Реферат: Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ


КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ


КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1


СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ

И ТАКТИКИ

В ХИРУРГИИ


Под общей редакцией

А.Швецкого






Красноярск


2000


Предисловие к первому изданию

Сложности медицинской диагностики и тактики хорошо объясняются высказыванием И. Дагмара, что "картина болезни всегда является чем-то большим, нежели сумма симптомов". И, тем не менее, улучшение диагностики и лечения не мыслимо без принятия определенных стандартов, если не гарантирующих, то приближающих успех в большинстве клинических случаев.

Настоящее издание является попыткой предложить такие стандарты. Многолетний клинический и педагогический опыт авторов позволил им это сделать на экспертной основе.


^ Предисловие ко второму изданию

За год прошедший после первого издания "стандартов диагностики и тактики" они с успехом были использованы как в практической работе врачей Красноярской краевой клинической больницы, так и в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 2 Медицинской Академии. Многие специалисты активно включились в процесс их создания, и настоящее издание несколько переработано и дополнено новыми разделами. Кроме того, нам стало понятно, что отказ от создания стандартов для некоторых коллег связан с пессимистическим взглядом на действительность: "все равно "москвичи" придумают что-то свое и наша работа окажется напрасной". Но время не ждет, и мы представляем медицинской общественности новое издание "стандартов".

Как и при первом издании заранее благодарим коллег за замечания и предложения.


СОДЕРЖАНИЕ

МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ 5

1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 9

1.1.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОЗЕ "РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ" 9

1.2. СТАНДАРТ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ 13

1.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ 16

1.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 22

1.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ТАКТИКА ИММУНОКОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 27

2. ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ 30

2.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ИНФИЛЬТРАТ", "АБСЦЕСС", "ФЛЕГМОНА" 30

2.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ФУРУНКУЛ" и " КАРБУНКУЛ" 32

2.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ПАНАРИЦИЙ" (П) 34

2.4 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ "ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИСТИ" 36

2.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ГИ) и ГНИЛОСТНОЙ ФЛЕГМОНОЙ 38

2.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИЕЙ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ 40

2.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ЛАКТАЦИОННЫМ МАСТИТОМ 42

2.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "ПЕРИТОНИТ" (вторичный) 44

2.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫМ АБСЦЕССОМ (ПДА) 48

2.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ 49

2.11 СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА 50

2.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ 51

2.13. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СВИЩЕМ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ИЛИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 52

2.14. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНЫМ СВИЩЕМ 53

2.15. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ 55

3. ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА 59

3.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ И ОБЩЕМ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ 59

7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТЕРМИЧЕСКИХ, ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ И ЭЛЕКТРОТРАВМЕ. 61

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 68

4.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ 68

4.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ 71

4.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ ЖИВОТА 75

4.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ 79

4.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМИ ГРЫЖАМИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 85

4.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ 87

4.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ 89

4.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ 91

4.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОБОДНОЙ ЯЗВОЙ ЖЕЛУДКА ИЛИ ДПК 94

4.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА 97

5. КОЛОПРОКТОЛОГИЯ 100

5.1. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ 100

5.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМ КОПЧИКОВЫМ СВИЩЕМ (ХОДОМ) 102

5.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЕМОРРОЕМ 103

5.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ 104

5.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОКОНЕЧНЫМИ ПЕРИАНАЛЬНЫМИ КАНДИЛОМАМИ 105

5.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ 106

5.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУСТВОЛЬНОЙ ИЛИ ОДНОСТВОЛЬНОЙ КОЛОСТОМОЙ 107

5.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИПАМИ (анальный, прямой или S-образной кишки) 108

5.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ И СВИЩЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ (ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ) 109

5.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫМ СВИЩЕМ 112

5.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ, ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО СПАСТИЧЕСКОГО КОЛИТА, ЭРОЗИВНЫМ ПРОКТОСИГМОИДИТОМ 113

6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 115

6.1. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИИ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 115

6.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 119

6.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СПОНТАННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ 121

6.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 122

6.5. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА 124

6.6. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ И ТРАВМАХ ПИЩЕВОДА 126

6.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛЕВРИТЕ И ЭМПИЕМЕ ПЛЕВРЫ 129

6.8. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ "МЕДИАСТИНИТ" 131

6.9. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ГРУДИНЫ И РЕБЕР 132

6.10. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ГАНГРЕНЕ ЛЕГКОГО 133

6.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 134

6.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО 135

7. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ 137

7.1. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 137

7.2. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ (ЭУТИРЕОЗ) 140

(может быть госпитализирован только для операции) 140

7.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИРЕОТОКСИКОЗ) 142

7.4. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ДИАГНОЗОМ "РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ" 144

7.5. СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ 147


© А.Швецкий
^ МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАНДАРТОВ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ

Один из моих учителей, обсуждая диагностические и тактические ошибки, перефразировал слова Поля Валери (Компетентный человек это человек ошибающийся по правилам) и любил повторять, что "больной должен умирать только по правилам".

Поводом же к составлению "стандартов" явился разговор с бывшим коллегой в Израиле, где в 1993 г. я был с докладом на конференции. Я поинтересовался, почему ему не присвоили высшую, явно заслуживаемую им категорию (в 1998 г. он был включен в "оксфордский список"), и услышал в ответ:

- Я вылечиваю больного, а они говорят - "не по правилам"; вылечиваю второго больного, - опять "не по правилам"…

Присутствовавший при разговоре сын моего собеседника, хирург с двухлетним стажем, но успевший прекрасно адаптироваться к работе "по правилам", спросил:

- Папа, а во сколько раз смертность "у них" меньше чем в Красноярске?… Ведь "их правила", конечно, вместе с общими условиями жизни, гарантируют во много раз более низкую детскую смертность!


Безусловно, конкретного больного можно вылечить разными способами. Но ведь больной может выздороветь и без лечения, и даже вопреки лечению. Поэтому за рубежом давно существуют жесткие "правила" - стандарты лечения. Эти стандарты гарантируют право больного на наилучший результат лечения. Стандарты необходимы и для оценки качества лечения и ведения документации; а также для защиты врача при возникновении конфликтов, при обвинении его в некомпетентности.

Идеальным стандартом мог бы быть алгоритм действия. Однако, фактически алгоритм возможен лишь для машины (компьютера) так как предусматривает включение абсолютно всех деталей. И давно разработанные компьютерные диагностические программы включают (требуют) до 400-500 "признаков" и поэтому используются только для очень сложных ситуаций. Человек же (мозг) может использовать только симультанный план - свернутый алгоритм, спонтанно складывающийся при изучении вопроса и в процессе практической деятельности. При этом, естественно, теряется множество деталей, подчас существенных.

Качество стандарта зависит от того, какие и в каком количестве детали он включает по принципу "необходимо и достаточно". Он может быть составлен исключительно на экспертной основе и главная трудность его составления в том, что принято называть "экстерриторизацией мышления" - четком и последовательном изложении мыслей.

Естественно, что стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов течения болезни и тактических решений, но он должен включить большинство наиболее типичных и в силу этого гарантировать минимум ошибок. Естественно и то, что стандарт связывает инициативу врача лишь в том смысле, что требует аргументацию при отклонении от него.

Несомненно, что профессионализм - это количество и качество симультанных планов (или, если хотите, - алгоритмов действия) в памяти врача. Они формируются на основе обучения в самом широком смысле: изучения литературы, решения учебных и практических задач, переосмысления чужих и собственных ошибок и т. д. и т. п. Изучение же (и выучивание) готовых стандартов - та канва, на которой это происходит быстрее и качественнее.


Форма представления стандарта очевидно должна быть “ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЙ”, т.е. должна иметь нумерованные пункты и подпункты, отражающие строгую последовательность, как это делается в технической документации.

Общий принцип составления стандарта с краткими обоснованиями представляется нам следующим.

1. Опорные симптомы для диагноза с учетом формы и стадии заболевания:

а) в анамнезе,

б) органолептически,

в) при дополнительных методах обследования (лабораторных, лучевых и специальных методах).

2. Тактика консервативного и оперативного лечения с указанием сроков и условий.

3. Выбор метода анестезии.

4. Интраоперационная диагностика и тактические варианты.

5. Особенности послеоперационного ведения больного.

6. Необходимый объем обследования кроме «1-в».

7. Прочие замечания.

Предвидя возможные возражения против составления стандартов, хочу привести дополнительные аргументы.

1. Стандарты отражают личный опыт автора, рассчитаны на конкретные условия и определенный уровень знаний пользователя.

2. Мысль не имеет другой формы существования кроме слова и ссылки на сложности составления стандарта могут быть лишь свидетельством отсутствия четких знаний в голове либо трудности их "экстерриторизации". Поэтому, только составив самостоятельно несколько стандартов, врач может быть уверен, что его голова способна «вырабатывать» симультанный план,

3. Стандарт не может охватить бесконечное многообразие вариантов и уже в силу этого не "связывает" инициативу. В то же время, он гарантирует минимум ошибок; но любые отклонения от стандарта требуют от врача специальной аргументации. Как это не парадоксально звучит, но ошибаться следует по правилам.

4. Только на основе стандарта можно резко увеличить эффективность и качество диагностических и лечебных процедур!

Каждый стандарт должен приниматься и утверждаться специальной комиссией включающей представителей:

а) профессиональной ассоциации (хирургов, терапевтов и пр.),

б) ФОМС и страховых компаний,

в) регионального управления здравоохранения.

После утверждения он становится обязательным для исполнения во всех лечебных учреждениях и является основой для оценки качества, при судебно-медицинской экспертизе и сертификации профессионального уровня врача.

Медицинская документация (медицинская карта, история болезни) должна отражать содержание стандарта и любые пробелы в ней должны оцениваться как его несоблюдение. В документации должны быть указаны причины и обоснования отступления от стандарта.

Доказанная фальсификация стандарта должна повлечь за собою снятие аттестационной категории или даже ограничение профессиональной деятельности деятельностью.

Изменения могут быть внесены в стандарт только комиссией его утвердившей и по инициативе любого из участников.

Логика составления и действия стандарта должна быть основана на том, что указанный в нем минимальный объем обследования ведет к правильному диагнозу. Диагностические и тактические предписания должны отвечать праву пациента на СОВРЕМЕННЫЙ уровень помощи (аппендэктомия должна производиться в ККБ и в любой ЦРБ совершенно одинаково, плановая холецистэктомия в ЦРБ - только при наличии УЗИ и рентген контроля, а струмэктомия - при возможности пункционной биопсии и т.д.). Из сказанного ясно, что стандарты создадут жесткие условия для лицензирования, при их введении ограниченные средства потребуют перераспределения и в силу этого уменьшатся существующие дефициты.

В то же время, стандарт должен включать достаточно широкий круг диагностических приемов, в том числе и тех, которые конкретный врач (и в конкретный момент) не может выполнить из-за недостатков оснащенности лечебного учреждения. Последнее же, как уже было указано, - проблема лицензирования.

Существовавшая несколько лет система МЭСов (медицинских экономических стандартов) фактически, и это вскоре признали ее авторы, никакого отношения к стандартам диагностики и лечения не имела, а являлась лишь системой тарифов. Здесь не место для ее критики, хотя нельзя не упомянуть, что она была серьезным тормозом для совершенствования диагностики и лечения.

В основу МЭСов был положен средний койко/день, который мы сознательно в настоящую публикацию не включили, а в качестве аргумента приводим нижеследующие выдержки о сроках госпитализации.

Лет 20 назад в хирургической периодике был опубликован опыт саратовских клиник со снятием швов после аппендэктомии на 5 сутки у 5 тыс. больных…

Весьма иллюстративна одна из публикаций (1993, Англия), где проанализированы результаты лечения острого аппендицита у 200 больных.

С катаральной формой было 29 человек, с флегмонозной - 129, с гангренозной - 6 и перфоративный ОА был у 36 больных.

Независимо от вида анестезии, всем проводили инфильтрацию раны Бупивакаином и вводили Деклофенак в свечах.

Из 200 больных 147 человек выписали до 24 часов.

Парацетамол 2-3 дня использовали у 70%

Противопоказания к досуточной выписке были у 53 больных: социальные - у 7, беременность - у 2, тошнота - у 7, перитонит - у 36.

По данным наблюдения семейных врачей: боли отмечались у 2, "раневые проблемы" у 8 больных. ^ Повторная госпитализация всего у 2 больных!


Сокращение сроков стационарного лечения при одновременном повышении его качества возможно только при здравом экономическом подходе: большинство участников лечебно-диагностического процесса должны быть лично в этом заинтересованы. Стандарты же, как мы уже подчеркивали, должны определять минимальный уровень диагностических и лечебных процедур.


Нам не удалось избежать некоторых повторений, так как каждый из стандартов имеет самостоятельное значение. С другой стороны - многие общие вопросы потребовали ссылки.

^ 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

© А.Швецкий
СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДИАГНОЗЕ "РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ"

(Вопрос о стационарном лечении решается индивидуально с учетом факторов риска, наличия ССВО, локализации раны и должен быть обоснован при госпитализации)


1. ^ РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС лежит в основе всех видов повреждений и множества заболеваний, реализуется через воспалительную реакцию, и протекает как на местном, так и на организменном уровне.

1.1. Местно - спазм, затем тромбоз микрососудов, приводящий к отеку и накоплению недоокисленных продуктов; затем - инфильтрация и активация протеолиза с "расплавлением" поврежденных тканей (первая фаза); заполнение грануляциями возникшего дефекта и его эпителизация (вторая фаза) и, наконец, - реорганизация рубца (третья фаза), когда коллагеновые волокна концентрически стягивают края раны, уменьшая поверхность раны на 15-20%. Естественно, фазы разделяются "по преимущественности".

1.2. Даже при использовании острого скальпеля в ране остается несколько десятков слоев поврежденных клеток, которые уничтожают тканевые гидролазы.

1.3. В первой фазе у части больных, происходит избыточная экссудация, приводящая к дополнительным расстройствам микроциркуляции и вторичной деструкции тканей. К дополнительному повреждению приводит и грубое обращение с тканями и слишком туго затянутые швы.

1.4. Значение системы гемостаза в том, что фибрин "склеивает" стенки раны и только через него прорастают капилляры. При нарушении этого процесса, так же как при любой интерпозиции, к которой приводят гематомы или захватывание в лигатуру больших участков клетчатки. заживление первичным натяжением невозможно.

1.5. Если процесс очищения раны затягивается, созревание рубца (превращение грануляций в грубоволокнистую соединительную ткань) также приводит к вторичной деструкции и рана может превратиться в язву.

1.6. Кетгут вызывает большую воспалительную реакцию, чем синтетические нити. Минимальным эффектом инородности обладают скобки.


2. ^ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ - важнейший фактор в течении и исходе раневого процесса. Принято делить раны на:

2.1. чистые (полученные в асептических условиях);

2.2. бактериально-загрязненные (полученные в неасептических условиях, но в первые 6-8 часов после ранения);

2.3. инфицированные (через 6-8 часов после ранения), но без видимых признаков нагноения;

2.4. гнойные - с явными признаками воспаления.

(Это условно, т. к. кроме экзогенного инфицирования раны всегда возможно и эндогенное: контактное - с кожи и гематогенное - со слизистых при транзиторной бактериемии).

2.4. Для нагноения имеет значение не сам факт контаминации раны, а ее бактериальная загрязненность на 1 грамм ткани. Если количество микробных тел в 1 г ткани <105 - рана считается чистой и возможны наложение швов или кожная пластика.

2.5. ^ К инфицированным и гнойным ранам в условиях мирного времени следует относиться как к бактериально-загрязненным и решать вопрос о радикальной хирургической обработке исходя из локализации и формы раны и общего состояния больного.

2.6. Проявления локализованной хирургической инфекции (фурункулы, карбункулы, нагноившийся эпителиальный копчиковый ход и др.) требуют к себе такого же отношения: решение вопроса о возможности одномоментного радикального иссечения с наложением первичных или первично-отсроченных швов.


3. Диагностика:

3.1. в анамнезе установить:

3.1.1. время и обстоятельства ранения (резанная, колотая, ушибленная, рваная, скальпированная, огнестрельная и пр.);

3.1.2. сопутствующую травму;

3.1.3. объем оказанной помощи;

3.1.4. наличие симптомов гнойной интоксикации (ССВО, смотри стандарт "интенсивная терапия");

3.1.5. наличие факторов риска (диабет, лучевая терапия и пр.; смотри стандарт "антибиотикопрофилактика");

3.2. местно:

3.2.1. локализация, форма, размеры, направление, глубина, состояние краев и дна (проникновение в полости);

3.2.2. наличие поврежденных или некротических тканей, инородных тел, сосудов, нервов и пр.; либо:

3.2.3. расположение и характер грануляций (зернистость, цвет) или струпа;

3.2.4. характер выделений (кровь, гной и пр.);

3.2.5. состояние окружающей кожи.

3.3. общие признаки:

3.3.1. кровотечения и кровопотери,

3.3.2. гнойно-воспалительной реакции,

3.3.3. возможные повреждения (проникающие) других органов.


4. ^ ЛЕЧЕНИЕ РАН

4.1. После действий, связанных с "3.1.4.", "3.1.5.", "3.3.3", должно предусматривать заживление первичным натяжением, для чего, кроме ранее перечисленных условий, необходима первичная, или вторичная хирургическая обработка любых ран, кроме чистых.


4.2. Радикальность первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО) лимитируют:

а) общее состояние больного (шок),

б) конфигурация и объем раны (возможность иссечь все поврежденные ткани),

в) вероятность возникновения при этом косметического или функционального дефекта.

4.2.1. Шок требует отсрочки ПХО; в остальных случаях ("4-б" и "4-в") она производится частично и наложение первичного шва невозможно.

4.2.2. Для повышения радикальности ПХО могут быть использованы лазерный или ультразвуковой скальпель и обработка раны пульсирующей струей антисептика.

4.2.3. При сомнении в радикальности ПХО можно использовать первично-отсроченный шов - на протяжении двух суток проводить активное противовоспалительное лечение и при отсутствии признаков нагноения наложить, либо завязать ранее наложенные швы.

4.2.3.1. С этим методом успешно конкурируют следующие:

а) рана перед затягиванием швов заполняется мазью на водо-растворимой основе,

б) через контрапертуру вводится устройство для трансмембранного раневого диализа (РТМД),

* в) проводится вакуум-дренаж и лаваж раны с антибактериальными препаратами. (Вакуумирование раны не только способ удаления раневого содержимого; при этом значительно активизируются метаболические процессы в тканях раны).


4.2.3.2. Дренажные устройства РТМД готовятся из трубчатой мембраны (купрофан или целлофан (ТУ-6-06:И39-78) используется в пищевой промышленности как оболочка для сосисок). 25-30-см. отрезки трубки замачиваются в 1% водном раствором хлоргексидина биглюконата или в растворе фурацилина I:5000. Один конец завязывается наглухо, а второй - вместе с микроирригатором диаметром 3-5 мм с отверстиями по всей длине и канюлей на проксимальном конце для замены диализирующего раствора. Такие устройства стерилизуются (30 мин.) и хранятся в указанном выше растворе.

4.2.3.3. Диализирующий раствор включает по необходимости антибиотики и (или) антисептики, анестетики (новокаин, тримекаин) и "основной" раствор кристаллоидов и (или) медицинского декстрана. (Для обеспечения дегидратации в ране концентрация последнего должна быть не менее 13%)


4.3. Если ПХО далеко не радикальна, могут быть использованы:

* 4.3.1. протеолитические ферменты (каждый из них требует определенного рН),

4.3.2. обработка кавитирующим ультразвуком,

* 4.3.3. раневой диализ,

* 4.3.4. открытое лечение в управляемой суховоздушной среде (в ране организуется струп, который в необходимый момент удаляется),

* 4.3.5. лечение по Брейтману (наиболее эффективно при "плоских" ранах, не имеющих карманов): рана припудривается смесью талька (94%) и различных антибиотиков и антисептиков (не менее 6-7) и накрывается тонкой пищевой пленкой, которая обеспечивает визуальный контроль и полную безболезненность перевязок;

----------------------------------------------


Примечание: * - здесь и далее: "не входит в обязательную программу"


* 4.3.6. некролитические ферменты;

4.3.7. механическое удаление патологических (стекловидных или крупнозернистых и кровоточивых) гипергрануляций; последние можно "прижечь" ляписом, крепким раствором перманганата К;

* 4.3.8. обсудить необходимость (особенно при "3.1.4") длительной внутриартериальной инфузии;

* 4.3.9. при нарушениях микроциркуляции обсудить вопрос о использовании ГБО.

4.4. Перевязки ран в первой фазе воспаления ежедневные, во второй - по показаниям. Этапные некрэктомии обязательны!

4.5. В первой фазе воспаления 2-3 дня (особенно при локализации вблизи крупных суставов) необходима иммобилизация, с 5-6 дня - активные движения и массаж.

4.6. Назначить соответствующее питание (в первую фазу - молочно-овощное, во вторую - усиленное белковое).

4.7. При наличии ССВО (гнойно-резорбтивной лихорадки) - антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

4.8. При расстройствах микроциркуляции в тяжелых случаях целесообразно внутриартериальное введение антибиотика.

Лечение должно быть интенсивным с тем, чтобы добиться в кратчайший срок (5-7 дней) очищения раны.

4.9. Как только рана очистилась наложить вторичные ранние швы или сделать свободную кожную пластику.

4.10. Если очищение раны почему-либо затягивается более 12-15 дней и в ней начинает формироваться рубец, производится иссечение грануляций и рубца (до здоровых тканей) и накладываются вторичные поздние швы по сути не отличающиеся от первичных.

5. Контроль за течением раневого процесса (регистрируется не реже чем через 3-4 дня):

5.1. характер, цвет, запах, количество отделяемого (серозное, гнойное, сине-зеленое, с хлопьями и пр.),

5.2. распространенность некротических тканей и фибрина,

5.3. распространенность и зернистость грануляций,

5.4. темп снижения или нарастания отека (по появлению морщинок или симптом Мельникова - по завязанной нитке),

5.5. изменение объема (по количеству вмещаемого в рану раствора антисептика),

5.6. изменение площади раны (по контуру, снятому на стерильную оболочку пакета переливания крови и измеряемому по миллиметровой сетке),

5.7. мазок по Граму и антибиограмма (до назначения антибиотиков и при подозрении на их неэффективность).


^ Следует помнить, что недостаточность витамина "С" практически прекращает заживление, и что никакие антибиотики не компенсируют недостатки хирургической обработки.

В плане обследования в ближайшее время после поступления кроме развернутого анализа крови больному при отсутствии ССВО необходимо провести:

1. общий анализ мочи,

2. определение сахара крови,

3. RW,

4. группу крови и Rh-фактор,

5. рентгеноскопию (-графию) легких,

6. при планировании общей анестезии - осмотр анестезиолога,

7. при наличии гноя - бактериоскопия (мазок по Граму) и бактериальный посев с определением антибиограммы.


© А.Швецкий
^ 1.2. СТАНДАРТ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Никакие антибиотики не компенсируют нарушение принципов асептики и антисептики и по замечанию Гельфантда "…никогда не сделают из хирурга третьей категории хирурга первой категории". Т.о., прежде чем назначить антибиотики для профилактики ГИ, необходимо:


1. Установить группу риска (каждый из перечисленных факторов увеличивает риск возникновения "воспалительных" осложнений).

1.1. По анамнестическим признакам:

а) преклонный возраст,

б) частые простудные и другие воспалительные заболевания,

в) осложнения после перенесенных операций,

г) стероидная терапия,

д) антибиотикотерапия последние 2 недели (возможен

дисбактериоз),

е) длительность нахождения в стационаре более 4-5 дней.

1.2. По наличию сопутствующих заболеваний (онкологические, ТБЦ, диабет, алкоголизм, наркомания и пр.).

1.3. По общему состоянию (кахексия, гиповитаминоз "С", анемия, гипопротеинемия, длительная гипокинезия, гипоксемия любого генеза и ацидоз).

1.4. По характеру предстоящей операции:

а) условно чистая - с вскрытием просвета органа, но без явного

инфицирования);

б) условно загрязненная - при загрязнении, ликвидируемом в

процессе операции;

в) гнойная - при клинических признаках воспаления, когда операция проводится на фоне антибактериальной терапии;

г) большой объем предстоящей кровопотери (даже при ее

компенсации);

д) длительность операции более 1 часа;

е) обязательное повреждение крупных лимфатических коллекторов.


2. До операции необходимо:

а) предотвратить или устранить при возможности "1.1.е" и "1.3",

б) провести деконтаминацию носоглотки и кишечника,

в) назначить седативные препараты и премедикацию (Транзиторная

бактериемия отмечается при самых разнообразных стрессовых

ситуациях, например, - при каждой четвертой интубации и

даже у 15% женщин при смене стерильного маточного

тампона).

3. ^ После операции:

а) обеспечить надлежащий уход за сосудистыми катетерами,

б) адекватное обезболивание,

в) адекватную вентиляцию легких (возвышенное положение,

дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, при

необходимости - увлажненный О2),

г) катетеризацию мочевого пузыря заканчивать введением раствора фурацилина или другого антисептика.

4. ^ Антибиотики назначать только при наличии у больного двух невыделенных или одного выделенного факторов риска (!) и после проведения соответствующей пробы на их переносимость.

Апробированная во всем мире схема построена на получении максимальной концентрации антибиотика в крови на пике операционной травмы. Для этого:

а) максимальная разовая доза вводится вместе с премедикацией,

б) при длительной операции или коротком сроке полувыведения выбранного препарата, кроме "премедикационного" производят второе введение антибиотика через 1,5-2 часа после начала операции,

в) при 4-5 факторах риска антибиотик назначается за сутки до операции, вводится "премедикационно", а затем, по общей схеме, но не более 1-2 суток.


5. ^ Выбор антибиотика происходит на основании существующих схем эмпирической антибиотикотерапии, с учетом:

а) данных бактериологического обследования больного (если они входят в соответствующий стандарт),

б) данных внутрибольничного бактериологического мониторинга.

(Через 3-5 дней микрофлора ран, кожи и слизистых больного сменяется на госпитальную, - постоянно "циркулирующую" в данном стационаре). Кроме того, при выборе препарата и схемы его введения необходимо:

а) учитывать экономическую эффективность - общую стоимость антибиотикопрофилактики в сопоставлении с широтой антибактериальной активности;

б) помнить, что при использовании в отделении более полугода одного, даже самого эффективного антибиотика, госпитальная микрофлора может утратить к нему чувствительность.

^ Антибиотик резерва - это антибиотик крайне редко используемый в Вашем стационаре!

в) чем меньше возможностей к комплексной терапии и профилактике, чем тяжелее группа риска, - тем больше показаний к монотерапии (профилактике) - использованию антибиотика широкого спектра действия; например: тиенама или меронма.


6. Антибиотикотерапия (АТ) проводится с учетом всех вышеизложенных принципов.

6.1. Назначать АТ следует только на фоне дезинтоксикационной терапии (см. стандарт 1.4.) и если это возможно после радикальной хирургической санации гнойного очага.

6.2. Выбор антибиотика - с хорошим справочником в руках и (или) с учетом данных мазка по Граму и чувствительности микрофлоры.

6.2.1. Соответственно длительности курса АТ и выбранным препаратам сразу же назначать больным молочнокислые продукты и другие меры профилактики дисбактериоза (лакто-, бифидобактерин и пр.).

6.3. Способ введения зависит от выбранных препаратов (их фармакокинетики), от общего состояния больного, от очага инфекции и предстоящей или перенесенной операции. Например, при операции на толстом кишечнике предпочтительно оральное назначение плохо всасывающихся препаратов (эритромицин + неомицин, метронидазол + канамицин), которые успешно "санируют" кишечник, а резистентность бактерий не развивается (предварительная "механическая" очистка кишечника обязательна!).

6.4. Для достижения бактерицидной концентрации в очаге инфекции, где из-за нарушения микроциркуляции нарушен венозный отток, целесообразно вводить антибиотики внутриартериально (болюсно или с помощью специальных перфузоматов), обкалывать очаг антибиотиками с новокаином или использовать эндолимфатическое введение.

6.5. При выборе препарата учитывать его фармакокинетику (пути преимущественного выведения печенью, почками и пр.).

6.6. Эффективность АТ оценивать каждые 3-4 суток.

6.6.1. При отсутствии эффекта необходимо рассмотреть пять предположений: а) имеет ли место бактериальная инфекция,

б) правильно ли выбран антибиотик,

в) нет ли невскрытого или плохо дренируемого очага,

г) не возникла ли суперинфекция (контроль микрофлоры),

д) не является ли наблюдаемая клиническая картина реакцией на антибиотикотерапию.

6.7. При эффективности АТ антибиотик не менять.

6.8. Отмену АТ (при 2 или 3 препаратах) проводить постепенно; заканчивать после двух дней нормальной температуры и нормализации лейкоцитарной формулы.

6.9. АТ должен быть по возможности минимальным и узконаправленным и сопровождаться мерами защиты от дисбактериоза.


АП и АТ должны начинаться с механический и физической антисептики (хирургическая обработка ран, дренирование очагов, "механическая" очистка кишечника и пр.). Никакие антибиотики не компенсируют нарушение принципов асептики и антисептики.


© А.Швецкий
^ 1.3. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

1. Кровотечения ЖКТ относятся к внутренним открытым; в зависимости от скорости и объема кровопотери они проявляются двумя группами симптомов:

А-1. острая анемия, сопровождающаяся коллапсом и шоком;

А-2. рвота кровью или кофейной гущей;

А-3. мелена или кровь и сгустки в кале.

Б-1. хроническая анемия со снижением ЦП.

Б-2. положительная реакция Грегерсена.

Б-3. свежая кровь в кале.

Все эти симптомы имеют различный патогенез и, таким образом, могут свидетельствовать о различных источниках кровотечения.

2. В дифференциально-диагностический круг, как возможные источники кровотечения, должны быть включены:

2.1. Хроническая язва желудка и ДПК.

2.2. Острые эрозии (язвы).

2.3. Полипы желудка и толстого кишечника.

2.4. Распадающиеся опухоли желудка и толстой кишки.

2.5. Синдром Маллори-Вейса.

2.6. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.

2.7. Геморрой.

2.8. "Гемобилия".

2.9. Дивертикул Меккеля.

2.10. ОКН (мезентеральная или инвагинация).

2.11. Ложные кровотечения ЖКТ.

2.12. Системные заболевания (васкулиты и тромбоцитопении).


3. При наличии "А-1" (Бледность кожи и слизистых, частый пульс, снижение АД) - немедленно уложить больного, приподняв конечности и начать в/в введение плазмозаменителей (лучше - полиглюкина).

3.1. При осмотре кожи и слизистых исключить "2.6" ("голова Медузы", увеличение печени), "2.12" (телеангиэктазы - болезнь Ослера; геморрагические высыпания - болезнь Шенлейн-Геноха или болезнь Верльгофа).

3.2. Провести пальцевое ректальное исследование и исключить "2.7" как источник кровотечения.

3.3. Независимо от наличия "А-2", фиброгастродуоденоскопия необходима для исключения "2.1-2.6".

3.4. При локализации источника кровотечения сделать коагуляцию через эндоскоп.

3.4.1. Кроме того, ФГДС позволяет оценить степень ост