Реферат: Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12 июня 2001 года №566 Омерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции

Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан

по делам здравоохранения от 12 июня 2001 года № 566

О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции

 

Снижение заболеваемости менингококковой инфекцией в последние годы привело к ослаблению должного внимания к проблеме, что может привести к росту заболеваемости, появлению локальных эпидемических осложнений и возможности развития эпидемии.

Создавшаяся ситуация диктует необходимость усиления эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией на всех его этапах, обеспечения тщательного эпидемиологического анализа заболеваемости и этиологической структуры возбудителя, совершенствования лабораторной диагностики.

Регистрируемый в Республике Казахстан уровень заболеваемости менингококковой инфекцией не отражает истинную заболеваемость, так как в основном регистрируются генерализованные формы, количество которых составляет 93% от общего числа случаев. Поздним обращением больных, ошибками в диагностике и неадекватным лечением обусловлена высокая летальность, которая в 1999г. составила 8,8%, а в Костанайской и Жамбылской областях до 15-20%.

Дефицит питательных сред и диагностикумов привел к резкому ухудшению лабораторной диагностики. В последние годы практически прекращена работа по серотипированию менингококков, что является серьезным упущением в системе эпиднадзора, так как не представляется возможным своевременно проследить формирование доминирующего моноклона из числа эпидемических штаммов менингококков (серогруппы А, В и С) и провести по эпидпоказаниям соответствующую вакцинацию населения. Вместе с тем, серотипированием культур менингококков выделенных от больных в 1998-1999 гг. установлена циркуляция всех серовариантов. А, С, В, X, У. Однако эти исследования проведены лишь в 3-х областях, что совершенно недостаточно для объективной оценки ситуации.

В целях предупреждения эпидемиологического неблагополучия в отношении менингококковой инфекции, ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемые:

1) Методические рекомендации по клинике и лечению менингококковой инфекции (приложение 1).

2) Методические указания по проведению противоэпидемических мероприятий при менингококковой инфекции (приложение 2).

3) Методические указания «По микробиологической диагностике менингококковой инфекции и бактериальных менингитов» (приложение 3).

2. Руководителям управлений (департаментов) здравоохранения областей, гг.Астана, Алматы, главным врачам областных и гг. Астана, Алматы санэпидстанций (санэпидуправлений), центральной СЭС на транспорте обеспечить:

1) эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией, предусмотрев при этом:

этиологическую расшифровку заболеваний, обязательное определение серогрупповой принадлежности менингококков выделенных от больных и носителей;

проведение иммунологических исследований с помощью РПГА среди отдельных групп населения, используя для этих целей сыворотки детей и взрослых, собранные для изучения напряженности иммунитета от «управляемых» инфекций и донорскую кровь;

проведение тщательного оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости, летальности и носительства с определением серо-групповой характеристики менингококков;

2) при превышении уровня заболеваемости более 20 на 100 тыс. населения - проведение вакцинации по эпидпоказаниям лиц с высоким риском заболеваемости по согласованию с Агентством РК по делам здравоохранения;

3) организацию и проведение вакцинации паломников, совершающих Хадж в Королевство Саудовской Аравии.

3. Руководителям управлений (департаментов) здравоохранения областей и гг. Астана, Алматы обеспечить:

обязательную экстренную госпитализацию больных генерализованными формами менингококковой инфекции в специализированные отделения инфекционных больниц, при их отсутствии - в боксы или полубоксы с оказанием квалифицированной лечебной помощи, в том числе реанимационной;

готовность скорой медицинской помощи на случай проведения экстренного лечения (догоспитального) при выявлении больного с тяжелым клиническим течением болезни и в случае невозможности обеспечения немедленной госпитализации. Госпитализацию больных с назофарингитами осуществлять по эпидемиологическим и клиническим показаниям;

контроль за правильностью забора материала от больных и доставкой ее в лабораторию, за эффективностью работы лабораторий по этиологической расшифровке менингококковой инфекции;

определение чувствительности к антибиотикам и сульфаниламидам штаммов менингококков, выделенных от больных, в целях предупреждения летальных исходов и повышения эффективности лекарственной терапии. Для создания банка данных в целом по республике, предоставлять эти данные в Казахскую республиканскую санэпидстанцию.

4. Признать утратившим силу Приказ Минздрава СССР от 01.12.1988 г. № 858 «О мерах по совершенствованию лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях по борьбе с менингококковой инфекцией и внедрению эпидемиологического надзора»

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Директора департамента организации и контроля качества медицинской помощи населению Мусинова С.Р. и и.о. заместителя директора департамента госсанэпидемиологической службы и функционального обеспечения Шарбакова А.Ж.

 

 

^ Первый заместитель Председателя

А. Айдарханов

 

Приложение 1

к приказу Агентства РК

по делам здравоохранения

от 12 июня 2001 г. № 566

 

 

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

по клинике и лечению менингококковой инфекции

 

В клиническом течении менингококковой инфекции выделяют локализованные (менингококконосительство, назофарингит) и генерализованные (менингит, менингококкцемия, менингоэнцефалит, смешанные) формы.

Инкубационный период при менигококковой инфекции длится от 2 до 20 дней, чаще 2-4 дня.

^ Острый назофарингит протекает с умеренной лихорадкой в течение 3-5 дней, слабо выраженными симптомами интоксикации и ринофарингитом и не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой этиологии, в связи с чем диагноз устанавливается только на основании положительного результата бактериологического исследования носоглоточной слизи.

Менингит - начинается остро, с озноба и лихорадки, сильной головной боли и рвоты. У больных развивается светобоязнь, гиперакузия, гиперестезия кожи, затем присоединяются возбуждение и двигательное беспокойство, нарушение сознания от сопора до комы, нарастают менингеальные симптомы.

Резко выраженная интоксикация, нарушение сознания, судороги, припадки, парезы черепно-мозговых нервов, атаксия, гемипарезы и параличи, нистагм, мозжечковые нарушения свидетельствуют о менингоэнцефалите.

Спинномозговая жидкость при менингите и менингоэнцефалите мутная, содержит большое количество клеток цитоз 0,01х109/л и выше, за счет нейтрофилов, содержание белка выше 0,33 г/л, реакции Панди и Нонне-Апельта положительные.

Менингококцемия - менингококковый сепсис начинается остро, у части больных с назофарингита. Температура тела повышается до 40° и выше, выражены симптомы интоксикации.

Характерный симптом-геморрагическая сыпь на туловище, конечностях, ягодицах появляется через 12-48 часов от начала заболевания. Элементы сыпи могут быть различной формы от едва заметных петехий до крупных кровоизлияний в кожу багрового цвета, выступающие над поверхностью. В центре кровоизлияния может быть некроз.

Менингококцемия может носить молниеносный характер, когда имеет место бурное начало, резкий озноб, появление чувства страха. Температура тела поднимается до 40-41С, затем быстро снижается по мере развития инфекционно-токсического шока (ИТШ).

Нарастают одышка, тахикардия, падает артериальное давление, смерть наступает через 6-48 часов от начала заболевания.

Клиническую симптоматику определяет инфекционно-токсический шок и различают 3 его степени.

^ Шок 1-степени - компенсированный: состояние тяжелое, двигательное беспокойство, сыпь чаще мелкая, тахикардия, умеренная одышка, АД - в норме.

Шок 2-й степени - субкомпенсированный, возбуждение сменяется заторможенностью, бледность, акроцианоз, сыпь крупная с некрозами, тахикардия, одышка, АД-снижено не менее чем на 1/3 от исходного, олигоанурия.

^ Шок 3-й степени - декомпенсированный тотальный цианоз («трупные пятна»). Гипотермия, анурия, пульс нитевидный, АД-50/20, при развитии отека головного мозга - потеря сознания, судороги. Больные с менингококцемией особенно при развитии ИТШ нуждаются в неотложной догоспитальной помощи.

^ Смешанная форма болезни является наиболее частой и характеризуется сочетанием клинических проявлений: менингита и менингококцемии, менингита и энцефалита.

При менингококцемии дифференциальный диагноз проводят с сепсисом, иерсиниозом, лептоспирозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагической лихорадкой, токсико-аллергическими дерматитами и др. заболеваниями, протекающими с экзантемами.

При менингите дифференциальный диагноз проводят с гнойными менингитами, менингоэнцефалитами другой этиологии (вирусные, туберкулезные и др. бактериальной этиологии).

 

Лечение: В условиях поликлиники могут лечиться больные с локализованными формами менингококковой инфекции.

По эпидемиологическим показаниям при нарастании симптомов интоксикации и назофарингита больные подлежат госпитализации.

Обязательной и немедленной госпитализации подлежат больные с генерализованными формами. Больным с менингококцемией и инфекционно-токсическим шоком неотложная помощь оказывается на догоспитальном этапе.

При неосложненных формах менингита назначается бензилпенициллина натриевая соль - 500 000 ЕД\кг, 1% раствор лазикса 2 мг\кг внутримышечно, при менингококцемии - левомицетина сукцинат натрия 50-100 мг/кг внутримышечно, преднизолон 2 мг\кг, гепарин 5000 ЕД подкожно.

При тяжелом течении менингококковой инфекции в стационаре проводят комплексную терапию, включающую этиотропное средство, кортикостероидные гормоны, детоксикационные средства.

Бензилпенициллин вводят внутримышечно из расчета 300 000 – 500 000 ЕД/кг массы в сутки, при поздно начатом лечении до 700 000 ЕД/кг, цефэлоспорины. При менингококцемии пенициллин заменяют на левомицетин сукцинат натрия (50-100 мг/кг в сутки).

 

^ Лечение инфекционно-токсического шока (ИТШ).

При ИТШ все лекарственные препараты или препараты необходимо вводить внутривенно на фоне инфузионной терапии (реополиглюкин и др.)

^ При 1-степени ИТШ вводят преднизолон 2-5 мг/кг, дексазон 0,2-0,3 мг/кг, левомицетина сукцинат натрия 50-100 мг/кг или пенициллин - 500 000 ЕД/кг;

При 2-й степени ИТШ - преднизолон 10-15 мг/кг, дексазон-0,5-1,0 мг/кг, левомицетин сукцинат натрия 50-100 мг/кг или пенициллин - 500 000 ЕД/кг,

^ При 3-й степени ИТШ - преднизолон-20 мг/кг, дексазон-1,0 мг/кг, левомицетина сукцинат натрия 50-100 мг/кг, или пенициллин 500 000 ЕД/кг (Все дозы приведены разовые)

Из кортикостеройдов вводят один из препаратов или их сочетание в соответствующей дозе.

Если после введения адекватной дозы кортикостеройдов артериальное давление остается низким, назначают дофамин 5 мг/кг или 5 мл (200 мг) в 200 мл 0,9% физиологического раствора или воды для инъекции, внутривенно капельно, медленно под контролем АД до его стабилизации. Необходимо введение белковых препаратов (10% раствора альбумина, осмодиуретоков).

Выписка из стационара проводится:

- при локализованной форме - после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии;

- при генерализованной форме - после клинического выздоровления и 2 кратного отрицательного бактериологического исследования слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом в 2 дня.

При амбулаторном лечении менингококкового назофарингита больной поликлинику не посещает, ему назначается смазывание носоглотки эктерицидом, йодинолом или другими бактерицидными средствами - 7 дней, полоскание водным раствором шалфея, жидким бифидум-бактерином - 3 раза в день - 7 дней.

Проводят антибактериальную терапию: ампиокс 0,5x4 раза в день, левомицетин 0,5x4 раза в день, или макролиды - эритромицин в возрастной дозировке 5-7 дней, по показаниям - консультация отоларинголога.

При менингококконосительстве назначается санация носоглотки раствором эктерицида или другими антисептическими средствами.

Назначают ампиокс по 0,5 мг х 4 раза в сутки, левомицетин по 0,5 х 4 раза в сутки - 4 дня.

Реконвалесценты менингита и менингоэнцефалита наблюдаются невропатологом в течение не менее 2-х лет (в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в последующем году 1 раз в 6 месяцев).

В школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому.

 

Приложение 2

к приказу Агентства РК

по делам здравоохранения

от 12 июня 2001 г. № 566

 

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

по проведению противоэпидемических мероприятий

при менингококковой инфекции

 

Обязательному учету и подаче экстренного извещения в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию подлежат все случаи генерализованной формы менингококковой инфекции, а также лабораторно подтвержденные случаи назофарингитов и бактерионосителей.

При возникновении групповых заболеваний менингококковой инфекции с числом заболевших 5 и более случаев подается внеочередное донесение в Агентство РК по делам здравоохранения.

Больные генерализованной формой МИ или при подозрении на нее немедленно госпитализируются в специализированные отделения инфекционных больниц, а при их отсутствии - в боксы или полубоксы.

Больные назофарингитами госпитализируются при выраженных явлениях интоксикации, длительном сохранении или нарастании симптоматики и по эпидемиологическим показаниям (проживающие в общежитиях, лица из многодетных семей, домов ребенка, детских домов, других закрытых учреждений).

В детских дошкольных учреждениях, в т.ч. в учреждениях закрытого типа, школах, школах интернатах, где зарегистрирован случай менингококковой инфекции, устанавливается карантин на 10 дней с момента изоляции последнего больного, В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы в другую.

Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию. К проведению осмотра привлекаются отолярингологи. Бактериологические обследования контактных в детских дошкольных учреждениях, в т.ч. закрытого типа проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней.

Лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.

Выявленные носители менингококков выводятся из детских и подростковых учреждений, при выявлении носителя в соматических стационарах изолируются в боксы или полубоксы на период санации.

Носители допускаются в коллективы при отрицательном однократном результате, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания лечения.

Заключительная дезинфекция в очагах и обработка транспорта по перевозке больных не проводится.

В помещениях организуется частое проветривание, влажная уборка, максимальное разуплотнение в спальных, учебных помещениях, игровых комнатах.

В период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах.

Среди населения постоянно проводится широкая разъяснительная работа о необходимости раннего обращения к врачу.

Вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения) по решению Агентства РК по делам здравоохранения.

Порядок и схема иммунизации предусматриваются наставлением к вакцине.

 

Приложение № 3

к приказу Агентства РК

по делам здравоохранения

от 12 июня 2001 г. № 566

 

 

^ МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

по микробиологической диагностике

менингококковой инфекции и бактериальных менингитов

 

1. Показания к лабораторному исследованию

Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных менингитов осуществляется бактериологическим методом путем выделения и идентификации возбудителя, серологическим путем выявления специфических антигенов в жидкостях организма (ликвор, кровь, синусоидальная жидкость и др.) или антител в сыворотке крови.

Лабораторное обследование проводят с диагностической целью и по эпидемиологическим показаниям. С диагностической целью обследуют больных с клинически выраженной формой заболевания, стертой формой (назофарингит) и с подозрением на менингококковую инфекцию и менингиты иной этиологии.

По эпидемиологическим показаниям обследуют лиц, бывших в контакте с больными менингококковой инфекцией.

^ 2. Микробиологическая диагностика менингококковой инфекции и других гнойных бактериальных менингитов

В связи с тем, что наряду с менингококками, наиболее частыми этиологическими факторами гнойных бактериальных менингитов (ГБМ) могут быть пневмококки, а у детей младшего возраста H.influenzae и др. возбудители, представляется целесообразным изложение основных дифференциально-диагностических признаков и методов выделения этих микроорганизмов. По классификационной систематике бактерий Bergey (1 том, 1984г.), менингококки принадлежат к семейству Neisseriaceae роду Neisseria. Род нейссерий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae, остальные представители этого рода являются резидентной флорой слизистых оболочек. К последним относятся пигментообразующие, объединенные в один вид N-subflava, а также N.sicca, N.mucosa, N.flavescens, N.lactamica. Катаральный диплококк выделен в род Branhamella, включающий: B.catarrhalis, B.caviae. B.ovis и B.cuniculi и другие.

Менингококки требовательны к условиям культивирования. При росте требуют повышенной влажности и 5-10% содержания СО2 в воздухе, чувствительны к малейшим отклонениям температуры. В качестве источника нативного белка рекомендуется применять сыворотку крупного рогатого скота, лошадиную или кровь любого другого животного.

^ Текст соответствует предоставленному оригиналу

, сухой питательный агар специального назначения дагестанского НПО «Питательные среды» или аминопептид для микробиологических целей производства мясокомбинатов С-Петербурга, Ставрополя (РФ).

Сухие питательные агары, а также сыворотка крови должны быть обязательно проверены на пригодность для культивирования менингококка. Проверку производят со свежевыделенной культурой или эталонным лиофилизированным штаммом менингококка.

Идентификация вида N.meningitidis основана на комплексе морфологических, тинкториальных, культуральных и биохимических признаков (табл.1).

Примечание: приготовление некоторых питательных сред, реактивов для исследования редукции нитратов и нитритов, постановка этих реакций и учет см. в НД «Об унификации микробиологических методов исследования в КДЛ ЛПУ» № 10.05.030.97.

При первом выделении клеткам менингококков свойственен полиморфизм, который проявляется в различной величине и разной интенсивности окрашивания микробных клеток. Колонии менингококков на сывороточном агаре бесцветны, круглые с ровным краем, опалесцирующие, выпуклые, имеют маслянистую консистенцию, легко снимаются петлей со среды, что отличает их от колоний непатогенных нейссерий, имеющих крошащуюся или тянущуюся консистенцию. Некоторые штаммы, выделенные из СМЖ, могут обладать слабой ферментативной активностью в отношении глюкозы или мальтозы или обоих углеводов. Большинство непатогенных видов нейссерий, в отличие от патогенных, способно при выращивании на сывороточном агаре с 5% сахарозы образовывать крахмалоподобное вещество (полисахарид), выявляемое с помощью водного раствора Люголя, в виде появления бурого окрашивания культуры.

Менингококки делятся на следующие 13 серогрупп: A, B, C, X, Y, Z,29E, D, W135, K, H, L, I. Проведение серологического группирования менингококков является обязательным для практических лабораторий, как одна из мер эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией.

Наличие ферментов оксидазы и каталазы присуще всем нейссериям и B.catarrhalis в отличие от гемофилов и пневмококков, что может служить дифференцирующим признаком при их идентификации в сочетании другими (табл.2).

 

Таблица № 1

 

 

^ Культуральные и биохимические свойства нейссерий и Вг. Catarrhalis

 

Возбудитель

Отношение к условиям культивирования Рост на

зависимость роста от СО2 при первичном выделении

Образование пигмента

Сахаролитическая активность

образование полисахарида на агаре с 5% сахарозы

Редукция **

сыво-роточ-ном агаре 37°С

бессы-воро-точном агаре 37°С

среде с 0,2% желчи

глюкоза

Мальтоза

сахароза

лактоза

фруктоза

нитратов

нитритов

N. Gonorrheae

+

-

-

+

-

К

-

-

-

-

-

-

+(-)

N. Meningitidis

+

-

-

+

-

К

К

-

-

-

-

-

-

N. Subflava

+

+(-)

+

-

+

К

К

-

-

-

-

-

+

N. Perflava

+

-

+

-

+

К

К

К

-

К

+

-

+

N. Flava

+

+(-)

+

-

+

К

К

-

-

К

+

-

+

N. Sicca

+

+(-)

+

-

+(-)

К

К

К

-

К

+

-

+

N. Mucosa

+

+

+

-

-

К

К

К

-

К

+

+

+

N. Flavescens

+

+(-)

+

-

+

К

-

-

-

-

+

-

+

N. Lactamica

+

+

+

-

+

К

К

-

К

-

-

+

+

Br. Catarrhlis

+

+

+

-

-

-

-

-

-

-

-

-

+

Обозначения К - образование кислоты

(-) - редко

** - тест используется как дополнительный при дифференциации непатогенный нейссерий

 

Таблица № 2

 

 

^ Свойства основных возбудителей менингитов, учитываемые через 24 часа

от начала бактериологического исследования

 

Морфология клеток

Интенсивность роста на агаре

Изменение цвета «шоколадного» агара вокруг колонии

Обработка колонии 3% КОН

Окраска по Граму

Наличие **

Подозреваемые микроорганизмы

 

20% сывороточном

«шоколадном» 

 

 

 

оксидазы

каталазы

уреазы 

 

Капсульные полиморфные кокки

++++

++++

-

+

-

+

+

-

Ntisseria meningitidis

Мелкие полиморфные палочки

-

++++

-

+

-

-

+

+

Haemophilus influenzae

Капсульные удлиненные парные кокки

++++

++++

желто-зеленый

-

+

-

-

-

Streptococcus pneumoniae

Цепочки и пары из кокков

++++

++++

зеленый

-

+

-

-

-

Streptococcus B, D, viridans

Мелкие палочки «частоколом» и под углом

++++

++++

зелено-коричневый

-

+

-

-

-

Listeria monocytogenes

Пары и цепочки кокко-бактерий

++++

++++

-

+

-

-

-

+

Acinetobacter calcoaceticum

 

Примечание: * В каплю 3% КОН вносят петлю (колонию) культуры, эмульгируют.

Образование в капле студенистой массы, тянущейся за петлей указывает на наличие грамотрицательной флоры (-), крошащуюся консистенцию образует грамположительная флора (+).

** Постановка реакции на оксидазу, каталазу, уреаэу (См НД «Об унификации микробиологических методов исследования к КДП ЛПУ» № 10.05.031.97

 

Заболевания, где этиологическим агентом являются гемофилы, характеризуются воздушно-капельным механизмом передачи, что обеспечивает им широкое распространение. Из всех представителей этого рода наибольшей патогенностью обладают H.influenzae, впервые описанные Пфейффером в 1892г. Этот возбудитель имеет несколько специфических серотипов (a,b,c.d,e,f), из которых тип "b" (Hib) является наиболее частым агентом тяжелых генерализованных форм заболеваний, особенно у детей до 5 лет. ГБМ у взрослых могут быть обусловлены другими серологическими типами.

Пневмококки и гемофилы, как и менингококки, являются высоко требовательными к культивированию микроорганизмами. В качестве фактора, способствующего их росту, используют кровь различного происхождения. Поэтому универсальной средой для всех возбудителей может служить "шоколадный" агар.

Для проведения бактериологической диагностики гнойных бактериальных менингитов необходимо обеспечить забор материала от больных в полном объеме с соблюдением сроков забора, доставки патологического материала и условий транспортировки.

В бактериологическую лабораторию доставляется материал в следующем объеме:

1.Ликвор для первичного посева, бактериоскопии и серологических исследований в количестве не менее 1,0 мл.

2 Ликвор в 0,1% полужидком агаре (среда «обогащения») для бактериологического накопления культуры. 0,5 мл ликвора засевается в 5,0 мл полужидкого агара немедленно у постели больного.

3. «Толстая капля» крови для бактериоскопии.

4.Кровь в жидкой питательной среде (10.4) или в 0,1% полужидком агаре (среда обогащения) для бактериологического накопления культуры. 5,0 мл крови засевают в 50,0 мл среды обогащения.

5 .Кровь в количестве не менее 2-х мл для серологических исследований (РИГА, ВИЭФ и др.)

Материал для бактериологических и серологических исследований доставляется в бактериологическую лабораторию немедленно после забора в теплом виде (t-37°C) в специально оборудованных контейнерах.

При невозможности немедленной доставки допускается хранение патологического материала в условиях термостата при 37°С в течение 18 часов.

^ 3. Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости больного

1) 1-й день исследования. Спинномозговую жидкость (СМЖ) в количестве 2-5 мл берут у больного сразу же при поступлении в стационар (желательно до начала антибактериальной терапии) с соблюдением всех правил асептики. Взятие ликвора проводится персоналом в масках.

Первую порцию СМЖ (около 1,0 мл) берут в отдельную пробирку для проведения общего исследования ликвора.

Вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, наливают в стерильную пробирку (не менее 1,0 мл) и частично засевают в 0,1% полужидкий агар (0,5 мл СМЖ добавляют в 5мл 0,1% полужидкого агара). Касаться руками краев канюли, иглы и краев пробирок нельзя. Ватно-марлевую пробку полагается держать на весу за ее наружную часть.

СМЖ исследуют немедленно при доставке в лабораторию. Стерильной пастеровской пипеткой со дна пробирки берут 0,3-0,5 мл материала и по 2-3 капли засевают на поверхность 2-х чашек Петри с подогретой питательной средой, растирая шпателем. Одна чашка содержит «шоколадный» агар, вторая - сывороточный. Посевы ставят в термостат при 37°С и создают условия повышенного содержания С02 в атмосфере термостата. Пробирка с ликвором в полужидком агаре инкубируется в термостате.

Нативная спинномозговая жидкость, оставшаяся в пробирке, исследуется в серологических реакциях и используется для приготовления мазков (Группоспецифические сыворотки производит Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток).

Отношение к окраске по Граму у нейссерий выражено недостаточно четко, поэтому они окрашиваются метиленовым синим или по Граму в модификации Калины. Прямая микроскопия окрашенных мазков спинномозговой жидкости в известной части случаев позволяет установить наличие бактерий, вызывающих гнойный менингит. Морфология менингококков описана выше. H.influenzae видна в виде мелких полиморфных грамотрицательных палочек и нитей, окруженных еле заметной нежной капсулой.

Пневмококки имеют вид ланцетовидных диплококков и коротких цепочек, образуют капсулу. Они грамположительны, хорошо красятся всеми анилиновыми красителями, при этом капсула остается неокрашенной и заметна только на окрашенном фоне. (Описание морфологии колоний и морфологии культуры других бактерий см. в соответствующих методических рекомендациях). Результаты бактериоскопии немедленно сообщают лечащему врачу в виде предварительного ответа. При достаточном количестве исследуемого материала рекомендуется 2-3 капли засеять в чашку с питательной средой для определения чувствительности к антибиотикам.

^ 2) 2-й день исследования. Независимо от результатов бактериоскопии ликвора просматривают засеянные чашки. Просмотр чашек ведут визуально и с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа, лупы. Во внимание принимают все колонии. Чашки с отсутствием роста инкубируют одни сутки. Готовят препараты-мазки, окрашивают, ставят реакцию с 3% раствором КОН и биохимические тесты - на оксидазу, каталазу, уреазу. Гемофилам присущ резкий специфический запах, исходящий от посевов.

Морфология менингококковых колоний на сывороточном агаре описана во всех руководствах по микробиологии. На «шоколадном» агаре колонии нежные, сероватого цвета, с блестящей поверхностью и ровными краями, имеют маслянистую консистенцию, размерами от 0,1 до 3,0 мм. Менингококки не меняют цвета среды. На основании микроскопии мазков из колоний и результатов первичных биологических тестов возможна выдача предварительного ответа. Если в мазках обнаружены грамотрицателъные кокки, это дает право отнести их к роду нейссерий и провести дифференциацию видов.

Гемофилы на «шоколадном» агаре дают довольно обильный рост. Колонии серого цвета, плоские диаметром 0,2-2,0 мм, легко снимаются со среды. В мазках, окрашенных по Граму, видны мелкие короткие грамотрицательньте палочки с капсулой разной степени выраженности, а также нити разной длины и короткие цепочки. На сывороточном агаре H.influenzae не растет.

Крупные (3-5 мм) колонии, содержащие грамотрицательные палочки, подозрительны на энтеробактерии. Candida и P.aeruginosa растут обильно на всех средах, не изменяя цвета «шоколадного» агара.

Колонии пневмококков на обеих средах - мелкие (диаметром 0,1-1,0 мм), иногда плоские, с вдавлением в центре. На «шоколадном» агаре они окружены зоной желто-зеленого гемолиза (тип альфагемолиза). По внешнему виду колонии пневмококков на обеих средах трудно отличить от колоний стрептококков группы В, зеленящих стрептококков, энтерококков (S.faecalis), которые в редких случаях могут вызвать менингит, особенно у детей 1 года.

В мазках из колоний пневмококки имеют овальную или шаровидную форму, располагаются парами или в виде коротких цепочек из 2-3 пар. Если имеется обильный рост одинаковых колоний, то допустим одномоментный отсев на дифференциально-диагностические среды, изучение культуры по ряду признаков и антибиотикочувствительности (табл. 1,2). Определение чувствительности энтеробактерий и стафилококков проводят на среде АГВ. Эта среда служит основой для определения чувствительности к антибиотикам менингококков при добавлении 20% сыворотки, H.influenzae и пневмококков - при добавлении соответствующего количества крови. Приготовление питательных сред и постановка теста на антибиотикочувствительность производится в соответствии с действующими указаниями (Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков, № 10.05.013.97).

В таблице № 2 суммировано минимальное число признаков, достаточное для того, чтобы выделенные из СМЖ бактерии предположительно отнести к тому или иному таксону (от семейства до вида) и избрать дальнейший путь идентификации. На этом этапе возможна выдача окончательного ответа, при положительной реакции со специфическими антисыворотками для H.influenzae, N.meningitidis и Str.pneumoniae.

Колонии, подозрительные на менингококки, отсевают на скошенный сывороточный агар или сектор чашки и инкубируют при 37°С.

Колонии, подозрительные на пневмококки, стрептококки и др., отсевают на 2 сектора кровяного агара (с 5% крови) для последующего определения чувствительности к желчи и постановки тестов на лекарственную чувствительность. Если число выросших колоний мало (1-2), то их отсевают на чашку с сывороточным или «шоколадным» агаром для накопления микробной массы, а идентификацию микроба проводят еще через одни сутки.

При менингитах новорожденных и детей раннего возраста, а также изредка и в других возрастных группах, помимо трех перечисленных видов микроорганизмов этиологическими факторами могут быть энтеробактерии (E.coli, S.marcescens, K.pneumoniae, Salmonella, Citrobacter. Enterobacter), P.aeraginosa, Acinetobacter calcoaceticum, Listeria monocytogenes, различные стрептококки - гемолитические группы В, «зеленящие» и энтерококки, а также стафилококки (золотистый и эпидермальный) и грибы рода Candida.

При подозрении на энтеробактерии (Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных энтеробактериями (№ 10.05.017.97), синегнойную палочку (Методические рекомендации «Обнаружение и идентификация синегнойной палочки в объектах окружающей среды, пищевых продуктах, воде, сточных жидкостях» (№ 10.04.001.97), стафилококк ( «Об унификации микробиологических методов исследования в КДЛ ЛПУ» № 10.05.031.97) и Ac.calcoaceticum проводят исследования в соответствии с имеющимися методическими материалами (НД).

При подозрении на листерии в этот день, если число колоний позволяет, ставят ряд проб, а также тест на чувствительность к антибиотикам. Для L.monocytogenes помимо признаков, указанных в табл.2 характерно: подвижность при комнатной температуре, разложение мальтозы, глюкозы, инактивность по отношению к дульциту, манниту, сорбиту и арабинозе. Сахароза и глицерин разлагаются медленно. L. monocytogenes образует краевую зону гемолиза на агаре с 5% бараньей разлитом слоем 3 мм.

^ Текст соответствует предоставленному оригиналу

,белых выпуклых колоний, состоящих из дрожжевых клеток, на среду Сабуро или мясо-лептонный агар, содержащий по 100 МЕ/мл пенициллина и стрептомицина.

Если прямой посев на чашки с питательной средой не дал роста колоний, то делается высев на чашки с сывороточным, «шоколадным» агаром из инкубированной в термостате смеси ликвора с полужидким агаром (среда «обогащения»).

При отрицательных результатах высев со среды «обогащения» повторяют через 1-2 дня в течение - 5 дней инкубации в термостате.

При получении роста колоний исследование их проводят тем же путем, что и при прямом посеве спинномозговой жидкости.

^ 3) 3-й день исследования. Культуры, отсеянные из отдельных колоний, просматривают под МБС и ставят пробу с 3% раствором КОН. Для оценки чистоты выросшей культуры готовят мазки и просматривают. При обнаружении морфологически типичных грамотрицательных кокков, проводят идентификацию (см.табл.1), серогруп