Реферат: Приветственное письмо

410-летию Кремлевской медицины посвящается


УПРАВЛЕНИЕ ДЕЛАМИ

ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Главное медицинское управление


Федеральное государственное учреждение

«Учебно-научный медицинский центр»





Материалы


Межведомственной научно-практической конференции
«Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии».


Москва, 17 ноября 2010 г.


Москва

2010


Материалы Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии». Москва, 17 ноября 2010 г. – М., ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, - 87 с.


Место проведения конференции: г. Москва, Романов пер., д. 2.

Дополнительная информация на сайтах:

www.unmc.su

www.kremlin-neurology.ru


^ Приветственное письмо
Главного специалиста по неврологии

Главного медицинского управления

Управления делами Президента РФ,

заведующего кафедрой неврологии

ФГУ «Учебно-научный медицинский центр»

Управления делами Президента РФ,

заслуженного врача РФ,

лауреата премии Правительства РФ

профессора В.И. Шмырева


Инновационные исследования и практические разработки в области медицины являются, пожалуй, одним из основных направлений современной науки. Появление новых технологий диагностики и лечения каждый год продлевает и облегчает жизнь пациентам с различной неврологической и смежной патологией, а зачастую и делает курабельными заболевания, которые еще совсем недавно считались приговором.

Основным путем достижения подобных успехов был и остается мультидисциплинарный подход к проблеме. Так, применение комплексных методов лучевой диагностики (МРТ, КТ, ПЭТ и т.д.) позволяет обеспечивать максимально точную оценку актуального состояния пациента и мониторинг его изменений, адекватно корректировать терапию, определять наличие показаний к ангио- или нейрохирургическому лечению и многое другое. В частности, включение в схему предоперационного обследования пациентов с патологией брахиоцефальных артерий такого метода диагностики, как МСКТ-ангио, позволило в коре изменить подход к планированию оперативного вмешательства и снизить риск осложнений.

Также очень важным является вопрос оптимизации ведения пациентов с острыми цереброваскулярными заболеваниями на догоспитальном этапе, характеризующемся наиболее «благодарными» физиологическими условиями для лечения (малый объем необратимых поражений) в сочетании с минимальными диагностическими и лечебными возможностями.

Этап реабилитации также является непростым направлением в медицине. Сочетание классического неврологического подхода и новейших немедиаментозных технологий, включая роботизированные реабилитационные тренажеры, имплантируемые системы (кохлеарные имплантаты, системы нейроаналгезии и прочее), мягкотканые мануальные техники и т.д. открывает новые горизонты в решении этого вопроса.

Особенно радует интерес, проявленный к участию в конференции коллегами не только из регионов России, но и из целого ряда государств СНГ, что демонстрирует их высокий научно-практический потенциал и позволяет ожидать появление новых инновационных разработок в будущем.

Искренне приветствую проведение Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные инновационные медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии» и всех ее участников. Выражаю надежду, что эта конференция станет ежегодной и приобретет международный статус, соответствующий важности рассматриваемой проблемы.


Д.м.н., профессор В.И. Шмырев


^ Возрастные аспекты дисциркуляторной энцефалопатии в свете современных диагностических технологий


Агеева О.А. Голутвина М.Н. Агеева С.А.
^ ФГУ «Клиническая больница» УД Президента РФ


Цель работы – изучить возрастные аспекты ДЭ, используя современные диагностические технологии.

^ Материалы и методы.

Обследовано 123 больных в возрасте от 18 до 81 года (мужчин – 55 - 44,72%; женщин – 68 – 55,28%) с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) в различных стадиях заболевания, которые находились на лечении в «неврологическом отделении для больных с нарушением мозгового кровообращения» ФГУ КБ УДП РФ.

Пациентов молодого возраста (до 45лет) было 28 (22,74%), среднего возраста (46-60лет) – 48 (39,02%), пожилого(61-70) – 33 (26,82%) и старческого (71г и старше) - 14 (11,38%). По экстренным показаниям поступили 63 (51.21%) из 123 больных: в группе молодого возраста -18 (64,28%) из 28; среднего возраста - 20 (41,66 %) из 48; пожилого – 19 (57,57%) из 33; старческого – 6 (42,85 %) из 14 пациентов.

Использованы общепринятые и современные диагностические технологии: МРТ (у 27) и КТ головного мозга (у 63), МРА (у 5) и КТА (у 56 больных) - ангиография сосудов головы и шеи, которая выполнялась на мультислайсовом компьютерном томографе с внутривенным контрастированием по программе многослойного (6) объёмного сканирования толщиной коллимации 1мм, толщиной реконструкции 1,25 мм, 3 мм, 5 мм. Для уточнения состояния околоносовых пазух выполнено КТ пазух носа у 21 больного.

^ Результаты исследования.

В группе молодого возраста можно было выделить три подгруппы, которые значительно отличались по результатам проведенного исследования. В возрасте от 18 до 28 лет (10 больных) доминировали функциональные расстройства вегетативной нервной системы, но у 3 больных выявлено расширение наружных ликворных пространств, а у 1 больной отмечались арахноидальные изменения ликворо-кистозного характера. В 29-37 лет (8 больных) морфологические признаки ДЭ более чёткие. На их фоне у 2 больных развились транзиторные ишемические атаки. С возрастом церебро-сосудистые изменения становились ещё более выраженными. С 38 до 45 лет (10 больных) всё чаще отмечались атеросклеротические, клинически значимые поражение экстра- и интракраниальных сосудов. После перенесенной ОРВИ и пневмонии на фоне ДЭ у 2-больных развился ИИ. Подобные процессы на фоне вегетативных дисфункций наиболее ярко проявлялись в группах больных среднего и пожилого возраста и менее остро в старческом возрасте. Кроме того, при КТ, МРТ, МРА, КТА ГМ в 35,29% исследований находки диагностики составила хроническая патология околоносовых пазух и полости носа. В общей сложности заболевания носа и горла выявлены у 111 больных - 90,24% от общего числа обследованных пациентов. Нужно заметить, что больные с болями лица и головы часто связывали начало или обострение своего заболевания с перенесенным гайморитом, острым ринитом или ангиной.

^ Обсуждение полученных результатов и выводы.

Клинические и нейровизуализационные исследования (КТ, МРТ, МРА, КТА) позволили уточнить особенности морфофункциональных изменений и патогенез патологии головного мозга в различных возрастных группах. Выявление значительного процента хронических заболеваний носа и горла может говорить о их сопряжённости и взаимном влиянии. У больных с ДЭ ринологические заболевания часто протекают атипично и скрыто, но могут быть причиной вегетативной дисфункции, начала или обострения хронической сосудистой патологии мозга и ухудшать её течение. Поэтому необходимо активно выявлять хронические заболевания носа с использованием возможностей КТ.


^ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕАКТИВНОСТИ ВЕН РОЗЕНТАЛЯ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ПРИ НАГРУЗОЧНОМ ТЕСТИРОВАНИИ НИТРОГЛИЦЕРИНОМ


Белова Л.А. 1, Никитин Ю.М. 2, Машин В.В. 1, Белов В.Г. 1
^ 1 - Ульяновский государственный университет, Ульяновск;

2 - НЦ неврологии РАМН, Москва

labelova@mail.ru


Возможность нарушений мозгового кровообращения во многом зависит от состояния реактивности мозговых сосудов. Доказано, что в патогенезе гипертонической энцефалопатии (ГЭ) наряду с поражением артерий значение имеет нарушение венозного компонента церебральной гемодинамики, при этом имеет значение исходный тонус вен, конституциональный и наследственный факторы

Цель: оценка реактивности вен Розенталя (ВР) в ответ на проведение функционально-нагрузочного теста (ФНТ) миогенной направленности с нитроглицерином (НТГ) у больных ГЭ.

^ Методы исследования: 209 больных ГЭ I-III ст. (средний возраст 52±10,7 года) разделены на группы: с конституциональной флебопатией (КФП) 93 человека (44,5%) и без конституциональной флебопатии – (НФ) 116 человек (55,5 %). Критериями включения в группу с КФП являлись наличие жалоб, обусловленных венозной церебральной дисциркуляцией, наличие нескольких типичных локализаций венозной патологии (варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей, геморрой, варикоцеле, варикозное расширение вен пищевода), семейный “венозный” анамнез (Стулин И.Д., 2007). Критериями исключения явилось наличие соматических заболеваний, сопровождающихся вторичными нарушениями венозного кровообращения. Группу контроля (ГК) составили 30 человек. Исследовали реактивность ВР при проведении ФНТ с НТГ ультразвуковыми сканерами SSD-5500 (“Aloka”, Япония) и Sonoline G-60 (“Siemens”, Германия) датчиками с частотой 2,1-2,5 МГц. Оценивали линейную скорость кровотока (ЛСК), индекс резистентности (IR). Результаты представлены в виде: медиана (стандартное отклонение).

В ГК по сравнению с фоновыми значениями отмечено повышение ЛСК [11,2 (2,5) см/с - 13,2 (2,3) см/с, p < 0,03] и IR [0,47 (0,06) - 0,48 (0,10), p < 0,05] по ВР, что, вероятно, направлено на предупреждение венозной гиперемии и достигается выраженным ускорением венозного кровотока.

В группе НФ регистрировали снижение ЛСК [12,4 (3,4) см/с - 8,9 (3,1) см/с, p<0,05] и IR [0,42 (0,1) - 0,35 (0,12), p < 0,05], что свидетельствует о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции при АГ.

В группе с КФП наблюдали снижение только ЛСК [13,4 (5,7) см/с - 8,6 (2,1) см/с, p < 0,05], что свидетельствует о неадекватном функционировании миогенного механизма ауторегуляции при АГ у больных с исходной гипотонией венозной стенки.

Выводы: Проведение ФНТ с НТГ для оценки реактивности ВР позволяет выявить наличие конституциональной флебопатии и оценить резерв компенсации затруднения интракраниального венозного оттока у больных ГЭ, что важно для оптимизации этиопатогенетической терапии.


^ Антигомотоксические препараты (гомеосиниатрия) при вертеброгенных дорсалгиях на амбулаторном этапе лечения


Беляева Е.Е.
ФГУ «ОБП» УД Президента РФ

elenabel73@rambler.ru


Современный взгляд на дегенеративно-дистрофические процессы (ДДП) в позвоночнике, проявляющиеся дорсалгиями, позволяет, рассматривать их как заболевания всего организма, следовательно к лечению и профилактике рецидивов требуется подход учитывающий механизм вертеброгенных и нейрорефлекторных нарушений. Уникальную возможность такой терапии представляет сочетанное назначение физиотерапевтических методик и антигомотоксических средств в качестве основы медикаментозной коррекции, обеспечивающей органно-тканевой компонент лечения, реализуемый на уровне костно-мышечных и тканевых структур позвоночника.

Целью работы явилось изучение клинической эффективности трёхнедельной лечебной-восстановительной программы для больных с ДДП в позвоночнике в условиях поликлиники.

Наблюдалось 60 пациентов в возрасте от 28 до 62 лет с миофасциальным болевым синдромом (МБС) или корешковыми проявлениями на фоне остеохондроза позвоночника в фазе затухающего обострения, с давностью заболевания от 5 месяцев до 6 лет. Использовалась гомеосиниатрия - введение гомеопатических, сложнокомпозитных, натуропатических препаратов, в стандартных дозировках, непосредственно в миофасциальные триггерные или акупунктурные точки (болевые дорсалгические мишени) три раза в неделю (цель Т, траумель С, дискус композитум), и ежедневные мазевые аппликации этими же средствами. Контрольная группа из 15 человек с аналогичными заболеваниями, получавшая традиционное ФТЛ (механотерапия, терморелаксационная терапия, сегментарный массаж, искусственные сероводородные ванны).

Регрессивная динамика болевых проявлений заключалась в исчезновение пароксизмальной боли и боли в покое после 1-2 биопунктуры; исчезновение перманентной боли, устранение чувства утренней скованности в мышцах спины и шеи, отказ от употребления ранее назначенных аллопатических препаратов на 3-4 процедуре; увеличение объёма движений в суставах, отсутствие болезненности в активных триггерных точках после 5-6 биопунктуры.

Побочных эффектов при проведении гомеосиниатрических процедур отмечено не было, как не было выявлено и негативных последствий взаимодействия её с другими препаратами (например сердечно-сосудистыми). Катамнестическое наблюдение за пролеченными больными, сроком от 1 месяца до полугода, не выявило возобновлений дорсалгических жалоб. В контрольной группе такой оптимистичной динамики не наблюдалось.

Таким образом, результаты исследований выявили синергизм в терапевтическом эффекте различных по характеру лечебных воздействий на организм пациентов, страдающих дегенеративно-деструктивными заболеваниями позвоночника. Он является рефлекторно-регуляторным, что способствует более выраженному проявлению адаптогенных свойств комплексных антигомотоксических препаратов, уровень действия которых не ограничивается рамками оптимизации органно-тканевых взаимоотношений в «locus minoris resistentiae». Следовательно, биопунктура может рассматриваться как эффективный и безопасный метод восстановительного лечения хронической боли при миофасциальном болевом синдроме, корешковом синдром и прочих проявлений ДДП в позвоночнике на амбулаторном этапе.


^ Диагностические возможности МСКТ шеи с болюсным контрастированием при цервикалгиях различного генеза


Беляева Е.Е., Железнов Д.И.
ФГУ «ОБП» УД Президента РФ

elenabel73@rambler.ru


В обследовании пациентов с болевыми синдромами шейного уровня (цервикалгиями) используется несколько клинических и инструментальных методик: вертеброневрологическое обследование, психофизиологическое тестирование, МРТ шейного отдела плюс МР-ангио, спондилография, УЗДГ и дуплексное сканирование брахиоцефальных ветвей дуги аорты, функциональная РЭГ.

Такой комплекс неинвазивных методик должен решать диагностические задачи без введения контрастного вещества. Но на практике отмечались противоречивость и/или не полное подтверждение результатов обследования и клинического наблюдения.

Целью нашей работы являлось определение степени влияния выявленных врожденных и приобретенных костных изменений шейного отдела на сосуды шеи и, прежде всего, на позвоночные артерии (ПА).

Под наблюдением находились 105 пациентов с различными проявлениями цервикалгии. Неврологическая составляющая определялась тремя ведущими синдромами: синдром нижней косой мышцы головы (НКМГ), синдром передней лестничной мышцы (ПЛМ), синдром мышцы поднимающей лопатку (МПЛ). Из них: у 37 пациентов были выявлены врожденные (9) и приобретенные (10) изменения шейного отдела позвоночника, в сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями и нарушениями кровотока по ПА при МР-ангио, ДС БЦА и функциональной РЭГ. Группа из 8 пациентов с противоречивыми данными по перечисленным методикам и группа из 10 пациентов с выявленным выраженным извитым ходом позвоночных артерий (4) или аплазией (6) ПА.

Для решения спорных вопросов диагностики мы использовали мультиспиральную компьютерную томографию шеи на фоне болюсного внутривенного введения контрастного вещества.

Исследование проводилось на мультиспиральном 64 срезовом компьютерном томографе LightSpeed VCT фирмы Дженерал Электрик. На высоте последовательного болюсного введения контраста проводилось сканирование от уровня дуги аорты до уровня вилизиева круга. Время исследования занимает не более 10 мин, при этом само время сканирования не более 15 секунд, время задержки до начала сканирования 18-25 сек. Полученные срезы обрабатывались на рабочей станции с помощью программ Volume Rendering, Advanced Vessel Analysis (AVA), MIP. Изображения ПА сопоставлялись с полученными двух- и трехмерными изображениями шейного отдела позвоночника. Прослеживался их ход на всем протяжении, особенно на уровне измененных шейных позвонков.

Было установлено, что только в 32 % аномалии позвоночника (сужение отверстия поперечного отростка, аплазия атланта), приобретенные изменения (патологический кифоз, застарелые компрессионные переломы, подвывихи атланта) влияют на кровоток по ПА. В 68% нарушение кровотока было обусловлено рефлекторным повышением тонуса ПА при шейном остеохондрозе.

Таким образом, обследование больных с цервикалгиями методом МСКТ с болюсным контрастированием позволяет эффективно решать диагностических споры. Еще один вывод, что выявление аномалии или посттравматических изменений шейного отдела позвоночника далеко не всегда является определяющим в этиологии цервикалгии у данного больного.


^ ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ


Боголепова А.Н., Грачева И.Ю.
ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет


Цереброваскулярная патология, а особенно острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из сложнейших проблем медицины. Геморрагический инсульт является наиболее тяжелой и инвалидизирующей формой инсульта. В России частота геморрагического инсульта составляет 57 на 100 000 жителей в год (В.И. Скворцова, В.В. Крылов 2005). В последние годы отмечается увеличение доли ГИ в общей структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК): ранее соотношение частоты ишемического и геморрагического инсультов составляло 5:1, в 2001-2003гг., по данным Регистра инсульта по РФ, соотношение было уже 4:1. (В.И. Скворцова, В.В. Крылов. 2005). Летальность при геморрагическом инсульте составляет 40–50%, а инвалидизация достигает 75%. Это делает особенно актуальным изучение факторов, определяющих прогноз заболевания.

Депрессия является частым и весьма значимым осложнением инсульта. Мультицентровое, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke (FAST), включавшее 657 пациентов в 22 странах показало, что через 3 мес. после внутримозгового кровоизлияния у 20% больных отмечались признаки депрессивного расстройства, у 6% - депрессия была тяжелой. Среди предикторов развития эмоциональных расстройств наиболее значимыми были тяжесть неврологического дефицита, степень нарушения дееспособности и женский пол (Christensen MC et al 2009).

Проведение нейрохирургического вмешательства значительно увеличивает риск развития депрессии. Ретроспективный анализ данных пациентов после краниотомии в связи с кровоизлиянием в базальные ганглии выявил наличие депрессии у 58.1% больных. Развитие депрессии было связано с высокими баллами по шкале NIHSS и низкими по шкале комы Глазго предоперационно, а также низким индексом Бартель и качеством жизни по шкале SSQOL постоперационно (Hai J. Et al 2010).

Остается неясным вопрос о влиянии локализации повреждения мозга на вероятность развития депрессии. Некоторые исследования выявили более частое развитие депрессии при поражении лобных долей (Masada T, Makabe T, Kunishio K, Matsumoto 2007). В то же время по данным других исследований четкой связи с локализацией кровоизлияния выявлено не было (Caeiro L, Ferro JM, Santos CO, Figueira ML. 2006.)

Таким образом, депрессия является достаточно распространенным осложнением геморрагического инсульта, оказывающим негативное влияние на течение заболевания и требующим специальной медикаментозной коррекции.


^ СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ.


Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю., Семушкина Е.Г.
ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет


Проблема нарушения когнитивных функций на сегодняшний день является одной из важнейших, что обусловлено высокой распространенностью и огромной социально-экономической значимостью. В развитых странах деменцией страдают около 5–6% лиц старше 65 лет. (Wimo A. et al 2003). В дальнейшем между 2001 и 2040 годами прогнозируется увеличение распространенности деменции в развитых странах на 100%, в странах Азии, Индии, Китае - до 300% (Ferri C.P. еt al 2005). Среди значимых причин развития деменции выделяют болезнь Альцгеймера, сосудистую деменцию, деменцию с тельцами Леви и др. Однако в последние годы активное развитие получила концепция «смешанной» деменции, подразумевающая сочетание у больного нейродегенеративного и церебро-васкулярного поражения. В связи с этим лекарственные препараты, используемые в лечении больных с деменцией, должны быть эффективны в отношении обоих патологических процессов.

В соответствии с рекомендациями EFNS препаратами первого ряда при лечении всех видов деменции являются ингибиторы ацетилхолинестеразы и обратимый блокатор NMDA-рецепторов мемантин. Обязательным аспектом лечения всех больных с когнитивными расстройствами является оптимальная коррекция сосудистых факторов риска. Кроме того, обсуждается эффективность использования препаратов с нейропотекторным, метаболическим и нейротрофическим механизмами действия.

Экстракт гинко билоба Egb 761 (танакан) обладает выраженным нейропротективным эффектом, антиоксидантной активностью, вазоактивным, антиагрегантным и метаболическим действием. Танакан воздействует на холинергическую систему мозга, что особенно актуально при нарушениях когнитивных функций.

Целесообразность использования танакана была продемонстрирована в нескольких плацебо контролируемых исследования больных с болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией (Kanowski S, et al 1996; Le Bars PL, et al 1997). Было отмечено достоверное улучшение когнитивных, аффективных и поведенческих нарушений (Schneider L.S., et al 2005). Также было показано, что эффективность экстракта гинко билоба Egb 761 у больных с легкой и умеренной тяжестью болезни Альцгеймера достоверно не отличается от эффективности донепезила по шкале глобального клинического впечатления (Mazza M., et al 2006). Мета-анализ 33 исследований, проведенный Кохрановской базой данных, подтвердил эффективность препарата в отношении когнитивных функций, повседневной активности, настроения и эмоциональных нарушений (Birks J, Grimley Evans J.2002).

4-летнее наблюдение за лицами пожилого и старческого возраста, получавшими танакан, показало, что непрерывный прием препарата предупреждал развитие когнитивного снижения. (Dodge H.H.,et al. 2008). Эти данные также свидетельствуют о нейропротективном эффекте танакана.

Таким образом, танакан является одним из препаратов, которые могут быть рекомендованы для профилактики и терапии когнитивных расстройств.


^ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ С ДОДЕМЕНТНЫМИ КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В РАМКАХ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ.


Борисова Ю.В., Соколова Л.П., Зайцева А.Ю.
^ ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ

lsocolova@yandex.ru


Введение: В структуре патологических проявлений черепно-мозговой травмы (ЧМТ), как в восстановительном ее периоде и, особенно, на этапе последствий ЧМТ, когнитивный дефект играет одну из основных ролей в снижении качества жизни пациента и его дезадаптации. Таким образом, всестороннее изучение проблемы легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств (ДКР) при ЧМТ представляется весьма актуальной задачей. Цель и задача нашего исследования: Осветить разные стороны метаболизма мозга при посттравматических ДКР на основании данных позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и нейроэнергокартирования (НЭК).

^ Методы исследования: Было проведено комплексное обследование 23 пациентов с ДКР на фоне последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Обследование включало изу­чение стандартного неврологического, когнитивного, эмоционально-личностного статуса, всем пациентам проведено нейровизуализационное исследование – компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. ПЭТ проводилась на томо­графе «ECAT EXACT 47» фирмы «Сименс» с радиофармпрепаратом 18F-ФДГ в дозе 150-220 МБк. Методом ПЭТ обследовано 6 человек НЭК проводилось на аппаратно-про­граммном комплексе «НЕЙРОЭНЕРГОКАРТОГРАФ» по 12 стандартным отведениям с записью фоновых показателей и проведением афферентных проб. Методом НЭК обследовано 23 пациента.

^ Результаты исследования: По данным НЭК выявлено повышение нейрометаболизма у 15 человек, снижение метаболизма у 6 человек, средний уровень метаболизма у 2 человек. По данным ПЭТ у 4 пациентов из 6 выявлен нормальный уровень основного пути метаболизма, у 2 - его локальное понижение. У всех пациентов с нормальным метаболизмом по ПЭТ определялось повышение показателей по НЭК. У 1 пациента определено понижение метаболизма как по ПЭТ, так и по НЭК. Еще у одного – локальное понижение по ПЭТ и повышение показателей по НЭК.

^ Обсуждение результатов: Методы НЭК и ПЭТ оценивают состояние метаболизма мозга, а, следовательно, и состояние энергетической его активности. Но если ПЭТ показывает состояние основного вида энергообмена – аэробного катаболизма глюкозы и анаэробного гликолиза, то НЭК отражает состояние его резервного звена – катаболизма кетоновых тел, аминокислот.

Заключение: Показатели нейрометаболизма по данным ПЭТ изменяются лишь при стойком функциональном или органическом снижении активности мозга. Тогда как НЭК демонстрирует функциональные изменения метаболизма. Снижение метаболизма как по данным ПЭТ, так и по НЭК говорит о стойком снижении активности участка мозговой ткани с истощением резервных возможностей его функционирования (синдром выпадения функций).

Выводы: Объективизируя разные стороны метаболизма мозга, ПЭТ наиболее ценна для диагностики и определения прогноза заболевания, а НЭК для выстраивания тактики консервативного ведения пациента с ДКР на фоне перенесенной ЧМТ.


^ Тактика ведения пожилых пациентов с внутримозговыми гематомами.


Бугаев В.С., Тоболов И.Н.
ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ

fgu.obp@nm.ru (для Бугаева В.С.)


В последние десятилетия одновременно с увеличением продолжительности жизни наблюдается значительный рост числа пациентов с двигательными расстройствами, у которых риск появления травматической внутричерепной гематомы весьма высок.

Внутричерепные гематомы образуются как в зоне удара, так и противоудара. В зоне удара образуются обычно эпидуральные гематомы и половина внутримозговых гематом. В зоне противоудара чаще образуются субдуральные гематомы и половина внутримозговых. Субдуральные гематомы обычно сопровождают очаги ушибов мозга в области полюсов лобных и височных долей.

При больших гематомах лечение состоит в ее хирургическом удалении. При небольших гематомах возможен спонтанный регресс симптомов, в связи с чем, вначале их можно вести консервативно. Прогноз зависти от тяжести состояния, степени угнетения сознания, вида и объема гематомы, сопутствующего ушиба мозга, выраженности перифокального отека, степени выраженности дислокационного синдрома. Непременным условием консервативного лечения пострадавших с малыми гематомами является обязательное наблюдение за ними в условиях нейрохирургического стационара и периодического КТ-исследования для контроля объема гематомы и ее воздействия на мозг.

Клинический пример. Больной Г., 83 г. В начале декабря 2008 г. в результате падения получает ЧМТ, сопровождающуюся кратковременной потерей сознания, затем начинает беспокоить тяжесть в голове, малоинтенсивные головные боли, отмечается сонливость. На 5-й день после травмы больной обращается к врачу. В неврологическом статусе: менингеальные знаки, когнитивные нарушения, сонливость. На КТ головного мозга в левой лобной области, субконвекситально визуализируется участок серповидной формы по плотности соответствующий крови (V=1,6 см3). Больной был проконсультирован нейрохирургом, проводилось консервативное лечение малой эпидуральной гематомы. На 18-й день после травмы на КТ головного мозга констатируется полный регресс элементов эпидурального кровоизлияния. В неврологическом статусе: менингеальных знаков нет, очаговой симптоматики не выявляется. В мае 2009 г. больной обратился в поликлинику с жалобами на малоинтенсивные головные боли. В неврологическом статусе отмечены более выраженные, чем ранее, когнитивные нарушения. На КТ головного мозга визуализируется в левой лобно-теменной области субдуральная гематома (V=100 см3); срединные структуры смещены вправо на 4 мм; левый боковой желудочек поджат, прилежащие конвекситальные борозды сглажены. Больной госпитализирован в нейрохирургическое отделение для лечения по поводу субдуральной гематомы. Было проведено оперативное лечение: закрытое наружное дренирование хронической субдуральной гематомы левой лобно-теменной области. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, у невролога при осмотре пожилых больных с проблемами движения, указаниями на падения и травмы должна быть нейрохирургическая настроенность. В обязательном порядке проведение КТ головного мозга при поступлении. При выявлении внутричерепной гематомы - определение объема гематомы. Вызов нейрохирурга для консультации и перевод в нейрохирургическое отделение.


^ Синдром Торакалгии у пациентов с посторакотомическим синдромом на поздних сроках после операции


Васильев А.С.1, Васильева В.В.2, Шмырев В.И.1,2, Олейникова Е.Н.2,
^ 1) - ФГУ УНМЦ УД Президента РФ

2) - ФГУ ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ


Введение: Для пациентов, перенесших операцию на открытом сердце через стернотомический доступ, весьма характерны жалобы на ограничение дыха­ния, снижение резистентности к нагрузке и болевые синдромы различной выраженности в области грудной клетки и плечевого пояса, не связанные с кардиологической патологией. Эти состояния существенно снижают качество жизни и реабилитационный потенциал, а при наличии иной сопутствующей патологии, например, различных ХНЗЛ способны оказывать негативное влияние на ее течение.

Цель: Определить характер и клиническое значение биомеханических изменений, обусловленных стернотомическим доступом, возможности и эффективность мягкотканных мануаль­ных техник как способа их диагностики и коррекции на поздних сроках после операции.

^ Пациенты и методы: В исследование включено 104 пациента в возрасте от 48 до 82 лет, перенесших операции АКШ, осмотренные - через 1-12 лет после опера­ции на сердце, выполненной с применением стернотомического доступа. Для обследования и мониторинга применялись стандартное физикальное обследование, мануальная диагностика, спирометрия, стандартная визуально-аналоговая шкала. С лечебной целью применялись мягкотканые мануальные техники и фармтерапия по показаниям.

Результаты: Мануальное обследование выявило у всех пациентов множе­ственные, часто грубые, нарушения функции всех кожно-фасциальных, сус­тавно-капсулярных, связочных, костных, хрящевых и мышечных элементов грудной клетки, формирующие клиническую картину торакального синдрома. Эти изменения вызывали выраженное механическое и болевое ограничение дыхательной экскурсии ребер и снижали легочную вентиляцию. Для всех пациентов была характерна зна­чительная вариа­бельность биомеханических изменений. У одного больного одновременно могли выявляется функциональная гипермо­бильность или блокада при сохранности ана­томических взаимоотношений, раз­личные подвывихи в реберно-позвоночном сочленении, а также различные варианты дисфункций реберно-грудинного сочленения. По данным мануальной диагностики и оценки генеза болевого паттерна определялась индивидуальная схема лечения, включающая ранее проводимую базовую терапию, мануальную коррекцию выявленных дисфункций, анальгетическую терапию (ксефокам и др. при ноцицептиной боли, лирика и др. при нейропатической), миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд и др.). На фоне мануальной коррек­ции уже после первой процедуры было отмечено достоверное (p<0,01) увеличение объема вдоха с 1268,429,4мл до 1836,258,2мл, достигающее 2506,470,1мл к концу курса. Одновременно происходило купирование болевого синдрома (p<0,001), уменьшение выраженности одышки.

Выводы: Наличие послеоперационных биомеханических изменений оказывает существенное отрицательное влияние на реабилитационный потенциал больных, перенесших АКШ. Рекомендуется включение мягкотканной мануальной диагностики и коррекции постстернотомических дисфункций в сочетании с патогенетической анталгической терапией в схему ведения больных, перенесших операции на открытом сердце. При определении схемы коррекции необходимо учитывать не только характер дисфункций, обусловленных операционным доступом, но и вторичные патобиомеханические изменения.

^ К вопросу о длительности применения семакса у пациентов с мозговым инсультом. Клинико-экспериментальные сопоставления


Васильев А.С.1, Макаренко Е.Ю.3,4, Шмырев В.И.1,2 , Заец Т.Я.2
1 ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ,

2ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

3 Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова,

4 Биологический факультет МГУ имени М.В.Ломоносова

В последние годы применение семакса при лечении острого церебрального инсульта получает все более широкое распространение. Действующим веществом препарата является гексапептид (MEHFPGP)   аналог фрагмента АКТГ(4-10), полостью лишенный гормональной активности и обладающий пролонгированным действием. Достаточно высокая эффективность и хорошая переносимость препарата в период курсового лечения (до 10 дней) зачастую провоцирует врача и пациента на продолжение его применения, тем более, что терапия церебрально-сосудистой патологии предполагает длительное применение сосудистых, ноотропных и комплексных препаратов. При этом до настоящего времени практически не описаны клинические эффекты хронического (более 14 дней) применения семакса у пациентов с инсультами. Среди врачей неврологов существуют различные взгляды на оптимальную продолжительность лечения церебрального инсульта семаксом – до не более 3 дней до месяца. Отчасти осветить этот вопрос может позволить сравнение клинических и экспериментальных данных.

Результаты целого ряда исследований (Заец Т.Я. и др., 2001, Потапова А.А., 2003, Скворцова В.И., 2007) достоверно показали, что наиболее эффективным является максимально раннее начало терапии с применением семакса в дозе 12-18 мг/сут (в зависимости от тяжести инсульта) в течение 5-10 дней. По нашим наблюдениям применение препарата на протяжении более 10 дней не приводит к достоверному улучшению течения инсульта по сравнению с более коротким курсом ни по одному из показателей, таких, как выживаемость, скорость и регресса очаговой и общемозговой неврологической симптоматики (р>0,05).

При сравнении с результатами эксперимента по оценке влияния хронического (6 недель) введения семакса (внутрибрюшинно, 5 мкг/кг ежедневно) на тревожность животных (самцов крыс) в методике приподнятого крестообразного лабиринта (ПКЛ) отмечено, что под влиянием семакса наблюдается снижение уровня тревожности и увеличение ориентировочно-исследовательской активности (ОИА) крыс. Острое введение препарата не влияет на тревожность, а динамика изменения поведения животных в ходе хронического введения требует более детального обсуждения. У контрольных крыс за 6 недель тестирования наблюдается снижение ориентировочно-исследовательской активности (ОИА) в ПКЛ, связанное с запоминанием обстановки и привыканием к экспериментальным условиям. Так, продолжительность пассивного поведения увеличивается к шестому тестированию в 7 раз, а количество переходов между лучами ПКЛ снижается в 1,3 раза. У крыс опытной группы ОИА остается выраженной даже после 5 недель тестирования. Так, продолжительность пассивного поведения увеличивается лишь в 2,7 раз, а количество переходов между лучами ПКЛ практически не изменяется. Подобные влияния даже при снижении общей тревожности не могут однозначно трактоваться как положительные, поскольку длительное сохранение высокого уровня ориентировочно-исследовательской активности в хорош