Реферат: На правах рукописи

На правах рукописи


ЭРИКЕНОВ

Кемал Магометович


РОЛЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ОТКРЫТОГО

ОВАЛЬНОГО ОКНА В ГЕНЕЗЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ


14.01.11 – нервные болезни

14.01.05 - кардиология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербург­ский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России».


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич,

доктор медицинских наук доцент ОНИЩЕНКО Евгений Федорович


^ Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор ЖУЛЕВ Николай Михайлович,

доктор медицинских наук АДРИАНОВ Андрей Викторович


^ Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ


Защита состоится « » 2010 года в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Пе­тербургская медицинская академия последипломного образования Федераль­ного агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).


Автореферат разослан « » 2010 года


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.В. КИРЬЯНОВА

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клиниче­ской медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Кобалава Ж.Т., Котовская Ю.Т., 2000; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000 и др.). В Рос­сийской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин – 67 лет, что заметно уступает аналогичным показателям

в европейских странах. Вместе с тем, отмечаются самые высокие показатели убыли населения. На болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения и сердечная недостаточность приходится более 50% (Агеев Ф.Т., 2005). Болезни сердца часто приводят к инсультам, транзиторным ишемическим атакам вследствие кардиогенной эмболии. Кроме того, возможны «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, и «немые» очаги ишемии, то есть возникшие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточ­ность церебрального кровообращения, однако вопрос изучен недостаточно (Одинак М.М. и др., 1997; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.Д. и др., 2008). Для диагностики таких состояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерография, эхокардиография, компьютерная и маг­нитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). Мало изучено влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечест­венных авторов показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) сочетается с ухудшением показателей мозгового кровотока и более тяже­лыми проявлениями хронического нарушения церебрального кровообращения. В период реабилитации больных перенесших инсульт могут возникать или на­растать нарушения ритма сердца, и наблюдается ухудшение неврологического состояния. В подобных случаях болезни сердца не всегда приводят к снижению артериального давления и, следовательно, нарастание неврологической симптоматики не связано с гипоперфузией головного мозга при гипотензии (Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2007).

Эти клинические факты позволяют предполагать, что падение сердечного выброса или нарушения ритма сердца сопровождаются рефлекторными изме­нениями тонуса мозговых сосудов и локального мозгового кровотока (Сороко­умов В.А., 2000). Необходимо отметить, что в значительной части случаев больные кардиологического профиля с выраженными проявлениями ишемиче­ской болезни сердца (ИБС), пороками сердца и т.п. направляются в бюро ме­дико-социальной экспертизы без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения, исходя из этого, определяется прогноз и со­ставляется индивидуальная программа реабилитации.

^ Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений цереб­рального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, откры­тым овальным окном и разработка на этой основе протокола обследования та­ких больных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы.

^ Задачи исследования.

1. Изучить основные показатели церебрального кровообращения и оценить неврологический статус у больных с ишемической болезнью сердца, направ­ляемых в бюро медико-соци­альной экспертизы.

2. Установить роль открытого овального окна в возникновении патологии цен­тральной нервной системы.

3. Выявить клинико-функциональные корреляции у больных с кардиальной патологией, сопровождающейся хроническими нарушениями церебрального кровообращения.

4. Установить основные категории и степени ограничения жизнедеятельно­сти у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

5. Обосновать разработку индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца при сочетании с хрони­ческим нарушением мозгового кровообращения.

^ Научная новизна. Впервые показана необходимость исследования и оценки нарушений церебрального кровообращения у больных с ИБС при на­правлении их для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Впервые изучены основные категории и степень ограничения жизнедеятель­ности у больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебраль­ного кровообращения при медико-социальной экспертизе. Впервые предло­жены изменения в медицинском разделе индивидуальной программы реабили­тации больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебраль­ного кровообращения, с использованием патогенетически обоснованных меди­каментозных препаратов.

^ Практическая значимость работы. Выявление начальных признаков не­достаточности кровообращения мозга (НПНКМ) и ДЭ у лиц трудоспособного возраста с ИБС возможно при комплексном клинико-инструментальном иссле­довании с проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного скани­рования. Показана целесообразность применения в подобных случаях лекарст­венных препаратов с универсальным механизмом действия на сердечно-сосу­дистую и церебро-васкулярную системы.

^ Основные положения, выносимые на защиту.

1. При наличии неврологической симптоматики у больных с ИБС трудоспо­собного возраста при направлении их в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно исследование церебральной гемодинамики с помощью ультра­звуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

2. Выявление признаков хронического нарушения церебрального кровооб­ращения у больных трудоспособного возраста с ИБС является основанием для включения в индивидуальную программу реабилитации лекарственных средств, воздействующих одновременно, как на сердечно-сосудистую, так и на церебро-васкулярную систему.

3. Открытое овальное окно при наличии готовности к парадоксальной эмбо­лии, выявляемой при проведении соответствующего обследования, является фактором, способствующим возникновению острой церебральной сосудистой патологии.

^ Личный вклад автора. Личное участие автора включает отбор пациентов для исследования, медико-социальной экспертизы и реабилитации, формирова­ние цели и задач исследования; формирование базы данных на основе само­стоятельно разработанной карты обследования тематического больного; уча­стие в диагностических процедурах; статистическую обработку полученных данных; обсуждение результатов и выводы.

^ Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научной конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лече­ния заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2005г.), на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петер­бург, 2006, 2007, 2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограничен­ными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008гг.), на заседании ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009г).

^ Внедрение научных исследований в практику. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения бюро ме­дико-социальной экспертизы № 26 и общества с ограниченной ответственно­стью «Медико-юридический центр» г. Кисловодска, в учебном процессе на ка­федре неврологии, медико-социальной экспертизы и реаби­литации Санкт-Пе­тербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на кафедре ам­булаторной медицины и экспертизы временной нетрудоспособности Санкт-Пе­тербургской Медицинской академии последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для изложения материалов диссерта­ционных исследований.

^ Объем и структура диссертации. Работа изложена на 118 страницах маши­нописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложе­нием материалов исследования, собственных данных с обсуждением получен­ных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиография включает 150 источников, из них 81 работа отечест­венных и 69 зарубежных авторов.

^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом цели и задач исследования нами обследовано всего 310 пациентов, из них 195 мужчин и 115 женщин в возрасте от 18 до 59 лет (табл. 1).

Кардиологическое обследование пациентов с ИБС проводилось в спе­циализированных кардиологических отделениях стационаров. Все дополни-

тельные методы исследования, включая и ниже указанные, проводились при наличии согласия пациента (или призывника) на их применение. Осложнений

при проведении дополнительных методов обследования у пациентов, вклю- ченных в данное исследование, не отмечалось. Значительное преобладание

Таблица 1

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование.

Группа лиц

Число

обследованных

П О Л

м ж

ИБС

100

56

44

ФНССС без обмороков

34

31

3

ФНССС с обморо­ками

19

5

14

Криптогенные ин­сульты

29

17

12

Транзиторные ише­мические атаки у лиц без артериаль­ной гипертензии

12

5

7

Призывники с НШС

62

62




Здоровые призыв­ники без шума сердца

14

14




Пациенты с ПМК без обмороков

21

3

18

Пациенты с ПМК с обмороками

19

2

17

Всего

310

195

115


Примечание: ФНССС – функциональное нарушение сердечно-сосудстой системы (син­дром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения); НШС – невинные шумы сердца; ПМК – пролапс митрального клапана.


мужчин в исследовании обусловлено особенностями подбора пациентов (призывники и т.п.).

Установление диагноза и определение стадии заболевания при ДЭ прово­дили на основе результатов комплексного клинико-параклинического обследо­вания в соответствии с существующими критериями (Максудов Д.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.А., 1997; Скоромец А.А., Никифоров А.В., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

^ Инструментальные методы исследования включали в себя МРТ, ультра­звуковую допплерографию, дуплексное сканирование, методику выявления го­товности к парадоксальной эмболии (ГПЭ).

Помимо основных клинических исследований, определяемых основной па­тологией, для выявления ГПЭ всем пациентам данного раздела выполнялась пролонгированная инфузионная контрастная эхо-кардиография (ПИКЭ) с рас­твором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комплексом, вклю­чающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглицериновую пробу.

^ Психологическое обследование. Для определения выраженности когни­тивных нарушений использовали краткую шкалу оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination, MMSE – КШОПС) (Folstein M.F. et al., 1975), тест вербальных ассоциаций, исследовали слухоречевую и зрительную память с оценкой торможения следов интерферирующими воздействиями, производили пробы на регуляцию произвольной деятельности («забор») и пространственную координацию («часы») (Дамулин И.В., Захаров В.В., 1997), применяли шкалу Векслера для оценки интеллекта у взрослых в адаптации НИИ им. В.М. Бехте­рева (Wechsler Adult Intelligence Scale, Reviced – WAIS-R) (Панасюк А.Ю., 1973).

^ Статистическую обработку данных проводили с использованием точного критерия Стьюдента - Фишера. Множественное сравнение качественных пока­зателей проводили с помощью точного критерия Фишера и критерия 2. Резуль­таты считали достоверными при P<0,05. При статистическом анализе использо­вали стандартный программный пакет 8.0.0.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования больных с ишемической болезнью сердца.

С учетом поставленных задач из включенных в данное исследование 310 па­циентов трудоспособного возраста были выделены 100 больных кардиологиче­ского профиля в возрасте от 49 до 59 лет (56 мужчин и 44 женщины) получав­шие лечение лекарственными препаратами, воздействующими преимущест­венно на сердечно-сосудистые проявления. В данную группу были включены больные стабильной стенокардией II-IV функционального класса (ФК). В анамнезе у большинства из них перенесенный инфаркт миокарда в сроки от 1 до 3 лет назад (табл. 2).

У 62% больных ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ), у 9% - сахарным диабетом с компенсированными показателями глюкозы крови. Кардиологическое обследование пациентов проводилось в специализированном кардиологическом стационаре. Диагноз ИБС и АГ устанавливали на основании комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включающего электрокардиографию (ЭКГ), рео-энцефалографию, рентгеноскопию органов грудной клетки, мониторинг артериального давления (АД), офтальмоскопию, исследование показателей липидного обмена и гемокоагуляции.

Следует отметить, что пациенты с ИБС не предъявляли жалоб невроло­гического профиля, однако при целенаправленном опросе неврологом (или психологом) 96 из них сообщили о периодических головных болях, 69 – о голо­вокружении и 55 человек отметили некоторые «проблемы» с памятью, возник­шие в течение последних 1-2 лет (табл. 3).

При целенаправленном неврологическом обследовании были выявлены пи­рамидные, дискоординаторные и статолокомоторные расстройства. В когни­тивной сфере отмечены нарушения нейродинамики, замедление психических процессов, инактивность и флуктуация мнестико-интеллектуальной деятельно­сти, модально-неспецифические нарушения памяти, расстройства регуляции произвольной деятельности, выраженные в незначительной степени и не дости­гавшие стадии заметного дефекта.

На данном этапе анализа обследованных больных с ИБС у 26 (из 100) уда­лось выявить характерные признаки стадии НПНКМ.

Для клинической диагностики использовали наличие субъективных сим­птомов с учетом повторения не менее двух из них не реже одного раза в неделю на протяжение последних трех месяцев (Шмидт Е.В., 1985; Сорокоумов В.А., 2000; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006; Одинак М.М., 2007), при отсутствии явной органической симптоматики и преходящих

Таблица 2

Распределение обследованных больных в зависимости от формы ИБС.

Диагноз

Всего боль­ных

Постинфарктный

Кардиосклероз

Функциональные классы (ФК) хро­нической сердечной недостаточности

I ФК

II ФК

III ФК

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

ИБС, сте­нокардия II функцио­нального класса (ФК)

16

16

2

2

2

2

14

14







ИБС, сте­нокардия III ФК

73

73

59

59

1

1

15

15

57

57

ИБС, сте­нокардия IV ФК

11

11

11

11













11

11

Итого

100

100

72

72

3

3

29

29

68

68


Таблица 3

Жалобы неврологического профиля у больных с ИБС.

Предъявляемые жалобы

Количество больных



%

Головные боли

96

96

Головокружения

69

69

Снижение памяти

55

55

Плохой сон

53

53

Сниженный фон настроения

48

48

Всего больных

100

100


нарушений мозгового кровообращения. Клиническая симптоматика в определенной мере зависела от наличия и выраженности сосудистого заболевания. При АГ в 76% случаев (16 из 21) отмечались эмоционально-волевые, общие и регионарные вегето-сосудистые нарушения; при атеросклерозе - легкие мнестические, кохлео-вестибулярные нарушения. Ука­занные симптомы, как правило, возникали периодически под влиянием прово­цирующих факторов. Больные отмечали также чувство тяжести в голове, ощу­щение неустойчивости при ходьбе, снижение настроения. Симптомы невроло­гического профиля появлялись после эмоционального и физического напряже­ния, употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологиче­ских факторов. Отмечалось значительное улучшение общего состояния после отдыха, приема рекомендованных кардиологом лекарственных средств.

При нейропсихологическом обследовании больных с ИБС в сочетании с НПНКМ определялась замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций, что соответствует данным литературы (Яхно Н.Н. и др., 2005; Сус­лина З.А. и др., 2006).

Считается, что НПНКМ обычно возникают, если приток крови к головному мозгу составляет менее 45-30 мл 100 г/мин; при более выраженном и стойком снижении поступления крови в мозг (35-20 мл 100 гмин) развивается ДЭ (Ско­ромец А.А., Никифоров А.М., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

С учетом поставленных задач был проведен ряд дополнительных лабора­торных и инструментальных исследований, включавших клинический и биохи­мический анализы крови, ЭКГ, ультразвуковую допплерографию (24 пациента), дуплексное сканирование сосудов мозга (19 пациентов), рео-энцефалографию (25 пациентов), МРТ головного мозга (6 пациентов), консультацию нейрооф­тальмолога (14 пациентов). Проведенные исследования не позволили нам вы­явить каких-либо значимых и достоверных критериев, подтверждающих именно диагноз НПНКМ, а лишь помогли уточнить наличие и оценить выра­женность общего сосудистого заболевания, воздействующего на ЦНС, что со­гласуется и с данными литературы (Суслина З.А. и др., 2006; Одинак М.М., 2007). Выявление НПНКМ у больных с ИБС представляется важным для оп­ределения мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования церебральных расстройств. Профилактика возникновения тяжелых сосудистых поражений головного мозга у лиц с ИБС на фоне атеросклероза и АГ является актуальной задачей.

^ Клиническая характеристика больных ИБС и ДЭ I стадии.

В отдельную подгруппу были выделены 58 больных ИБС с признаками ДЭ I ст. (умеренно выраженная) (табл. 4), в возрасте от 50 до 58 лет (средний воз­раст 55+2,9 года).

На этой стадии ДЭ у обследованных больных отсутствовали дефицитарные неврологические и психопатологические симптомы. Установление диагноза и определение стадии ДЭ производили на основании результатов комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования в соответствии с сущест­вующими критериями (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Лавров А.Ю. и др., 2005; Яхно Н.Н. и др., 2005). При этом МРТ была проведена у 47 больных.

Больных данной группы, наряду с ангинозными приступами беспокоили повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли и ощущение тяжести в голове

особенно при умственном и физическом напряжении, расстройство сна, голо­вокружение несистемного характера, шум в голове и т.п., что расценивалось как проявления неврозоподобного и астенического синдромов.


Таблица 4

Общие сведения о больных ИБС в сочетании с ДЭ I ст.

Характеристика пациентов

Количество

%

Число мужчин/женщин

36/22

68/38

Наличие АГ

31

53,4

ИБС, стенокардия II ФК

1

1,7

ИБС, стенокардия IIIФК

57

98,3

При неврологическом обследовании у данных больных обнаруживались микросимптомы в виде ослабления реакций зрачков на свет и конвергенцию, непостоянный горизонтальный нистагм, незначительное повышение сухожиль­ных рефлексов, анизорефлексия, симптомы орального автоматизма, неустойчи­вость в позе Ромберга.

На данной стадии ДЭ у больных ИБС еще не происходит формирования от­четливых неврологических синдромов, кроме астенического и психовегетатив­ного. Астенический синдром может значительно регрессировать при длитель­ном отдыхе и на фоне соответствующей лекарственной терапии. Больные дан­ной группы до признания их инвалидами, как правило, были временно нетру­доспособными по сердечно-сосудистой (не церебральной) патологии.

^ Клиническая картина у больных ИБС и ДЭ II стадии.

В данную группу были включены 16 больных (9 мужчин и 7 женщин) в воз­расте от 55 до 59 лет (средний возраст 57+2,4 года). Общие сведения о больных данной группы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Общая характеристика больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Характеристика больных

Количество больных

%

100

Число мужчин/женщин

9/ 7

56/44

ИБС, стенокардия III ФК

5

31,3

ИБС, стенокардия IV ФК

11

68.7


Жалобы больных с ДЭ II ст. соответствуют таковым при ДЭ I ст., однако наблюдалось прогрессирование интеллектуально-мнестических расстройств.

У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, укладывающаяся в пирамидный, вестибуло-атактический, амио­статический, пароксизмальный синдромы. Нарушения в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения. Отмечается снижение критики к своему состоянию, переоценка возможностей (табл. 7).

По данным КШОПС у больных при НПНКМ и ДЭ I ст. на фоне ИБС мы не выявили снижения балльной оценки более чем на 28, что может свидетельство­вать об отсутствии видимых когнитивных расстройств. В группе больных с признаками ДЭ II ст. на фоне ИБС из 16 человек лишь у 6 по данным КШОПС балльная оценка была на уровне 26-27. При пробе Шульте на начальном этапе обследования у 8 больных с ДЭ II ст. время отыскивания чисел было равно 52+6 сек. (P> 0,05). После 3-х недельного курса проведенного стационарного лечения, включающего в себя сердечные препараты, а также винпоцетин, но­бен, церебролизин эти показатели оказались в норме (до 44 сек.). Тест рисова­ния часов также не выявил значимых нарушений у больных с ДЭ.

У всех больных с ИБС и ДЭ II ст. наблюдались незначительные проявления мнестического нервно-психического дефекта и таких симптомов, как пирамид­ная недостаточность (87,5%), нистагм и мозжечковые расстройства (62,5%), на­рушения функции черепных нервов (56,2%) и расстройство чувствительности (37,5%).

Таблица 6

Клинические симптомы у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Ведущий клинический симптом

Количество больных

16

%

100

Головная боль

15

93,7

Снижение памяти

15

93,7

Снижение работоспособности

15

93,7

Головокружение несистемного харак­тера

14

87,5

Шум в голове

13

81,2

Повышенная утомляемость

13

81,2

Эмоциональная лабильность

12

75

Повышенная тревожность

11

68,7

Расстройство сна

11

68,7

Таблица 7

Неврологическая симптоматика у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.

Неврологические симптомы

Количество больных

16

%

100

Пирамидная недостаточность

14

87,5

Нистагм

10

62,5

Мозжечковые расстройства

10

62,5

Нарушения функции черепных нервов

9

56,2

Расстройство чувствительности

6

37,5


Клиническая картина подтверждалась также данными МРТ, проведенными у всех больных подгруппы.

Временная нетрудоспособность среди больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС была определена преимущественно сердечно-сосудистой патологией; у части боль­ных в анамнезе были гипертонические кризы (средней тяжести и средней час­тоты). Больные с ДЭ II ст. наблюдались терапевтами, кардиологами, получали соответствующую терапию, следует также отметить, что в том числе стугерон, курантил, кавинтон, ноотропил (пирацетам), актовегин.

^ Ультрасонографические и нейровизуализационные характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной патологией.

Взаимосвязь между болезнями сердца и нарушениями мозгового кровооб­ращения обсуждается во многих работах. В то же время сообщения об измене­ниях параметров церебральной гемодинамики у пациентов с ИБС единичны (Шабалова А.В. и др., 2005). Известно, что при кардиальной патологии (нару­шения ритма, уменьшение сердечного выброса, нестабильность системного ар­териального давления) ишемические инсульты могут развиваться и без гемоди­намически значимых изменений во внутренних сонных артериях (Верещагин Н.В. и др., 1990; Суслина З.А. и др., 2001). Тем не менее, ультрасонографиче­ские характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной пато­логией являются важными показателями при определении прогноза и ограни­чения жизнедеятельности.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал нарастание час­тоты и выраженности гемодинамически значимых изменений у больных данной группы. Анализ ультрасонографических характеристик церебральной гемоди­намики на начальном этапе исследования показал, что гемодинамически зна­чимые изменения внутренней сонной артерии были у 38%, позвоночной арте­рии – 79% обследованных. Сочетанное поражение внутренней сонной артерии и позвоночной артерии определялась в 47% случаев. Общая частота выявления наиболее эмбологенных (гипоэхогенных и эхогенных гетерогенных) бляшек внутренней сонной артерии составила 19%. Изменения интракраниальной ар­териальной гемодинамики характеризовались, главным образом, нарастанием средней линейной скорости кровотока (ЛСК) по интракраниальным артериям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя ЛСК по передней мозговой артерии составила (М+м) 0,70+0,15 м/сек.

Анализ полученных ультрасонографических характеристик церебраль­ной гемодинамики, результатов клинических, морфологических (нейровизуали­зация) исследований и данные медицинского психологического тестирования (когнитивные нарушения) позволили выделить больных с признаками дисцир­куляторной энцефалопатии I (58 человек) и II (16 человек) стадии, что согласу­ется также с данными литературы (Лавров А.Ю. и др., 2005; Скоромец А.А., Никифоров А.М., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

При анализе медицинской документации отмечены неоднократно пере­несенные гипертонические кризы, преимущественно в легкой форме (47 боль­ных с ДЭ I ст.) и средней тяжести (20 больных, из них 15 с ДЭ I ст.). Множест­венные очаги по данным МРТ наблюдались соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст.- 11 больных и 62,5% случаев при ДЭ II ст. - 10 больных (P< 0,01). Лейкоареоз выявлялся в 56,2% при ДЭ II ст. (9 больных), при этом выражен­ный при ДЭ II ст. - в 12,5% случаев. Смешанная церебральная атрофия уста­новлена соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст. (11 больных) и 56,2% - при ДЭ II ст. (9 больных) (P< 0,01). Сочетание перивентрикулярного и субкор­тикального лейкоареоза при ДЭ I ст. не наблюдалось, при ДЭ II ст. оно отмеча­лось у 12,5% (2 больных).

Клинические неврологические и когнитивные нарушения при ДЭ обуслов­лены как непосредственным ишемическим повреждением, так и разобщением церебральных структур, главным образом, передних отделов коры, подкорко­вых образований и мозжечка (Левин О.С.. 1996; Дамулин И.В., 1997; Шмырев В.И. и др., 2000; Яхно Н.Н. и др., 2001; 2001а; Henerici M., 1995). Наиболее ха­рактерными неврологическими проявлениями служат пирамидные, псевдо­бульбарные и стато-локомоторные расстройства. В когнитивной сфере в на­шем исследовании чаще всего выявлялись нарушения нейродинамики, замед­ление психических процессов, инактивность и флуктуации мнестико-интеллек­туальной деятельности, модально-неспецифические нарушения памяти, рас­стройства регуляции произвольной деятельности, не достигающие, однако, степени выраженного дефекта. Последнее связано с включением в исследова­ние больных относительно молодого, трудоспособного возраста, а также с тем, что больные находились под наблюдением кардиолога, терапевта и получали лекарственные средства, воздействующие одновременно и на мозговую гемо­динамику (курантил, трентал, кавинтон, актовегин и т.п.).

^ Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном.

Открытое овальное окно (ООО), не так давно считавшееся нормальным вариантом строения межпредсердной перегородки, сегодня все чаще рассматривается в качестве основы для целого ряда патологических состояний. Ведущими среди них являются парадоксальная (ПЭ) эмболия и инсульт (Lechat P. et al., 1988; Sacco R.L. et al., 1989; Job F.P. et al., 1994).

Широкая распространенность (около 25% среди взрослого населения) ООО, его традиционное восприятие как варианта нормы, при одновременном накоп­лении данных о парадоксальной эмболии и ассоциированных с ООО патологи­ческих процессах, создают неоднозначную медико-экспертную ситуацию в практическом здравоохранении. Параллельно с неуклонным увеличением пуб­ликаций, демонстрирующих патологическую роль ООО, сохраняется недо­оценка профилактических мероприятий у лиц с данной аномалией и отрицание важности ее
^ Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных ИБС в

сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

Патология сердечно-сосудистой системы имеет огромное медико-социаль­ное значение вследствие высокого уровня заболеваемости, смертности и инва­лидности. В Российской Федерации за последние тридцать лет показатели смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний не имеют тен­денции к снижению.

Около 90% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии при­хо­дится на ИБС и мозговой инсульт, в развитии которых ведущую роль играет атеросклероз и АГ. Эпидемиологические и клинические наблюдения показали, что ИБС в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах. В Российской Федерации цереброваскулярная патология занимает второе место после ИБС в структуре общей смертности, приводит к тяжелой и длительной инвалидности у выживших больных. Отмечается тенденция к увеличению доли ДЭ в структуре сосудистых заболеваний нервной системы (Федер. прогр., 2007).

В Российской Федерации (2005г.) при болезнях системы кровообраще­ния I группа инвалидности была установлена в 7,9% случаев, II группа – в 65% и III группа – в 26,5% случаев. У обследованных нами больных чаще определя­лась II группа инвалидности, что соответствует статистическим данным.

Критериями инвалидности у обследованных больных были стойкие, умерен­ные и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, сохра­няющиеся на фоне адекватного поддерживающего лечения, ограничивающие способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности (Шварцман З.Д. , 2004).

Инвалидность III группы устанавливалась в связи с ограничением способ­ности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени, как правило, при стенокардии напряжения II (иногда III) ФК; сердечной недос­таточности (СН) I или IIА стадии, после перенесенного мелко- или крупнооча­гового инфаркта миокарда без тяжелых осложнений в острой и подострой ста­дии. У больных возникала нуждаемость в ограничении объема работы по преж­ней профессии не менее, чем в 2 раза, либо перевод на работу в другой профес­сии более низкой квалификации в связи с воздействием на организм выражен­ного физического или нервно-психического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий. Сохранение способности к обучению (учитывая трудоспособный возраст и образовательный ценз) способствовало приобрете­нию новой, не противопоказанной профессии.

Инвалидность II группы устанавливалась пациентам в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 2 степени в случаях стенокардии напряжения III-IV ФК; СН IIБ стадии, перене­сенного крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда с тяжелыми осложнениями, при замедленной ЭКГ динамике, выраженном снижении толе­рантности к физической нагрузке и т.п. Данные больные вынуждены передви­гаться в медленном темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказы­ваться от выхода на улицу в сырую холодную погоду, резко сокращать объем выполняемой работы по дому, нуждаются в помощи других лиц в повседнев­ной деятельности через короткие промежутки времени (Шварцман З.Д. ., 2004).

Оценить влияние хронического нарушения церебрального кровообращения при решении вопросов медико-социальной экспертизы в некоторых случаях оказалось крайне трудно. Однако, все больные при наличии подтвержденного инструментальными методами хронического нарушения церебрального крово­обращения (ДЭ) в сочетании с ИБС были признаны инвалидами.

Больные с незначительными нарушениями функции кровообращения (7 че­ловек), не имеющие ограничения жизнедеятельности, инвалидами не признаны, им было продлено лечение по временной нетрудоспособности. В дальнейшем в бюро медико-социальной экспертизы эти больные не направлялись. Анализ оп­ределения временной нетрудоспособности у обследованных показал, что осно­ванием для выдачи больничных листов были осложнения основной сердечно-сосудистой патологии или преходящие нарушения церебрального кровообра­щения; гипертонические кризы, чаще всего в виде легких и средней тяжести.

Для 93 больных, признанных в бюро медико-социальной экспертизы инва­лидами III или II группы, были заполнены индивидуальные программы реаби­литации (ИПР), включающие в себя медицинский, психологический и социаль­ный аспекты: стационарное, санаторное, амбулаторное лечение; диспансерное наблюдение, подготовку инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и условиях производства, рациональное трудоустройство, приобретение не противопоказанных профессий с учетом образовательного ценза.

Лекарственные средства больным ИБС назначались кардиологами и тера­певтами и включали нитраты, b -адреноблокаторы, антагонисты кальция, при наличии АГ - гипотензивные средства. Препарат