліту

Накладання пов’язки на пупок

Недотримання вимог догляду за пуповинним залишком

Катетеризація судин пуповини
^ Мал. 1 Алгоритм діагностики та лікування омфаліту новонароджених


Клінічні симптоми

Шкіра навколо пупка почервоніла, припухла більше, ніж на 1 см за межі пупка З пупка виділяється гній

Неприємний запах з пупка

Здуття живота

Виписка

Спостереження 24 години після припинення антибіотикотерапії.

Загальний стан та вигодовування задов