Реферат: Протокол ведения больных медикаментозный аборт (I триместр)

Проект

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ (I триместр)

(Утвержден ____________________________________________________)

«_____»______________2009 г.



Модель пациента

Категория возрастная: девочки-подростки, взрослые

Нозологическая форма: маточная беременность в сроке до 63 дней аменореи

Код по МКБ-10: О04.9

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: амбулаторная помощь


2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Сведения из анамнеза об отсутствии очередной менструации до 63 дней считая с первого дня последней менструации.

- Наличие маточной беременности по данным объективного (гинекологического) обследования сроком до 9 недель (включительно).

- Наличие маточной беременности по данным ультрасонографического исследования сроком до 9 недель (включительно).

- Желание женщины прервать беременность медикаментозным способом.



^ Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациентки, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели при отсутствии противопоказаний для использования метода медикаментозного прерывания беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

Подозрение на внематочную беременность.

Индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола.

Наследственные порфирии.

Острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность.




Требования к диагностике




Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

В01.001.01

Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный

1

1

А01.20.001

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии

1

1

А01.20.002

Визуальное исследование в гинекологии

1

1

А01.20.003

Пальпация в гинекологии

1

1

А02.20.001

Осмотр шейки матки в зеркалах

1

1

А02.03.001

Термометрия общая

1

1

А 02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и придатков

1

1

А09.20.001

Микроскопическое исследование влагалищных мазков

0,5

1

А11.20.006

Получение влагалищного мазка

0,5

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализатора

0,4

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

0,4

1

А09.05.002

Оценка гематокрита

0,4

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

0,2

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

0,2

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

0,2

1

А11.05.001

Взятие крови из пальца

0,6

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

0,1

1

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,1

1

А09.05.047

Исследование уровня антитромбина III в крови

0,1

1

А12.05.042

Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

0,1

1

А12.05.027

Определение протромбинового времени в крови или плазме

0,1

1

А12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

0,1

1

А12.05.005

Исследование основных групп крови (А,В,0)

0,2

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,2

1




Определение β-хорионического гонадотропина в крови количественным методом

0,2

1



Перед проведением процедуры медикаментозного аборта необходимо подтвердить факт наличия маточной беременности и определить ее срок путем бимануального обследования и ультрасонографического исследования, а также провести общее физикальное обследование, включающее общую термометрию, подсчет частоты сердечных сокращений и измерение артериального давления.

Лабораторные исследования следует проводить по показаниям при наличии факторов риска или клинических проявлений сопутствующих состояний или заболеваний (ИППП, анемия, нарушения свертываемости крови, резус-отрицательная кровь, острые воспалительные заболевания) для их диагностики и принятия решения о начале соответствующего курса лечения или профилактики осложнений медикаментозного аборта

^ Характеристика алгоритма и особенностей выполнения медикаментозного аборта



Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

В01.001.02

Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный

1

3

А01.20.001

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии

1

2

А01.20.002

Визуальное исследование в гинекологии

1

2

А01.20.003

Пальпация в гинекологии

1

1

А25.20.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов

1

3

А11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств и растворов

1

2

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

А 02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А11.05.001

Взятие крови из пальца

0,4

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

0,4

1

А09.05.002

Оценка гематокрита

0,4

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

0,4

1

А04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и придатков

1

1




Определение β-хорионического гонадотропина в крови количественным методом

0,2

1



1 посещение

Пациентка заполняет информированное согласие, в присутствии врача принимает мифепристон (200 мг), запивая водой, и находится под наблюдением в течение одного-двух часов.

При возникновении головной боли, гипертермии, тошноты, рвоты проводится медикаментозная коррекция состояния пациентки, в зависимости от выраженности симптомов (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, влияющие на центральную нервную систему, средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта центрального действия согласно стандарту).


2 посещение

Через 36-48 часов после приема мифепристона проводится опрос жалоб и общий физикальный осмотр пациентки, прием простагландина (мизопростол) в дозе 400 мг под язык и дальнейшее наблюдение в течение 3 часов. При удовлетворительном течении процесса прерывания беременности (кровянистые выделения в умеренном количестве, отсутствие выраженных болевых ощущений, аллергической реакции на препараты) пациентка может быть отпущена домой. Желательно установить с ней телефонный контакт.

В особых случаях возможно использование мизопростола на дому после получения пациенткой соответствующих рекомендаций от врача.

При наличии побочных эффектов проводится симптоматическая медикаментозная терапия согласно стандарту:

- при повышенной кровопотере, не требующей инструментальной ревизии полости матки назначаются сокращающие матку средства – настойка водяного перца, окситоцин;

- при болевом синдроме – анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, транквилизаторы, спазмолитики; для профилактики болевого синдрома возможно назначение препаратов одновременно с простагландином;

- при рвоте, диарее – средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта; для профилактики рвоты у женщин с ранним токсикозом следует рекомендовать легкий завтрак и прием средства, регулирующего моторику желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид 1 таб. до еды однократно) за 30-40 мин до приема мифепристона или мизопростола.

Если объем кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки «Макси» в час на протяжении двух часов) оказание медицинской помощи проводится согласно стандарту и протоколу медикаментозного аборта, осложненного кровотечением.

Для профилактики изоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью рекомендуется введение Rh-иммуноглобулина одновременно с введением простагландина при сроках беременности более 6 недель.

В целях послеабортной реабилитации и для профилактики непланируемой беременности назначаются оральные контрацептивы при отсутствии противопоказаний к их использованию также в день приема простагландина.

3 посещение

На 7-10-й день от приема мифепристона выполняется:

- оценка эффективности медикаментозного аборта (отсутствие плодного яйца в матке);

- определение осложнений (продолжающаяся беременность, задержка плодного яйца в матке, кровотечение, послеабортный эндометрит);

- назначение реабилитации (по показаниям).

Проводится осмотр пациентки, влагалищное и бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза, по показаниям – общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов). Если перед проведением процедуры медикаментозного аборта проводилось количественное исследование содержания ß-хорионического гонадотропина (ß-ХГ), то динамика его снижения в послеабортном периоде может служить надежным критерием прерывания беременности. Если уровень ß-ХГ снижается на 50 % через 24 часа, то беременность, скорее всего, прервана. Содержание ß-ХГ должно быть ниже 1000 МЕ/л через 2 нед после приема мифепристона


При снижении гемоглобина ниже 110 г/л назначаются диета, богатая железом и витаминами, железосодержащие препараты.

Если не были назначены контрацептивы, рекомендуется использование презервативов при возобновления половой жизни.

С целью реабилитации при наличии полиморфной ультразвуковой картины М-эхо (множественные эхо-позитивные и эхо-негативные структуры, расширение М-эха, остатки хориальной ткани при отсутствии признаков воспаления) проводится реабилитация гестагенами согласно стандарту с 16 по 25 дни цикла (считая со дня экспульсии плодного яйца).


^ 4. Требования к лекарственной помощи

Фармакотера

певтическая руппа



^ АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначения



ОДД**



ЭКД***

Антигормоны и средства, влияющие на сократительную активность матки




Антигестагены







Мифепристон

1

200 мг

200 мг




Простагландины







Мизопростол

1

400 мкг

800 мкг




^ Средства, усиливающие сокращения матки







Окситоцин

0,3

0,5 мл

1,0 мл


Гормональные средства и средства, влияющие на эндокринную систему






Гестагены







Дидрогестерон

0,5

20 мг

2,8 г




Эстроген-гестагены







Этинил-эстрадиол 0,03 мг

гестоден 0,075 мг

0,5

1 таб.

21 таб.



Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры





^ Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства







Ацетилсалициловая кислота

0,8

150 мг

150 мг







Трамадола гидрохлорид

0,8

50 мг

100 мг







Диклофенак натрия

0,8

50 мг

100 мг

Средства, влияющие на центральную нервную систему






^ Анксиолитики (транквилизаторы)







Диазепам

0,1

10 мг

10 мг

Средства, влияющие на кровь






^ Средства, влияющие на систему свертывания крови







Аминокапроновая кислота

0,1

1,5 г

7,5 г







Транексамовая кислота

0,1

4,0 г

16 г







Этамзилат натрия

0,1

1,5 г

4,5 г

Средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта центрального действия




^ Противорвотные средства







Метоклопрамида гидрохлорид

0,5

10 мг

10 мг




^ Противодиарейные средства







Лоперамид

0,3

4 мг

8 мг

Средства, расслабляющие гладкую мускулатуру




Спазмолитики







Дротаверина гидрохлорид

0,5

40 мг

80 мг

Средства для предотвращения изоиммунизации









Иммуноглобулин антирезус Rh0 (Д) человека

0,1

1 мл

(1 доза)

1 мл

(1 доза)



*Анатомо-терапевтическая характеристика

** Ориентировочная дневная доза

*** Эквивалентная курсовая доза


Средства симптоматической терапии могут быть назначены как для профилактики, так и для купирования побочных эффектов. Указанные дозировки анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, средств регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта, средств, влияющих на свертываемость крови являются среднетерапевтическими. Пациентка сама может варьировать дозу и кратность приема в указанном диапазоне в зависимости от потребности в аналгезии, выраженности и продолжительности симптомов и эффективности препаратов.


^ 5. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

В процессе медикаментозного аборта и в послеабортном периоде рекомендуется амбулаторный режим, ограничение тяжелого физического труда, воздержание от половой жизни (в период кровянистых выделений).


^ 6. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Специальных требований нет.


7. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Желательно включение в рацион говядины и говяжьей печени как основных пищевых источников железа, запасы которого в организме могут быть снижены (Россия является эндемичной территорией по анемии, частота которой составляет 40 %).


^ 8. Информированное добровольное согласие пациентки при выполнении протокола

Информированное добровольное согласие пациентка дает в письменном виде (приложение 1).

^ 9. Дополнительная информация для пациентки и ее семьи

См. приложение 2 к настоящему протоколу.


10. Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола

При положительном эффекте от проводимой терапии (прерывание беременности и экспульсия плодного яйца из матки), нормальных показателях температуры тела, отсутствии болей в животе, отсутствии болезненности матки при пальпации и уменьшении размеров матки, нормальных показателях крови (гемоглобин, эритроциты) действие данного протокола прекращается в связи с достижением результата.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжающейся беременности пациентка переходит к выполнению Протокола, регламентирующего ведение больных при пролонгировании беременности после медикаментозного аборта.

При прерывании беременности, отслойке плодного яйца и задержке его в полости матки пациентка переходит к выполнению Протокола, регламентирующего ведение больных при задержке плодного яйца в матке после медикаментозного аборта.

Если объем кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки «Макси» в час на протяжении двух часов) оказание медицинской помощи проводится согласно Протоколу, регламентирующему ведение пациенток после медикаментозного аборта, осложненного кровотечением.

Наличие болей внизу живота, гипертермии, сукровичных серозно-гнойных выделений из половых путей, других признаков инфекции, оказание медицинской помощи пациентке осуществляется согласно Протоколу, регламентирующему ведение пациенток с инфекционными осложнениями (эндометрит) после медикаментозного аборта.


^ 11. Возможные исходы и их характеристика



Наименование исхода


Частота развития, %


^ Критерии и признаки

Ориентиро-вочное время достижения исхода


Преемственность и этапность оказания медицинской помощи

Прерывание беременности

95

Отсутствие признаков беременности по данным объективного осмотра, отсутствие плодного яйца в полости матки по данным ультразвукового исследования и/или содержание β-хорионического гонадотропина в крови ниже 1 000 МЕ/л через 2 недели после приема мифепристона

14 дней

Выбывание из протокола

Отсутствие эффекта

2

Пролонгирование беременности по данным объективного и ультразвукового исследования

7 дней

Переход к протоколу соответствующей модели

Развитие осложнений

2,95

Развитие новых заболеваний, обусловленных реализацией факторов риска и индивидуальными особенностями течения прерывания беременности

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания

Ятрогенные осложнения

0,05

Развитие новых заболеваний, обусловленных проводимым лечением

На любом этапе

Оказание медицинской помощи по протоколу соответствующего заболевания



^ 12. Стоимостные характеристики протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ СПОСОБОМ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ


Я, ____________________________________________________________________________

нижеподписавшаяся, подтверждаю, что приняла решение о прерывании беременности медикаментозным способом.

Я предупреждена, что не должна прибегать к подобному методу, если не уверена, что хочу прервать беременность.

Я предупреждена, что в 2-4 % случаев прерывание беременности может не произойти, или процедура заканчивается неполным абортом. В этих случаях я согласна прервать беременность инструментальным способом (вакуум-аспирацией). Я также предупреждена, что, если я решу сохранить беременность после приема препаратов для ее прерывания, то возможно рождение больного ребенка, и всю ответственность принимаю на себя.

Я информирована врачом, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методами. Я самостоятельно выбрала прерывание беременности с помощью препаратов Мифепристон (Пенкрофтон) и Мизопростол (Миролют), как наиболее безопасный способ.

Я подтверждаю, что ознакомилась с методикой процедуры медикаментозного прерывания беременности, противопоказаниями и побочными эффектами при ее проведении, а также с инструкцией на препараты Мифепристон (Пенкрофтон) и Мизопростол (Миролют).

Я поняла, что:

- медикаментозный аборт может быть выполнен при сроках беременности до 6-9 недель (до 42-63 дня аменореи считая от первого дня последней менструации);

- Мифепристон (Пенкрофтон) может приниматься в дозе 200 мг или 600 мг в присутствии врача;

- через 1-2 суток принимается Мизопростол (Миролют) для полного завершения аборта в лечебном учреждении или на дому по моему желанию; при отсутствии эффекта возможен повторный прием простагландина в той же дозировке.

- необходимо контрольное посещение врача через 7-10 дней после принятия Мифепристона (Пенкрофтона).

Врач предупредил меня, что выполнение медикаментозного аборта в сроке до 6-9 недель, использование 200 мг Мифепристна/Пенкрофтона (1 таблетка) и домашний прием Мизопростола/Миролюта является современной, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения схемой медикаментозного аборта, эффективность которой достигает 98 %, доказана многими международными исследованиями и является настолько же эффективной, как и принятая в настоящее время в России схема с использованием 600 мг Мифепристона/Пенкрофтона в сроке до 6 недель и Мизопростола/Миролюта в присутствии врача с последующим наблюдением в течение 4-6 часов, рекомендованная Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1056 с. Рекомендовано Минздравсоцразвития для врачей женских консультаций).

Мне даны разъяснения о:

- действии назначаемых мне препаратов для медикаментозного аборта, а также тех препаратов, которые я могу принять для профилактики рвоты, спазмов и болей при изгнании плодного яйца из матки, уменьшения объема кровопотери;

- основных этапах медикаментозного аборта;

- следующих возможных осложнениях: аллергической реакции на препараты, патологической кровопотере, неполном аборте (задержке плодного яйца в полости матки) и продолжающейся беременности. Врач предупредил меня, что не может быть 100 % - ой гарантии предотвращения возможных осложнений, но их частота невелика и составляет суммарно не более 5 %.

Во всех случаях возникновения тех или иных осложнений, связанных с проведением медикаментозного аборта я должна обратиться к своему врачу и следовать его рекомендациям. В случае моего обращения в другое лечебное учреждение я подтверждаю своей подписью, что не имею никаких претензий к врачу и лечебному учреждению, куда я первоначально обратилась за медикаментозным абортом.

Контактные телефоны врача, а также телефоны для обращения в случае возникновения неотложной ситуации мне предоставлены.

Я информирована врачом также о режиме поведения, в том числе половой жизни, и возможных последствиях при его нарушении, необходимости приема назначаемых мне лекарственных препаратов в соответствие с предписанием лечащего врача, о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением медикаментозного аборта, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне процедуры медикаментозного аборта с использованием препаратов ________________ в дозе ____мг (___таблеток) и _________________ в дозе 400 мг (2 таблетки) внутрь / под язык (нужное подчеркнуть) в лечебном учреждении / на дому (нужное подчеркнуть) с последующим контролем через 7-10 дней, для чего я должна явиться к врачу для осмотра.


Пациент (Ф.И.О.)______________________________________________________________________

Подпись_____________________________

Дата________________________________

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.

Врач (Ф.И.О.)______________________________________________________________________

Подпись_____________________________

Дата_____________________________


^ Протокол медикаментозного прерывания беременности


Дата

Название препарата

Доза,

принятая пациенткой

№ и серия упаковки

Подпись

пациентки

Подпись

врача







































Проект


ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

^ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ (II триместр)

(Утвержден ____________________________________________________)

«_____»______________2009 г.



Модель пациента

Категория возрастная: девочки-подростки, взрослые

Нозологическая форма: маточная беременность в сроке 13-22 недель

Код по МКБ-10: О04.9

Фаза: любая

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь


^ 2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- Сведения из анамнеза об отсутствии очередной менструации.

- Наличие маточной беременности по данным объективного (гинекологического) обследования сроком до 22 недель (включительно).

- Желание женщины прервать беременность медикаментозным способом.



^ Порядок включения пациента в протокол

Состояние пациентки, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели при отсутствии противопоказаний для использования метода медикаментозного прерывания беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

Индивидуальная непереносимость мифепристона и/или мизопростола.

Наследственные порфирии.

Геморрагические нарушения, применение антикоагулянтов.

Острая или хроническая печеночная или почечная недостаточность.



Требования к диагностике (амбулаторный этап)



Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

В01.001.01

Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный

1

1

А01.20.001

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии

1

1

А01.20.002

Визуальное исследование в гинекологии

1

1

А01.20.003

Пальпация в гинекологии

1

1

А02.20.001

Осмотр шейки матки в зеркалах

1

1

А02.03.001

Термометрия общая

1

1

А 02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и придатков

1

1

А09.20.001

Микроскопическое исследование влагалищных мазков

1

1

А11.20.006

Получение влагалищного мазка

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализатора

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

1

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

1

А09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

1

1

А09.05.047

Исследование уровня антитромбина III в крови

1

1

А12.05.042

Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

1

1

А12.05.027

Определение протромбинового времени в крови или плазме

1

1

А12.05.028

Определение тромбинового времени в крови

1

1

А12.05.005

Исследование основных групп крови (А,В,0)

0,2

1

А12.05.006

Определение резус-принадлежности

0,2

1

А26.06.082

Определение антител к Treponema pallidum

1

1

А26.06.036

Определение антигена НBsAg Hepatitis B virus

1

1

А26.06.042

Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к неструктурированным белкам (a-NS3. a-NS4. a-NS5) Hepatitus C virus

1

1

А26.06.048

Определение антител класса M, G (IgM,IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1

1

1

А26.06.049

Определение антител класса М, G к Human immunodeficiency virus HIV 2

1

1



Перед проведением процедуры медикаментозного аборта необходимо определить срок беременности путем бимануального обследования и ультрасонографического исследования, а также провести общее физикальное обследование, включающее общую термометрию, подсчет частоты сердечных сокращений и измерение артериального давления.

Лабораторные исследования следует проводить в соответствие с Приказом № 484 14.10.2003 г. «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности при наличии факторов риска» или клинических проявлений сопутствующих состояний или заболеваний (ИППП, анемия, нарушения свертываемости крови, резус-отрицательная кровь, острые воспалительные заболевания) для их диагностики и принятия решения о начале соответствующего курса лечения или профилактики осложнений медикаментозного аборта.



^ Характеристика алгоритма и особенностей выполнения медикаментозного аборта (стационарный этап)



Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

В01.001.02

Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога повторный

1

3

А01.20.001

Сбор анамнеза и жалоб в гинекологии

1

3

А01.20.002

Визуальное исследование в гинекологии

1

3

А01.20.003

Пальпация в гинекологии

1

1

А25.20.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях женских половых органов

1

3

А11.02.002

Внутримышечное введение лекарственных средств и растворов

1

3

А02.31.001

Термометрия общая

1

3

А 02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

3

А02.12.001

Исследование пульса

1

3

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

3

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

3

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

1

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

1

А04.20.001

Ультразвуковое исследование матки и придатков

1

1



Пациентка заполняет информированное согласие, в присутствии врача принимает мифепристон (200 мг), запивая водой, и находится под наблюдением медицинского персонала в палате.

При возникновении головной боли, гипертермии, тошноты, рвоты проводится медикаментозная коррекция состояния пациентки, в зависимости от выраженности симптомов (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, влияющие на центральную нервную систему, средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта центрального действия согласно стандарту).

Через 36-48 часов после приема мифепристона, если аборт не наступил, проводится оценка жалоб, общего состояния, количества кровянистых выделений из половых путей, а также степень зрелости шейки матки.

Пациентка принимает мизопростол 400 мг (2 таблетки) внутрь и далее в той же дозе через каждые 3 часа не более 5 доз или в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно во влагалище, затем мизопростол вводится повторно в дозе 400 мкг (2 таблетки) перорально каждые 3 часа (максимальное количество доз – 4).

При наличии побочных эффектов проводится симптоматическая медикаментозная терапия согласно стандарту:

- при болевом синдроме – анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, транквилизаторы, спазмолитики; для профилактики болевого синдрома возможно назначение обезболивающих средств одновременно с простагландином;

- при рвоте, диарее – средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта; для профилактики рвоты у женщин с ранним токсикозом следует рекомендовать легкий завтрак и прием средства, регулирующего моторику желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид 1 таб. до еды однократно) за 30-40 мин до приема мифепристона или мизопростола.

Если объем кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки «Макси» в час на протяжении двух часов) оказание медицинской помощи проводится согласно стандарту и протоколу медикаментозного аборта, осложненного кровотечением (дилатация и эвакуация).

Для профилактики изоиммунизации у женщин с резус-отрицательной кровью рекомендуется введение Rh-иммуноглобулина одновременно с введением простагландина при сроках беременности более 6 недель.

Симптомы медикаментозного аборта: после приема мифепристона или мизопростола появляются схваткообразные боли и в среднем через 6-8 часов наступает прерывание беременности, которое характеризуется рождением плода и через некоторое время плаценты.

Если аборт не происходит в течение 24 часов, в соответствие с некоторыми протоколами, мифепристон вводится повторно, после чего повторно вводится мизопростол вагинально. Пациентки, у которых аборт не происходит в течение вторых суток, получают третью дозу мифепристона с последующим введением простагландина. Для тех женщин, у которых аборт не наступает на вторые или третьи сутки, более целесообразным подходом следует считать выполнение дилатации и эвакуации.

Послеабортный период характеризуется кровянистыми выделениями из половых путей по типу менструации продолжительностью в среднем 6-8 дней.

После прерывания беременности пациентка может быть отпущена домой на следующий день. Очередная явка назначается через 7-8 дней к участковому акушеру-гинекологу женской консультации для оценки общего и гинекологического статуса. Обращают внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, абдоминальные боли, слабость, наличие гипертермии. Оценивают состояние внутренних половых органов (шейка матки, размеры и консистенция матки, состояние придатков, болезненные ощущения во время гинекологического исследования).

При снижении гемоглобина ниже 110 г/л назначаются диета, богатая железом и витаминами, железосодержащие препараты.

Если не были назначены контрацептивы, рекомендуется использование презервативов при возобновлении половой жизни.


^ 4. Требования к лекарственной помощи

Фармакотера

певтическая руппа



^ АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначения



ОДД**



ЭКД***

Антигормоны и средства, влияющие на сократительную активность матки




Антигестагены







Мифепристон

1

200 мг

200 мг




Простагландины







Мизопростол

5

800 мкг

2400 мкг




^ Средства, усиливающие сокращения матки







Окситоцин

0,3

0,5 мл

1,0 мл


Гормональные средства и средства, влияющие на эндокринную систему






Гестагены







Дидрогестерон

0,5

20 мг

2,8 г




Эстроген-гестагены







Этинил-эстрадиол 0,03 мг

гестоден 0,075 мг

0,5

1 таб.

21 таб.



Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры





^ Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства







Ацетилсалициловая кислота

0,8

150 мг

150 мг







Трамадола гидрохлорид

0,8

50 мг

100 мг







Диклофенак натрия

0,8

50 мг

100 мг

Средства, влияющ